重症病人的监护-课件

重症病人的监护重症病人的监护1重症病人的监护1曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版教学要求教学要求8了解了解ICU的概念、人员结构与要求；的概念、人员结构与要求；8理解理解ICU收治对象；收治对象；8理解血流动力学监测参数及其静脉置管的护理；理解血流动力学监测参数及其静脉置管的护理；8理解呼吸功能监测的常用参数；理解呼吸功能监测的常用参数；8掌握氧疗及机械通气的护理要点；掌握氧疗及机械通气的护理要点；8理解氧疗及机械通气的适应症和方法；理解氧疗及机械通气的适应症和方法；8了解血流动力学监测的临床应用。了解血流动力学监测的临床应用。8重点重点：ICU概述；血流动力学监测和护理；呼吸功能概述；血流动力学监测和护理；呼吸功能的监测；氧治疗适应症、方法、护理；机械通气的临的监测；氧治疗适应症、方法、护理；机械通气的临床应用。床应用。8难点难点：ICU收治对象；血流动力学、呼吸功能监测；收治对象；血流动力学、呼吸功能监测；氧治疗适应症；机械通气的临床应用模式。氧治疗适应症；机械通气的临床应用模式。2教学要求了解ICU的概念、人员结构与要求；2曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版ICU概述概述8ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，多死于呼吸衰竭。病年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工人被集中，通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生通气，使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。认识到加强监护和治疗的重要性。81970年，美国危重病医学学会成立。年，美国危重病医学学会成立。8加强医疗单位加强医疗单位(intensivecareunit,ICU)是危重病医是危重病医学的临床基地，是医院中危重患者集中治疗的场所。学的临床基地，是医院中危重患者集中治疗的场所。8我国我国ICU建立于建立于80年代初，年代初，1991年年11月由中华外科杂月由中华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加强医疗研讨会。志等单位牵头在北京举办了首届加强医疗研讨会。8MODS8ARF8ARDS3ICU概述ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理3曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版ICU设置及仪器设备设置及仪器设备8500张床以下的综合性医院应设综合性张床以下的综合性医院应设综合性ICU，ICU床位占总床位的床位占总床位的3%6%。8一个一个ICU68张床，床位间隔大于张床，床位间隔大于1.5cm。8ICU设备设备:监测设备监测设备:多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。电图机。监护仪器左侧显示功能参数，右侧为治疗参数。监护仪器左侧显示功能参数，右侧为治疗参数。治疗设备治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合心吸引装置、体外膜式肺氧合(ECMO)装装置。置。4ICU设置及仪器设备500张床以下的综合性医院应设综合性IC曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版中心中心ICU病房病房v每张床占地不小于每张床占地不小于20m2，以，以25m2为宜，床位间隔大于为宜，床位间隔大于1.5cm。v床头留床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。空隙，病床配有脚轮及制动装置。v每张床的天花板上设有输液天轨及围帐。每张床的天花板上设有输液天轨及围帐。5中心ICU病房曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版监护仪监护仪8心功能监测系统心功能监测系统6监护仪心功能监测系统6曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版便携式血气电解质肾功检验仪便携式血气电解质肾功检验仪7便携式血气电解质肾功检验仪7曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版心电图机心电图机8心电图机8曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版呼吸机呼吸机9呼吸机9曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