肥胖病人麻醉课件

肥胖病人麻醉肥胖病人麻醉肥胖病人麻醉第1页肥胖诊疗标准体重指数 BMI=体重（kg）/身高2（M2）世界卫生组织诊疗标准:BMI介于2529.9 kg/m2 超重 3034.9 kg/m2 肥胖 3549.9 kg/m2 病态肥胖 50 kg/m2 超级病态肥胖我国诊疗标准:BMI介于2427.9 kg/m2 超重 28 kg/m2 肥胖肥胖病人麻醉第2页Company LogoBroca 指数身高（cm）100 =男性标准体重（kg）身高（cm）105=女性标准体重（kg）10-15%肥胖 15-20%显著肥胖 20-30%过分肥胖肥胖病人麻醉第3页腰围肥胖病人麻醉第4页Company Logo肥胖病理生理改变糖耐量异常糖耐量异常糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症肝功效异常肝功效异常脂肪肝脂肪肝胆石症胆石症胃酸容量胃酸容量胃酸酸度胃酸酸度循循环血量血量血血浆容量容量心排血量心排血量心心脏负荷荷高血高血压血栓栓塞血栓栓塞 冠心病冠心病猝死猝死 氧耗氧耗顺应性性肺活量、肺活量、总量量功效残气量功效残气量闭合气量合气量V/Q失失调低氧高低氧高CO2罹患罹患OSAHS呼吸呼吸循循环消化消化代代谢肥胖病人麻醉第5页肥胖与呼吸系统 1、呼吸系统顺应性下降 肥胖患者胸腹部脂肪堆积，肺和胸廓顺应性伴随BM I增加呈指数下降,严重肥胖患者可降至正常体重患者30%。肥胖病人麻醉第6页肥胖与呼吸系统 2、功效残气量(FRC)下降,肺内分流显著增加。麻醉状态下,非肥胖患者FRC仅下降约20%,而肥胖患者FRC可下降50%;非肥胖患者肺内分流约占2%5%,而肥胖患者则高达10%25%。肥胖病人麻醉第7页肥胖与呼吸系统3、阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)（1）原因：因为咽腔狭窄或塌陷造成患者重复发生睡眠时呼吸暂停或低通气一个临床综合征。（2）临床表现：睡眠低通气或呼吸暂停,血氧饱和度降低,打鼾,日间困倦嗜睡,试验室检验示低氧血症、高二氧化碳血症。肥胖病人麻醉第8页OSAHS分级 程度 AHI（次/时）轻度 5-15 中度 15-30 重度 15-30程度 最低SaO2 轻度 85-90 中度 80-85 重度 80肥胖病人麻醉第9页肥胖与呼吸系统（3）OSAHS诊疗标准:多导睡眠呼吸监测，口鼻气流停顿10 s,每小时呼吸暂停加呼吸低通气达5次以上,或每晚7h呼吸暂停加呼吸低通气达30 次以上。（4）发病率：肥胖患者中高达40%75%，漏诊率达60%70%,漏诊可造成严重围手术期并发症。对于全部病态肥胖患者,都应该筛查OSA。肥胖病人麻醉第10页肥胖与呼吸系统4、低通气综合征（1）定义：肥胖患者(BM I 30 kg/m2)合并清醒时动脉高二氧化碳血症(PaCO2 45 mmHg),且除外其它已知造成低通气原因。（2）机制：不明确。可能严重OSA患者因为长久存在夜间低02血症和高co2血症,呼吸中枢对高co2敏感性逐步降低,呼吸驱动最终只能依赖于低氧血症,从而造成型呼衰。肥胖病人麻醉第11页肥胖与呼吸系统（3）发生率:当BMI 35 kg/m2，约为31%;当BMI 50 kg/m2，约为50%以上（4）Pickwickian综合征：严重患者表现为肥胖、重度嗜睡、低氧血症、高二氧化碳血症、右心衰竭和红细胞增多症。肥胖病人麻醉第12页肥胖与呼吸系统5、气道反应性改变（1）定义：气道受到某种刺激发生缩窄程度。（2）机制：炎症急性期反应产物和炎性因子增多。（3）临床表现：支气管哮喘，小气道狭窄甚至关闭，最终造成缺氧和二氧化碳蓄积，V/Q 百分比失调。