肿瘤教学课件

肿肿 瘤瘤 概论2020/11/31Cancer：癌症。指所有恶性肿瘤，由2500年前古希腊医学家Hippocrates命名，意为爪样突起，横行侵犯的螃蟹。以形容癌症生长方式。Turnor：指肿瘤，包括良性和恶性。在希腊语中有坟墓之意，拉丁语中意为肿胀。Carcinoma：癌。来源于上皮组织的恶性肿瘤。Sarcoma：肉瘤。指来源于间叶组织的恶性肿瘤。2020/11/32恶性肿瘤曾经是无法治愈疾病，患上癌症就是被判了死刑；随着医学科学的发展，如今已有30%以上的恶性肿瘤能够根治。但是肿瘤仍是当前危及人类健康的严重疾病，是一种常见病发病率及死亡率均高。2020/11/33我国每年新发病例约200万，死亡140万。恶性肿瘤成为男性第二大死因（第一为呼吸系疾病）。女性第三大死因（第一为呼系吸疾病，第二为心血管病）。我国最常见的恶性肿瘤：男性：依次是肺癌、胃癌、食管癌、肝癌与肠癌。女性：胃癌、宫颈癌、食管癌、肝癌、肺癌、乳腺癌。我国城市常见恶性肿瘤依次是肺癌、胃癌、肝癌、肠癌和乳癌我国农村常见恶性肿瘤依次是胃癌、肝癌、肺癌、食管癌和肠癌2020/11/34癌症（恶性肿瘤）、病毒性疾病、老年性疾病，这三种疾病称为“现代医学的三大挑战”，也即现代医学研究的难点及热点。2020/11/35定义：定义：肿瘤是机体中正常细胞，在不同的始动与促进因素长期作用下所产生的增生与异常分化所形成的新生物。肿瘤的生物学特点：1肿瘤一旦形成后，不因病因消除而停止生长，也不受机体生理调节而持续生长。其不断生长的结果是破坏正常的组织器官。2恶性肿瘤呈浸润生长和远处转移。3肿瘤细胞可以把上述特征传给其子代细胞。2020/11/36（肝癌）无包膜2020/11/37十二指肠乳头癌2020/11/38胃癌2020/11/39病因：病因：1、西医病病因、西医病病因尚未完全清楚，但概括起来可分为 外界因素 内在因素。2020/11/310外界因素：估计约80的恶性肿瘤与环境因素有关。外界因素不外乎致癌因素与促癌因素。致癌因素导致细胞在分子水平上发生了结构性的不可逆变化；促癌因素促使癌变细胞生长为癌肿。外界因素有以下几个方面：1长期慢性刺激 2长期接触化学致癌物质 3生物致癌因素2020/11/311内在因素：既机体存在有某些异常情况，当机体存在异常情况时，更易受到致癌因素的伤害。如DNA受到射线等损害时，可被修复基因修复，但如修复基因缺失，则这种损害就可能使细胞癌变。常见内在因素有：1神经功能紊乱 2内分泌失调 3免疫缺陷 4遗传因素 5胚胎残留因素2020/11/3122、中医病因、中医病因中医将肿瘤的病因分为六淫致病、七情内伤和饮食劳损，而这些因素往往不是单独致病，而是几种因素综合作用。2020/11/313v1.六淫致病：六淫是四时不正之气，是风、寒、暑、湿、燥、火六种外感病邪的总称。在正常情况下，风、寒、暑、湿、燥、火是自然界六种不同的气候变化只有当气候发生急剧变化，或人体正气不足，抵抗力下降时，六气才能成为致病因素。2020/11/3142.七情内伤：中医将人体的情志活动统称为七情，即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊。七情一般属于正常的精神活动范围，并与脏腑、气血有着密切联系。当七情太过，超出生理活动的调节范围，就造成人体的阴、阳、气血、脏腑、经络的功能紊乱，导致疾病的发生，有些肿瘤的发病就与七情内伤紧密相关。2020/11/3153.饮食劳损：饮食是维持机体生命活动和保持身体健康的必要条件，但饮食要合理、节制、符合饮食卫生的要求，否则就会成为一种致病因素，引起肿瘤等疾病的发生。如脾主运化，主湿，为后天之本，而过食膏粱厚味、生冷瓜果等损伤脾胃，脾失健运，水湿内停，蕴久成痰，痰积成肿物。2020/11/316病理生理及临床表现病理生理及临床表现 正常人受致癌因素作用3040年癌前期10年原位癌35年后浸润性癌110年死亡。肿瘤的病理形态和组织学表现以下特点：2020/11/3171.肿瘤的外形特点：肿瘤的外形因受部位及周围组织的影响而多种多样。