肾上腺疾病影像学诊断课件

肾上腺肾上腺疾病疾病影像影像学学诊断诊断肾上腺疾病影像学诊断1内容提要内容提要一、概述一、概述二、影像检查技术二、影像检查技术 三、肾上腺三、肾上腺CTCT、MRIMRI正常表现正常表现四、肾上腺基本影像学概念四、肾上腺基本影像学概念五、肾上腺疾病诊断步骤五、肾上腺疾病诊断步骤六、肾上腺肿块推荐诊断流程六、肾上腺肿块推荐诊断流程七、常见肾上腺疾病的影像学特点七、常见肾上腺疾病的影像学特点内容提要一、概述2一、概述一、概述肾上腺疾病分为原发和继发性，前者又分为功能性和肾上腺疾病分为原发和继发性，前者又分为功能性和非功能性非功能性肾上腺肿瘤是较常见的肿瘤，尸检肾上腺肿瘤发生率肾上腺肿瘤是较常见的肿瘤，尸检肾上腺肿瘤发生率为为1.4%-8.71.4%-8.7%。腹部。腹部CTCT检查中肾上腺偶发瘤约占检查中肾上腺偶发瘤约占4-6%4-6%肾上腺肿瘤大多数为良性，甚至已知有恶性肿瘤的病肾上腺肿瘤大多数为良性，甚至已知有恶性肿瘤的病人，可偶发无功能腺瘤人，可偶发无功能腺瘤肾上腺肿瘤良恶性鉴别非常重要肾上腺肿瘤良恶性鉴别非常重要一、概述肾上腺疾病分为原发和继发性，前者又分为功能性和非功能3二、影像检查技术二、影像检查技术 肾上腺疾病的影像检查：肾上腺疾病的影像检查：1 1）超声检查是初查方法）超声检查是初查方法2 2）CTCT检查是最佳方法检查是最佳方法3 3）MRIMRI检查是重要补充检查是重要补充4 4）特殊情况下需要核素成像）特殊情况下需要核素成像二、影像检查技术 肾上腺疾病的影像检查：4（一）超声检查（一）超声检查超声易于操作，常作为肾上腺疾病的筛查技术超声易于操作，常作为肾上腺疾病的筛查技术不足：不足：胃肠道胃肠道 气体可产生干扰；皮下脂肪厚度影响肾气体可产生干扰；皮下脂肪厚度影响肾上腺成像质量上腺成像质量（一）超声检查超声易于操作，常作为肾上腺疾病的筛查技术5（二）（二）CTCT检查检查 CT CT检查方法：检查方法：1 1）平扫：）平扫：层厚：层厚：3-5mm3-5mm，重建层厚，重建层厚0.5mm-1.25mm0.5mm-1.25mm扫描前口服清水扫描前口服清水500-800ml500-800ml充盈胃肠道充盈胃肠道价值：钙化、肿瘤价值：钙化、肿瘤2 2）增强：）增强：双期扫描双期扫描(1min(1min、3-5min)3-5min)价值：病变定性价值：病变定性3 3）双能）双能CTCT技术：技术：双能扫描，测量双能扫描，测量140kvP140kvP与与80kvP80kvP时时CTCT值差别，大于值差别，大于6HU6HU提示含脂病变提示含脂病变4 4）能谱）能谱CTCT成像：成像：准确的脂质定量评价准确的脂质定量评价（二）CT检查 CT检查方法：64 4、肾上腺静脉、肾上腺静脉CTVCTV：肾上腺静脉解剖成像，肾上腺静脉取血生肾上腺静脉解剖成像，肾上腺静脉取血生化检查的影像导向。化检查的影像导向。4、肾上腺静脉CTV：肾上腺静脉解剖成像，肾上腺静脉取血生化7（三）（三）MRIMRI检查检查1 1）普通检查：）普通检查：轴位轴位T2WI(f/s)T2WI(f/s)、in/out phase in/out phase GRE T1WIGRE T1WI；冠状位；冠状位T1WIT1WI或或T2WIT2WI；层厚；层厚3mm3mm2 2）增强：）增强：3D3D薄层动态增强薄层动态增强3 3）MRSMRS：少用：少用（三）MRI检查1）普通检查：轴位T2WI(f/s)、in/8（四）（四）PET-CTPET-CT检查检查PET-CTPET-CT较较PETPET评价肾上腺肿块更具有优势评价肾上腺肿块更具有优势18F FDG-PET18F FDG-PET、131I-间碘苄胍间碘苄胍(131I-MIBG)等多种放射性核素等多种放射性核素机理：机理：基于核素的浓聚，如基于核素的浓聚，如FDGFDG摄取增加摄取增加假阴性：假阴性：肿瘤出血、坏死，或肿瘤小于肿瘤出血、坏死，或肿瘤小于1cm1cm（四）PET-CT检查PET-CT较PET评价肾上腺肿块更具9三、三、肾上腺正常肾上腺正常CTCT、MRIMRI表现表现1 1）形态：）形态：形态各异：线状、形态各异：线状、“V”V”、“Y”Y”形，三维重建呈叶状形，三维重建呈叶状2 2）边缘：）边缘：光滑并稍内凹或外凸光滑并稍内凹或外凸3 3）大小：）大小：正常侧支宽度为正常侧支宽度为6-8mm6-8mm，最大横断面积最大横断面积30-150mm30-150mm，异常侧支，异常侧支厚度厚度10mm10mm；面积大于；面积大于150mm150mm。