肥胖病人麻醉第13页6，合并糖尿病肥胖患者合并糖尿病，胃排空能力下降，发生反流误吸风险增加肥胖病人麻醉第14页Company Logo术前评定病史、体检、辅助检验关注合并症（呼吸和循环系统）术前用药 少许镇静药（防呼吸抑制）抗胆碱药 制酸药（H2受体阻滞药）+胃复安预防静脉血栓形成 肥胖病人麻醉第15页Company Logo肥胖病人麻醉麻醉体位 通气、损伤监测有创血压、体温局部麻醉、神经阻滞推荐，神经刺激仪硬膜外麻醉穿刺困难硬膜外及蛛网膜下腔容积降低,使用常规用量75%-80%腰麻（不推荐）平面高度难以预见 肥胖病人麻醉第16页Company Logo全麻全麻诱导困难气道、反流误吸麻醉管理呼吸管理液体管理判断困难、加强监测麻醉深度监测Acta Anaesthesiol Scand.Mar;53(3):369-75.Epub Jan 23.Depth of anaesthesia monitoring in obese patients:a randomized study of propofol-remifentanil.肥胖病人麻醉第17页术前困难气道评定 有文件报道肥胖患者困难插管发生率高达13%。术前OSA、颈围 43 cm和Mallampati分级 级是预测肥胖患者困难气道独立敏感指标。单纯BM I并不是预测困难气道有效指标。假如患者Mallampati分级、甲颏距、颈部活动度等指标均正常,即使BM I值很高,其发生直接喉镜插管困难风险也较低。肥胖病人麻醉第18页术前困难气道评定采集病史体格检验 Mallampati 分级 口咽鼻腔 张口度（3.55.5cm）坐位和仰卧位颈部活动（大于80度）甲颌间距（大于6.5cm）颈围：甲状软骨水平颈部周长大于43cm肥胖病人麻醉第19页术前困难气道评定血常规(排除有没有红细胞增多症)胸部X线卧立位血气分析卧立位肺功效全部病态肥胖患者都应进行OSA 筛查肥胖病人麻醉第20页Relationship of body position,upper airway morphology,and severity of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome among Chinese patients Acta Oto-Laryngologica,;131:173180Table I.Demographic features of total group and groups with different severity of OSAHS.BMI(kg/m2)28.18 4.42 26.59 4.05 29.57 3.97 31.28 3.82 0.001Neck circu 38.35 3.71 37.39 3.58 38.75 3.64 40.64 3.13 0.001mference(cm)Total Mild OSAHS Moderate OSAHS Severe OSAHSFeature (n=103)(n=61)(n=20)(n=22)p valueConclusion：We have shown that the BMI,neck circumference,and MMP are predictive of the severity of OSAHS.The neck circumference and MMP,which reflect structural narrowing of the upper airway,are readily identified and can easily be incorporated into the routine physical examination.肥胖病人麻醉第21页术前困难气道评定注意事项风险通知,包含清醒插管、术后拔管延迟、呼吸机辅助呼吸,甚至气管切开可能性。防止使用呼吸抑制镇痛、镇静药 对于胃食管反流和需要清醒插管患者,需严格禁食水,必要时给予促胃动力药品和抑酸药品。肥胖病人麻醉第22页术中气道管理 麻醉诱导 1、快速序贯诱导：仍是主要方案。尤其对妊娠，胃肠道疾病，急诊病态肥胖患者。在确保气道安全前麻醉患者，一定要确保到达足够麻醉深度，在浅麻醉下进行咽部插管是误吸主要诱因。2、清醒插管：多用于除肥胖外没有其它危险原因已禁食患者。