版铁肺铁肺重症监护病房的最早尝试重症监护病房的最早尝试10铁肺重症监护病房的最早尝试10曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版除颤器除颤器11除颤器11曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版自体自体2000型血液回收系统型血液回收系统8新一代便携式新一代便携式“自体自体-3000P型血液回收机型血液回收机”12自体2000型血液回收系统新一代便携式“自体-3000P型曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版制氧机制氧机8血氧饱和仪血氧饱和仪13制氧机血氧饱和仪13曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版ICU的分类的分类8综合性综合性ICU（generalICU）8专科专科ICU8SICU外科外科ICU(surgicalICU)8CCU，冠心病监测治疗冠心病监测治疗ICU(coronaryheartdiseasecareunit)8RCU，呼吸系统疾病呼吸系统疾病ICU(respiratorydiseasecareunit)8ECU，急诊急诊ICU(emergencycareunit)8PICU，儿科儿科ICU(pediatricICU)14ICU的分类综合性ICU（generalICU）14曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版ICU人员结构及护士要求人员结构及护士要求8ICU主任主任8ICU主治医师主治医师12名名8ICU住院医师住院医师24名，名，ICU医生与病人之比为医生与病人之比为12:1。8ICU护士长护士长12名名8ICU护士与床位为护士与床位为23:1，ICU护士与病人为护士与病人为23:l。8ICU护士要求护士要求:具有多学科医疗护理及急救基础知识具有多学科医疗护理及急救基础知识掌握疾病的病理生理过程掌握疾病的病理生理过程掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。析。15ICU人员结构及护士要求ICU主任15曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版ICU护士的能力护士的能力8有效地获取知识的能力有效地获取知识的能力8敏锐精细的观察力敏锐精细的观察力运用仪器设备、视、触、听、嗅运用仪器设备、视、触、听、嗅8突出应变能力突出应变能力8非语言交流能力非语言交流能力8情绪的调节与自控能力情绪的调节与自控能力8ICU护士应以良好的服务态度，严谨的工作作护士应以良好的服务态度，严谨的工作作风，熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、安全风，熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、安全舒适。舒适。16ICU护士的能力有效地获取知识的能力16曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版ICU收治对象收治对象8严重创伤、大手术及器官移植后监测功能；严重创伤、大手术及器官移植后监测功能；8循环失代偿需药物或设备维持；循环失代偿需药物或设备维持；8呼吸衰竭需用呼吸机者；呼吸衰竭需用呼吸机者；8严重水电解质酸碱平衡失调；严重水电解质酸碱平衡失调；8麻醉意外、心脏复苏后续治疗护理。麻醉意外、心脏复苏后续治疗护理。17ICU收治对象严重创伤、大手术及器官移植后监测功能；17曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版重症病人的监测和护理重症病人的监测和护理8血流动力学的监测和护理血流动力学的监测和护理8呼吸功能的监测呼吸功能的监测8其他系统及脏器功能的监测其他系统及脏器功能的监测18重症病人的监测和护理血流动力学的监测和护理18曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版血流动力学的监测和护理血流动力学的监测和护理8平均动脉压平均动脉压(meanarterialpresssure,MAP)是指心动周期的平均血压。是指心动周期的平均血压。能评估左室泵功能、器官和组织血流。正常值能评估左室泵功能、器官和组织血流。正常值10.913.6kPa。MAP=舒张压舒张压1/3(收缩压舒张压收缩压舒张压)。8中心静脉压中心静脉压(CVP)是测定上、下腔静脉或右心房内的压力，评是测定上、下腔静脉或右心房内的压力，评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。