4 4）密度：）密度：均匀，边缘光滑均匀，边缘光滑5 5）强化：）强化：均匀，边缘光滑均匀，边缘光滑（一）正常（一）正常CTCT表现表现白人驹，徐克白人驹，徐克.医学影像学（第医学影像学（第7 7版），版），235-235-240240三、肾上腺正常CT、MRI表现1）形态：形态各异：线状、“V10正常肾上腺三维形态呈三叶草形，边缘光滑，正常肾上腺三维形态呈三叶草形，边缘光滑，密度均匀，强化一致密度均匀，强化一致正常肾上腺三维形态呈三叶草形，边缘光滑，密度均匀，强化一致1112 平扫平扫正常肾上腺的信号强度正常肾上腺的信号强度：类似：类似正常正常肝实质信号，肝实质信号，明显低于周围脂肪信号明显低于周围脂肪信号；抑；抑脂像脂像上信号上信号强度显著高于强度显著高于周围周围被抑制的脂肪组织，呈相对高被抑制的脂肪组织，呈相对高信号信号大小同大小同CTCT标准标准（二）正常（二）正常MRIMRI表现表现12 平扫正常肾上腺的信号强度：类似正常肝实质信号，明显低13增强增强扫描扫描 均匀均匀强化，边缘光滑，短径小于强化，边缘光滑，短径小于10mm10mm13增强扫描 均匀强化，边缘光滑，短径小于10mm（三）肾上腺（三）肾上腺区假病变区假病变副脾副脾胃底憩室胃底憩室静脉曲张静脉曲张 肾囊肿，肝囊肿肾囊肿，肝囊肿胰腺假囊肿胰腺假囊肿部分容积效应部分容积效应（三）肾上腺区假病变副脾14左膈下曲张静脉左膈下曲张静脉左膈下曲张静脉15误诊为肾上腺囊肿的胰腺假囊肿误诊为肾上腺囊肿的胰腺假囊肿误诊为肾上腺囊肿的胰腺假囊肿16多平面重组多平面重组MPR MPR 对于显示肾上腺和肿物关系非常重要对于显示肾上腺和肿物关系非常重要多平面重组MPR 对于显示肾上腺和肿物关系非常重要17萎缩萎缩正常正常增生增生四、肾上腺基本影像学概念四、肾上腺基本影像学概念1 1、肾上腺增大、肾上腺增大1 1）弥漫性增大：大于）弥漫性增大：大于10mm10mm 肾上腺增生：肾上腺增生：肾上腺结肾上腺结构正常构正常 肾上腺炎症或肿瘤：肾上腺炎症或肿瘤：TBTB、转移性肿瘤、淋巴瘤。肾转移性肿瘤、淋巴瘤。肾上腺增大，结构破坏上腺增大，结构破坏萎缩四、肾上腺基本影像学概念1、肾上腺增大182 2）局部增大）局部增大 肾上腺增生结节：肾上腺增生结节：局局部增大，结构正常部增大，结构正常 肾上腺腺瘤：肾上腺腺瘤：局部结局部结节病灶，正常肾上腺组节病灶，正常肾上腺组织压迫或破坏织压迫或破坏2）局部增大192 2、肾上腺肿块、肾上腺肿块1 1）良性和恶性肿瘤：）良性和恶性肿瘤：良性肿瘤：良性肿瘤：单发、边缘单发、边缘清楚，邻近肾上腺正常或清楚，邻近肾上腺正常或受压受压 恶性肿瘤：恶性肿瘤：单侧或双侧单侧或双侧多发，病变边缘不清，邻多发，病变边缘不清，邻近肾上腺组织破坏近肾上腺组织破坏2、肾上腺肿块202 2）肿瘤与增生：）肿瘤与增生：肾上腺大结节样增生：肾上腺大结节样增生：部部分增生呈局限结节或肿块，分增生呈局限结节或肿块，结节外肾上腺组织亦有增结节外肾上腺组织亦有增粗粗肾上腺肿瘤：肾上腺肿瘤：肿瘤周围肾肿瘤周围肾上腺受压、萎缩或破坏上腺受压、萎缩或破坏肾上腺大结节样增生肾上腺大结节样增生2）肿瘤与增生：肾上腺大结节样增生21 3 3、肾上腺钙化：、肾上腺钙化：多见于肾上腺结核：多见于肾上腺结核：肾上腺体积增大或缩小，肾上腺体积增大或缩小，伴沙粒样钙化。伴沙粒样钙化。