外科学-第九章-围术期处理课件

第九章第九章围术围术期期处处理理第九章围术期处理1目目录录前言前言第一第一节术节术前准前准备备第二第二节术节术后后处处理理第三第三节术节术后并后并发发症的防治症的防治目录前言第一节术前准备第二节术后处理2重点重点难难点点掌握掌握熟悉熟悉掌握掌握掌握外科病人的掌握外科病人的术术前一前一般般准准备备和和特殊特殊准准备备掌握外科病人掌握外科病人术术后一般后一般处处理措施理措施熟悉外科病人熟悉外科病人术术后各种后各种并并发发症症的的表表现现及及处处理理原原则则重点难点掌握熟悉掌握掌握外科病人的术前一般准备和特殊准备掌握3围术围术期期处处理概述理概述前言前言围术期处理概述前言4围术围术期期（theperioperativeperiod）?围术期从病人决定需要手术治疗开始，病人往往忍受着疾病与心理压力的痛苦，正确的处理对病人的预后及其重要手手术术是是“双刃双刃剑剑”术前准备(preoperotivepreparation)采取各种措施，尽可能使病人接近生理状态，以便更好地耐受手术术后处理(postoperativemanagement)采取各种措施，尽快地恢复生理功能，防止各种并发症，促使早日恢复健康围术围术期期外科学（第外科学（第9版）版）围术期（theperioperativeperiod）?围术5手手术术分分类类根据手根据手术术的的时时限性限性1.急症手急症手术术：急急需在最短时间内完成必要的准备，然后迅速实施手术如如：脾破裂、动脉瘤破裂出血2.限期手限期手术术：限限应在尽可能短的时间内完成术前准备，实施手术，准备时间有一定限度，延误手术时机，影响治疗效果如如：恶性肿瘤根治术急症手急症手术术限期手限期手术术外科学（第外科学（第9版）版）手术分类根据手术的时限性1.急症手术：急2.限期手术：限急6手手术术分分类类根据手根据手术术的的时时限性限性3.择择期手期手术术：择择应在充分的术前准备后实施手术，实施手术的早晚不影响手术效果如如：一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术择择期手期手术术外科学（第外科学（第9版）版）手术分类根据手术的时限性3.择期手术：择择期手术外科学（第7围术围术期期处处理理围术期处理（managementofperioperativeperiod）：是指以手术为中心而进行的各项处理措施。高度重视围术期的处理，对保证病人安全、提高治疗效果有重要意义外科学（第外科学（第9版）版）围术期处理外科学（第9版）8术术前准前准备备第一第一节节术前准备第一节9手手术术耐受力良好耐受力良好全身状况良好重要脏器无器质性病变功能处于代偿状态进进行一般准行一般准备备病人状况病人状况评评估估手手术术耐受力不良耐受力不良全身状况欠佳重要脏器有器质性病变功能处于失代偿状态需要特殊准需要特殊准备备外科学（第外科学（第9版）版）手术耐受力良好病人状况评估手术耐受力不良外科学（第9版）10术前准备一般准备特殊准备生理准备心理准备急诊手术准备 凝血障碍糖尿病肝、肾疾病肺功能障碍心血管病脑血管病营养不良外科学（第外科学（第9版）版）术前准备一般准备特殊准备生理准备心理准备急诊手术准备外科学（11一般准一般准备备（一）心理准（一）心理准备备外科手术作为侵入性治疗，存在一定风险，病人及家属术前难免有恐惧、紧张及焦虑等情绪，或对手术及预后有多种顾虑，医务人员应给予充分的关怀和鼓励，协助其做好心理准备建立信任控制感不了解恐惧了解配合治疗沟通病情及诊治情况病人适当解释，家属详细解释填写知情同意书（手术、麻醉）外科学（第外科学（第9版）版）一般准备（一）心理准备外科学（第9版）12（一）心理准（一）心理准备备1.年龄2.性别3.受教育程度4.职业背景5.常见病人心理误区6.掌握病人对手术的认识和耐受能力，有针对性地进行术前准备外科学（第外科学（第9版）版）（一）心理准备外科学（第9版）13严谨：符合医疗原则和诊疗常规准确：用语规范，不留歧义全面：包括各种情况、结果、措施负责：体现医务人员高度的责任心（一）心理准（一）心理准备备术术前前谈话谈话信心：鼓励病人和家属积极面对手术理解：认识疾病和手术应有的风险一致：每个医务人员之间、口头和书面之间分寸：对医疗工作和疾病发展规律的把握外科学（第外科学（第9版）版）严谨：符合医疗原则和诊疗常规（一）心理准备术前谈话信心：14一般准一般准备备（二）生理准（二）生理准备备主要针对病人生理状态进行调整，使病人能在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程1.