血管内导管相关感染再认识课件

血管内导管相关感染再认识新疆自治区人民医院新疆自治区人民医院 肖东肖东血管内导管相关感染再认识新疆自治区人民医院 肖东背 景在日常医疗实践中，尤其是在ICU，血管内置管是不可或缺的处置手段。随着医学的发展，对导管技术的要求日益提高，单纯的外周静脉导管和单腔中心静脉导管已不能完全满足临床的需要，多种形式的导管应运而生成为进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。然而，随之产生的导管相关并发症，包括机械损伤、感染、血栓形成等也日益突出，延长了患者住院时间，增加患者的病死率，并且加重医疗负担。因此为提高患者的治愈率及降低医疗成本，采取有效措施减少导管相关感染的发生就显得更为必要。背 景在日常医疗实践中，尤其是在ICU，血管内置管是不可或缺 ICU的工作环境危重危重意外意外繁忙繁忙压力力昂昂贵 ICU的工作环境SICU危重病人各类管道留置72小时后评估表一般项目（姓名 性别 年龄 住院号 诊断 入院日期 置管日期）留置种类-深静脉/气管插管/气切/留置导尿管/其他导管(胃管、血滤管道等）留置原因留置天数穿刺部位拔除与否/日期导管培养时间/导管培养结果 医生签名SICU危重病人各类管道留置72小时后评估表一般项目（姓名ICU常见的院内获得性感染导管相关感染（catheter related infection，CRI)导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI CRBSI)我国有报道CRI感染率达8.54%，CRBSI感染率达1.54%美国每年CRBSI发生超过20万次，英国每年也超过6000次，CRBSI的病死率为12-25%ICU常见的院内获得性感染导管相关感染（catheter r关于血管内导管相关感染相关概念导管病原菌定植(catheter colonization)插管部位感染(exit-site infection)导管隧道感染(tunnel infection)皮下囊感染(pocket infection)：导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)关于血管内导管相关感染相关概念导管病原菌定植(cathete 导管病原菌定植(catheter colonization)导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养有微生物显著生长（15 CFU)OGradu NP,Alexander M,Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections.Pediatrics.2002;110(5):e51 导管病原菌定植(catheter colonizati插管部位感染(exit-site infection)：分为临床定义和微生物学定义 临床插管部位感染是指出口部位2 cm 内的红斑硬结和(或)触痛；可伴有其他感染征象或症状，例如发热或出口部位溢脓，伴或不伴有血行感染微生物学的插管部位感染是指导管出口部位的渗出物中培养出微生物，伴或不伴有血行感染 OGradu NP,Alexander M,Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections.Pediatrics.2002;110(5):e51插管部位感染(exit-site infection)：分为导管隧道感染(tunnel infection)：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和（或）大于2 cm的硬结，伴或不伴有血行感染 OGradu NP,Alexander M,Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections.Pediatrics.2002;110(5):e51导管隧道感染(tunnel infection)：指导管出口皮下囊感染(pocket infection)：指完全植入皮下装置与血管内导管连接的皮下囊感染性积液；常有囊上方皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死可伴或不伴有血行感染 OGradu NP,Alexander M,Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections.Pediatrics.2002;110(5):e51皮下囊感染(pocket infection)：指完全植入皮导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)指留置血管内装置患者出现细菌血症或真菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染症状(如发热、寒颤和低血压)且除导管外，无其他明显的血行感染源 OGradu NP,Alexander M,Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections.Pediatrics.2002;110(5):e51导管相关血行感染(catheter related blo在明确血管内CRBSI时应注意区别感染是直接源于导管还是因其他感染部位导致血行感染导管相关的血行感染仅限于导管感染导致的血行感染，能够排除其他部位感染，且导管尖端培养与血培养为同一致病菌目前临床实际过程中两者较难区分 