正常值为估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。正常值为512cmH2O。CVP过低为血容量不足或静脉回流受阻；过低为血容量不足或静脉回流受阻；CVP过高为输入液体过多或心功能不全。测过高为输入液体过多或心功能不全。测CVP时暂停使用时暂停使用呼吸机。呼吸机。8肺动脉楔压肺动脉楔压(pulmonaryaorticwedgepressure,PAWP)正常值为正常值为0.81.6kPa。可判定左心室功能，反映血容量是否充足。可判定左心室功能，反映血容量是否充足。2.4kPa:左心功能不全、急性心源性肺水肿；左心功能不全、急性心源性肺水肿；2.4kPa:急性肺急性肺损伤、损伤、ARDS。19血流动力学的监测和护理平均动脉压(meanarterial曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版Hemodynamicmonitoring8肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP)正常值正常值0.671.87kPa。反映左反映左心房平均压及左心室舒张末期压。心房平均压及左心室舒张末期压。0.8kPa:体循环体循环血容量不足；血容量不足；2.4kPa:即将或已出现肺淤血；即将或已出现肺淤血；4kPa:肺水肿。肺水肿。8平均肺动脉压平均肺动脉压(meanpulmonaryarterialpresssure,MPAP)正常正常值值1.472.0kPa。MPAP升高见于肺血流量增加、肺血升高见于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狭窄、左心功不全。管阻力升高、二尖瓣狭窄、左心功不全。MPAP降低降低见于肺动脉瓣狭窄。见于肺动脉瓣狭窄。8心输出量心输出量(cardiac output,CO)正常值正常值46L/min。指指每分钟心脏的射血量，反映左心功能。每分钟心脏的射血量，反映左心功能。CO降低见于降低见于回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱。弱。20Hemodynamicmonitoring肺毛细血管楔压(曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版Hemodynamicmonitoring8每搏排出量每搏排出量(strokevolume,SV)指一次心搏由一侧心室射指一次心搏由一侧心室射出的血量。成年人安静、平卧时为出的血量。成年人安静、平卧时为6090ml。SV与心与心肌收缩力、心脏前负荷、后负荷有关。肌收缩力、心脏前负荷、后负荷有关。8心脏指数心脏指数(CI)正常值正常值2.53.5L/min.m2。CI2.5提示提示心衰；心衰；CI1.8为心源性休克。为心源性休克。8体循环阻力指数体循环阻力指数(systemvascularresistanceindex,SVRI)体循体循环阻力环阻力(SVR)表示心室射血期作用于心室肌的负荷，表示心室射血期作用于心室肌的负荷，是监测左心室后负荷的指标。是指每平方米体表面积是监测左心室后负荷的指标。是指每平方米体表面积的的SVR。正常值为正常值为17602600dynesec/cm5m2。8肺循环阻力指数肺循环阻力指数(pulmonaryvascularresistanceindex,PVRI)肺肺循环阻力循环阻力(PVR)是监测右心室后负荷的指标。正常值是监测右心室后负荷的指标。正常值为为45225dynesec/cm5m2。21Hemodynamicmonitoring每搏排出量(st曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版Hemodynamicmonitoring8左左心心室室做做功功指指数数(leftventricularstrokeworkindex,LVSWI)是是左心室收缩功能的反映。正常值为左心室收缩功能的反映。正常值为4468g/mm2。8右右心心室室做做功功指指数数(rightventricularstrokeworkindex,RVSWI)是是右心室收缩功能的反映。正常值为右心室收缩功能的反映。正常值为48g/mm2。8氧氧输输出出(deferentoxygen,DO2)指指单单位位时时间间内内由由左左心心室室输输送送到到全全身身组组织织氧氧的的总总量量。DO2CI动动脉脉血血氧氧含含量量(CaO2)正常值正常值520720ml/minm2。8氧氧耗耗量量(VO2)指指机机体体实实际际的的氧氧消消耗耗量量。正正常常值值1001800ml/minm2。8氧氧摄摄取取率率(O2ext)是是氧氧输输出出与与氧氧耗耗量量之之比比，与与组组织织氧氧需需求有关。正常值为求有关。正常值为2232%。