外科术期肺部并发症防治课件

围术期肺部并发症防治策略围术期肺部并发症防治策略围术期肺部并发症防治策略1主要内容关注围手术期肺部并发症重视长时全麻手术肺部并发症的防治氨溴索在围术期肺保护中的价值异丙托溴铵的药理作用及临床研究2主要内容关注围手术期肺部并发症2外科手术及术后并发症流行病学全球每年外科手术数量：2.3亿在英国，手术患者的术后并发症发生率为10%，80%的术后死亡由并发症引起。据此估计，全球每年有2500万手术患者会发生并发症，300万患者因为并发症而院内死亡。调整的比值（95%CI）芬兰冰岛挪威瑞典爱沙尼亚荷兰塞浦路斯德国瑞士英国塞尔维亚斯洛文尼亚丹麦希腊立陶宛匈牙利捷克法国西班牙葡萄牙比利时意大利克罗地亚斯洛伐克爱尔兰罗马尼亚拉脱维亚波兰欧洲28国术后院内死亡的调整OR值PearseRM，etal.Lancet.2012Sep22;380:1059-65外科手术及术后并发症流行病学全球每年外科手术数量：2.3亿芬34肺部并发症的定义术后肺部并发症PostoperativePulmonaryComplications,PPCs主动地对各种原因引起的、即将发生的肺损伤的预防和治疗，以维持患者的肺功能，促进早日康复1围手术期肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一，严重影响手术患者康复1重要性等同于心脏并发症，且比心脏并发症更能预测术后远期死亡率21.中华胸心血管外科杂志2009;25(4)：217-2182.齐晓非，等.中国医师杂志，2012,14（7）：999-10014肺部并发症的定义术后肺部并发症1.中华胸心血管外科杂志 2围手术期常见肺部并发症5围术期肺部并发症肺不张肺水肿肺炎支气管炎支气管痉挛呼吸衰竭基础慢性肺疾病加重中华胸心血管外科杂志2009;25(4)：217-218QaseemAetal.AnnInternMed.2006Apr18;144(8):575-80.围手术期常见肺部并发症5围术期肺部肺部并发症的危害25%25%手术患者发生术后肺部并发症25%的术后死亡归咎于肺部并发症16外科手术后肺部并发症防治进展指出：外科术后肺部并发症发生率高达30，应引起外科医生的足够重视21.Townsend:SabistonTextbookofSurgery,18thed2.卢崇亮,中国现代手术学杂志,2006,10(1)：67-71 肺部并发症的危害 神经外科手术后肺部感染最为常见7手术部位与术后肺部感染率：头颅胸腔上腹部下腹部中国抗感染化疗杂志2002;2(2):74-7.下呼吸道感染发生率（）头颅胸腔上腹部下腹部其他部位0.01.02.03.04.05.06.05.4%3.5%3.0%1.6%0.7%神经外科手术后肺部感染最为常见7手术部位与术后肺部感中位住院时间（天数）012-340510152025303101127肺部并发症的危害延长住院时间8合并术后肺部并发症的种类数CanetJetal.Anesthesiology.2010Dec;113(6):1338-50p0.0001 肺部并发症的危害延长住院时间8合并术后肺部并发症30天死亡率（%）012-3405101520253035400.59.129.735.0肺部并发症的危害增加死亡率9合并术后肺部并发症的种类数CanetJetal.Anesthesiology.2010Dec;113(6):1338-50p2h、全麻患者的肺部并发症发生率高，应特别关注多种因素可导致术后肺部并发症发生风险增高，其中，手术时间、麻醉方式是术后肺部并发症的重要危险因素21CanetJetal.Anesthesiology.2010Dec;113(6):1338-50QaseemAetal.AnnInternMed.2006Apr18;144(8):575-80.