3、肾上腺钙化：22五、肾上腺肿瘤诊断步骤五、肾上腺肿瘤诊断步骤良性良性皮质腺瘤皮质腺瘤 50%50%髓脂瘤髓脂瘤 7%7%囊肿囊肿 2%2%出血出血 2%2%节细胞瘤节细胞瘤 2%2%肉芽肿性病变肉芽肿性病变 1%1%海绵状血管瘤海绵状血管瘤 罕见罕见恶性恶性转移转移 30%30%嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 4 4%皮质癌皮质癌 1 1%原发性淋巴瘤原发性淋巴瘤 罕见罕见肉瘤肉瘤 罕见罕见成神经细胞瘤成神经细胞瘤 罕见罕见五、肾上腺肿瘤诊断步骤良性恶性23首先应区分腺瘤与非腺瘤首先应区分腺瘤与非腺瘤诊断腺瘤的特异性应尽量接近诊断腺瘤的特异性应尽量接近100100%其次鉴别肿瘤的良恶性其次鉴别肿瘤的良恶性首先应区分腺瘤与非腺瘤24第一步第一步:临床表现与肾上腺临床表现与肾上腺功能实验室检查功能实验室检查原发性醛固酮增多症：原发性醛固酮增多症：高血压、低血钾高血压、低血钾血钾血钾 ALD ALD 和和 PRAPRA，或，或ALD/PRAALD/PRA比值（比值（肾素-醛固酮）嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 和和 成神经细胞瘤：成神经细胞瘤：阵发性高血压阵发性高血压儿茶酚胺，多巴胺，肾上腺素水平儿茶酚胺，多巴胺，肾上腺素水平 肾上腺性征异常肾上腺性征异常性激素水平，染色体检查性激素水平，染色体检查 Cushing Cushing 综合征综合征 ：向心性肥胖：满月脸、水牛背向心性肥胖：满月脸、水牛背血尿皮质醇水平血尿皮质醇水平ACTH ACTH 水平水平功能性腺瘤需要影像来定位功能性腺瘤需要影像来定位第一步:临床表现与肾上腺功能实验室检查原发性醛固酮增多症：25第二步第二步:分析形态学特征分析形态学特征依据依据CTCT,MRI,MRI,USUS图像：图像：主要根据肿块大小主要根据肿块大小大于大于4 cm 4 cm 时，时，70%70%恶性恶性大于大于6 cm 6 cm 时，时，85%85%恶性恶性轮廓与质地不能可靠鉴别肿块良恶性轮廓与质地不能可靠鉴别肿块良恶性与以往比较与以往比较6 6个月内体积增大提示恶性肿瘤个月内体积增大提示恶性肿瘤随诊随诊6 6个月内体积无变化，当无恶性征象时可诊为个月内体积无变化，当无恶性征象时可诊为良性良性正常肾上腺是否可见，肿块与肾上腺的关系正常肾上腺是否可见，肿块与肾上腺的关系第二步:分析形态学特征依据CT,MRI,US图像：26左侧非功能性肾上腺腺瘤左侧非功能性肾上腺腺瘤双侧肾上腺转移双侧肾上腺转移瘤瘤左侧非功能性肾上腺腺瘤双侧肾上腺转移瘤27左肾上腺巨大非功能性皮质腺瘤左肾上腺巨大非功能性皮质腺瘤肿瘤的大小是鉴别良恶性的重要指标之一，但其肿瘤的大小是鉴别良恶性的重要指标之一，但其他征象同样重要他征象同样重要左肾上腺巨大非功能性皮质腺瘤肿瘤的大小是鉴别良恶性的重要指标28肺癌患者发现左肾上腺小结节，与6个月前片比较可资诊断Six months laterSix months later肺癌患者发现左肾上腺小结节，与6个月前片比较可资诊断Six 29良恶性鉴别：肾上腺表现良恶性鉴别：肾上腺表现 良性：良性：肾上腺组织受压，无破肾上腺组织受压，无破坏；病变边缘清楚坏；病变边缘清楚 恶性：恶性：肾上腺组织破坏，病变肾上腺组织破坏，病变边缘不清边缘不清良恶性鉴别：肾上腺形态密度积良恶性鉴别：肾上腺形态密度积分：分：10%10%的平扫的平扫CTCT值值+大小大小（cmcm）+分叶（分叶（2 2分）分）+不均匀不均匀（1 1分）。分）。