22Hemodynamicmonitoring左心室做功指数(CVP23CVP23曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版血流动力学监测静脉置管的护理血流动力学监测静脉置管的护理8心理护理心理护理8防止感染防止感染:严格无菌操作。导管进皮点每天消毒，更严格无菌操作。导管进皮点每天消毒，更换无菌敷料。换无菌敷料。8保持管腔通畅保持管腔通畅:各连接处紧密固定，防止出血和漏气。各连接处紧密固定，防止出血和漏气。8CVP导管导管:每天更换输液管道，记出入量。不用于输每天更换输液管道，记出入量。不用于输血、抽血。血、抽血。8肺动脉漂浮导管肺动脉漂浮导管:严防空气进入，经常检查肢体末稍严防空气进入，经常检查肢体末稍循环。测压后记录体温、脉搏、血压及呼吸。循环。测压后记录体温、脉搏、血压及呼吸。8拔管后的护理拔管后的护理:局部加压固定敷料覆盖，必要时小沙局部加压固定敷料覆盖，必要时小沙袋压迫。拔管后观察局部有无渗血有肢体肿胀。袋压迫。拔管后观察局部有无渗血有肢体肿胀。24血流动力学监测静脉置管的护理心理护理24曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版呼吸功能的监测呼吸功能的监测8潮气量潮气量(tidalvolume,VT):指平静呼或吸的气体量。成人约指平静呼或吸的气体量。成人约400500ml(57ml/kg)。8肺活量肺活量(vitalcapacity,VC):指平静呼气末吸气至不能吸后指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所能呼出的所有气体量。正常值再呼气至不能呼时所能呼出的所有气体量。正常值6575ml/kg。主要用于判断肺和胸廓的膨胀度。主要用于判断肺和胸廓的膨胀度。8无效腔气量无效腔气量(deadvolume,VD)/潮气量潮气量(VD/VT):是判断肺泡是判断肺泡的无效腔通气，即换气功能。正常值的无效腔通气，即换气功能。正常值0.250.40。VD/VT增加，肺泡通气增加，肺泡通气/血流比率失调，无效通气量血流比率失调，无效通气量。8肺内分流量肺内分流量:插入右心飘浮导管后，吸纯氧插入右心飘浮导管后，吸纯氧1520分钟，分钟，同时抽取肺动脉和周围动脉血测定氧含量。正常分流同时抽取肺动脉和周围动脉血测定氧含量。正常分流量为量为35%，ARDS高达高达20%以上。以上。8常用血气分析指标常用血气分析指标:25呼吸功能的监测潮气量(tidalvolume,VT):指平曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版常用血气分析指标常用血气分析指标8pH:7.357.458PaO2:10.713.3kPa(80100mmHg)8PaCO2:4.536kPa(3545mmHg)8血氧饱和度血氧饱和度(SaO2):正常值正常值96100%。8实际实际HCO-3(AB)和标准和标准HCO-3(SB):2227mmol/L。ABSB:呼酸呼酸AB50mmHg、pH7.3，合并不同程度的低氧血症者。，合并不同程度的低氧血症者。35机械通气:适应症预防性机械通气:长时间休克。术后恢复期病人。曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版机械通气机械通气:模式模式8控制通气控制通气(CMV):8辅助辅助/控制通气控制通气(A/CMV):8间歇指令通气间歇指令通气(IMV)、同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV):8压力支持通气压力支持通气(PSV):8呼气末正压通气呼气末正压通气(PEEP):8呼吸机的撤离呼吸机的撤离:临床综合判断、撤机生理参数临床综合判断、撤机生理参数撤机观察呼吸频率、节律、深度、呼吸方式撤机观察呼吸频率、节律、深度、呼吸方式监测心率、血压、有无出汗、紫绀、呼吸窘迫。监测心率、血压、有无出汗、紫绀、呼吸窘迫。36机械通气:模式控制通气(CMV):36曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版机械通气的护理要点机械通气的护理要点8严密观察病情严密观察病情:神志、呼吸状态。神志、呼吸状态。8血气分析血气分析:每每0.51小时作一次。小时作一次。8监测气道峰值压监测气道峰值压(PAP):增高见于呼吸道分泌物过多、增高见于呼吸道分泌物过多、气管插管或呼吸机管道阻塞气管插管或呼吸机管道阻塞/扭曲、气管插管斜面贴扭曲、气管插管斜面贴壁、滑出或滑向一侧支气管。下降：漏气。壁、滑出或滑向一侧支气管。下降：漏气。气道峰压气道峰压(Ppeak)又称又称PIP，是在吸气末测得的整个呼吸周是在吸气末测得的整个呼吸周期中气道的最高压力。期中气道的最高压力。正常值为正常值为0.91.6kPa(712mmHg)。