肾脏功能检验课件

肾脏功能检验肾脏功能检验肾脏功能检验机体新陈代谢过程中产生的机体新陈代谢过程中产生的代谢终产物代谢终产物,经血液循环，经血液循环，主要通过肾脏，主要通过肾脏，以尿的形式排出体外。以尿的形式排出体外。可以说肾脏是机体内可以说肾脏是机体内最重要的排泄器官最重要的排泄器官 机体新陈代谢过程中产生的可以说肾脏是机体内第一节概述第一节概述一、肾脏一、肾脏 的结构的结构 肾单位（肾单位（nephron）是肾脏结构和功能的基）是肾脏结构和功能的基本单位。本单位。肾单位肾单位肾小球肾小球肾小管肾小管 第一节概述一、肾脏 的结构 肾单位（nephron肾小球肾小球 毛细血管球毛细血管球 肾球囊肾球囊 入球小动脉入球小动脉毛细血管网毛细血管网出球小动脉出球小动脉壁层壁层肾球囊腔肾球囊腔脏层脏层肾小球 毛细血管球 肾球囊 入球小动脉毛细血管网出球小动脉壁肾小管肾小管 近端小管近端小管 曲部曲部直部直部髓袢髓袢 降支降支 升支升支 远端小管远端小管 曲部曲部直部直部肾小管 近端小管 曲部直部髓袢 降支 升支 远端小管 曲部直肾小管中的远端小管和集合管相连，肾小管中的远端小管和集合管相连，集合管不包括在肾单位内，集合管不包括在肾单位内，但在尿液浓缩与稀释的过程中起着重要作用，但在尿液浓缩与稀释的过程中起着重要作用，可把集合管视为肾小管的终末部分。可把集合管视为肾小管的终末部分。肾小管中的远端小管和集合管相连，正常人安静时每分钟约有正常人安静时每分钟约有1200ml血液血液流过两侧肾脏，流过两侧肾脏，相当于心输出量的相当于心输出量的20-25。肾血流量（肾血流量（renal blood flow）主要指的是）主要指的是肾皮质血流量。肾皮质血流量。正常人安静时每分钟约有1200ml血液肾血流量（renal 肾脏功能检验课件肾脏功能检验课件肾脏功能检验课件二、肾脏的功能二、肾脏的功能 肾脏基本生理功能包括排泄废物、调节体液肾脏基本生理功能包括排泄废物、调节体液以及酸碱平衡、分泌激素。其结果是维持机以及酸碱平衡、分泌激素。其结果是维持机体的内环境稳定，保证新陈代谢正常进行。体的内环境稳定，保证新陈代谢正常进行。二、肾脏的功能 肾脏基本生理功能包括排泄废物、调节体液以1.肾小球的滤过肾小球的滤过 肾小球的滤过是形成尿液的第一个环节。滤过是指肾小球的滤过是形成尿液的第一个环节。滤过是指当血液流过肾小球毛细血管网时，血浆中的水和小当血液流过肾小球毛细血管网时，血浆中的水和小分子溶质，包括少量的分子量较小的血浆蛋白，通分子溶质，包括少量的分子量较小的血浆蛋白，通过滤膜滤到肾小囊的囊腔内，形成滤液（原尿）的过滤膜滤到肾小囊的囊腔内，形成滤液（原尿）的过程。过程。1.肾小球的滤过 肾小球的滤过是形成尿液的第一个环节。24小时内约有小时内约有1700L血液通过肾脏，血液通过肾脏，其中约有其中约有180L血浆溶液在肾小球滤血浆溶液在肾小球滤过生成原尿，除了不含血细胞和血浆过生成原尿，除了不含血细胞和血浆蛋白质外，其余成分和血浆中相同。蛋白质外，其余成分和血浆中相同。24小时内约有1700L血液通过肾脏，影响原尿生成因素影响原尿生成因素滤过膜通透性（结构基础滤过膜通透性（结构基础）有效滤过压有效滤过压（滤过动力（滤过动力）肾血流量（物质基础肾血流量（物质基础）影响原尿生成因素滤过膜通透性（结构基础）有效滤过压（滤过2.肾小管的重吸收肾小管的重吸收 重吸收是小管上皮细胞将小管液中的水分和某些溶重吸收是小管上皮细胞将小管液中的水分和某些溶质，部分地或全部地转运到血液的过程。比较原尿质，部分地或全部地转运到血液的过程。比较原尿和终尿的量和质可发现，成人每天生成的原尿量约和终尿的量和质可发现，成人每天生成的原尿量约有有180L，但终尿量每天只有，但终尿量每天只有1.5L左右，表明肾小管左右，表明肾小管的重吸收量达的重吸收量达99。2.肾小管的重吸收 重吸收是小管上皮细胞将小管液中的水3.肾小管与集合管分泌肾小管与集合管分泌肾小管分泌肾小管分泌H+,发生发生H+-Na+交换，交换，达到排达到排H+和重吸收和重吸收NaHCO3的目的。的目的。当有当有Na+的主动吸收时，远曲小管和集合管分泌的主动吸收时，远曲小管和集合管分泌K+,称称K+-Na+交换。交换。远曲小管和集合管分泌远曲小管和集合管分泌NH3,与与H+结合成结合成NH4+,分泌分泌NH3障碍，可导致酸中毒。障碍，可导致酸中毒。3.