77分为恶性，敏感性分为恶性，敏感性和特异性高（和特异性高（98%98%）良恶性鉴别：肾上腺表现30第三步第三步：区分腺瘤与非腺瘤：区分腺瘤与非腺瘤探测肿块内脂质成分：探测肿块内脂质成分：腺腺瘤瘤70%70%细胞内富含脂质细胞内富含脂质CTCT密度测量密度测量T T2 2 WIWI信号强度信号强度化学位移同反相位成像化学位移同反相位成像l对比剂清除率：对比剂清除率：腺瘤对比腺瘤对比剂快速廓清剂快速廓清第三步：区分腺瘤与非腺瘤探测肿块内脂质成分：腺瘤70%细胞内31CT CT 平扫密度测量法平扫密度测量法 鉴别诊断腺瘤的阈值多选择鉴别诊断腺瘤的阈值多选择10HU 10HU 敏感性敏感性 71%71%特异性特异性 98%98%30%30%乏脂性腺瘤，乏脂性腺瘤，CTCT值大于值大于10 HU 10 HU 当测量标准差较大时，结果不准确当测量标准差较大时，结果不准确 CT 平扫密度测量法 鉴别诊断腺瘤的阈值多选择10HU 320HU以下像素比例以下像素比例 27.0%CT平均值平均值 29.38 HU 例例1 1 左侧左侧乏脂性腺瘤乏脂性腺瘤0HU以下像素比例 27.0%CT平均值 29.38 HU 330HU以下像素比例以下像素比例 1.7%CT平均值平均值 29.28 HU 例例2 右侧右侧肾上腺转移肾上腺转移0HU以下像素比例 1.7%CT平均值 29.28 HU 例34T T2 2 WI WI 信号强度信号强度恶性肿瘤恶性肿瘤 T T2 2WI WI 信号强度较高信号强度较高 腺瘤信号强度与肝实质近似腺瘤信号强度与肝实质近似腺瘤与非腺瘤之间有腺瘤与非腺瘤之间有10%10%30%30%重叠重叠右肾上腺转移右肾上腺转移右肾上腺腺瘤右肾上腺腺瘤T2 WI 信号强度恶性肿瘤 T2WI 信号强度较高 右肾上35粘液性（退变）肾上腺皮质腺瘤粘液性（退变）肾上腺皮质腺瘤粘液性（退变）肾上腺皮质腺瘤36化学位移同反相位成像化学位移同反相位成像SI 指数指数 =(SIIP SIOP)/SIIP 100%腺瘤信号强度下降诊断阈值腺瘤信号强度下降诊断阈值10-15%10-15%敏感性敏感性 91-94%,特异性特异性 94-97%目测观察与信号测量的诊断目测观察与信号测量的诊断效能相当效能相当化学位移同反相位成像SI 指数=(SIIP SIO37同相位反相位肾上腺腺瘤肾上腺腺瘤病理（病理（HEHE染色及苏丹染色及苏丹IIIIII染色）：染色）：肿瘤细胞富含肿瘤细胞富含脂质成份脂质成份同相位反相位肾上腺腺瘤病理（HE染色及苏丹III染色）：肿瘤38肾上腺转移肾上腺转移同相位反相位病理（病理（HEHE染色）：染色）：肿瘤细胞肿瘤细胞缺乏脂质成份缺乏脂质成份肾上腺转移同相位反相位病理（HE染色）：肿瘤细胞缺乏脂质成份39乏脂性腺瘤乏脂性腺瘤同相位反相位乏脂性腺瘤同相位反相位40第四步第四步:功能成像功能成像测量动态强化测量动态强化 CT/MRICT/MRI廓清率廓清率CTCT灌注成像灌注成像PET-CTPET-CTDW-MRIDW-MRI*注注:*:*诊断价值存在争议诊断价值存在争议第四步:功能成像测量动态强化 CT/MRI廓清率41动态增强动态增强CT/MRCT/MR时间强度曲线时间强度曲线p增强检查，腺瘤比非腺瘤对比剂增强检查，腺瘤比非腺瘤对比剂廓清（清除）速度廓清（清除）速度快快清除率计算公式清除率计算公式 APW(APW(绝对清除率绝对清除率 )=()=(增强增强CTCT峰值峰值-延迟期延迟期CTCT值值)/()/(增强增强CTCT峰值峰值-平扫平扫CTCT值值)100%)100%RPW(RPW(相对清除率相对清除率)=(=(增强增强CTCT峰值峰值-延迟期延迟期CTCT值值)/)/增强增强CTCT峰值峰值100%100%最常用扫描最常用扫描方案：方案：增强峰值时间在增强峰值时间在1 1分，延迟分，延迟1515分分诊断标准诊断标准 ：RPW RPW 大于大于40%40%或或 APW APW 大于大于60%60%其他扫描方案其他扫描方案延迟延迟1010分，分，RPW 50%RPW 50%延迟延迟5 5分，分，RPW 50%RPW 50%接近接近100%100%敏感性与特异性敏感性与特异性 !