肺部并发症发生率是手术时间2h患者约6倍肺部并发症发生率是局部麻醉患者近4倍手术时间2h全麻手术临床实践时，应特别关注长时、全麻手术的肺保护 手术时间2h、全麻患者的肺部并发症发生率高，仅对患者因素如吸烟、基础肺部疾病、高龄、肥胖、长期卧床等采取围手术期肺保护措施远远不够SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.仅对患者因素如吸烟、基础肺部疾病、高龄、肥胖、长期卧床等采取22小结围手术期肺部并发症重要风险因素包括：手术、麻醉和患者自身三个方面，当前只对高危患者进行围手术期肺保护手术时长、麻醉方式引起的肺部病损类型更多，应特别关注仅对患者因素如吸烟、基础肺部疾病、高龄、肥胖、长期卧床等采取围手术期肺保护措施远远不够小 结围手术期肺部并发症重要风险因素包括：手术、麻醉和患者23主要内容关注围手术期肺部并发症重视长时全麻手术肺部并发症的防治氨溴索在围术期肺保护中的价值异丙托溴铵的药理作用及临床研究24主要内容关注围手术期肺部并发症24氨溴索多重肺保护机制，直击术后肺部并发症3.中华外科杂志.2009;47(18):1361-1364.8.JpnJPharmacol.2000,83:191-196.9.ToxicolApplPharmacol.2005,203:27-35.10.IntensiveCareMed.2004,30:133-140.11.Lung.1997,175:235-242.一、氨溴索降低痰液粘稠度，易于痰液排出3二、氨溴索增强纤毛摆动，促进排痰8三、氨溴索刺激肺泡II型细胞合成及分泌肺泡表面活性物质9四、氨溴索具有抗炎抗氧化作用，防治炎性和氧化性损伤10,11氨溴索多重肺保护机制，直击术后肺部并发症3.中华外科杂志.225氨溴索支气管粘液腺中性粘蛋白酸性粘蛋白呼吸道粘液的粘稠度降低机制一：氨溴索调节浆液与粘液的分泌促进排痰JPharmPharmacol.1991;43:841-843.中国急救医学.2001;21(1):59-60.26健康人放大6000倍慢支患者放大3700倍氨溴索支气管粘液腺中性粘蛋白酸性粘蛋白呼吸道粘液的粘稠度降低机制二：氨溴索可以改善黏液纤毛传输功能由杯状细胞和粘膜下腺体分泌的浆液和粘液性液体组成由杯状细胞和粘膜下腺体分泌的浆液和粘液性液体组成粘液毯粘液毯,粘附外来粒子、细菌等粘附外来粒子、细菌等，依靠纤毛的波浪式摆动依靠纤毛的波浪式摆动向咽喉部排出向咽喉部排出 机制二：氨溴索可以改善黏液纤毛传输功能由杯状细胞和粘膜下27机制三：氨溴索刺激肺泡II型细胞合成及分泌肺泡表面活性物质l刺激肺泡II型上皮细胞的板层小体内磷脂酰胆碱的组装合成，为PS的亲水端；并加速3H-棕榈酸进入板层小体，形成饱和脂肪酸的疏水端。此时即为PS的主要活性成分：二棕榈酸磷脂酰胆碱-DPPC。l抑制溶酶体中磷脂酶A对磷脂酰卵磷脂的降解作用 机制三：氨溴索刺激肺泡II型细胞合成及 28机制四：氨溴索的总体抗炎和抗氧化效应29介质氨溴索的效应白三烯B4释放（在体外研究中）cys-LT释放（在体外研究中）白介素(IL)-1表达和分泌（在体外研究中）白介素(IL)-2释放（在体外研究中）白介素(IL)-4释放（在体外研究中）白介素(IL)-6释放和浓度（在体外/体内研究中）白介素(IL)-8释放和浓度（在体外/体内研究中）白介素(IL)-12释放（在体内研究中）白介素(IL)-13释放（在体外研究中）干扰素-释放（在体外研究中）肿瘤坏死因子-分泌（在体外研究中）组胺释放（在体外研究中）BeehKMetal.EurJMedRes.2008Dec3;13(12):557-62.