肾小管与集合管分泌肾小管分泌H+,发生H+-Na+交换，近曲小管是重吸收最重要的部位，近曲小管是重吸收最重要的部位，原尿中的葡萄糖、氨基酸、维生原尿中的葡萄糖、氨基酸、维生素及微量蛋白质等，几乎全部在素及微量蛋白质等，几乎全部在近曲小管重吸收，近曲小管重吸收，Na+、K+、Cl-、HCO3-等也绝大部分在此段重吸收。等也绝大部分在此段重吸收。近曲小管是重吸收最重要的部位，髓袢主要吸收一部分和氯化钠，髓袢主要吸收一部分和氯化钠，通过通过“逆流倍增逆流倍增”，在尿液的浓，在尿液的浓缩稀释等功能中起重要作用。缩稀释等功能中起重要作用。髓袢主要吸收一部分和氯化钠，远曲小管和集合管可继续重吸收部分水和远曲小管和集合管可继续重吸收部分水和Na+等，等，主要功能为参与机体对体液及酸碱等的调节，在主要功能为参与机体对体液及酸碱等的调节，在维持机体内环境稳定中等起主要作用。维持机体内环境稳定中等起主要作用。远曲小管和集合管可继续重吸收部分水和Na+等，第三节肾脏功能试验第三节肾脏功能试验 一、血尿素一、血尿素、肌酐、肌酐、尿酸、尿酸 测定测定 血清中除蛋白质以外的含氮化合物总称为血清中除蛋白质以外的含氮化合物总称为非蛋白氮非蛋白氮化合物化合物，包括尿素，包括尿素、肌酐、肌酐、尿酸、尿酸 等。等。非蛋白氮化合物均由肾脏排泄，是临床常用的肾功非蛋白氮化合物均由肾脏排泄，是临床常用的肾功能指标。能指标。第三节肾脏功能试验 一、血尿素、肌酐、尿酸 测定 （一）血尿素浓度测定（一）血尿素浓度测定(1)二乙酰一肟法（直接法）二乙酰一肟法（直接法）尿素可与二乙酰作用，在强酸加热的条件下，生成尿素可与二乙酰作用，在强酸加热的条件下，生成粉红色的二嗪化合物（粉红色的二嗪化合物（Fearom反应），在反应），在540nm比色，其颜色强度与尿素含量成正比。二乙酰不稳比色，其颜色强度与尿素含量成正比。二乙酰不稳定，用二乙酰一肟代替，后者遇酸水解成二乙酰。定，用二乙酰一肟代替，后者遇酸水解成二乙酰。（一）血尿素浓度测定(1)二乙酰一肟法（直接法）二乙酰一肟二乙酰一肟+水水H+二乙酰二乙酰+羟胺羟胺二乙酰二乙酰+尿素尿素H+二嗪化合物（粉红色）二嗪化合物（粉红色）二乙酰一肟+水H+二乙酰+羟胺二乙酰+尿素H+二嗪化合物（试剂中加入试剂中加入Fe3+或或Cd3+及硫氨脲，可提高灵敏度，及硫氨脲，可提高灵敏度，增加显色稳定性，其中增加显色稳定性，其中Fe3+和和Cd2+有氧化作用，有氧化作用，还能消除羟胺的干扰作用。提高酸的浓度可增加灵敏度。还能消除羟胺的干扰作用。提高酸的浓度可增加灵敏度。二乙酰一肟与尿素的反应不是专一的，二乙酰一肟与尿素的反应不是专一的，与瓜氨酸也有显色。与瓜氨酸也有显色。本法灵敏、简单，产生的颜色稳定，本法灵敏、简单，产生的颜色稳定，缺点是加热时有异味释放，缺点是加热时有异味释放，一般临床已很少使用此方法。一般临床已很少使用此方法。方法学评价方法学评价试剂中加入Fe3+或Cd3+及硫氨脲，可提高灵敏度，二乙酰一（2）脲酶法（间接法）脲酶法（间接法）第一步：利用脲酶催化尿素水解生成铵盐，铵盐在碱第一步：利用脲酶催化尿素水解生成铵盐，铵盐在碱性条件下释放出氨。性条件下释放出氨。尿素尿素+H2O脲酶脲酶(NH4)2CO3(NH4)2CO3OH-2NH3+CO2（2）脲酶法（间接法）第一步：利用脲酶催化尿素水解生成铵盐第二步：第二步：铵盐可用铵盐可用纳氏试剂直接显色纳氏试剂直接显色、酚酚-次氯酸盐显色次氯酸盐显色或或酶偶联反应显色酶偶联反应显色。尿素测定目前多采用酶偶联速率法尿素测定目前多采用酶偶联速率法 尿素酶水解尿素产生氨的速率，尿素酶水解尿素产生氨的速率，也可用电导的方法进行测定，也可用电导的方法进行测定，其电导的增加与氨离子浓度有关其电导的增加与氨离子浓度有关 第二步：铵盐可用纳氏试剂直接显色、尿素测定目前多采用酶偶联速酶偶联速率法酶偶联速率法用尿素酶分解尿素产生氨，用尿素酶分解尿素产生氨，氨在谷氨酸脱氢酶的作用下使氨在谷氨酸脱氢酶的作用下使NADH氧化为氧化为NAD+时，时，通过通过340nm吸光度的降低值可计算出尿素含量。吸光度的降低值可计算出尿素含量。NH3+-酮戊二酸酮戊二酸+NADH+H+谷氨酸脱氢酶谷氨酸脱氢酶 谷氨酸谷氨酸+NAD+H2O 此反应是目前自动生化分析仪上常用的测定原理此反应是目前自动生化分析仪上常用的测定原理 酶偶联速率法用尿素酶分解尿素产生氨，NH3+-酮戊二酸+尿素酶法的优点是反应专一，特异性强，尿素酶法的优点是反应专一，特异性强，不受尿素类似物的影响，缺点是操作费时，不受尿素类似物的影响，缺点是操作费时，且受体液中及环境中氨的影响。