针对手术后变化的适应性锻炼2.输血和补液3.预防感染4.热量、蛋白质和维生素5.胃肠道准备6.其他：如镇静、下胃管尿管等外科学（第外科学（第9版）版）一般准备（二）生理准备外科学（第9版）15生理准生理准备备预预防感染措施防感染措施手术前，应采取多种措施提高病人的体质，预防感染及时处理龋齿或已发现的感染灶病人在手术前不与患感染者接触严格遵守无菌技术原则手术操作轻柔，减少组织损伤外科学（第外科学（第9版）版）生理准备预防感染措施外科学（第9版）16预预防性防性应应用抗生素指征用抗生素指征涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术肠道手术操作时间长、创面大的手术涉及大血管的手术开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者癌肿手术需要置入人工制品的手术脏器移植术外科学（第外科学（第9版）版）预防性应用抗生素指征外科学（第9版）17生理准生理准备备胃胃肠肠道准道准备备术前812小时开始禁食，4小时禁饮，胃肠减压涉及胃肠道手术者，术前12天开始进流质饮食对于幽门梗阻的病人，尚需用3盐水进行洗胃对一般性手术，术前1天做肥皂水灌肠外科学（第外科学（第9版）版）生理准备胃肠道准备外科学（第9版）18生理准生理准备备结结直直肠肠手手术术的的术术前准前准备备饮食：有梗阻的应禁食，上胃肠减压；没有梗阻的应在术前12天进流质少渣高热量饮食肠道清理：术前每日普通灌肠，术前1天晚、手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗泻剂的应用：石蜡油、甘露醇肠道抑菌药物的应用：术前23天口服维生素K的补充外科学（第外科学（第9版）版）生理准备结直肠手术的术前准备外科学（第9版）19特殊准特殊准备备除要做好一般的术前准备外，还需根据病人的具体情况，做好多方面的特殊准备（一）（一）营营养不良养不良1.营养不良的病人常伴有低蛋白血症，往往与贫血、血容量减少同时存在，影响愈合且易导致感染2.体重、皮下脂肪的厚度3.血浆白蛋白3035g/L，饮食补充、纠正30g/L，输注血浆、人体白蛋白制剂纠正外科学（第外科学（第9版）版）特殊准备除要做好一般的术前准备外，还需根据病人的具体情况，做20（二）（二）脑脑血管病血管病1.围术期脑卒中少见（一般1%，心脏手术25）易发因素：原发低血压、房颤、动脉硬化、肿瘤、血液高凝状态2.脑卒中病史者需至少推迟2周，最好6周后手术3.预防性应用低分子肝素外科学（第外科学（第9版）版）（二）脑血管病外科学（第9版）21（三）心血管疾病（三）心血管疾病高血高血压压160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下，不作特殊处理血压过高者，应激下可出现脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，应降压处理对于原有高血压病史，进入手术室血压急骤升高的病人，应与麻醉医师共同处理，根据病情和手术性质，决择实施或延期手术外科学（第外科学（第9版）版）（三）心血管疾病高血压外科学（第9版）22心血管疾病的心血管疾病的评评估估EKG（心电图）运动平板试验Holter监测（24小时动态心电图监测）心脏彩超冠脉造影胸片心肌酶谱心心脏脏病的种病的种类类与手与手术术耐受力耐受力良好：非发绀型心脏病、风湿性和高血压心脏病、心律正常而无心力衰竭的趋势较差：冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞，必须作充分的术前准备甚差：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭，除急症抢救外，推迟手术外科学（第外科学（第9版）版）心血管疾病的评估冠脉造影心脏病的种类与手术耐受力外科学（第923心血管疾病的心血管疾病的术术前准前准备备纠正水、电解质失调纠正贫血治疗心律失常心梗病程6个月，可以施行手术心衰控制34周后再手术外科学（第外科学（第9版）版）心血管疾病的术前准备外科学（第9版）24（四）呼吸系（四）呼吸系统统禁烟、深呼吸和咳嗽练习应用气管解痉药物和皮质激素类药雾化吸入避免应用抑制呼吸和增加痰液黏稠度的药物控制感染，改善肺功能急性呼吸道感染，加强抗感染治疗，治愈后12周实施手术如