实体瘤可有球形、结节形、蕈伞形、息肉形、树枝状等。膨胀性生长的多为良性肿瘤，界限清楚或有包膜；恶性肿瘤多浸润性生长，其边缘不规则，基底部常呈树根状或盘状。2020/11/318v2.肿瘤的组织学特点：v高分化低恶性；低分化高恶性。v肿瘤的构成分为实质和间质两部分。实质部分为瘤细胞，间质部分则为含有血管、淋巴管的结缔组织，起着支持和营养瘤细胞的作用。瘤细胞分化越高，其形态与结构就越接近其来源组织，其恶性程度就越低；反之，瘤细胞分化越低，则越难以确定其组织来源，其恶性程度就越高。2020/11/319v肿瘤对人体的危害：肿瘤对人体的危害：v局部：由于肿瘤是新生物，对机体不但无宜，反而有害。通过对正常器官的压迫、浸润、阻塞，引起疼痛、梗阻、出血、压迫、溃疡症状等。v全身：引起贫血、低热、消瘦、乏力等，晚期则出现恶液质。v恶性肿瘤治疗困难，常危及生命2020/11/320分类：分类：v1中医分类：v气瘤：指发于皮肉间的，皮下可触及的多发性肿物，相当于西医多发性神经纤维瘤。v病因：肺气郁滞，结于腠理，形成气瘤。v血瘤：发于体表，色泽鲜红或暗紫，按之柔软，边界不清，相当于西医血管瘤。v病因：心火、胃火或肝郁化火血热血离络溢肤而成血瘤。2020/11/321v筋瘤：指体表静脉曲张的团块。见青筋垒垒，盘曲成团。相当于西医静脉曲张。v病因：先天肝气不足、长期负重伤气、多次妊娠、寒湿侵袭气滞血瘀结为筋瘤。v肉瘤：软、肿似馒，皮色不变，如肉隆起。相当于西医脂肪瘤。现代医学的肉瘤则为恶性肿瘤。v病因：思虑、饮食、劳倦伤脾脾失运化气v 或郁怒伤肝 郁结而成。2020/11/322v骨瘤：骨组织异常肿大，坚硬，推之不移。相当于西医骨的良性、恶性肿瘤。v病因：肾阴虚火亢（肾主骨）骨气血阻v或先天不足毒邪外侵 滞、瘀积v或外伤血瘀 而成。2020/11/323v脂瘤：又叫粉瘤。球形，边界清楚，可推动。相当于西医皮脂腺囊肿，不是现代医学意义的肿瘤。v病因：汗腺堵塞，疏于洗理，腠理津液滞聚不散，渐以成瘤，或脾失运化，湿浊化痰，痰气凝结而成。v胶瘤：相当于西医腱鞘囊肿。2020/11/324v岩：发生于体表的恶性肿物的总称。因其质地坚硬，表便凹凸不平，形如岩石而得名。其临床特点是：多发于中老年人，局部肿块坚硬，高低不平，皮色不变，推之不移，溃烂后如翻花石榴，色紫恶臭，疼痛剧烈，难于治愈，预后不良，故有绝症之称。2020/11/3252.西医分类 良性肿瘤恶性肿瘤 临界性或交界性肿瘤2020/11/326v良性肿瘤v 瘤细胞分化程度高，和正常组织相近似，肿瘤呈膨胀性生长，发展慢，有包膜，与正常组织界限明显。除生长于重要部位（如颅内等）者外，对健康影响不大。2020/11/327v恶性肿瘤v瘤细胞分化程度低，恶性程度高，生长快，呈浸润性生长，无包膜，与正常组织分界不清，可向远处转移，对人体健康危害极大。2020/11/328v临界性或交界性肿瘤v为处于良恶之间的过渡类型。2020/11/3292020/11/330恶性肿瘤的分期恶性肿瘤的分期v恶性肿瘤分期对治疗方法的选择、预后的判断和疗效分析有重要的意义。分期方法主要有临床分期和 TNM分期v临床分期 临床上根据恶性肿瘤的局部特征和转移情况分为四期。vTNM分期 由国际抗癌提出，根据T（tumor）N（node）、M（metastasis）而分。又分为临床分期（CTNM）和术后病理分期（PTNM）。2020/11/331临床分期 v第一期（期）：癌的体积小，局限于原发组织，局部淋巴结没有转移。v第二期（期）：癌肿较大，已侵及整个器官各层，但未超过器官之外，局部淋巴结单个转移，但可活动。v第三期（期）：癌组织明显侵及周围组织及临近器官，局部淋巴结有多个转移，聚集成团，活动受限。v第四期（期）癌肿侵犯范围甚广，有淋巴及血运的远处转移。2020/11/332TNM分期v各种肿瘤的TNM分期标准是不同的，分别由各专业会议制订。T为原发肿瘤，根据肿瘤范围的大小分为T1、T2、T3、T4四期，原发癌为Tis，未见原发肿瘤为T0。N为局部淋巴结，根据临床检查所发现的播散范围分为N0、N1、N2、N3，无法估计者为NX。