且受体液中及环境中氨的影响。方法学评价方法学评价尿素酶法的优点是反应专一，特异性强，方法学评价酶偶联速率法主要的问题酶偶联速率法主要的问题l试剂稳定性较差。试剂稳定性较差。试剂中酶量不足，特别是试剂中酶量不足，特别是NADH的不足。的不足。NADH容易被氧化，造成吸光度下降。容易被氧化，造成吸光度下降。导致尿素氮试剂的线性不好，造成导致尿素氮试剂的线性不好，造成BUN高值检测不出。高值检测不出。在检测的过程中要经常定标。在检测的过程中要经常定标。酶偶联速率法主要的问题酶偶联速率法主要的问题酶偶联速率法主要的问题l血清中的血氨含量增高的情况下，血清中的血氨含量增高的情况下，会同时消耗会同时消耗GLDH和和NADH，使得检测结果不准确；，使得检测结果不准确；内源性的酶与指示酶内源性的酶与指示酶GLDH竞争氧化竞争氧化NADH，从而降低了酶促偶联系统的准确性。从而降低了酶促偶联系统的准确性。酶偶联速率法主要的问题酶偶联速率法主要的问题酶偶联速率法主要的问题l带氨的抗凝剂会消耗带氨的抗凝剂会消耗GLDH和和NADH，造成检测结果的正偏差；造成检测结果的正偏差；而含有抑制脲酶活性成分的抗凝剂，而含有抑制脲酶活性成分的抗凝剂，会造成检测结果的负偏差。会造成检测结果的负偏差。酶偶联速率法主要的问题参考范围参考范围体液中尿素的浓度常用尿素中含有的氮来表示，体液中尿素的浓度常用尿素中含有的氮来表示，称为尿素氮。如欲换算成尿素，根据称为尿素氮。如欲换算成尿素，根据 1g尿素氮尿素氮相当于相当于2.14g尿素计算尿素计算。血清尿素氮为血清尿素氮为3.0-7.2mmol/L，相当于尿素相当于尿素1.8-6.8mmol/L。参考范围体液中尿素的浓度常用尿素中含有的氮来表示，血清尿素氮临床意义临床意义尿素的产生取决于蛋白质的摄入量和肝脏功能。尿素的产生取决于蛋白质的摄入量和肝脏功能。可自由通过肾小球滤过膜，但原尿中尿素可自由通过肾小球滤过膜，但原尿中尿素50%又被重吸收。又被重吸收。当肾小球滤过率下降到正常的当肾小球滤过率下降到正常的50以下时，以下时，血浆中尿素浓度才出现增高，故尿素不能作为血浆中尿素浓度才出现增高，故尿素不能作为早期肾功能指标。早期肾功能指标。临床意义尿素的产生取决于蛋白质的摄入量和肝脏功能。当肾小球滤不能把所有血尿素升高的患者都诊断为肾功能不全。不能把所有血尿素升高的患者都诊断为肾功能不全。因为尿素是机体内蛋白质代谢的产物，当人体摄入因为尿素是机体内蛋白质代谢的产物，当人体摄入大量蛋白质时大量蛋白质时,而出现一过性的尿素氮升高，但血肌而出现一过性的尿素氮升高，但血肌酐并不随之升高。酐并不随之升高。不能把所有血尿素升高的患者都诊断为肾功能不全。对于肾脏病患者来说，血尿素升高有两种情况。对于肾脏病患者来说，血尿素升高有两种情况。最常见的是肾功能不全，包括急性肾功能不全和最常见的是肾功能不全，包括急性肾功能不全和慢性肾功能不全，尿素不能较好地从尿中排出。慢性肾功能不全，尿素不能较好地从尿中排出。其次有少部分急性肾炎、肾病综合征患者也可出现其次有少部分急性肾炎、肾病综合征患者也可出现一过性的血尿素升高的情况，主要见于高度水肿，一过性的血尿素升高的情况，主要见于高度水肿，因少尿使血中的尿素不能随尿排出，蓄积于血液中所致。因少尿使血中的尿素不能随尿排出，蓄积于血液中所致。对于肾脏病患者来说，血尿素升高有两种情况。（二）血肌酐测定（二）血肌酐测定（1）Jaffe反应反应（苦味酸（苦味酸 法）法）肌酐与苦味酸盐作用，肌酐与苦味酸盐作用，生成黄红色的苦味酸肌酐复合物生成黄红色的苦味酸肌酐复合物 苦味酸苦味酸+肌酐肌酐OH-黄红色化合物黄红色化合物是测定肌酐最常用的方法是测定肌酐最常用的方法（二）血肌酐测定（1）Jaffe反应（苦味酸 法）肌酐与方法学评价方法学评价此法的缺点是特异性不高，维生素此法的缺点是特异性不高，维生素C、丙酮酸、丙酮酸、丙酮、葡萄糖、乙酰醋酸、果糖、氨基马尿酸、丙酮、葡萄糖、乙酰醋酸、果糖、氨基马尿酸、蛋白质、胍基醋酸酰胺及许多化合物也能与碱蛋白质、胍基醋酸酰胺及许多化合物也能与碱性苦味酸盐生成红色。性苦味酸盐生成红色。