动态增强CT/MR时间强度曲线增强检查，腺瘤比非腺瘤对比剂廓42肾上腺肿物肾上腺肿物TDCTDCType I 延迟强化型延迟强化型神经源性肿瘤神经源性肿瘤 Type II 快速廓清快速廓清 腺瘤腺瘤Type III 中等廓清中等廓清 可疑可疑Type IV 缓慢廓清缓慢廓清 恶性肿瘤恶性肿瘤CTCT值结合对比剂清除值结合对比剂清除率肾上腺肿块诊断率肾上腺肿块诊断肾上腺肿物TDCType I 延迟强化型神经源性肿瘤 C43肾上腺肾上腺CTCT灌注成像：灌注成像：良良恶性肾上腺肿物恶性肾上腺肿物间间 BV BV 存在差异存在差异敏感性敏感性70%70%肾上腺CT灌注成像：良恶性肾上腺肿物间 BV 存在差异44PET-CTPET-CT恶性肿瘤摄取恶性肿瘤摄取 1818F-FDG,F-FDG,大多数良性肿块无摄取大多数良性肿块无摄取可发现早期转移可发现早期转移敏感性敏感性 93%-100%93%-100%，特异性，特异性 95%95%少数腺瘤少数腺瘤,炎性病变可有对比剂轻中程度浓集炎性病变可有对比剂轻中程度浓集恶性肿瘤瘤体坏死和出血会导致假阴性结果恶性肿瘤瘤体坏死和出血会导致假阴性结果 左肾上腺外左肾上腺外形正常，形正常，PET-CT PET-CT 1818F-FDG F-FDG 显显像可见示踪像可见示踪剂浓集，后剂浓集，后证实为肾上证实为肾上腺转移腺转移PET-CT恶性肿瘤摄取 18F-FDG,大多数良性肿块无45DW-MRIDW-MRIDWI DWI 不能可靠区分良恶性不能可靠区分良恶性肿块、肿块、不能可靠区分富脂性不能可靠区分富脂性腺瘤和乏脂性腺瘤和乏脂性腺瘤；良腺瘤；良恶性肿块恶性肿块ADC ADC 值无显著差异值无显著差异富脂性腺瘤富脂性腺瘤富脂性腺瘤富脂性腺瘤乏脂性腺瘤乏脂性腺瘤乏脂性腺瘤乏脂性腺瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤肾上腺转移肾上腺转移DW-MRIDWI 不能可靠区分良恶性肿块、不能可靠区分富46肾上腺肿块肾上腺肿块六、肾上腺肿块推荐诊断流程六、肾上腺肿块推荐诊断流程 USUS的价值在于肾上腺病变的筛查的价值在于肾上腺病变的筛查肾上腺肿块六、肾上腺肿块推荐诊断流程 US的价值在于肾上腺病47七、常见肾上腺疾病的影像学特点七、常见肾上腺疾病的影像学特点（一）肾上腺皮质腺瘤（一）肾上腺皮质腺瘤（二）髓样脂肪瘤（二）髓样脂肪瘤（三）嗜铬细胞瘤（三）嗜铬细胞瘤（四）肾上腺皮质癌（四）肾上腺皮质癌（五）肾上腺转移性肿瘤（五）肾上腺转移性肿瘤（六）肾上腺淋巴瘤（六）肾上腺淋巴瘤（七）肾上腺增生（七）肾上腺增生（八）肾上腺结核（八）肾上腺结核（九）其它肿瘤样病变（九）其它肿瘤样病变七、常见肾上腺疾病的影像学特点（一）肾上腺皮质腺瘤48（一）肾上腺皮质腺瘤（一）肾上腺皮质腺瘤根据内分泌表现分三类：根据内分泌表现分三类：p1 1、醛固酮腺瘤：、醛固酮腺瘤：临床特征为高血压、低血钾（临床特征为高血压、低血钾（2.7mmol/l2.7mmol/l）CTCT特征：特征：肾上腺单发小结节，密度多低于肾上腺单发小结节，密度多低于10HU10HU；增强呈增强呈快速强化和廓清；快速强化和廓清；肿瘤以外肾上腺无萎缩肿瘤以外肾上腺无萎缩（一）肾上腺皮质腺瘤根据内分泌表现分三类：49MRIMRI特征：特征：T1WIT1WI及及T2WIT2WI信号类似于肝脏；信号类似于肝脏；反相位反相位上信号下降；上信号下降；增强扫描需加脂肪抑制，呈轻中度增强扫描需加脂肪抑制，呈轻中度强化强化MRI特征：T1WI及T2WI信号类似于肝脏；反相位上信502 2、皮质醇腺瘤、皮质醇腺瘤临床特征：临床特征：向心性肥胖、皮肤紫纹、骨质疏松和向心性肥胖、皮肤紫纹、骨质疏松和性功能紊乱等性功能紊乱等 CTCT特点：特点：边缘光滑肿块，多数边缘光滑肿块，多数2-3cm2-3cm，边缘清，边缘清楚，中等密度，肾上腺其余部位可见萎缩；楚，中等密度，肾上腺其余部位可见萎缩；增增强后均匀轻中度强化强后均匀轻中度强化MRIMRI特点：特点：T1WIT1WI及及T2WIT2WI信号类似于肝脏；信号类似于肝脏；反反相位上信号下降；相位上信号下降；增强扫描需加脂肪抑制，呈增强扫描需加脂肪抑制，呈轻中度强化轻中度强化2、皮质醇腺瘤51富含脂质腺瘤：平扫富含脂质腺瘤：平扫CTCT值小于值小于10HU10HU乏脂腺瘤乏脂腺瘤肾上腺皮质醇腺瘤：肾上腺皮质醇腺瘤：富含脂质腺瘤：平扫CT值小于10HU肾上腺皮质醇腺瘤：523 