沐舒坦通过双重作用-抑制磷脂酶A2-活化乙酰转移酶来减少游离的花生四烯酸的释放.机制四：氨溴索的总体抗炎和抗氧化效应29介质氨溴索的氨溴索：氨溴索：显著降低肺部并发症达显著降低肺部并发症达50%50%肺部并发症发生率（%）p0.0550%入选胸外科术后患者96例，对照组（n=48）予常规治疗，氨溴索组（n=48）予氨溴索每日90mg静滴共7天。氨溴索组未出现明显的心、肝、肾不良反应12。中国综合临床.2003;19(9):847-848.氨溴索：显著降低肺部并发症达50%肺部并发症发生率（%）p30 氨溴索：显著降低住院时间，加快病床周转氨溴索：显著降低住院时间，加快病床周转入选50例重型颅脑损伤患者，氨溴索组（n=25）予常规治疗+氨溴索30mgtid静滴7天，对照组（n=25）予常规治疗。文中未见相关不良事件报道14。住院天数（天）重庆医学.2010;39(17):2346-2347.53%22%p0.05p0.05 氨溴索：显著降低住院时间，加快病床周转入选50例重型颅脑31氨溴索对于控制术后痰量有效率Meta分析森林图氨溴索组较安慰剂组能更好的控制患者术后痰量，差异有统计学意义RR=1.25，95CI(1.09，1.44)系统评价：氨溴索有效改善术后痰量32中国药学杂志,2012,47(14):1154-1157氨溴索对于控制术后痰量有效率Meta分析森林图 氨溴索组较安系统评价：氨溴索降低术后肺部并发症风险氨溴索对于术后肺部并发症发生率Meta分析森林图氨溴索组患者的术后肺部并发症发生率小于安慰剂组，差异有统计学意义RR=0.55，95CI(0.40,0.74)。33中国药学杂志,2012,47(14):1154-1157系统评价：氨溴索降低术后肺部并发症风险氨溴索对于术后肺部并发氨溴索，氨溴索，围手术期肺保护应用推荐围手术期肺保护应用推荐3.中华外科杂志2009;47(18):1361-1364.胸外科围手术期肺保护的专家共识氨溴索促进黏痰的溶解，降低痰液与纤毛的黏着力，增加呼吸道分泌物的排出3。术前气道管理术后处理氨溴索是预防术后肺部并发症(尤其是肺不张、急性肺损伤、低氧血症、ARDS等)的有效药物治疗方法3。氨溴索，围手术期肺保护应用推荐3.中华外科杂志 2009;434小结氨溴索具有多重肺保护机制，直击术后肺部并发症氨溴索显著降低肺部并发症达50%、显著降低住院时间，加快病床周转、有效改善术后痰量、降低术后肺部并发症风险氨溴索是胸外科围手术期肺保护的专家共识推荐的围手术期肺保护用药小 结氨溴索具有多重肺保护机制，直击术后肺部并发症35主要内容关注围手术期肺部并发症重视长时全麻手术肺部并发症的防治氨溴索在围术期肺保护中的价值异丙托溴铵的药理作用及临床研究36主要内容关注围手术期肺部并发症36-CH-C-OCH2CH O=-HCH3-N+-CHCH3CH3Br-异丙托溴铵：非脂溶性异丙托溴铵：非脂溶性 -CH-C-OCH2CH O=-HN-CH3阿托品：脂溶性阿托品：脂溶性爱全全乐(含异丙托溴含异丙托溴铵0.5mg）季季铵结构，安全性高构，安全性高-CH-C-OCH2CH O=-HCH3-N37主要在气道局部直接发挥支气管扩张效应，15分钟后产生显著的肺功能改善，1-2小时后达到峰值,持续作用可达6小时对气道粘液分泌、纤毛粘液清除作用或气体交换无明显不良影响被吸入后特异性地作用于呼吸道，而在血浆中的浓度极低，全身副作用极小安全安全放心放心有效有效主要在气道局部直接发挥支气管扩张效应，15分钟后产生显著的肺38爱全乐爱全乐安全性高的主要原因二：安全性高的主要原因二：雾化吸入剂型雾化吸入剂型直接作用于气道全身性吸收量少可同时吸入几种药物不含防腐剂，刺激性小对病人吸入配合度要求低同时还可湿化气道爱全乐安全性高的主要原因二：雾化吸入剂型直接作用于气道39临床试验：临床试验：术前预防支气管痉挛发生背景：全麻中气管插管及机械通气可引起气道阻力增加以及呼吸力学的变化。