按远处有无转移，确定为M0（无远处转移）或M1（有超越病变部位及其淋巴结范围的转移）。2020/11/333诊断：诊断：v恶性肿瘤的早期诊断和早期治疗是提高疗效的关键。为此必须全面询问病史、详细体格检查、及做必要的化验和一些特殊检查，然后综合分析作出诊断。2020/11/334病史体格检查实验室检查免疫学检查X线检查光敏技术诊断内窥镜检查超声波检查电子计算机X线体层摄影（CT）成像术（MRI）放射性核素检查 肿瘤细胞学检查 基因诊断 流式细胞分析术(flow cytometry,FCM)病理组织学检查（p447）2020/11/335治疗治疗 v恶性肿瘤常用的五大综合治疗措施：手术切除、化疗、放疗、免疫治疗及中 医中药治疗。其中首选手术治疗。以上五种措施常相互组合以提高疗效，称为综合治疗。2020/11/336手术疗法v手术治疗是用手术的方法将肿瘤切除，这是最古老也是最有效的治疗方法之一，当今60以上的癌症病人仍需外科治疗，90以上的患者需手术协助确诊，是早期患者首选的治疗措施，但是手术不是彻底根治的唯一办法。v良性肿瘤经完整手术切除后，可以得到根治痊愈。即便恶性肿瘤，只要癌细胞尚未扩散，手术治疗仍有较大的治愈机会。早期发现，早期诊断，早期手术对实体瘤仍是一种最有效的治疗方法。2020/11/337肿瘤手术原则癌灶不切割原则整块切除原则遵守“无瘤技术”原则2020/11/338手术方式v根治性手术v姑息性手术v减瘤手术2020/11/339根治性手术癌：施行联合根治术，即切除范围包括肿瘤所在器官的大部分或全部，并连同其周围正常区域组织和区域淋巴结作连续整块切除。肉瘤：对于软组织肉瘤应施行广泛切除术，即切除范围要有一定广度和深度。如体表的软组织肉瘤，手术切除应距肿瘤边缘35cm以上，深度至少包括其下方之肌膜；如果已侵犯肌肉，最好将受累的肌肉从起点到止点全部切除。由于肉瘤很少经淋巴道转移，故一般不需要清扫附近区域淋巴结。2020/11/340姑息性手术 v适用于不能进行根治性手术的晚期肿瘤病人，如有转移到远处，但癌肿尚游离者，可施行姑息性切除，有利于提高综合性治疗效果。此外，手术也可解除并发症及缓解症状，如晚期胃癌引起幽门梗阻而施行胃空肠稳和术；甲状腺引起呼吸困难施行气管切开术等。2020/11/341减瘤手术v当恶性肿瘤体积较大，单靠手术无法根治时，可行大部分切除后继以其它非手术治疗，诸如化疗、放疗、生物治疗及中医药治疗等方法。2020/11/342化学疗法v绝大多数的癌症病人就诊时病程已属中晚期，失去手术机会，药物治疗是主要手段。2020/11/343细胞增殖周期与化疗（chemotherapy）原则v肿瘤增殖周期大致可分为四个时期：G1期：为去氧核糖核酸（DNA）合成前期。S期：为DNA合成期。抗代谢类化疗药物对此期有特异作用，可以干扰DNA的合成。G2期：为DNA合成后期。M期：有丝分裂期。植物类抗癌药作用于此期。v通常一个肿瘤细胞的增值周期约为510天。2020/11/344常用抗癌药烃化剂类 破坏细胞DNA，抑制癌细胞增 殖。如环磷酰胺、氮芥、马利兰等。抗代谢类 阻止细胞的核酸合成。5-fu、氨苯喋啶、6-巯基嘌呤等。抗癌抗生素类 干扰细胞代谢。丝裂霉素、更生霉素、阿霉素、平阳霉素、博来霉素等植物药类 干扰细胞内纺锤体形成，抑制有丝分裂。长春新碱、喜树碱、秋水仙碱等。激素类药 通过改变内环境或提高机体抵抗力而发挥抗癌作用。三苯氧胺、乙烯雌酚、甲状腺素、地塞米松等。2020/11/345给药途径 抗癌药的用法一般是静脉点滴、注射和口服用药（全身用药）。为了增高药物在肿瘤局部的浓度，有时药物可作肿瘤内注射、腔内注射、局部涂抹、动脉内注入或者局部灌注。2020/11/346化疗方式 临床主要有以下四种：v诱导化疗：用于可治愈肿瘤或晚期播散性肿瘤。此时化疗是首选的治疗或唯一可选的治疗。v辅助化疗：用于肿瘤已被局部满意控制后的治疗，如在癌根治术后或治愈性放疗后，针对可能残留的微小病灶进行治疗，以达到进一步提高局部治疗效果的目的。