机械通气时应保持机械通气时应保持PIP3.9kPa(29mmHg)。若高于若高于4.0kPa(30mmHg)，易发生肺部气压伤。易发生肺部气压伤。8观察呼吸机是否与病人呼吸同步，及时查找原因并处观察呼吸机是否与病人呼吸同步，及时查找原因并处理理:37机械通气的护理要点严密观察病情:神志、呼吸状态。37曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版观察呼吸机是否同步观察呼吸机是否同步8不同步不同步原因原因有通气不当、呼吸道分泌物过多有通气不当、呼吸道分泌物过多气管插管移位、疼痛、严重缺氧气管插管移位、疼痛、严重缺氧/CO2潴留潴留血气胸或肺不张、胃潴留或尿潴留。血气胸或肺不张、胃潴留或尿潴留。8处理处理解释。镇静、肌松。解释。镇静、肌松。及时排除贮水杯蒸馏水。加温湿化。及时排除贮水杯蒸馏水。加温湿化。监测湿化温度，保持湿化器适当蒸馏水。监测湿化温度，保持湿化器适当蒸馏水。气管导管气囊每气管导管气囊每46小时放气，以防气管粘膜受压、小时放气，以防气管粘膜受压、缺血、坏死。缺血、坏死。38观察呼吸机是否同步不同步原因38曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)81973年，年，Tilney等首次提出了等首次提出了“序贯性系统功能衰竭序贯性系统功能衰竭”。Baue(1975年年)和和Eiseman(1977年年)正式提出了多正式提出了多器官功能衰竭器官功能衰竭(multipleorganfailure,MOF)。8MOF强调了临床上的终末阶段。强调了临床上的终末阶段。81991年年8月美国胸科医生学会月美国胸科医生学会(ACCP)和危重病医学会和危重病医学会(SCCM)正式提出两个新名词正式提出两个新名词:全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)和多器官功能不全综合征又称和多器官功能不全综合征又称多器官功能障碍综合多器官功能障碍综合征征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)。39多器官功能障碍综合征(multipleorgandysf曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版SIRS&MODS8SIRS过程中大量细胞因子的释放，形成一个自身放大过程中大量细胞因子的释放，形成一个自身放大的连锁反应，产生更多的内源性有害物质，引起组织的连锁反应，产生更多的内源性有害物质，引起组织细胞功能的广泛破坏，导致细胞功能的广泛破坏，导致MODS。8SIRS分四个阶段，即分四个阶段，即:诱导阶段、细胞因子合成分泌诱导阶段、细胞因子合成分泌阶段、细胞因子连锁反应阶段以及二级炎症介质导致阶段、细胞因子连锁反应阶段以及二级炎症介质导致细胞损伤阶段。细胞损伤阶段。8MODS强调了危重患者的主要致死原因不再是原发疾强调了危重患者的主要致死原因不再是原发疾病或某个单一的并发症。病或某个单一的并发症。8SIRS是感染或非感染因素导致机体过度炎症反应的共是感染或非感染因素导致机体过度炎症反应的共同特征，同特征，MODS是是SIRS进行性加重的最终结果，进行性加重的最终结果，SIRS是导致是导致MODS的共同途径。的共同途径。40SIRS&MODSSIRS过程中大量细胞因子的释放，曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版MODS定义定义8MODS是急症过程中同时或序贯出现两是急症过程中同时或序贯出现两面个或两个以上重要器官和面个或两个以上重要器官和/或系统发生或系统发生功能障碍直至衰竭的严重综合征。功能障碍直至衰竭的严重综合征。8临床分为一期速发型和二期迟发型。临床分为一期速发型和二期迟发型。41MODS定义MODS是急症过程中同时或序贯出现两面个或两个以曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版MODS病因病因8严重创伤、烧伤或大手术严重创伤、烧伤或大手术8脓毒血症及重症感染脓毒血症及重症感染8休克休克8大量输血、输液，药物或毒物中毒等大量输血、输液，药物或毒物中毒等8原有慢性病及免疫功能低下原有慢性病及免疫功能低下42MODS病因严重创伤、烧伤或大手术42曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF)8急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(acuterenalfailure，ARF)是是各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的临床综合症。体内环境出现严重紊乱的临床综合症。8临床表现为氮质血症、高钾血症和代谢性酸中临床表现为氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并常伴有少尿或无尿。