3、无功能腺瘤、无功能腺瘤肾上腺偶发腺瘤，无临床症状和体征肾上腺偶发腺瘤，无临床症状和体征较大腺瘤可出现坏死、出血及囊变，较大腺瘤可出现坏死、出血及囊变，CTCT密度和密度和MRIMRI信号不均匀信号不均匀3、无功能腺瘤53髓样脂肪瘤是良性肿瘤，含骨髓成分髓样脂肪瘤是良性肿瘤，含骨髓成分病理学特点：病理学特点：肿瘤由成熟脂肪细胞及骨髓细胞构成肿瘤由成熟脂肪细胞及骨髓细胞构成CTCT及及MRIMRI：边缘清楚肿块，含脂肪的区域及软组织区域，边缘清楚肿块，含脂肪的区域及软组织区域，20%20%可见钙化，单侧性，增强后软组织成份强化可见钙化，单侧性，增强后软组织成份强化髓样脂肪瘤髓样脂肪瘤（二）肾上腺髓样脂肪瘤（二）肾上腺髓样脂肪瘤髓样脂肪瘤是良性肿瘤，含骨髓成分髓样脂肪瘤（二）肾上腺髓样脂54髓样脂肪瘤髓样脂肪瘤髓样脂肪瘤55女，女，7575岁，偶发右侧肾上腺肿块，手术病理为岁，偶发右侧肾上腺肿块，手术病理为髓样脂肪瘤。髓样脂肪瘤。CTCT表现：两种组织成份：表现：两种组织成份：1 1）脂肪组织：脂肪组织：CTCT值值-40HU-40HU，增强后无明显强化，增强后无明显强化2 2）骨髓组织：骨髓组织：CTCT值值-11HU-11HU，增强后持续轻度强，增强后持续轻度强化，化，CTCT值增加值增加30HU30HU女，75岁，偶发右侧肾上腺肿块，手术病理为髓样脂肪瘤。CT表56 来源于肾上腺髓质的节旁细胞瘤，来源于肾上腺髓质的节旁细胞瘤，90%90%为功能性的，为功能性的，肿瘤产生和分泌儿茶酚胺。肿瘤产生和分泌儿茶酚胺。CTCT及及MRIMRI：肿块较大，不均匀，明显强化，：肿块较大，不均匀，明显强化，MRIMRI呈长呈长T1T1长长T2T2信号信号嗜铬细嗜铬细胞瘤胞瘤（三）嗜铬细胞瘤（三）嗜铬细胞瘤 来源于肾上腺髓质的节旁细胞瘤，90%为功能性的，57嗜铬细胞瘤称为嗜铬细胞瘤称为10%10%肿瘤：肿瘤：10%10%为恶性，为恶性，10%10%肿瘤为双侧，肿瘤为双侧，10%10%为激素分泌不活跃，为激素分泌不活跃，10%10%为肾上腺外；肿瘤常大于为肾上腺外；肿瘤常大于3cm3cm，富血供，较大肿瘤易出血坏死，富血供，较大肿瘤易出血坏死肾上腺外的副节瘤肾上腺外的副节瘤嗜铬细胞瘤称为10%肿瘤：10%为恶性，10%肿瘤为双侧，158 影像学表现影像学表现 超声、超声、CTCT和和MRIMRI检查：检查：1 1）肾上腺肿块：单侧、偶）肾上腺肿块：单侧、偶为双侧性，呈圆形或椭圆为双侧性，呈圆形或椭圆形，常较大，直径多在形，常较大，直径多在3cm3cm以上以上2 2）密度或信号：肿块密度）密度或信号：肿块密度类似肾脏、类似肾脏、T1WIT1WI上为低信上为低信号而号而T2WIT2WI上呈非常高的信上呈非常高的信号；较大肿瘤易发生出血、号；较大肿瘤易发生出血、坏死和囊变，可明显钙化坏死和囊变，可明显钙化 影像学表现593 3）强化：强化明显，较大肿瘤多不均匀。）强化：强化明显，较大肿瘤多不均匀。3）强化：强化明显，较大肿瘤多不均匀。60手手术术病病理：理：腹腹膜膜后后异异位位嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤腹膜后富血供、有明显缺血坏死的肿瘤，即使无高腹膜后富血供、有明显缺血坏死的肿瘤，即使无高血压、低血钾表现，嗜铬细胞瘤也应列为诊断中血压、低血钾表现，嗜铬细胞瘤也应列为诊断中手术病理：腹膜后异位嗜铬细胞瘤腹膜后富血供、有明显缺血坏死的61若肾上腺区未发现异若肾上腺区未发现异常，则应检查其它部常，则应检查其它部位，有可能查出位，有可能查出异位异位嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤，后者常，后者常位于腹主动脉旁，表位于腹主动脉旁，表现类似肾上腺嗜铬细现类似肾上腺嗜铬细胞瘤胞瘤若肾上腺区未发现异常，则应检查其它部位，有可能查出异位嗜铬细62肾上腺皮质癌罕见肾上腺皮质癌罕见临床表现：腹痛、腹部肿块、临床表现：腹