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉重度肺功能不全及并发感染者，必须采取积极措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手术外科学（第外科学（第9版）版）（四）呼吸系统外科学（第9版）25（五）肝、（五）肝、肾肾功能功能肝肝脏脏功能功能检查评检查评估估GPTGOTGGTTBIDBITPALBFIBPTPLTB超、彩超CTMRI、MRCPERCPDSA肝肝脏脏功能功能损伤损伤病因：肝炎、肝硬化内科治疗：改善营养、输注血液制品、补充维生素、使用利尿剂控制腹水肝功能轻度损伤不影响手术耐受力肝功能损伤较重耐受力减弱肝功能严重损伤不宜手术外科学（第外科学（第9版）版）（五）肝、肾功能 肝脏功能检查评估肝脏功能损伤肝功能轻度损伤26肾肾功能功能检查检查尿液常规BloodK+Na+CL-Ca+Mg+P3+（血电解质钾钠氯钙镁磷）BloodBUNCr(尿素氮肌酐)尿比重尿培养+药敏IVP(排泄性尿路造影)彩超测定法肾功能损害轻度中度重度肌酐清除率ml/min5180215020血尿素氮7.514.314.625.025.335.7术前准备要点：最大限度改善肾功能轻中度肾功能损害病人经过适当处理能较好的耐受手术重度损害病人需在有效透析治疗后实施手术肾功能损害程度的判定外科学（第外科学（第9版）版）肾功能检查测定法肾功能损害轻度中度重度肌酐清除率5180227（六）糖尿病（六）糖尿病糖尿病病人在整个围术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50。影响伤口愈合，感染并发症增多糖尿病病人手术耐受力差，术前应控制血糖水平，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养状况，抗感染治疗术前血糖宜控制到轻度升高（5.611.2mmol/L）状态为适宜术中、术后检测血糖，可根据血糖水平给予胰岛素外科学（第外科学（第9版）版）（六）糖尿病外科学（第9版）28糖尿病（糖尿病（术术中与中与术术后）后）手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒术中可按51的比例，在葡萄糖溶液中加入胰岛素根据每46小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量尿糖为+，用12U；+给8U；+给4U；+不用胰岛素如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U如酮症酸中毒，则用5%葡萄糖250ml+胰岛素12U持续静点，并防治低血钾外科学（第外科学（第9版）版）糖尿病（术中与术后）外科学（第9版）29（七）凝血障碍（七）凝血障碍详问病史：易出血倾向、血栓史、输血史、月经、抗凝药物等术前10天，停抗血小板药（噻氯匹啶和氯吡格雷）术前7天，停阿司匹林术前23天，停非甾醇类抗炎药如果临床确定有凝血障碍，择期手术前应作相应的治疗处理血小板50109/L，建议输血小板大手术或涉及血管部位的手术，应保持血小板达75109/L神经系统手术，血小板临界点不小于100109/L外科学（第外科学（第9版）版）（七）凝血障碍外科学（第9版）30（八）急症手（八）急症手术术准准备备根据病情，在尽可能进行心理、生理准备的情况下，尽快纠正异常生理状况，创造手术条件边抢救、边准备抢救的同时进行手术不应强调术前准备完善而耽误手术（九）下肢深静脉血栓形成的（九）下肢深静脉血栓形成的预预防防危险因素：40岁，肥胖，有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟，大手术，长时间全身麻醉和血液学异常有静脉血栓危险因素者，预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令高危病人（如曾有深静脉血栓形成和肺栓塞者），可联合应用多种方法外科学（第外科学（第9版）版）（八）急症手术准备外科学（第9版）31术术后后处处理理第二第二节节术后处理第二节32术 后 处 理 常规处理卧位各种不适处理活动饮食缝线拆除术后处理（postoperativemanagement）是围术期处理的一个重要阶段，是连接术前准备、手术与术后康复之间的桥梁。