毒，并常伴有少尿或无尿。43急性肾功能衰竭(ARF)急性肾功能衰竭(acuteren曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版ARF健康史评估健康史评估8肾前肾前ARF:常常见见于于休休克克的的早早期期、大大出出血血、严严重重创创伤伤、心心力力衰衰竭。一般认为是功能性肾衰。竭。一般认为是功能性肾衰。8肾性肾性ARF:肾肾缺缺血血及及肾肾毒毒物物引引起起的的急急性性肾肾小小管管坏坏死死所所致致的的ARF。分少尿型和非少尿型两大类。分少尿型和非少尿型两大类。8肾后肾后ARF:多多见见于于结结石石、肿肿瘤瘤、血血块块或或坏坏死死组组织织引引起起尿尿路路急急性梗阻。性梗阻。44ARF健康史评估肾前ARF:44曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版ARF的发病机制的发病机制8原尿回漏入间质原尿回漏入间质8肾小管阻塞肾小管阻塞8肾小球滤过功能障碍肾小球滤过功能障碍肾脏血液灌流量减少肾脏血液灌流量减少肾小球有效滤过压降低肾小球有效滤过压降低肾小球滤过膜通透性的改变肾小球滤过膜通透性的改变45ARF的发病机制原尿回漏入间质45曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版ARF少尿机制少尿机制8肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)减少减少8滤液逆向扩散滤液逆向扩散8肾间质水肿肾间质水肿8肾小管阻塞肾小管阻塞肾脏缺血、肾毒草物肾脏缺血、肾毒草物肾脏血液灌流量减少肾脏血液灌流量减少入球小动脉收缩入球小动脉收缩肾小球有效滤过压降低肾小球有效滤过压降低肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)GFR)降低降低肾小管上皮细胞受损肾小管上皮细胞受损肾小管重吸收钠盐降低肾小管重吸收钠盐降低远曲小管原尿钠含量升高远曲小管原尿钠含量升高致密斑受体受刺激致密斑受体受刺激肾素血管紧张素系肾素血管紧张素系统活性升高统活性升高肾小管上皮细胞坏死肾小管上皮细胞坏死原尿原尿回漏回漏管型管型形成形成肾肾间间质质水水肿肿肾肾小小管管梗梗阻阻少尿少尿46ARF少尿机制肾小球滤过率(GFR)减少肾脏缺血、肾毒草曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版ARF产生多尿的机制产生多尿的机制8肾小球滤过功能逐渐恢复正常；肾小球滤过功能逐渐恢复正常；8间质水肿消退，肾小管内的管型被冲走，阻塞解除；间质水肿消退，肾小管内的管型被冲走，阻塞解除；8肾小管上皮虽已开始再生修复，但其功能尚不完善，肾小管上皮虽已开始再生修复，但其功能尚不完善，故重吸收钠、水的功能仍然低下，原尿不能被充分故重吸收钠、水的功能仍然低下，原尿不能被充分浓缩；浓缩；8少尿期中潴留在血中的尿素等代谢产物开始经肾小球少尿期中潴留在血中的尿素等代谢产物开始经肾小球大量滤出，从而增高原尿的渗透压，引起渗透性利大量滤出，从而增高原尿的渗透压，引起渗透性利尿。尿。47ARF产生多尿的机制肾小球滤过功能逐渐恢复正常；47曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版ARF的身体状况评估的身体状况评估8少尿型急性肾功衰竭少尿型急性肾功衰竭8少尿期少尿期:一般一般710天，少尿期愈长，病情愈重。天，少尿期愈长，病情愈重。8少少尿尿或或无无尿尿，尿尿比比重重低低而而固固定定于于1.010，尿尿中中有有蛋蛋白白、细胞及管型。细胞及管型。8水水电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡失失调调:水水中中毒毒(死死因因)、高高钾钾血血症症(死死因因)、高高镁镁血血症症、高高磷磷血血症症和和低低钠钠血血症症、低低钙钙血血症症和低氯血症、代谢性酸中毒。和低氯血症、代谢性酸中毒。8代代谢谢产产物物积积聚聚:尿尿素素氮氮、肌肌酐酐、胍胍类类和和酚酚类类等等引引起起氮氮质血症和尿毒症。质血症和尿毒症。8出血倾向出血倾向。48ARF的身体状况评估少尿型急性肾功衰竭48曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版多尿期多尿期8多多尿尿期期:病病人人24小小时时尿尿量量超超过过400ml，进进入入多多尿尿期期。历历时时14天天。多多尿尿早早期期(1周周)为为少少尿尿期期继继续续，多多尿尿晚晚期期可可出出现现脱脱水水、低低钾钾、低低钠钠、低低钙钙、低低镁镁。低低钾钾血血症症和感染是多尿期的主要死亡原因。和感染是多尿期的主要死亡原因。8恢恢复复期期:以以尿尿量量恢恢复复为为标标志志，但但肾肾浓浓缩缩和和清清除除功功能能约约需需1年左右才恢复，有的形成慢性肾功能不全。