不是肌酐而能起反应的物质称为假肌酐不是肌酐而能起反应的物质称为假肌酐 方法学评价此法的缺点是特异性不高，维生素C、丙酮酸、不是肌酐去除假肌酐的方法去除假肌酐的方法 常用速率法来测定血肌酐：常用速率法来测定血肌酐：根据肌酐与碱性苦味酸形成复合物的速度与根据肌酐与碱性苦味酸形成复合物的速度与假肌酐不同，且肌酐的反应速度与浓度成正比的原理。假肌酐不同，且肌酐的反应速度与浓度成正比的原理。现速率法成为常规分析法，不需去蛋白，现速率法成为常规分析法，不需去蛋白，方法简单、快速，可自动扣除血清及试方法简单、快速，可自动扣除血清及试剂空白吸光度。剂空白吸光度。去除假肌酐的方法 常用速率法来测定血肌酐：根据肌酐与碱性苦乙酰乙酸在乙酰乙酸在20s内已与碱性苦味酸反应完成，其他多数内已与碱性苦味酸反应完成，其他多数干扰物则在干扰物则在80s后才与苦味酸有较快的反应，而后才与苦味酸有较快的反应，而20-80s之间主要是肌酐的反应。之间主要是肌酐的反应。血清与苦味酸混合后，分别读取血清与苦味酸混合后，分别读取510nm在在20s及及80s时时的吸光度的吸光度Ao和和At，At-Ao除以间隔时间的值与肌酐浓除以间隔时间的值与肌酐浓度成正比，借标准液与样品同样测定即可求取样品中度成正比，借标准液与样品同样测定即可求取样品中的肌酐量。的肌酐量。乙酰乙酸在20s内已与碱性苦味酸反应完成，其他多数血清与苦味（2）酶偶联速率法）酶偶联速率法 肌酐经肌酐水合酶催化生成肌酸，肌酸与肌酸激酶、肌酐经肌酐水合酶催化生成肌酸，肌酸与肌酸激酶、丙酮酸激酶、乳酸脱氢酶偶联反应，使丙酮酸激酶、乳酸脱氢酶偶联反应，使NADH变成变成NAD+，测量在，测量在340nm处吸光度的降低，其降低程度处吸光度的降低，其降低程度与肌酐含量呈正比例与肌酐含量呈正比例（2）酶偶联速率法 肌酐经肌酐水合酶催化生成肌酸，肌酸与肌酸肌酐肌酐+H2O肌酐水合酶肌酐水合酶 肌酸肌酸 肌酸肌酸+ATP肌酸激酶肌酸激酶 磷酸肌酸磷酸肌酸+ADP磷酸烯醇式丙酮酸磷酸烯醇式丙酮酸+ADP丙酮酸激酶丙酮酸激酶 丙酮酸丙酮酸+ATP丙酮酸丙酮酸+NADH+H+乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 乳酸乳酸+NAD+肌酐+H2O肌酐水合酶 肌酸 肌酸+ATP肌酸激酶 磷酸肌方法学评价方法学评价此法特异性高，标本不需去蛋白，此法特异性高，标本不需去蛋白，特别适用于自动分析。但工具酶过多、价格昂贵。特别适用于自动分析。但工具酶过多、价格昂贵。参考范围参考范围血浆肌酐血浆肌酐44-133mol/L 方法学评价此法特异性高，标本不需去蛋白，参考范围血浆肌酐44临床意义临床意义和尿素和尿素 一样，当肾小球滤过率下降到正常的一样，当肾小球滤过率下降到正常的50以下时，以下时，血浆中肌酐浓度才出现增高。血浆中肌酐浓度才出现增高。血尿素浓度除受肾功能影响外，还受到蛋白质分解代谢血尿素浓度除受肾功能影响外，还受到蛋白质分解代谢引起的变化，如高蛋白饮食、胃肠道出血、口服类固醇引起的变化，如高蛋白饮食、胃肠道出血、口服类固醇激素等都可使血尿素浓度增高。而肌酐摄入、生成量恒激素等都可使血尿素浓度增高。而肌酐摄入、生成量恒定，故血肌酐测定较血尿素测定更能准确地反映肾小球定，故血肌酐测定较血尿素测定更能准确地反映肾小球功能，但反应较迟钝。功能，但反应较迟钝。临床意义和尿素 一样，当肾小球滤过率下降到正常的50以下时同时测定尿素氮和肌酐对临床诊断有帮助。正常情况同时测定尿素氮和肌酐对临床诊断有帮助。正常情况下尿素氮与肌酐之比为（下尿素氮与肌酐之比为（15-20）：）：1。在肾脏疾病，。在肾脏疾病，血清尿素氮增高比肌酐更明显，由于肾前原因（特别血清尿素氮增高比肌酐更明显，由于肾前原因（特别是严重肠道出血）引起尿素氮值明显增高。由于尿道是严重肠道出血）引起尿素氮值明显增高。由于尿道阻塞而使非蛋白含氮化合物滞留，则将出现尿素氮及阻塞而使非蛋白含氮化合物滞留，则将出现尿素氮及肌酐值同时成比例增高。在严重肾小管损害时，尿素肌酐值同时成比例增高。在严重肾小管损害时，尿素氮与肌酐之比可降低至氮与肌酐之比可降低至10：1。同时测定尿素氮和肌酐对临床诊断有帮助。正常情况(3)内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr）肾肾“清除清除”率是率是1928年年Van Slyke制定的，表示肾脏制定的，表示肾脏在单位时间内（每分钟）将多少亳升血浆中的某在单位时间内（每分钟）将多少亳升血浆中的某物质清除出去。