术后处理得当，能使手术应激反应减轻到最小程度外科学（第外科学（第9版）版）常规处理卧位各种不适处理活动饮食缝线拆除术后处理（posto33（一）常（一）常规处规处理理术后医嘱术后医嘱的书写包括诊断、施行的手术、监测方法和治疗措施监测常规监测指标生命体征，包括体温、脉率、血压、呼吸频率、每小时（或数小时）尿量，记录出入量静脉输液管道和引流引流物的处理包括乳胶片引流、烟卷引流、血浆管引流等，特殊引流包括T型管引流、胸腔闭式引流等原则：妥善固定，保持通畅，注意观察外科学（第外科学（第9版）版）（一）常规处理外科学（第9版）34（二）卧位（二）卧位手术后，应根据麻醉及病人的全身状况、术式、疾病的性质等选择体位，使病人处于既舒适又便于活动的体位先依据麻醉需要决定体位先依据麻醉需要决定体位全麻未清醒：取平卧位，头侧位蛛网膜下腔麻醉病人：平卧位12小时根据根据术术后需要后需要选择选择体位体位颅脑：头高脚低斜坡卧位颈、胸手术:高半坐卧位腹部手术：低半坐卧位或斜坡卧位脊柱或臀部手术：仰卧或俯卧位休克病人：应下肢抬高1520，头部和躯干抬高2030肥胖病人：侧卧位外科学（第外科学（第9版）版）（二）卧位先依据麻醉需要决定体位根据术后需要选择体位外科学（35（三）活（三）活动动原则：早期床上活动，争取短期内起床活动。活动量逐渐增加优点：增加肺活量，改善血液循环，促进切口愈合，减少静脉血栓形成，促进肠道功能的恢复休克、心力衰竭、出血、极度虚弱、严重感染、特殊固定制动病人不宜早期活动外科学（第外科学（第9版）版）（三）活动外科学（第9版）36（四）（四）饮饮食和食和输输液液非腹部手术：体表或肢体手术：术后即可进食局麻下手术：根据病人需要给予饮食蛛网膜下腔及硬膜外麻醉者：术后36小时可给予饮食全麻者：待麻醉清醒、恶心和呕吐症状消失后可进食腹部手术：胃肠道手术：一般禁食4872小时后，待胃肠道功能恢复，肛门排气后开始进流食；56日后：开始进半流食；79日后：进普食外科学（第外科学（第9版）版）（四）饮食和输液外科学（第9版）37（五）（五）缝线缝线拆除拆除根据切口部位、局部血供情况、病人年龄决定青少年适当青少年适当缩缩短拆短拆线时线时间间，而，而年年老、老、营营养不养不良良者延者延长长时间时间切口部位切口部位缝线缝线拆除拆除时间时间头颈面部45天下腹会阴部67天胸部、上腹、背部、臀部79天四肢1012天减张缝合14天不同切开部位的缝线拆除时间外科学（第外科学（第9版）版）（五）缝线拆除青少年适当缩短拆线时间，而年老、营养不良者延长38外科切口分外科切口分类类类切口：清洁切口，指缝合的无菌切口，如甲状腺大部切除等类切口：可能污染切口，手术时可能带有污染的缝合切口；皮肤不容易彻底消毒部位、6小时内的伤口经清创缝合、新缝合切口再度切开者类切口：污染切口，临近污染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口切口愈合分切口愈合分级级甲级愈合:愈合优良，无不良反应乙级愈合：愈合处有炎症反应丙级愈合：切口化脓，需要作切开引流等处理切口愈合切口愈合记录记录甲状腺大部切除术后愈合优良，则记为“甲”胃大部切除术后切口有血肿，则记为“乙”阑尾穿孔切除术后切口愈合优良，则记为“甲”外科学（第外科学（第9版）版）外科切口分类切口愈合分级切口愈合记录外科学（第9版）39（六）各种不适的（六）各种不适的处处理理疼痛处理原则：用手按抚，减少刺激。口服镇痛药物，肌内或皮下注射止痛药物恶心、呕吐原因：麻醉反应、颅内压增高、糖尿病、尿毒症等处理：镇静、镇吐、胃肠减压、对症处理腹胀原因：胃肠蠕动受抑制、腹膜炎肠粘连等处理：胃肠减压、放置肛管、灌肠等呃逆原因：神经中枢性和膈肌直接受刺激所致处理：压眶、CO2吸入、胃内抽吸，必要时行X线或超声检查尿潴留原因：麻醉后排尿反射受抑、切口疼痛、不习惯床上排尿等处理：热敷、按摩、镇静止痛、必要时行导尿治疗外科学（第外科学（第9版）版）（六）各种不适的处理外科学（第9版）40术术后并后并发发症的防治症的防治第三第三节节术后并发症的防治第三节41术术后并后并发发症的防治症的防治术后并发症（postoperativecomplications）指术后由于原有疾病本身、手术对机体造成的扰乱或原有疾病复发等因素引起的所有病症的总称手术后可能发生各种并发症，掌握其发生原因及临床表现，如何预防，一旦发生后应采取的治疗措施，是术后处理的一个重要组成部分。