目的：通过麻醉前吸入异丙托溴铵，观察其对气管插管及机械通气时呼吸力学指标的影响。方法：49例择期上腹部手术病人随机分为两组，雾化吸入异丙托溴铵1mg的观察组（27例）和雾化吸入生理盐水的对照组（22例），分别于插管后即刻、插管后10、30及60分钟监测呼吸力学指标的变化付笑飞，袁世荧，姚尚龙付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响.临床麻醉学临床麻醉学.2004;20(10):587-589.2004;20(10):587-589临床试验：术前预防支气管痉挛发生背景：付笑飞，袁世荧，姚尚40付笑飞，袁世荧，姚尚龙付笑飞，袁世荧，姚尚龙付笑飞，袁世荧，姚尚龙付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响.临床麻醉学临床麻醉学临床麻醉学临床麻醉学.2004;20(10):587-589.2004;20(10):587-589与插管后即刻比，与插管后即刻比，*P0.05；与对照组比，；与对照组比，P0.05生理盐水组（生理盐水组（n=22n=22）异丙托溴铵组（异丙托溴铵组（n=27n=27）与插管后即刻比，与插管后即刻比，*P0.05；与对照组比，；与对照组比，P0.05付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响.41付笑飞，袁世荧，姚尚龙付笑飞，袁世荧，姚尚龙付笑飞，袁世荧，姚尚龙付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响.临床麻醉学临床麻醉学临床麻醉学临床麻醉学.2004;20(10):587-589.2004;20(10):587-589与插管后即刻比，与插管后即刻比，*P0.05；与对照组比，；与对照组比，P0.05生理盐水组（生理盐水组（n=22n=22）异丙托溴铵组（异丙托溴铵组（n=27n=27）付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响.42付笑飞，袁世荧，姚尚龙付笑飞，袁世荧，姚尚龙付笑飞，袁世荧，姚尚龙付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响.临床麻醉学临床麻醉学临床麻醉学临床麻醉学.2004;20(10):587-589.2004;20(10):587-589与插管后即刻比，与插管后即刻比，*P0.05；与对照组比，；与对照组比，P胸部上腹部下腹部长期卧床，排痰困难的病人存在气道高反应需要进行气管插管的病人手术部位带来肺部并发症高危风险：长期卧床，排痰困难的病人存在50不适于雾化吸入的药物不适于雾化吸入的药物茶碱、抗生素：茶碱、抗生素：并非雾化吸入药物，疗效不确切并非雾化吸入药物，疗效不确切a-a-糜蛋白酶：诱导支气管上皮鳞状化生糜蛋白酶：诱导支气管上皮鳞状化生地塞米松：地塞米松：水溶性，雾化吸入后极易吸收入血，全身水溶性，雾化吸入后极易吸收入血，全身副作用大，不适于雾化吸入副作用大，不适于雾化吸入 不适于雾化吸入的药物茶碱、抗生素51适于雾化吸入的药物适于雾化吸入的药物化痰药：沐舒坦化痰药：沐舒坦支气管扩张剂：支气管扩张剂：抗胆碱药：抗胆碱药：爱全乐爱全乐（异丙托溴铵）（异丙托溴铵）扩张支气管扩张支气管,降低迷走神经兴奋性降低迷走神经兴奋性2 