物质清除出去。清除率对于了解肾脏各部位的功能很有帮助。清除率对于了解肾脏各部位的功能很有帮助。若另一物质能全部经肾小球滤过，肾小管对其若另一物质能全部经肾小球滤过，肾小管对其不吸收、不排泄，则其清除率可反映肾小球的不吸收、不排泄，则其清除率可反映肾小球的滤过率（滤过率（GFR），如菊粉、肌酐等。），如菊粉、肌酐等。(3)内生肌酐清除率（Ccr）肾“清除”率是1928年Va人体肌肉以每分钟人体肌肉以每分钟1mg速度将肌酐排入血中，血浆肌酐速度将肌酐排入血中，血浆肌酐浓度比较稳定，受外界因素如蛋白质的摄入等影响较小。浓度比较稳定，受外界因素如蛋白质的摄入等影响较小。从肾小球滤过后，不被肾小管重吸收和分泌，只要同时从肾小球滤过后，不被肾小管重吸收和分泌，只要同时测定血和尿中肌酐浓度，并记录每分钟尿量就可计算出测定血和尿中肌酐浓度，并记录每分钟尿量就可计算出内生肌酐清除率。内生肌酐清除率。在严格控制条件下，尿中肌酐排泄量相当稳定，故可在严格控制条件下，尿中肌酐排泄量相当稳定，故可将将24小时法改用小时法改用4小时法测定小时法测定Ccr。人体肌肉以每分钟1mg速度将肌酐排入血中，血浆肌酐在严格控制测定内生肌酐清除率来估计肾小球滤过率从理论上说测定内生肌酐清除率来估计肾小球滤过率从理论上说不如菊粉，因为当血中肌酐明显增高时，可有一小部不如菊粉，因为当血中肌酐明显增高时，可有一小部分肌酐由肾小管分泌到尿中。此时测出的肌酐清除率分肌酐由肾小管分泌到尿中。此时测出的肌酐清除率高于实际的肾小球滤过率。又由于血浆中肌酐浓度较高于实际的肾小球滤过率。又由于血浆中肌酐浓度较低，常用的碱性苦味酸试剂显色法有其它干扰因素存低，常用的碱性苦味酸试剂显色法有其它干扰因素存在，常使血浆测定值偏高，而使清除值低于菊粉清除值。在，常使血浆测定值偏高，而使清除值低于菊粉清除值。测定内生肌酐清除率来估计肾小球滤过率从理论上说临床意义临床意义肾小球病变时，一部分肾小球破坏，滤过面积减少，肾小球病变时，一部分肾小球破坏，滤过面积减少，肾小球滤过率可明显下降，但由于肾脏有强大的贮肾小球滤过率可明显下降，但由于肾脏有强大的贮备能力，余下的肾单位仍能排出日常机体所产生的备能力，余下的肾单位仍能排出日常机体所产生的尿素和肌酐等代谢产物，血浆中这些物质浓度变化不大。尿素和肌酐等代谢产物，血浆中这些物质浓度变化不大。测定肾小球滤过率比测定血浆尿素和肌酐含量更为测定肾小球滤过率比测定血浆尿素和肌酐含量更为灵敏可靠。灵敏可靠。临床意义肾小球病变时，一部分肾小球破坏，滤过面积减少，测定肾根据根据Ccr判断肾小球滤过功能判断肾小球滤过功能5175ml/min:轻度损伤轻度损伤3151ml/min:中度损伤中度损伤小于小于31ml/min:重度损伤重度损伤根据Ccr判断肾小球滤过功能5175ml/min:轻度损伤Ccr用于指导治疗用于指导治疗小于小于40ml/min：应限制蛋白质摄入：应限制蛋白质摄入小于小于30ml/min：噻嗪类利尿剂治疗无效：噻嗪类利尿剂治疗无效小于小于10ml/min：人工肾透析治疗指征：人工肾透析治疗指征Ccr用于指导治疗小于40ml/min：应限制蛋白质摄入小于（三）血清尿酸（三）血清尿酸 测定测定尿酸是嘌呤类的终末产物，血尿酸主要从肾脏排出，尿酸是嘌呤类的终末产物，血尿酸主要从肾脏排出，肾功能减退时肾功能减退时UA增高。尿酸从肾小球滤过后在肾小增高。尿酸从肾小球滤过后在肾小管中重吸收和分泌，最后排出滤过量的管中重吸收和分泌，最后排出滤过量的8。尿酸测定方法可分为两大类：尿酸测定方法可分为两大类：磷钨酸还原法和尿酸酶法，目前以尿酸酶法为主。磷钨酸还原法和尿酸酶法，目前以尿酸酶法为主。（三）血清尿酸 测定尿酸是嘌呤类的终末产物，血尿酸主要从肾脏磷钨酸法磷钨酸法 在碱性环境中尿酸具有还原性，无蛋白血滤液中在碱性环境中尿酸具有还原性，无蛋白血滤液中尿酸可使磷钨酸还原生成蓝色的钨蓝，可进行测定尿酸可使磷钨酸还原生成蓝色的钨蓝，可进行测定 尿酸磷钨酸尿酸磷钨酸尿囊素尿囊素CO2+钨蓝钨蓝 此法的不足之处是特异性不高，显色褪色速率变化此法的不足之处是特异性不高，显色褪色速率变化不定，灵敏度低。不定，灵敏度低。