术后并发症可由原发病、手术或一些不相关的因素引起外科学（第外科学（第9版）版）术后并发症的防治术后并发症（postoperativecom42（一）（一）术术后出血后出血出血的原因、预防及治疗原因：术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落预防：手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠；切口关闭前检查手术野有无出血点治疗：再次手术止血术后出血部位手术切口：敷料血染空腔脏器：胃肠道呕血与黑便泌尿生殖道血尿体腔内：腹腔隐蔽不易发现胸腔血性引流超过100ml/h外科学（第外科学（第9版）版）（一）术后出血外科学（第9版）43术术后出血指征后出血指征病人烦躁无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快血压下降中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O)每小时尿量少于25ml在输给足够的血液和液体后，休克征象和检测指标均无好转或继续加重，或一度好转又恶化者血红蛋白降低外科学（第外科学（第9版）版）术后出血指征外科学（第9版）44（二）（二）术术后后发热发热术后最常见的症状。可分为感染性发热和非感染性发热。术后第一个24小时出现高热（39），如能排除输血反应，多考虑为链球菌或梭菌感染，吸入性肺炎，或已存在的感染非感染性非感染性感染性感染性发生时间平均术后1.4日平均术后2.7日危险因素体弱、高龄、营养状态差、糖尿病、吸烟、肥胖、免疫抑制药物、原有感染灶、止血不严密，残留死腔，组织创伤未用预防性抗生素原因手术时间2小时；输血，药物过敏，广泛组织损伤；恶性肿瘤病人的发热伤口，深部组织感染，肺炎，尿路感染，化脓或非化脓性静脉炎处置38不予处理38.5物理降温，对症观察抗生素非感染性和感染性术后发热的比较外科学（第外科学（第9版）版）（二）术后发热非感染性感染性发生时间平均术后1.4日平均术后45（三）低体温（三）低体温原因：多因麻醉药阻断了机体的调节过程，开腹或开胸热量丧失，输注冷的液体或库存血并发症：周围血管阻力明显增加，心肌收缩力减弱，心排出量减少，神经系统受抑制，凝血酶功能失常处理：轻者耐受，大量输注冷的液体和库存血时，应通过加温装置，必要时用温盐水反复灌洗体腔（四）切口感染（四）切口感染表现：局部红、肿、热、痛、分泌物预防:严格遵守无菌技术；手术操作轻柔精细；严格止血，避免切口渗血、血肿；加强手术前后处理，增进病人抵抗力外科学（第外科学（第9版）版）（三）低体温外科学（第9版）46（五）肺不（五）肺不张张、肺炎、肺炎临床表现：发热、R/P增快、呼吸音低、干湿啰音、血气变化、胸片等预防：术前锻炼深呼吸；术后避免限制呼吸的固定或绑扎；减少肺泡和支气管内的分泌液；鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管内分泌物；防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸（六）腹腔（六）腹腔脓肿脓肿和腹膜炎和腹膜炎临床表现：发热、腹痛、腹部触痛、白细胞增加如为弥漫性腹膜炎剖腹探查感染局限：CT和B超检查，定位后行B超引导下作穿刺置管引流，必要时需开腹引流选用抗生素应针对肠道菌丛和厌氧菌丛外科学（第外科学（第9版）版）（五）肺不张、肺炎外科学（第9版）47（七）尿路感染（七）尿路感染原因泌尿道原已存在感染、尿潴留、各种泌尿道操作等表现急性膀胱炎与急性肾盂肾炎预防鼓励自主排尿，及时留置尿管，严格无菌术治疗有效抗生素，维持充分的尿量，保持排尿通畅（八）真菌感染（八）真菌感染长期应用广谱抗生素的病人，若有持续的发热，又未找出确凿的病原菌应考虑真菌感染的可能可行血培养，拔除全部静脉插管，检查视网膜是否有假丝酵母菌眼内炎治疗可选用氟康唑、两性霉素B外科学（第外科学（第9版）版）（七）尿路感染外科学（第9版）48（九）切口裂开（九）切口裂开（Disruptionofwound）原因：营养不良，组织愈合能力差切口缝合技术有缺点，如缝线打结不紧，组织对合不全等腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀诊断特征：常发生于术后1周内腹部突然用力时，感切口疼痛和突然松开创口突然有淡红色液体自切口溢出预防：在依层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝线在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂及时处理腹胀病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降，骤然增加的腹内压力；适当的腹部加压包扎外科学（第外科学（第9版）版）（九）切口裂开（Disruptionofwound）外科学（49外科学-第九章-围术期处理课件50第九章第九章围术围术期期处处理理第九章围术期处理51目目录录第一第一节节 