v初始化疗：用于尚可选用手术或放疗的局限性肿瘤，应用初始化疗后常可使肿瘤缩小，手术范围可缩小，可减少放疗剂量或提高局部治疗的疗效。同时术前化疗还可避免体内潜伏的转移灶在原发病灶切除后因体内瘤负荷减小而在短期内迅速生长。v特殊途径化疗2020/11/347化疗毒副反应 v常见的有：白细胞、血小板减少；消化道反应，如恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡等；毛发脱落；血尿；免疫功能降低，容易并发细菌和真菌感染。2020/11/348介入治疗v近年来开展经动脉定位插管单纯灌注或栓塞化疗，亦可同时于皮下留置微泵。2020/11/349放射疗法v分化愈低的癌细胞对放射线愈敏感，疗效愈好。放疗方法有：外照射。腔内照射。组织内插入。立体定向放射治疗。放射源为X刀，放射线为线者称刀。一般来讲X刀可用于直径在5cm以下的肿瘤，刀不宜用于直径大于3cm的病灶。2020/11/350v根据对放射线敏感程度，可将肿瘤分三类：v对放射线高度敏感 淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤、肾母细胞等低分化肿瘤。v对放射线中度敏感 鳞癌、基底细胞癌、宫颈癌、鼻咽癌、乳癌、食管癌、肺癌等。v对放射线低敏感 胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤等。v 白细胞低于3.0109/L、血小板降至80109/L以下时应停止放射治疗。2020/11/351v免疫治疗v有以下三种:（1）非特异性刺激免疫疗法v（2）特异性刺激免疫疗法v（3）补充宿主免疫能力2020/11/352中西医结合治疗v治疗法则的研究 如扶正固本法、活血化瘀法、软坚散结法。化痰祛湿法、清热解毒法、疏肝理气法、通经活络法等，其中扶正固本法、活血化瘀法有较深入的研究，证实这两大法则有多方面的治疗调节作用。2020/11/353改善临床症状的有效观察 即遵循三结合原则，辨证与辩病相结合，整体与局部相结合，扶正与驱邪相结合癌症患者的证型研究 尤其对气虚证、脾虚证、阴虚证和血虚证进行了系统研究。中药对化疗、放疗的增效减毒作用实验研究进入了一个高层次的阶段2020/11/354v 瘤的中医中药治疗方法：v中医中药治疗肿瘤的特点：v1有较强的整体观念 2能改善症状及由其它治疗方法引起的副反应v3改善全身情况，恢复体力，增强免疫力v4副作用少v5药源丰富，应用方便v6有一定预防作用v7针对癌肿作用不强2020/11/355v治法：v1祛邪抗癌法v2 扶正固本法 v治则：总则：辨证论治 v 具体法则：v1、异病同治，同病异治。不同的肿瘤，只要病因病症相同，则治法相同。v 2、虚则补之，实则泻之，虚实夹杂则攻补兼施。补：补宜机体及脏腑，调动机体的抗病能力;泻：泻病气。v 3、保后天之本，固先天之本。主要是健脾法（后天）及补肾（先天）v 4、正确使用扶正祛邪，根据正邪虚实情况，决定先补后攻或先攻后补或攻补兼施，力求攻邪不伤正，扶正不留邪。v 5、辨证与辩病相结合。2020/11/356癌症的预防癌症的预防 v 癌症是由环境、营养、饮食、遗传、病毒感染和生活方式等多种不同因素相互作用引起的。癌症的预防可分为三级：v一级预防是通过改善生活习惯如戒烟，不吃霉变食品，多吃纤维素，新鲜果蔬，以及减少接触苯、石棉、重金属等，防止癌症发生。v二级预防是通过早期发现，早期诊断，早期治疗，降低癌症的死亡率。v三级预防是提高癌症患者的生存质量，减轻痛苦，延长生命，包括对癌症疼痛的治疗。基本原则为：最初给非吗啡类药，效果不明显换用吗啡类药，仍不明显则用强吗啡类药。从小剂量开始，视止痛效果渐增。2020/11/357体表常见肿块 v分类：分类：（一）非肿瘤性肿块：v皮脂腺囊肿、腱鞘囊肿、乳突状疣（二）肿瘤性肿块：v1良性：脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤、神经纤维瘤。老年性色素疣（出血破溃可能就癌变）v 2恶性：皮肤癌、皮肤肉瘤、黑色素瘤2020/11/358谢谢谢谢2020/11/359