磷钨酸法 在碱性环境中尿酸具有还原性，无蛋白血滤液中尿酸尿酸酶法尿酸酶法 尿酸经尿酸酶作用生成的尿酸经尿酸酶作用生成的H2O2 尿酸尿酸+O2+H2O 尿酸酶尿酸酶尿囊素尿囊素CO2+H2O2 测定方法可分为三种类型：测定方法可分为三种类型：紫外分光法、酶联比色法紫外分光法、酶联比色法、酶联、酶联-紫外分光法紫外分光法 尿酸酶法 尿酸经尿酸酶作用生成的H2O2 尿酸+O2+H2紫外分光法紫外分光法 尿酸在尿酸在282-292nm处有特异吸收峰，当其经尿酸酶作用后，处有特异吸收峰，当其经尿酸酶作用后，产物在此波长范围无吸收峰，测量酶作用前后吸光度之差，产物在此波长范围无吸收峰，测量酶作用前后吸光度之差，经标准品、测定样品同时处理，可计算尿酸含量。经标准品、测定样品同时处理，可计算尿酸含量。该法灵敏度高，特异性强，其它物质无干扰，可用血清该法灵敏度高，特异性强，其它物质无干扰，可用血清直接测定，不需沉淀蛋白，易于自动化，具有简单、快直接测定，不需沉淀蛋白，易于自动化，具有简单、快速的优点。速的优点。紫外分光法 尿酸在282-292nm处有特异吸收峰，当其经尿酶联比色法酶联比色法 尿酸经尿酸酶作用生成的尿酸经尿酸酶作用生成的H2O2，可用偶联的过氧化物酶，可用偶联的过氧化物酶（POD）使）使H2O2氧化还原色素原，成为氧化型而显色，氧化还原色素原，成为氧化型而显色，用酚和用酚和4-氨基安替比林作生色原。氨基安替比林作生色原。H2O2+还原型色素还原型色素POD有色氧化型色素有色氧化型色素此法敏感，反应所产生的颜色比用酚作色素原时产生此法敏感，反应所产生的颜色比用酚作色素原时产生的颜色强度大的颜色强度大4倍，可用血清直接测定。倍，可用血清直接测定。酶联比色法 尿酸经尿酸酶作用生成的H2O2，可用偶联的过氧化酶联酶联-紫外分光法紫外分光法 H2O2同乙醇作用生成乙醛，后者被偶联的醛脱氢酶同乙醇作用生成乙醛，后者被偶联的醛脱氢酶进一步氧化生成乙酸，伴随着进一步氧化生成乙酸，伴随着NAD+变成变成NADH，在，在340nm测定由测定由NAD+还原产生的光吸收增加还原产生的光吸收增加,与样品中与样品中尿酸含量成正比尿酸含量成正比 2H2O2+乙醇乙醇POD乙醛乙醛+2H2O乙醛乙醛+H2O+NAD+醛脱氢酶醛脱氢酶乙酸乙酸+NADH+H+此反应第一步是特异的，但后面的氧化还原反应易受此反应第一步是特异的，但后面的氧化还原反应易受干扰，因体内有许多脱氢酶反应，亦可氧化内源性底干扰，因体内有许多脱氢酶反应，亦可氧化内源性底物而伴有物而伴有NAD+还原生成还原生成NADH，导致结果偏高。，导致结果偏高。酶联-紫外分光法 H2O2同乙醇作用生成乙醛，后者被偶联的醛参考范围参考范围血尿酸：男性血尿酸：男性210430mol/L 女性女性150370mol/L 尿液尿液:1545mmol/L参考范围血尿酸：男性210430mol/L尿液:临床意义临床意义u肾脏疾病肾脏疾病:正常肾排出肌酐较容易，而排出尿酸正常肾排出肌酐较容易，而排出尿酸 却较难。所以在肾脏病变早期，血中尿酸浓度却较难。所以在肾脏病变早期，血中尿酸浓度 首先增加，因而有助于肾脏病的早期诊断。首先增加，因而有助于肾脏病的早期诊断。u痛风：高尿酸血症是痛风的重要生化指标之一。痛风：高尿酸血症是痛风的重要生化指标之一。血尿酸水平越高，发生痛风的机率越大。血尿酸水平越高，发生痛风的机率越大。u其他疾病：如长期禁食和糖尿病，常造成血中酮其他疾病：如长期禁食和糖尿病，常造成血中酮 体升高并由尿液中排出，竞争性地抑制肾小管对体升高并由尿液中排出，竞争性地抑制肾小管对 血液中尿酸的排泄。血液中尿酸的排泄。临床意义肾脏疾病:正常肾排出肌酐较容易，而排出尿酸痛风：高尿二、尿总蛋白、微量蛋白的测定二、尿总蛋白、微量蛋白的测定（一）尿总蛋白测定（一）尿总蛋白测定 肾小球滤过膜肾小球滤过膜 存在分子屏障和电荷屏障存在分子屏障和电荷屏障分子量分子量 70000:不可以滤过不可以滤过分子量在分子量在15000 70000:选择性滤过选择性滤过滤过的蛋白质滤过的蛋白质95%又为肾小管重吸收又为肾小管重吸收,终尿终尿 蛋白质蛋白质为为30-130mg/24h。二、尿总蛋白、微量蛋白的测定（一）尿总蛋白测定 肾小球滤过1尿蛋白的定性检查尿蛋白的定性检查 尿蛋白定性为过筛性试验，目前常用加热乙酸法、尿蛋白定性为过筛性试验，目前常用加热乙酸法、磺基水杨酸法和干化学试带法。磺基水杨酸法和干化学试带法。正常人尿蛋白定性试验为阴性。尿蛋白正常人尿蛋白定性试验为阴性。尿蛋白0.1g/L 时时呈阳性。呈阳性。