术术前准前准备备第二第二节节 术术后后处处理理第三第三节节 术术后并后并发发症的防治症的防治第四第四节节 加速康复外科理念加速康复外科理念目录第一节术前准备第二节术后处理第三节术后并发症的防治52重点重点难难点点熟悉熟悉了解了解掌握掌握加速康复外科概念、加速康复外科概念、历历史史及内容及内容加速康复外科加速康复外科应应用用进进展展加速康复外科加速康复外科实实施障碍施障碍及及应对应对重点难点熟悉了解掌握加速康复外科概念、历史及内容加速康复外科53加速康复外科理念加速康复外科理念第四第四节节加速康复外科理念第四节54外科学（第外科学（第9版）版）一、加速康复外科概念一、加速康复外科概念及及内容内容（一）加速康复外科概念（一）加速康复外科概念加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)是基于循证医学依据的一系列围术期优化措施，其目的是减少术后创伤应激反应、促进机体功能恢复，从而达到快速康复的目的加速康复外科减少手术应激外科学（第9版）一、加速康复外科概念及内容（一）加速康复外科55外科学（第外科学（第9版）版）（二）加速康复外科（二）加速康复外科发发展展历历史史加速康复外科理念在1997年由丹麦哥本哈根大学的Kehlet教授首先提出，当时被称作为快通道外科（FastTrackSurgery,FTS）。FTS名称于2001年被ERAS一词替代，旨在强调这一理念的本质在于加强术后恢复的质量和效果，而不是盲目追求恢复速度2000年起，在国际上尤其是欧洲国家，ERAS理念被广泛应用，内容涵盖了结直肠外科、胸外科、骨科、妇科、胃肠外科和肝胆胰外科等。临床结果表明，ERAS用于上述病人是安全和有效的2007年，我国黎介寿院士首先把ERAS概念引入国内，并首先成功应用于胃肠外科。此后，加速康复外科理念也逐渐得到大家的接受。目前，我国学者在多个外科领域取得了不少成绩并相继发布了不同手术方式的ERAS的实施指南和专家共识，标志着国内ERAS工作进入了快速发展阶段外科学（第9版）（二）加速康复外科发展历史56（三）加速康复外科主要内容（三）加速康复外科主要内容外科学（第外科学（第9版）版）加速康复外科主要目标和获益（三）加速康复外科主要内容外科学（第9版）加速康复外科主要目57外科学（第外科学（第9版）版）（三）加速康复外科主要内容（三）加速康复外科主要内容ERAS的内容大致上可分为术前、术中和术后三个部分，三部分有着很强的连续性加速康复外科主要内容外科学（第9版）（三）加速康复外科主要内容加速康复外科主要内58外科学（第外科学（第9版）版）（三）加速康复外科主要内容（三）加速康复外科主要内容ERAS术前宣教的主要目的在于使病人充分理解ERAS好处并积极配合，提高对ERAS项目的依从性。内容应包括告知病人麻醉和手术过程、ERAS方案的目的和主要项目、预设的出院标准及随访时间安排、再入院途径等采用宣传展板、手册、多媒体等形式的宣教外科学（第9版）（三）加速康复外科主要内容采用宣传展板、手册59外科学（第外科学（第9版）版）（三）加速康复外科主要内容（三）加速康复外科主要内容不常规行肠道准备、术前缩短禁食时间及术前营养支持等项目的好处是减少电解质紊乱、减少胰岛素抵抗及降低术后并发症的发生目前，包括胃肠道手术在内的各外科学科已不再常规实施灌肠等机械性和药物性肠道准备，这点可能与本书中其他章节的内容不符，但更反映了科学和理念的不同进步加速康复外科术前禁食时间较传统做法大大缩短，ERAS要求术前只需禁食6小时、禁饮2小时外科学（第9版）（三）加速康复外科主要内容60外科学（第外科学（第9版）版）（三）加速康复外科主要内容（三）加速康复外科主要内容ERAS的三大核心内容是围手术充分止痛、促进胃肠功能恢复和早期活动。核心内容之间相互联系，其中充分的止痛是关键。术后良好镇痛可以病人生活质量，缓解紧张和焦虑ERAS主张预防、按时、多模式的镇痛策略，镇痛措施始于术前，覆盖整个术中和术后；主张应按时、有规律地给予病人镇痛药而不是发生疼痛后再给药。