痛、腹部肿块、cushingcushing综合征（综合征（50%50%）CTCT表现：常大于表现：常大于5cm5cm；不均匀密度及强化肿块，中心坏；不均匀密度及强化肿块，中心坏死多见，死多见，20-30%20-30%可见钙化可见钙化典型肾上腺皮质癌呈巨大不均匀肿块，中心钙化典型肾上腺皮质癌呈巨大不均匀肿块，中心钙化（四）原发性肾上腺皮质癌（四）原发性肾上腺皮质癌肾上腺皮质癌罕见典型肾上腺皮质癌呈巨大不均匀肿块，中心钙化（63恶性肿瘤病人尸检肾上腺转移发生率约为恶性肿瘤病人尸检肾上腺转移发生率约为27%27%，以肺癌、，以肺癌、乳腺癌最为常见乳腺癌最为常见肾上腺组织破坏肾上腺组织破坏90%90%才会出现肾上腺功能低下征象才会出现肾上腺功能低下征象癌症病人检出肾上腺转移很重要癌症病人检出肾上腺转移很重要转移性肿瘤致双侧肾上腺弥漫增大和不均匀强化，累及周围脂肪间隙转移性肿瘤致双侧肾上腺弥漫增大和不均匀强化，累及周围脂肪间隙（五）肾上腺转移性肿瘤（五）肾上腺转移性肿瘤恶性肿瘤病人尸检肾上腺转移发生率约为27%，以肺癌、乳腺癌最64大多数肿瘤经血行（肺、肝和骨）及淋巴途径转移大多数肿瘤经血行（肺、肝和骨）及淋巴途径转移转移至同侧肾上腺，双侧肾上腺同时转移亦可见转移至同侧肾上腺，双侧肾上腺同时转移亦可见大多数肿瘤经血行（肺、肝和骨）及淋巴途径转移65右侧肾右侧肾上腺小上腺小肾癌侵肾癌侵犯下腔犯下腔静脉，静脉，形成癌形成癌栓栓结肠癌肝转移结肠癌肝转移部分肝叶切除部分肝叶切除术后，左侧肾术后，左侧肾上腺转移上腺转移右侧肾上腺小肾癌侵犯下腔静脉，形成癌栓结肠癌肝转移部分肝叶切66（六）肾上腺淋巴瘤（六）肾上腺淋巴瘤继发病变，非霍奇金淋巴瘤多见继发病变，非霍奇金淋巴瘤多见CTCT及及MRIMRI特点：特点：肾上腺弥漫肿大，轮郭保留；肾上腺弥漫肿大，轮郭保留；密度密度或信号均匀，或信号均匀，DWIDWI显示水分子扩散受限，轻度均匀强化显示水分子扩散受限，轻度均匀强化（CTCT值增加值增加20-40HU20-40HU）；）；常伴腹膜后淋巴结增大；常伴腹膜后淋巴结增大；治疗后可坏死、钙化治疗后可坏死、钙化（六）肾上腺淋巴瘤继发病变，非霍奇金淋巴瘤多见67（七）肾上腺结核（七）肾上腺结核临床常见结核中毒症状及临床常见结核中毒症状及PPDPPD阳性，肾上腺功能低下阳性，肾上腺功能低下CTCT及及MRIMRI特点：特点：双侧肾上腺增大、破坏；双侧肾上腺增大、破坏；肾上腺内干肾上腺内干酪坏死呈低密度，增强后环状、花环状强化；酪坏死呈低密度，增强后环状、花环状强化；肾上腺肾上腺区多种形态钙化，肾上腺萎缩区多种形态钙化，肾上腺萎缩（七）肾上腺结核临床常见结核中毒症状及PPD阳性，肾上腺功能68肾肾上上腺腺结结核，核，病病灶灶活活动动肾上腺结核，病灶活动69肾上腺肾上腺增生绝大多数发生在增生绝大多数发生在在皮质，属于功能性病变。在皮质，属于功能性病变。1 1）库欣综合征）库欣综合征(Cushing(Cushing syndrome)syndrome)，增生所致者占，增生所致者占库欣综合征库欣综合征70%-85%70%-85%，临床，临床常见于中年女性，表现向心常见于中年女性，表现向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹性肥胖、满月脸、皮肤紫纹和血、尿皮质醇增高。和血、尿皮质醇增高。萎缩萎缩正常正常增生增生（八）肾上腺增生（八）肾上腺增生肾上腺增生绝大多数发生在在皮质，属于功能性病变。萎缩（八）肾702 2）原发性醛固酮增多）原发性醛固酮增多症即症即ConnConn综合征综合征增生所致者占其中增生所致者占其中5 5一一3535，易发生于中年，易发生于中年女性，主要表现为高血女性，主要表现为高血压、肌无力、低血钾和压、肌无力、低血钾和血、尿醛固酮水平增高血、尿醛固酮水平增高2）原发性醛固酮增多症即Conn综合征71影像学表现影像学表现:CTCT检查：检查：双侧肾上腺弥双侧肾上腺弥漫性增大，侧支厚度大漫性增大，侧支厚度大于于l0mml0mm和或面积大于和或面积大于150m150m,但密度和形态正但密度和形态正常。