年左右才恢复，有的形成慢性肾功能不全。8非少尿型急性肾功衰竭非少尿型急性肾功衰竭每日尿量常超过每日尿量常超过8001000ml，但血肌酐呈进行性升高，临床表现轻，预后相对但血肌酐呈进行性升高，临床表现轻，预后相对为好。为好。49多尿期多尿期:病人24小时尿量超过400ml，进入多尿期。历曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版尿少的鉴别尿少的鉴别v注注:补液试验补液试验,是用是用5%GNS250500ml于于3060分钟内分钟内静脉滴注静脉滴注,并观察尿量增加情况。并观察尿量增加情况。急性肾衰少尿期急性肾衰少尿期血容量不足血容量不足补液后尿量补液后尿量不增加不增加增加增加尿比重尿比重1.0101.020尿沉淀尿沉淀肾小管上皮细胞及管型肾小管上皮细胞及管型阴性阴性UNa(mmol/L)4020尿尿尿尿素素/血血尿尿素素10:110:1Ucr/PCr20:130:1血钾血钾直线上升直线上升轻度缓慢上升轻度缓慢上升红细胞压积红细胞压积下降下降上升上升血浆蛋白血浆蛋白下降下降上升上升50尿少的鉴别注:补液试验,是用5%GNS250500ml于尿少，血肌酐升高尿少，血肌酐升高输液输液:3060分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注5%GS或或5%GNS250500ml有反应有反应:尿量超过尿量超过4060ml/h甘露醇甘露醇:12.525g,1015分钟内输入。利尿剂分钟内输入。利尿剂:呋塞米呋塞米(速尿速尿)4mg/kg静静注注中心静脉压中心静脉压正常正常高高低低输液输液无反应无反应继续补液继续补液有反应有反应甘露醇甘露醇有反应有反应继续应用继续应用5%甘露醇甘露醇无反应无反应利尿剂利尿剂有反应有反应无反应无反应继续利尿继续利尿ARF51尿少，血肌酐升高输液:3060分钟内静脉滴注5%GS或曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版ARF的护理诊断的护理诊断排尿异常排尿异常:少尿或无尿，与少尿或无尿，与ARF有关。有关。潜潜在在的的并并发发症症:高高钾钾血血症症、代代谢谢性性酸酸中中毒毒、尿尿毒症等。与肾泌尿功能障碍有关。毒症等。与肾泌尿功能障碍有关。体液过多体液过多:水中毒，与肾泌尿功能障碍有关水中毒，与肾泌尿功能障碍有关。有感染的危险有感染的危险:与免疫力降低有关。与免疫力降低有关。焦虑或悲哀焦虑或悲哀:与肾功能障碍、病程较长有关。与肾功能障碍、病程较长有关。知识缺乏知识缺乏。52ARF的护理诊断排尿异常:少尿或无尿，与ARF有关。52曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版ARF的护理措施的护理措施8少尿或无尿期的护理少尿或无尿期的护理8饮饮食食护护理理:低低蛋蛋白白、高高热热量量、高高维维生生素素。严严禁禁含含钾钾食食物或药物。可全胃肠外营养。物或药物。可全胃肠外营养。8控控制制入入水水量量:原原则则是是“量量出出为为入入，宁宁少少勿勿多多”，每每日日补补液液量量=显显性性失失水水非非显显性性失失水水内内生生水水。每每日日体体重重减减轻轻0.5kg、血血钠钠大大于于130mmol/L、CVP正正常常、无无肺肺水肿、脑水肿及循环衰竭。水肿、脑水肿及循环衰竭。8高高钾钾血血症症:高高钾钾是是少少尿尿期期的的主主要要死死亡亡原原因因，护护理理应应:禁禁止止摄摄入入含含钾钾饮饮食食、勿勿输输库库血血、足足够够热热量量、彻彻底底清清创创、控制感染、钙剂对抗、透析最有效。控制感染、钙剂对抗、透析最有效。53ARF的护理措施少尿或无尿期的护理53曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版少尿或无尿期的护理少尿或无尿期的护理8纠酸纠酸:pH4.25或或CO2CP13mmol/L时补碱。时补碱。8预预防防感感染染:无无菌菌操操作作，减减少少不不必必要要的的留留置置管管道道，避避免免肾毒性抗生素。肾毒性抗生素。8透透析析疗疗法法:适适用用于于血血BUN25mmol/L，血血PCr442mol/L，血血钾钾6.5mmol/L或或有有水水中中毒毒、酸酸中中毒毒难以纠正。有血透和腹膜透析。难以纠正。有血透和腹膜透析。8腹腹膜膜透透析析的的护护理理:半半卧卧位位、无无菌菌操操作作、保保持持有有效效虹虹吸吸、密观病情、记出入量，避免引流管堵塞、扭曲或脱出。密观病情、记出入量，避免引流管堵塞、扭曲或脱出。54少尿或无尿期的护理纠酸:pH4.25或CO2CP13mm曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版多尿期护理多尿期护理8控制液体量控制液体量:补液量为出量的补液量为出量的1/21/3。8低钠低钾低钠低钾:补钠补钾。补钠补钾。8预防感染预防感染:抗生素。