导管相关血行感染导管相关血行感染在明确血管内CRBSI时应注意区别感染是直接源于导管还是因其致病菌常见的致病菌:凝固酶阴性的葡萄球菌金黄色葡萄球菌 肠球菌 白色念珠菌少见的致病菌:铜绿假单胞菌 鲍蔓不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌等 放射性土壤杆菌也有报道近年来真菌感染有增加趋势 白色念珠菌是常见的病原体 念珠菌引起的血行感染率为5.8%Jarvis WR,Edwards JR,Culver DH et al.Nosocomial infection rates in adult and pediatric intensive care units in the United States.National Nosocomial Infections.Surveillance System.Am J Med.1991 Sep 16;91(3B):185S-91S 致病菌常见的致病菌:Jarvis WR,Edwards J致病菌表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起，约占CRBSI的30%金黄色葡萄球菌是CRBSI常见的病原菌 目前约占院内血行感染的13.4%耐万古霉素肠球菌（VRE）感染的发生率也在增加 Jarvis WR,Edwards JR,Culver DH et al.Nosocomial infection rates in adult and pediatric intensive care units in the United States.National Nosocomial Infections.Surveillance System.Am J Med.1991 Sep 16;91(3B):185S-91S 致病菌表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起，约占CRBSI病原菌的种类与病死率有一定相关性金黄色葡萄球菌引起的CRBSI的死亡率最高，约达8.2%凝固酶阴性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡率较低，约为0.7%真菌引起的导管相关血行感染的死亡率国内外尚无统计数据Mermel LA,Farr BM,Sherertz RJ et al.Guidelines for the management of intravascular catheter related infections.Infect Control Hosp Epidemiol.2001 Apr;22(4):222-42病原菌的种类与病死率有一定相关性金黄色葡萄球菌引起的CRBSCRBSI的临床表现发热、寒颤置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出医院获得的心内膜炎骨髓炎其他迁徙性感染症状 CRBSI的临床表现由于临床表现缺少特异性和敏感性，所以不能以此为依据建立诊断在缺少实验室检查依据时，具有血行感染临床表现的患者，若拔除可疑导管后体温恢复正常仅能作为CRBSI的间接证据在怀疑导管相关感染时，应获取导管标本培养和血培养结果供分析 CRBSI的临床表现不典型的临床表现不典型诊断需重视临床表现并结合实验室检查诊断需重视临床表现并结合实验室检查 CRBSI的临床表现不典型半定量（平皿滚动法）或定量（导管搅动或超声）培养技术是目前最可靠的诊断方法。和定性培养技术相比，诊断的特异性更高半定量培养结果15CFU，定量培养结果1000CFU，同时伴有明显的局部和全身中毒症状，即可诊断CRBSI 半定量（平皿滚动法）或定量（导管搅动或超声）培养技术是目前最拔除导管后导管培养诊断当怀疑导管相关感染而拔除导管时，应同时对导管尖端及导管皮下段进行定量或半定量法培养对于多腔导管，由于每一个导管腔都可能是CRBSI的可能的感染源，为提高阳性检出率，需对每一个导管腔进行培养，即使该导管腔为空置，也应对其进行培养拔除导管后导管培养诊断很多情况下需要不拔除导管的诊断方法，尤其是病情危重或在新位置重新置管危险较大时传统观点认为，CRBSI的诊断依赖于拔除导管或经引导丝更换导管后做导管尖端的培养.然而，拔除导管后对导管进行定量培养诊断CRBSI往往是回顾性诊断，并且在怀疑其感染而拔除的导管中，只有1525被证实存在感染很多情况下需要不拔除导管的诊断方法，尤其是病情危重或在新位置不拔除导管的血培养诊断同时从外周静脉与导管抽血定量培养菌落数比较：取两份血样本进行定量培养，一份来自外周，一份来自中心静脉导管，若中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时，可诊断CRBSI该方法操作费时，费用较高，但对于长期留置导管的感染诊断有较高的敏感性和特异性，对于短期留置导管其意义下降不拔除导管的血培养诊断同时从外周静脉与导管抽血定量培养菌落数当怀疑CRBSI又不能拔除导管时，应同时取中心静脉导管血与外周静脉血进行培养由中心静脉导管和外周静脉获得的血标本培养阳性结果时间差超过2 h，可诊断为CRBSI特别适用于病情稳定，无严重局部感染或全身感染征象的患者当研究隧道导管相关感染时，与配对定量血培养技术相比，更准确经济当怀疑CRBSI又不能拔除导管时，应同时取中心静脉导管血与外确诊 