镇痛药物的选择是以非甾体类镇痛药为基础，尽量减少鸦片类镇痛药物的应用预防、按时、多模式镇痛策略示意图外科学（第9版）（三）加速康复外科主要内容预防、按时、多模式61外科学（第外科学（第9版）版）（三）加速康复外科主要内容（三）加速康复外科主要内容胃肠功能的恢复是病人机体功能恢复的重要指标之一。病人由于疾病、手术的双重创伤打击，术后胃肠道功能往往处于麻痹状态。术后胃肠功能得不到快速的恢复，则其余机能恢复则无从谈起。早期拔除胃管、早期活动、早期进食是促进胃肠道功能快速恢复的主要手段术后早期活动指有目标地循序渐进合理地规划每天活动程度和形式。早期活动可以降低长期卧床带来的肺部感染、褥疮、静脉血栓栓塞等并发症；也同时促进了病人胃肠功能恢复。早期活动目标的达成有赖于术前宣传教育、多模式镇痛和早期拔除引流管等项目的成功实施，因此，ERAS是系统的不可分割的。实践证明，对ERAS项目的依从性越高，术后病人的获益就越多外科学（第9版）（三）加速康复外科主要内容62外科学（第外科学（第9版）版）（四）加速康复外科的（四）加速康复外科的应应用用进进展展ERAS理念目前已被广泛应用，内容涵盖了结直肠外科、胸外科、骨科、妇科、胃肠外科和肝胆胰外科等。其中结直肠外科ERAS开展最早、应用也最成熟Ann Surg.2015,261(6):1153-9.doi:10.1097/SLA.0000000000001029.来自6个国家的15个医疗中心的临床研究结果表明，在结直肠手术中，ERAS不仅能安全缩短术后住院日，而且，病人对ERAS的依从性越高，预后越佳外科学（第9版）（四）加速康复外科的应用进展Ann Surg63外科学（第外科学（第9版）版）（四）加速康复外科的（四）加速康复外科的应应用用进进展展ERAS在胃肠外科、肝胆胰外科中的安全和有效性也得到各方验证，ERAS的应用可以安全加速病人术后康复、显著降低术后并发症，并提高病人术后生活质量。此外，联合微创手术可以更进一步加速康复外科学（第9版）（四）加速康复外科的应用进展64外科学（第外科学（第9版）版）（五）加速康复外科（五）加速康复外科实实施障碍及施障碍及应对应对诚然，ERAS目前已得到了较为广泛的实施，但仍存在不少实施障碍：部分医生对ERAS理念尚不能完全接受，担心病人安全问题传统理念和ERAS理念的冲突医疗法律法规对ERAS理念的滞后基层医院手术技术和设备落后，各学科之间不能有效合作ERAS内容太多不易推广等外科学（第9版）（五）加速康复外科实施障碍及应对65外科学（第外科学（第9版）版）（五）加速康复外科（五）加速康复外科实实施障碍及施障碍及应对应对面对这些问题，需要如下应对一方面，由点带面进一步推广ERAS理念，明确ERAS不会导致并发症的增加，反而能够打破手术应激引起的恶性循环其次提高手术技术、更新手术设备，建立多学科诊疗团队，确保ERAS的有效实施第三是ERAS的内容仍需不断改进，需要更多的循证医学依据支持每一项内容，不同的病人应有特定不同的个体化的ERAS方案外科学（第9版）（五）加速康复外科实施障碍及应对66本章小本章小结结加速康复外科（ERAS）是基于循证医学依据的一系列围术期优化措施，其目的是减少术后创伤应激反应、促进机体功能恢复，从而达到快速康复的目的ERAS的内容大致上可分为术前、术中和术后三个部分。其三大核心内容是围手术充分止痛、促进胃肠功能恢复和早期活动在多个外科领域中，ERAS都被证实是安全有效的，可以安全加速病人康复，并显著降低术后并发症、提高病人生活质量。增加ERAS项目的依从性可以提高病人预后本章小结加速康复外科（ERAS）是基于循证医学依据的一系列围67案例分析68ERAS路径下胰十二指肠切除术一例 案例分析68ERAS路径下胰十二指肠切除6869案例分析目录现病史体格检查及辅助检查治疗经过思考题解题思路010203040569案例分析目录现病史体格检查及辅助检查治疗经过思考题解题思69现病史70（1）病史摘要男性，80岁，无痛性进行性皮肤巩膜黄染半月余，外院CT提示胰头部肿物，考虑胰腺癌。既往体健，无高血压、糖尿病、心脑血管疾病史（2）主诉皮肤巩膜黄染半月余01现病史70（1）病史摘要（2）主诉0170体格检查71病人身高170cm，体重53.7kg，T36.5，P67次/分，R18次/分，BP110/74mmHg自主体位，神志清楚，皮肤巩膜重度黄染，全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率74次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，肝右肋下未触及，脾脏未触及，未触及腹部包块，肠鸣音活跃。