抗生素。8营养支持营养支持:注意补充蛋白质。注意补充蛋白质。55多尿期护理控制液体量:补液量为出量的1/21/3。55曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)8急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)是指在某些疾病过程是指在某些疾病过程中中(例如创伤、烧伤、感染等例如创伤、烧伤、感染等)，特别是在休克，特别是在休克初期复苏后，突然出现以进行性缺氧和呼吸困初期复苏后，突然出现以进行性缺氧和呼吸困难为特征的急性呼吸衰竭综合征。难为特征的急性呼吸衰竭综合征。8吸入高浓度氧，也难以纠正低氧血症。吸入高浓度氧，也难以纠正低氧血症。8Ashbaugh于于1967年首先报导。年首先报导。56急性呼吸窘迫综合征(ARDS)急性呼吸窘迫综合征(acut曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版ARDS的健康史评估的健康史评估8ARDS是急性肺泡是急性肺泡-毛细血管内皮损伤。毛细血管内皮损伤。8直直接接损损伤伤:如如吸吸入入烟烟雾雾、毒毒气气、胃胃内内容容物物及及溺溺水水；服服用用过过量量海海洛洛因因或或水水杨杨酸酸盐盐；细细菌菌、病病毒毒及及真真菌菌等等所所致致肺肺部部感感染染；脂脂肪肪、羊羊水水及及血血栓栓等等引引起起肺肺栓栓塞塞；以以及及肺肺挫伤、放射线损伤与氧中毒等。挫伤、放射线损伤与氧中毒等。8间间接接损损伤伤:如如脓脓毒毒症症、休休克克、弥弥散散性性血血管管内内凝凝血血、过过敏敏反反应应、创创伤伤及及烧烧伤伤等等。治治疗疗措措施施如如血血液液透透析析、体体外外循环等。循环等。8ARDS有有20多多个个名名称称，如如创创伤伤后后湿湿肺肺、败败血血症症肺肺、休休克克肺肺、输输血血后后肺肺、微微血血管管漏漏出出综综合合征征，充充血血性性肺肺不不张张、透透明明膜膜病病、出出血血性肺综合征、僵肺综合症、进行性肺实变等。性肺综合征、僵肺综合症、进行性肺实变等。57ARDS的健康史评估ARDS是急性肺泡-毛细血管内皮损伤。曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版ARDS的身体状况评估的身体状况评估8初初期期:病病人人呼呼吸吸加加快快，呼呼吸吸窘窘迫迫感感，用用一一般般的的吸吸氧氧法法不能缓解。不能缓解。8进进展展期期:有有明明显显的的呼呼吸吸困困难难和和紫紫绀绀，呼呼吸吸道道分分泌泌物物增增多多，肺肺部部有有啰啰音音，X线线胸胸片片有有广广泛泛点点片片状状阴阴影影。意意识识障障碍碍，体体温温升升高高，白白细细胞胞计计数数升升高高。必必须须气气管管插插管管或或气管切开加机械通气才能缓解缺氧症状。气管切开加机械通气才能缓解缺氧症状。8末末期期:病病人人陷陷入入深深昏昏迷迷，心心律律失失常常，心心跳跳变变慢慢乃乃至至停停止。止。8PaO28kPa(60mmHg)，PaCO26.6kPa(50mmHg)58ARDS的身体状况评估初期:病人呼吸加快，呼吸窘迫感，用一曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版ARDS的护理诊断的护理诊断低效性呼吸状态低效性呼吸状态:与肺水肿、肺不张有关与肺水肿、肺不张有关。气体交换受损气体交换受损:与肺泡与肺泡-毛细血管膜损伤有关。毛细血管膜损伤有关。有感染的危险有感染的危险:与呼吸不畅、肺水肿、全身抵与呼吸不畅、肺水肿、全身抵抗力降低及某些治疗护理操作等有关。抗力降低及某些治疗护理操作等有关。焦虑或绝望焦虑或绝望:与意外创伤或病情加重等有关。与意外创伤或病情加重等有关。59ARDS的护理诊断低效性呼吸状态:与肺水肿、肺不张有关。5曹伟新曹伟新 主编主编外科护理学外科护理学第第3 3版版ARDS的护理措施的护理措施8预预防防:处处理理原原发发疾疾病病，如如抗抗感感染染、抗抗休休克克等等。避避免免吸吸入入高高浓浓度度氧氧，避避免免输输液液过过量量及及输输入入库库血血。术术前前查查肺肺功功能，术后雾化。能，术后雾化。8纠纠正正低低氧氧血血症症:呼呼气气末末正正压压(PEEP)通通气气使使呼呼气气末末时时气气道道及及肺肺泡泡压压大大于于大大气气压压，可可将将原原来来萎萎陷陷的的气气道道和和肺肺泡泡张张开开，恢恢复复其其气气体体交交换换功功能能，从从而而减减少少肺肺内内分分流流，提提高高PaO2。但但呼呼气气末末压压力力过过高高会会压压迫迫肺肺血血管管和和心心脏脏，使心输出量减少，导致循环性缺氧。使心输出量减少，导致循环性缺氧。8维维持持血血容容量量控控制制肺肺水水肿肿:限限制制入入水水量量、利利尿尿。原原则则是是“量量出为入，轻度负水平衡及无低蛋白血症不用胶体出为入，轻度负水平衡及无低蛋白血症不用胶体”。8抗感染、营养支持、心理护理抗感染、营养支持、心理护理。60ARDS的护理措施预防:处理原发疾病，如抗感染、抗休克等。