具备下述任1项，可证明导管为感染来源有1次半定量导管培养阳性(每导管节段 15 CFU）)或定量导管培养阳性(每导管节段 100CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）5：1从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养，中心静脉血培养阳性出现时间比外周血液培养阳性至少早2 h外周血和导管出口部位脓液中培养均阳性，并为同一株微生物确诊 具备下述任1项，可证明导管为感染来源临床诊断 具备下述任1项，提示导管极有可能为感染来源具有严重感染的临床表现，导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48 h内未用新的抗生素治疗，症状好转菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少2个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如：类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻临床诊断 具备下述任1项，提示导管极有可能为感染来拟诊 具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如:类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等）但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻拟诊 具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源导管置管感染的危险相关因素导管（留置针）的种类（塑料金属）穿刺部位（股静脉颈内静脉锁骨下静脉）放置方法（切开置管经皮穿刺置管）导管腔数（321）导管留置的时间导管置管感染的危险相关因素导管（留置针）的种类（塑料金属）操作的熟练程度与感染置管困难、体表定位盲穿、操作者技能生疏、操作时间过长等均可增加导管穿刺点局部和CRBSI的发生率。除了操作人员需要培养熟练的操作技能外在需要争取复苏时间的情况下，应当考虑选择最熟练的部位进行操作，以后应尽快根据病情调换到低感染发生部位重新留置导管操作的熟练程度与感染置管困难、体表定位盲穿、操作者技能生疏、临床拟诊导管相关感染时，应当考虑临床 相关因素后再做出是否拔除或者更换导管 的决定导管的种类感染的程度和性质导管对于患者的意义再次置管可能性及并发症更换导管和装置可能产生的额外费用等 临床拟诊导管相关感染时，应当考虑临床当保留导管的患者出现难以解释的持续性发热或怀疑导管相关感染，即使血培养阴性也应该拔除导管 如患者合并严重疾病状态（如低血压、低灌注状态和脏器功能不全等），或者在导管穿刺部位出现红肿化脓等表现，或者出现无法用其他原因解释的严重感染、感染性休克，应该拔除导管 当保留导管的患者出现难以解释的持续性发热或怀疑导管相关感染，当有证据表明导管并发金葡菌感染时，应立即拔除导管可以选择新的部位重新置管拔除的导管应进行尖端培养推荐意见：中心静脉导管合并金葡菌感染应该立即拔除导管，并需明确是否并发感染性心内膜炎（推荐级别：B）当有证据表明导管并发金葡菌感染时，应立即拔除导管可以选择新的凝固酶阴性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌是导致导管相关感染常见的致病菌，对其相应的临床特点和预后尚有一定争议，有待进一步的研究虽然葡萄球菌是导致导管相关感染最常见的病原微生物，但是仍然有大量其他种类的致病微生物如：革兰阴性杆菌、分枝杆菌、真菌等能够导致导管源性感染，因此我们应该对这些微生物引起足够的重视凝固酶阴性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌是导致导管相关感染常见的致对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症研究显示保留导管更易出现菌血症的复发而在感染后立即拔除导管则能够提高治疗的成功率推荐意见：对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，建议拔除中心静脉导管（推荐级别：D）血管内导管相关感染再认识课件念珠菌血症在血行感染中所占的比例呈明显增加趋势多项研究显示，念珠菌血症时保留感染的导管会显著增加持续菌血症的几率以及病死率；立即拔除导管可提高抗真菌治疗的效果，缩短念珠菌血症的时间，并降低病死率当放置中心静脉导管的患者出现念珠菌血症时应立即拔除导管，同时进行导管尖端与血液样本的定量或半定量培养推荐意见：念珠菌导致的导管相关菌血症时，建议拔除中心静脉导管（推荐级别：A）念珠菌血症在血行感染中所占的比例呈明显增加趋势多项研究显示导管更换原则在实际临床工作中，因为工作环境，患者病情危重的特殊条件，可能会出现紧急置管，如果不能满足完全的严格无菌，导管留置不宜超过48 h，根据病情尽快无菌环境下重新置管 推荐意见：紧急导管置管，若无严格无菌操作，导管留置不宜超过48 h（推荐级别：E）导管更换原则在实际临床工作中，因为工作环境，患者病情危重的特消毒 导管穿刺及护理操作者的无菌操作技术非常重要手部消毒是其中最主要的环节常规采用有消毒功能的肥皂和水或75%酒精清洗双手导管置入、更换、查看、触诊、调整或更换敷料前后均应清洁双手，即便佩戴手套，也应注意手部清洁 推荐意见：正确的手部消毒是减少导管相关性血行感染的有效措施。