有时于增大，肾上常。有时于增大，肾上腺边缘可见一个或多个腺边缘可见一个或多个小结节影，且与肾上腺小结节影，且与肾上腺等密度。等密度。影像学表现:72手手术术病病理理：双双侧侧肾肾上上腺腺大大结结节节样样增增生生手术病理：双侧肾上腺大结节样增生73弥漫性肾上腺出血可发生于任何年龄，可发生于手术、弥漫性肾上腺出血可发生于任何年龄，可发生于手术、化脓感染、烧伤、高血压等化脓感染、烧伤、高血压等慢性肾上腺出血慢性肾上腺出血出血出血（九）其它肿瘤样病变（九）其它肿瘤样病变弥漫性肾上腺出血可发生于任何年龄，可发生于手术、化脓感染、烧74大多为单侧，可以任意大小大多为单侧，可以任意大小病理上包括上皮的、内皮的、寄生虫性、假性囊肿病理上包括上皮的、内皮的、寄生虫性、假性囊肿大多数病灶薄壁，无强化大多数病灶薄壁，无强化肾上腺囊肿肾上腺囊肿囊肿囊肿大多为单侧，可以任意大小肾上腺囊肿囊肿75小结小结p1 1、肾上腺影像检查技术：超声、肾上腺影像检查技术：超声、CTCT、MRIMRIp2 2、肾上腺解剖特征：叶形，密度均匀，强、肾上腺解剖特征：叶形，密度均匀，强 化均化均匀，径线小于匀，径线小于10mm10mmp3 3、肾上腺增大、肾上腺破坏、肾上腺肿块：区、肾上腺增大、肾上腺破坏、肾上腺肿块：区分肾上腺组织的异质性是诊断的关键分肾上腺组织的异质性是诊断的关键p4 4、肾上腺肿瘤的诊断，临床及实验室检查很重、肾上腺肿瘤的诊断，临床及实验室检查很重要，影像学的价值在于病变定位及良恶性的区分。要，影像学的价值在于病变定位及良恶性的区分。小结1、肾上腺影像检查技术：超声、CT、MRI76肾上腺肿块的特点肾上腺肿块的特点p检查技术：检查技术：CTCT：口服清水、薄层扫描、多平面重组、口服清水、薄层扫描、多平面重组、CTCT值测量、动态廓清、双能值测量、动态廓清、双能技术、能谱技术、能谱CTCT成像、成像、PET-CTPET-CTMRIMRI：常规序列、化学位移成像、常规序列、化学位移成像、DWIDWI与与PWIPWI、MRSMRSp常见肾上腺肿块常见肾上腺肿块CTCT与与MRIMRI特点特点醛固酮腺瘤：醛固酮腺瘤：高血压、低血钾。近似水的密度，反相位信号下降，中高血压、低血钾。近似水的密度，反相位信号下降，中度强化度强化皮质醇腺瘤：皮质醇腺瘤：CushingCushing综合征，软组织密度，反相位信号下降，中度强综合征，软组织密度，反相位信号下降，中度强化及快速廓清化及快速廓清无功能腺瘤：无功能腺瘤：CTCT与与MRIMRI类似类似CushingCushing腺瘤腺瘤肾上腺皮质癌：肾上腺皮质癌：50%50%内分泌异常，较大的不均匀肿块，强化明显，转移内分泌异常，较大的不均匀肿块，强化明显，转移及邻近结构侵犯征象及邻近结构侵犯征象肾上腺肿块的特点检查技术：77神经节细胞瘤：神经节细胞瘤：较低密度，较低密度，T1WIT1WI低信号及低信号及T2WIT2WI高信号，轻中度强化，高信号，轻中度强化，常不均匀常不均匀神经母细胞瘤：神经母细胞瘤：幼儿腹部最常见肿瘤之一。易转移，肾上腺不均匀大幼儿腹部最常见肿瘤之一。易转移，肾上腺不均匀大肿块，不均匀强化肿块，不均匀强化嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤：高血压及儿茶酚胺代谢产物增多，肾上腺较大肿块，易高血压及儿茶酚胺代谢产物增多，肾上腺较大肿块，易出血，强化明显出血，强化明显肾上腺髓样脂肪瘤：肾上腺髓样脂肪瘤：内见脂肪，实性部分强化内见脂肪，实性部分强化肾上腺淋巴瘤：肾上腺淋巴瘤：单侧或双侧肿块，轻度强化单侧或双侧肿块，轻度强化肾上腺转移瘤：肾上腺转移瘤：常见，单侧或双侧，较大者不均匀，中度至明显强化常见，单侧或双侧，较大者不均匀，中度至明显强化其它肾上腺肿块性病变：其它肾上腺肿块性病变：结核、血肿、增生、囊肿结核、血肿、增生、囊肿神经节细胞瘤：较低密度，T1WI低信号及T2WI高信号，轻中78