2激动剂激动剂:万托林（沙丁胺醇）万托林（沙丁胺醇）博利康尼（特布他林）博利康尼（特布他林）扩张支气管扩张支气管,缓解哮喘急性发作缓解哮喘急性发作复合制剂：抗胆碱能药物复合制剂：抗胆碱能药物2 2-激动剂激动剂 可必特可必特(异丙托溴铵沙丁胺醇异丙托溴铵沙丁胺醇)适于雾化吸入的药物化痰药：沐舒坦52推荐用法用量（推荐用法用量（317）*有条件的医院建议术中继续雾化，每1-2h一次，效果更佳*拔管前或后建议即可雾化一次，预防拔管后支气管痉挛的发生#术后24h以内建议及早雾化，间隔时间可按医师经验调整#术后建议连续用药7天，有高危因素患者建议延长用药时间直至出院，有COPD、哮喘病史患者建议出院带药术前术前3-7天天进手术室之进手术室之前前术中术中*气管拔管前或气管拔管前或后后*术后术后当日当日#术后术后1日起日起#q6h1次q1-2h1次q6h500 g/支支、2-4支支/次、次、3-4次次/天天q1-2h推荐用法用量（317）*有条件的医院建议术中继续雾化，53雾化吸入的操作过程雾化吸入的操作过程 只能通过合适的雾化装置吸入，不能口服或注射只能通过合适的雾化装置吸入，不能口服或注射1、按说明书或医生指导准备雾化器以加入雾化吸入液2、从药品条板上撕下一个小瓶4、将小瓶中的药液挤入雾化器药皿中5、安装好雾化器，按说明使用3、用力扭顶部，打开小瓶6、按说明书的指示弃去雾化器药皿中剩余药液并将雾化器清洗干净 雾化吸入的操作过程 只能通过合适的雾化装置吸入，不能口服54试验总结试验总结术前、前、术后后雾化吸入化吸入爱全全乐，可，可显著降低支气管平滑肌著降低支气管平滑肌张力，降低力，降低支气管通气阻力，提高肺的支气管通气阻力，提高肺的顺应性，性，预防支气管防支气管痉挛发生；同生；同时可可湿化气道、利于痰液排出，湿化气道、利于痰液排出，预防手防手术后肺部并后肺部并发症症应术前开始前开始雾化吸入化吸入爱全全乐，持，持续到到术后后1周至出院，每次周至出院，每次24支，支，每天每天34次次 试验总结术前、术后雾化吸入爱全乐，可显著降低支55共识总结共识总结共识提出“反应性高张高阻状态。”普遍存在于伴有高危因素的外科患者中，围手术期肺部并发症密切相关,并且容易为外科手术和麻醉过程所诱发。共识推荐吸入型抗胆碱能药物（异丙托溴铵）通过降低迷走神经张力缓解“反应性高张高阻状态。”，主要用于伴有高危因素的外科手术患者的围手术期肺保护，改善肺功能，预防性用药可减少围手术期肺部并发症发生率，利于患者“快速康复”。共识推荐的用法用量：爱全乐是经典的吸入型抗胆碱能药物，安全高效。对于存在高危因素的患者，建议用法3+1+7，有条件的医院术中每1-2小时雾化一次；术后及早雾化，并建议用至出院。共识总结共识提出“反应性高张高阻状态。”普遍存在于伴有高危因56病例病例患者关某，女，70岁，60Kg“体检发现后纵隔占位6个月”于2015-5-29入院既往史：高血压20年糖尿病及脑梗塞6个月2015-6-4沐舒坦+异丙托溴铵+特布他林雾化吸入2015-6-10（入院12天）全麻下行“右开胸纵隔肿物切除+食管修补术“，历时4小时，术后入ICU。病例 患者关某，女，70岁，60Kg57手术当天手术当天术术后第后第3天天手术当天术后第3天58术后术后4天天术术后后9天天术后4天术后9天5960手术前（手术前（6-1）手术后（手术后（6-19）60手术前（6-1）手术后（6-19）总结外科术后肺部并发症发生率高，亟待临床重视长时全麻手术的肺部并发症发生风险明显更高，应予特别关注氨溴索具有多重肺保护机制，减轻肺损伤沐舒坦联合爱全乐雾化吸入，能有效降低围术期并发症风险61 总 结62谢谢 谢谢62谢 谢