(推荐级别：A)消毒 导管穿刺及护理操作者的无菌操作技术非常重要皮肤消毒 置管和换药时适当消毒皮肤2%洗必泰常作为首选可选用1-2%碘酊O.5-1%碘伏70%酒精 推荐意见：血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，优先选择2%洗必泰或1%2碘酊(推荐级别：B)皮肤消毒 置管和换药时适当消毒皮肤敷料选择及更换透明的、半透性聚安酯敷贴和纱布等各自有不同的优缺点根据临床情况择取透明的、半透性聚安酯敷贴可保护导管，便于发现检查导管位点,可进行淋浴不易受潮,减少更换频率，但是敷贴局部仍然可能较为潮湿，增加定植和感染的机会患者高热、出汗较多或导管置管处血液渗出较多者，纱布为首选敷料潮湿、松动或受到污染时应及时更换 敷料选择及更换透明的、半透性聚安酯敷贴和纱布等各自有不同的优导管相关性感染的处理 由于病原微生物的多样性以及宿主因素的不确定性，导致导管相关性感染是一个复杂的疾病过程。在临床出现导管相关感染表现的早期，通常难以获得及时的病原学证据。大多数情况需要医生根据临床经验和有关感染流行病学资料做出判断。对于临床个体情况处理，目前还没有充足的临床资料给出普适性的推荐意见，所以指南给出的推荐并不能够替代医师的临床判断。导管相关性感染的处理 由于病原微经验性抗菌药物应用鉴于危重患者发生导管相关感染后，易导致感染性休克或加重器官功能损害，早期的经验性药物治疗就显得很有必要导管相关感染病原微生物的流行病学调查结果，有助于早期经验性抗生素药物的选择经验性抗菌药物应用鉴于危重患者发生导管相关感染后，易导致感染鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌且存在高耐药性，糖肽类药物应作为导管相关感染经验性治疗的首选药物对于危重患者或者免疫功能低下的患者，也应注意覆盖革兰阴性杆菌，而常见的不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌的耐药现象非常普遍若考虑导管相关感染的病源微生物是真菌时，因真菌血症可导致危重患者病死率明显增加，应早期给予积极的经验性抗真菌治疗鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌且存在高耐药性，糖肽 病 例 分 享 目标性抗菌药物应用及疗程 导管相关感染的病原微生物以及抗生素敏感性一旦明确，应根据微生物和药物敏感试验的结果调整抗生素，使经验性治疗尽快转变为目标性治疗抗生素应用的疗程也是决定疗效的重要因素 目标性抗菌药物应用及疗程 若抗生素治疗反应性好，患者无免疫功能低下心脏瓣膜病和血管内假体，可进行短疗程治疗(2周以内)若出现感染性心内膜炎、骨髓炎及感染性血栓性静脉炎等严重并发症，抗生素应用的疗程应该延长 (感染性心内膜炎46周，骨髓炎68周感染性血栓性静脉炎46周)目标性抗菌药物应用及疗程 若抗生素治疗反应性好，患者无免疫功能低下心脏瓣膜病和血管内假由于凝固酶阴性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌)致病力相对偏低，单纯拔管后感染有可能得到控制，但多数专家仍建议接受抗生素治疗57 d对于那些长期留置导管，如需静脉营养、肿瘤化疗、透析的患者，发生导管相关感染时，如果病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌，而且全身情况相对稳定时，可暂不拔管。在全身抗生素应用的同时联合局部抗生素“封闭”治疗(antibiotic-lock)1014 d。但如临床症状恶化或停用抗生素后感染复发，则应拔除导管目标性抗菌药物应用及疗程 由于凝固酶阴性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌)致病力金黄色葡萄球菌导致的导管相关感染，一般在拔除导管后必须使用敏感抗生素治疗14 d。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）导致的导管相关感染，以及病原学为MSSA但患者对于内酰胺类药物严重过敏时，可选择糖肽类抗菌药物或利奈唑胺存在肾功能损害或肾损伤危险因素的患者应用万古霉素治疗时，若有条件应定期检测血药浓度，指导药物剂量的调整目标性抗菌药物应用及疗程 金黄色葡萄球菌导致的导管相关感染，一般在拔除导管后必须使用敏一旦诊断为念珠菌性导管相关感染，应立即拔除导管，而且均应进行抗真菌治疗对于有微生物学证实的念珠菌感染，应结合药敏结果调整抗真菌药物抗生素疗程至临床症状和体征消失和最后一次血培养阳性后2周有研究显示，导管引发的念珠菌血症，若仅拔除了导管，而没有进行全身性抗真菌治疗，有导致真菌性眼内感染的可能目标性抗菌药物应用及疗程 一旦诊断为念珠菌性导管相关感染，应立即拔除导管，而且均应进行目前缺乏关于评估革兰阴性杆菌感染后抗生素选择和疗程的研究根据患者感染严重程度，选择敏感的抗生素，必要时联合治疗，一般拔除导管后抗感染治疗1014 d目前缺乏关于评估革兰阴性杆菌感染后抗生素选择和疗程的研究4848谢谢！后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析后面内容直接删除就行主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field感谢您的观看和下载The user can demonstr