1尿蛋白的定性检查 尿蛋白定性为过筛性试验，目前常用加热乙2尿蛋白的定量测定尿蛋白的定量测定 双缩脲法双缩脲法为经典方法，显色稳定、重复性好，对白、球为经典方法，显色稳定、重复性好，对白、球蛋白的反应灵敏度较一致。主要缺点为灵敏度低。蛋白的反应灵敏度较一致。主要缺点为灵敏度低。考马斯亮蓝、丽春红考马斯亮蓝、丽春红S、溴酚蓝、邻苯三酚红钼等染料、溴酚蓝、邻苯三酚红钼等染料结合法结合法都有灵敏度高、操作简便、快速等优点。都有灵敏度高、操作简便、快速等优点。磺基水杨酸磺基水杨酸-硫酸钠比浊法硫酸钠比浊法虽操作简便，但因线性范围虽操作简便，但因线性范围窄，可受温度、窄，可受温度、PH、时间、混匀方式等多种因素影响，、时间、混匀方式等多种因素影响，故重复性差，目前已少用故重复性差，目前已少用。2尿蛋白的定量测定 双缩脲法为经典方法，显色稳定、重复性好3.尿蛋白电泳尿蛋白电泳1872年年Pesce采用采用SDS-PAGE聚丙烯酰胺凝胶电泳进行聚丙烯酰胺凝胶电泳进行尿蛋白分型测定，可较好地分辨低、中、高分子量不尿蛋白分型测定，可较好地分辨低、中、高分子量不同的蛋白区带，也有助于选择性蛋白尿与非选择性蛋同的蛋白区带，也有助于选择性蛋白尿与非选择性蛋白尿的鉴别。白尿的鉴别。3.尿蛋白电泳1872年Pesce采用SDS-PAGE聚丙烯参考范围参考范围尿蛋白尿蛋白儿童：儿童：130mg/24h称蛋白尿称蛋白尿参考范围尿蛋白儿童：40mg/24h成人：30130mg临床意义临床意义蛋白尿按尿中的蛋白量分为轻、中、重三类蛋白尿按尿中的蛋白量分为轻、中、重三类:轻度蛋白尿：轻度蛋白尿：尿蛋白含量尿蛋白含量130500mg/24h，见于肾小管，见于肾小管及肾小球病变的非活动期，肾盂肾炎、体位性蛋白尿等；及肾小球病变的非活动期，肾盂肾炎、体位性蛋白尿等；中度蛋白尿：中度蛋白尿：尿蛋白含量为在尿蛋白含量为在0.5-4g/24h，除肾炎外，除肾炎外，见于高血压肾动脉硬化、多发性骨髓瘤等；见于高血压肾动脉硬化、多发性骨髓瘤等；重度蛋白尿：重度蛋白尿：大于大于4g/24h，可见于急、慢性肾小球肾炎，可见于急、慢性肾小球肾炎及红斑狼疮性肾炎、肾病综合征等。及红斑狼疮性肾炎、肾病综合征等。临床意义蛋白尿按尿中的蛋白量分为轻、中、重三类:轻度蛋白生理性蛋白尿生理性蛋白尿 功能性蛋白尿功能性蛋白尿:指机体在剧烈运动、发热、低温刺激、精指机体在剧烈运动、发热、低温刺激、精神紧张、交感神经兴奋等所致的暂时性、轻度性的蛋白尿。神紧张、交感神经兴奋等所致的暂时性、轻度性的蛋白尿。体位性蛋白尿体位性蛋白尿又称又称直立性蛋白尿直立性蛋白尿:指由于直立体位或腰部前指由于直立体位或腰部前突时引起的蛋白尿。其特点为卧床时尿蛋白定性为阴性，突时引起的蛋白尿。其特点为卧床时尿蛋白定性为阴性，起床活动若干时间后即可出现蛋白尿。起床活动若干时间后即可出现蛋白尿。生理性蛋白尿 功能性蛋白尿:指机体在剧烈运动、发热、低温刺激病理性蛋白尿病理性蛋白尿 可分为肾前性，肾性及肾后性蛋白尿可分为肾前性，肾性及肾后性蛋白尿 肾前性肾前性:本周蛋白尿、血红蛋白尿，肌红蛋白尿、溶菌酶尿本周蛋白尿、血红蛋白尿，肌红蛋白尿、溶菌酶尿等等,血中有异常增多小分子量蛋白质。也称血中有异常增多小分子量蛋白质。也称溢出性蛋白尿。溢出性蛋白尿。肾性：肾性：见于肾小球或肾小管疾病，可因炎症、血管病见于肾小球或肾小管疾病，可因炎症、血管病（高血压病）、中毒（药物、重金属等）等原因引起。（高血压病）、中毒（药物、重金属等）等原因引起。肾后性：肾后性：见于肾盂、输尿管、膀胱、尿道的水症、见于肾盂、输尿管、膀胱、尿道的水症、肿瘤、结石。肿瘤、结石。病理性蛋白尿 可分为肾前性，肾性及肾后性蛋白尿 肾前性:本周肾小球性蛋白尿：肾小球性蛋白尿：肾小球因受到炎症、毒素等的损害，肾小球因受到炎症、毒素等的损害，引起肾小球毛细血管壁通透性增加。滤出较多的蛋白质，引起肾小球毛细血管壁通透性增加。滤出较多的蛋白质，超过了肾小管重吸收能力所形成的蛋白尿。白蛋白为主。超过了肾小管重吸收能力所形成的蛋白尿。白蛋白为主。肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿：由于炎症或中毒引起的近曲小管对低由于炎症或中毒引起的近曲小管对低分子量蛋白质的重吸收功能减退而出现以低分子量蛋白质分子量蛋白质的重吸收功能减退而出现以低分子量蛋白质为主的蛋白尿。以为主的蛋白尿。