02体格检查71 病人身高 170cm，体重 5371辅助检查72（1）实验室检查TBIL262mol/L，DBIL136mol/L，AKP902U/L，GGT900U/L，CA19-96119U/ml，CEA9.2ng/ml02（2）CT检查（腹部CT血管成像）胰腺头部乏血供肿块，考虑胰腺癌，肠系膜上静脉可疑受侵犯（180度），管腔无明显变形（3）MRCP胆总管及胰管显著扩张，呈“双管征”辅助检查72（1）实验室检查02（2）CT检查（腹部CT血管72辅助检查腹部CT血管成像胰腺头部乏血供肿块，考虑胰腺癌，肠系膜上静脉可疑受侵犯（180度），管腔无明显变性0273辅助检查腹部CT血管成像胰腺头部乏血供肿块，考虑胰腺癌，肠73辅助检查MRCP胆总管及胰管显著扩张，呈“双管征”0274辅助检查MRCP胆总管及胰管显著扩张，呈“双管征”027474治疗经过75（1）多学科联合诊治团队（MDT）讨论诊断：胰腺癌（可切除，参考2017版NCCN指南）计划：PTCD穿刺减黄，限期行胰十二指肠切除术（2）治疗术式胰十二指肠切除+肠系膜上静脉切除重建+后腹膜淋巴结清扫术（3）康复情况病人依从我科制定的ERAS临床路径，恢复顺利，无严重并发症发生，术后7天出院03治疗经过75（1）多学科联合诊治团队（MDT）讨论0375思考题76（1）简述实施加速康复外科（ERAS）对该病人的益处（2）简述该病人需实施的加速康复外科术前项目（3）简述该病人需实施的加速康复外科术后项目04思考题76（1）简述实施加速康复外科（ERAS）对该病人的益76解题思路77（1）简述实施加速康复外科（ERAS）对该病人的益处加速康复外科是基于循证医学依据的一系列围术期优化措施，在胰腺癌手术中施行加速康复外科，可以减少病人术后创伤应激反应、促进机体功能恢复，减少术后并发症，促进病人快速康复，降低术后住院日，节约病人住院费用。05解题思路77（1）简述实施加速康复外科（ERAS）对该病人的77解题思路78（2）简述该病人需实施的加速康复外科术前项目加速康复外科常见术前主要实施的项目包括术前宣教、不常规行肠道准备、术前缩短禁食时间、术前营养支持、预防性镇痛及预防性抗生素治疗。对该病人来说，需施行详细的术前宣教，其内容应包括ERAS各项目的主要内容和目的、麻醉和手术过程、预设的出院标准和随访安排。该病人不需行肠道准备，术前予禁食6小时、禁水2小时。术前详细评估病人营养情况，对于营养不良病人，需标准肠内营养1014天。该病人80岁，胆道梗阻，术前TBIL262mol/L，可于术前实施胆汁引流。术前13天可使用能快速通过血脑屏障的药物进行预防镇痛。预防性抗生素应用时间应在切开皮肤半小时到1小时前或麻醉开始时，推荐静脉给药，且抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程。05解题思路78（2）简述该病人需实施的加速康复外科术前项目0578解题思路79（3）简述该病人需实施的加速康复外科术后项目加速康复外科基本的术后项目主要有多模式镇痛、目标导向性补液、预防性抗血栓栓塞、预防恶心呕吐、引流管、胃管导、尿管早期拔除，术后早期进食及早期活动等。对于该病人来说，术后需行多模式镇痛，可于手术结束时应用TAP阻滞，术后联合应用PCIA及NSAIDs类针剂57天，后续口服NSAIDs类药物续贯镇痛。术后采取目标导向性补液，以控制补液量，可以显著降低肠水肿及吻合口瘘、缩短病人胃排空时间等。在排除出血风险的情况下，建议使用低分子肝素行预防性抗血栓栓塞治疗至术后可独立活动为止，对恶性肿瘤病人，可使用至术后4周。对于预防恶心呕吐的治疗，一般可在麻醉诱导期应用地塞米松，并于手术结束时应用5-HT3受体拮抗剂，高危病人可加用NK-1受体拮抗剂或丁酰苯类药物。05解题思路79（3）简述该病人需实施的加速康复外科术后项目0579解题思路80此外，因该病人接受胰十二指肠切除术，常规留置引流管十分必要，术后第1天的引流液淀粉酶数值对于预测胰瘘十分重要，对于低胰瘘风险病人，该数值低于600U/L时，术后第3天拔除腹腔引流管是安全可行的。同时主张在无出血、无瘘、无感染的情况下早期拔除其余腹腔引流管。术后12天予拔除胃管和导尿管。建议病人拔除胃管后当天开始进流质食物，逐渐由半流质、软食等过渡到正常饮食，并推荐病人口服营养制剂，有利于病人的尽快恢复。在胰腺切除术的加速康复外科中，推荐病人术后第1天进行床上活动，术后第2天床边坐、下床站立至少1小时，术后第3天达到搀扶行走的目标。05解题思路80 0580