肥胖病人麻醉第23页术中气道管理 诱导前 1、摆置患者体位 方法：头部、颈部和上半躯干下放置折叠毯子，直至成“斜坡位”。与“嗅物”位相比，“斜坡”位能够改进病态肥胖患者插管条件。肥胖病人麻醉第24页术中气道管理图1 一名病态肥胖患者处于“斜坡”体位。其外耳道和胸骨颈静脉切迹水平位对齐。图2 同一患者(图1 中)处于“嗅物”位。肥胖病人麻醉第25页肌松药司可林引发肌颤搐，增加氧耗，不做首选胺基甾类如罗库溴铵可能在快诱导下更加好，尤其是有些国家有了环糊精后能够快速拮抗肥胖病人麻醉第26页术中气道管理 2、预吸氧 （1）麻醉前保持患者于25头高体位给氧去氮。（2）喉镜操作时，经过经鼻咽插入10Fr导管 被动给予5 L/min 流量氧气。（3）诱导时采取压力为10cmH2O PEEP。肥胖病人麻醉第27页术中气道管理 注意：（1）假如面罩通气困难，应换用声门上气道装置。（2）插管型喉罩尤其适合做为插管失败和通气失败抢救装置。肥胖病人麻醉第28页术中气道管理（3）斜坡位使喉镜暴露更轻易。（4）传统方法困难时可视喉镜，视可尼，纤维喉镜效果可能好。以上用具应备齐。（5）这个体位尽可能在术中保持下去肥胖病人麻醉第29页术中气道管理麻醉维持 （1）病态肥胖患者肺不张百分比从总肺容积1%上升到11%，呼气末肺容积降低到诱导前二分之一。以10cmH2O 压力行PEEP。单用PEEP 或单提升吸气压力都不能对肺不张产生持久影响。肥胖病人麻醉第30页中度浓度FiO2，预防肺不张，可能PaO2较低，假如在纯氧通气下，中等水平PEEP加间断膨肺可能降低肺不张，但尽可能防止高浓度氧浓度。气管导管型号和潮气量选择能够依据理想体重选择VCV和PCV选择谁更优没有一致意见，不过PCV可能取得更大潮气量。Peri-operative management of the obese surgical patient Anaesthesia,70,859876 肥胖病人麻醉第31页肥胖患者肺内分流增加，ETCO2和PaCO2差值更大，多数大于10mmHg，间断检测血气是合理麻醉维持选静脉用药或者吸入用药谁更优没有一致结论Peri-operative management of the obese surgical patient Anaesthesia,70,859876 肥胖病人麻醉第32页腹腔镜手术中肥胖患者呼吸系统临床观察 患者呼吸监测结果比较 SaO2 PETCO2(P/kPa)气道压力范围(P/cmHg)普通患者 肥胖患者 普通患者 肥胖患者 普通患者 肥胖患者气腹前 96-100 96-99 4.70-5.80 4.80-6.00 12.92-16.92 16.32-19.51气腹后 96-98 85-92 4.80-6.20 6.30-7.00 16-39-18.27 25.33-30.24P0.05 vs 气腹前 kpa*7.5=mmhg 气腹压力1.6-2.0kpa 肥胖患者腹腔镜麻醉:(1)选取较粗气管导管,减低气道阻力;(2)气腹时,应用较小压力和注气量;(3)气腹后适当提升呼吸频率和潮气量,以降低低氧血症和二氧化碳蓄积;(4)尽可能限制体位改变,以免腹内压过高致肺总容量下降,气道压力峰值过高甚至肺不张等严重并发症 肥胖病人麻醉第33页术后注意事项麻醉清醒和拔管（1）拔管后，短期内病态肥胖患者就有发生呼吸道梗阻高风险。拔管前，有必要使患者完全清醒。仍应于斜坡位拔管。（2）假如再次插管可能会比较困难时，强烈推荐经过替换管路进行拔管。肥胖病人麻醉第34页术后注意事项（3）拔管前提升吸气中氧含量能够延长氧饱和度降低到危急程度时间。可能只应对有额外困难气道危险原因患者给予100%浓度氧气。对中度肥胖患者研究证实，低浓度氧气对拔管后肺损伤影响较小。肥胖病人麻醉第35页术后注意事项 麻醉后（1）手术后 24h 内，尽管经鼻导管给予吸氧(3L/min)，病态肥胖患者仍经常出现氧饱和度下降。（2）恢复时间连续最少24 小时。肥胖病人麻醉第36页谢谢肥胖病人麻醉第37页