以2微球蛋白、溶菌酶等增多为主微球蛋白、溶菌酶等增多为主。混合性蛋白尿混合性蛋白尿：肾脏病变同时累及肾小球及肾小管。肾脏病变同时累及肾小球及肾小管。低分子量的低分子量的2M及中分子量的白蛋白同时增多，而大分及中分子量的白蛋白同时增多，而大分子量的蛋白质较少。子量的蛋白质较少。肾小球性蛋白尿：肾小球因受到炎症、毒素等的损害，肾小管性蛋白蛋白尿选择性指数蛋白尿选择性指数（selective proteinuria index,SPI）选择性蛋白尿：选择性蛋白尿：电荷屏障被破坏，尿中主要为中分子量的电荷屏障被破坏，尿中主要为中分子量的白蛋白，而分子量大于白蛋白，而分子量大于9万的蛋白质多不出现。提示肾小球万的蛋白质多不出现。提示肾小球滤过膜损害较轻，见于早期肾小球肾炎等。病变未累及肾小滤过膜损害较轻，见于早期肾小球肾炎等。病变未累及肾小管，尿中分子量在管，尿中分子量在4万以下的低分子量蛋白质含量极少。万以下的低分子量蛋白质含量极少。非选择性蛋白尿：非选择性蛋白尿：分子屏障也被破坏，尿中大分子量及中分子屏障也被破坏，尿中大分子量及中分子量的蛋白质同时存在，提示肾小球滤过膜受损严重，分子量的蛋白质同时存在，提示肾小球滤过膜受损严重，可见于膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化、糖尿病性肾脏病可见于膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化、糖尿病性肾脏病及系统性红斑狼疮等。及系统性红斑狼疮等。可通过测定尿及血液中的可通过测定尿及血液中的IgG或蛋白比值求得。或蛋白比值求得。SPI大于大于0.2为为非选择性蛋白尿非选择性蛋白尿，SPI小于小于0.1时时选择性蛋白尿选择性蛋白尿。蛋白尿选择性指数（selective proteinuri（二）尿液微量蛋白测定（二）尿液微量蛋白测定 1.微量白蛋白微量白蛋白 1982年年Viberti在研究糖尿病性肾病时，首先提出了微量在研究糖尿病性肾病时，首先提出了微量白蛋白尿的概念，以区别于临床蛋白尿，以后微量白蛋白白蛋白尿的概念，以区别于临床蛋白尿，以后微量白蛋白尿这一概念界定为尿中白蛋白排出量在尿这一概念界定为尿中白蛋白排出量在3.2-22.6mg/mmolGr(30-200mg/gGr)，或排出率在，或排出率在20-200g/min这一范围内。这一范围内。即超过尿蛋白正常范围的上限而蛋白定性的化学方法又不能即超过尿蛋白正常范围的上限而蛋白定性的化学方法又不能检测出来的阶段。检测出来的阶段。（二）尿液微量蛋白测定 1.微量白蛋白 1982年Viber很少数量的白蛋白出现在尿中很少数量的白蛋白出现在尿中（小时尿中排出（小时尿中排出 白蛋白）白蛋白）叫做微量白蛋白尿，叫做微量白蛋白尿，是肾脏功能变差的最早信号，是肾脏功能变差的最早信号，也是心血管疾病绝对的高危因子也是心血管疾病绝对的高危因子。欧洲高血压学会和欧洲心脏学会（）欧洲高血压学会和欧洲心脏学会（）在年高血压治疗指南中推荐，在年高血压治疗指南中推荐，在所有无糖尿病高血压患者和糖尿病患者中测量微量白蛋白尿。在所有无糖尿病高血压患者和糖尿病患者中测量微量白蛋白尿。很少数量的白蛋白出现在尿中多采用免疫化学技术测定多采用免疫化学技术测定 临床意义临床意义微量白蛋白常可见于糖尿病性肾病、高血压、微量白蛋白常可见于糖尿病性肾病、高血压、妊娠子痫前期等，也可在隐匿肾炎及肾炎恢复期尿中妊娠子痫前期等，也可在隐匿肾炎及肾炎恢复期尿中出现。是比较灵敏的出现。是比较灵敏的早期早期发现肾损伤的指标。发现肾损伤的指标。多采用免疫化学技术测定 临床意义微量白蛋白常可见于糖尿病性肾2.2微球蛋白（微球蛋白（2M）2M可自由通过肾小球滤过膜，可自由通过肾小球滤过膜，99.9%在肾小管被重吸收在肾小管被重吸收 可采用酶免疫或放射免疫法测定可采用酶免疫或放射免疫法测定 尿尿2M7万万2.下列哪一指标不能反映肾小管功能（）三、填空题三、填空题1.肾清除率是指肾清除率是指_。2.肾脏具有肾脏具有_、_和和_等等 功能。功能。四、问答题四、问答题肾脏疾病的临床实验室检查项目有哪些？肾脏疾病的临床实验室检查项目有哪些？三、填空题1.肾清除率是指_人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。人有了知识，就会具备各种分析能力，肾脏功能检验课件