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2021/2/61肺部听诊肺部听诊2021/2/62气管系统气管系统气道系统：气道系统：气管左右主支气管支气管细支气管呼气管左右主支气管支气管细支气管呼吸性细支气管肺泡管肺泡囊肺泡吸性细支气管肺泡管肺泡囊肺泡2021/2/63叶间肺界（前面观）叶间肺界（前面观）2021/2/64叶间肺界（背面观）叶间肺界（背面观）2021/2/65叶间肺界（右侧面观）叶间肺界（右侧面观）叶间肺界叶间肺界:两肺的叶与叶之间由胸膜脏层分开，称为叶间隙两肺的叶与叶之间由胸膜脏层分开，称为叶间隙斜裂：始于后正中线第斜裂：始于后正中线第3胸椎，向外下方斜行，在腋后线上与第胸椎，向外下方斜行，在腋后线上与第4肋骨相交，然后向前下方延伸，止肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第于第6肋骨与肋软骨的连接处。肋骨与肋软骨的连接处。水平裂：始于腋后线第水平裂：始于腋后线第4肋骨，终于第肋骨，终于第4肋间隙的胸骨右缘。肋间隙的胸骨右缘。2021/2/66叶间肺界（左侧面观）叶间肺界（左侧面观）2021/2/67呼吸方式：均匀而平静地呼吸呼吸方式：均匀而平静地呼吸呼吸方式：均匀而平静地呼吸呼吸方式：均匀而平静地呼吸检查顺序：肺尖开始，自上而下检查顺序：肺尖开始，自上而下检查顺序：肺尖开始，自上而下检查顺序：肺尖开始，自上而下 前胸前胸前胸前胸 侧胸侧胸侧胸侧胸 背部背部背部背部 两侧对称部位进行对照比较两侧对称部位进行对照比较两侧对称部位进行对照比较两侧对称部位进行对照比较患者体位：坐位、卧位患者体位：坐位、卧位患者体位：坐位、卧位患者体位：坐位、卧位 自我防护：戴口鼻罩自我防护：戴口鼻罩自我防护：戴口鼻罩自我防护：戴口鼻罩注注注注 意意意意 事事事事 项项项项2021/2/68听听 诊诊顺序：肺尖开始，自上而下，逐个肋间，上下、左右、对称的部位对比顺序：肺尖开始，自上而下，逐个肋间，上下、左右、对称的部位对比嘱患者微张口作均匀呼吸或深呼吸、咳嗽。嘱患者微张口作均匀呼吸或深呼吸、咳嗽。2021/2/692021/2/6102021/2/6112021/2/6122021/2/6132021/2/6142021/2/6152021/2/616气管镜：气管镜：气管、支气管炎症气管、支气管炎症2021/2/6172021/2/6182021/2/6192021/2/6202021/2/621纤维支气管镜检查显示，有黏液栓阻塞了其左侧主支气管远端。采用吸痰、球囊导管抽取及冷冻探针等方法，去除粘液栓2021/2/622肺结核肺结核2021/2/623男性，男性，36岁。岁。咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰住院。住院。CT：无典型结核影像改变。：无典型结核影像改变。气管镜检查气管镜检查-支气管结核支气管结核2021/2/624男性，男性，28岁。岁。咳嗽、咳嗽、气短气短2月余。月余。胸部胸部CT：左肺门增大。三甲医院，疑肺癌。：左肺门增大。三甲医院，疑肺癌。气管镜：左主支气管粘膜肿胀、管腔狭窄，上下叶开口分嵴增厚。病理：结核。气管镜：左主支气管粘膜肿胀、管腔狭窄，上下叶开口分嵴增厚。病理：结核。2021/2/625男性，男性，52岁。反复咳嗽、咳痰岁。反复咳嗽、咳痰8年。年。CT示右下肺炎。示右下肺炎。气管镜（气管镜（2014-3-12）：鱼骨头？）：鱼骨头？2021/2/626湿啰音的机制湿啰音的机制吸气时，气体通过气道内稀薄的分泌物形成的水泡破裂的声音，又称水泡音吸气时，气体通过气道内稀薄的分泌物形成的水泡破裂的声音，又称水泡音或小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，吸气时突然张开重新充气产生的爆裂音或小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，吸气时突然张开重新充气产生的爆裂音分泌物包括：渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等分泌物包括：渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等2021/2/627湿啰音的分类湿啰音的分类按音响强度分：按音响强度分：响亮：响亮：周围有良好的传导介质周围有良好的传导介质肺炎肺炎空洞共鸣空洞共鸣肺脓肿、空洞型肺结核肺脓肿、空洞型肺结核非响亮：病变周围有较多的正常肺泡组织非响亮：病变周围有较多的正常肺泡组织按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为:粗湿啰音粗湿啰音中湿啰音中湿啰音 细湿啰音细湿啰音捻发音捻发音2021/2/628湿啰音的分类湿啰音的分类按呼吸道腔径大小和分泌物多寡按呼吸道腔径大小和分泌物多寡又称粗湿啰音又称粗湿啰音发生于气管、主支气管或空洞部位发生于气管、主支气管或空洞部位吸气早期吸气早期见于支气管扩张、肺水肿、心力衰竭、肺结核或见于支气管扩张、肺水肿、心力衰竭、肺结核或肺脓肿的空洞肺脓肿的空洞痰鸣音痰鸣音2021/2/629湿啰音的分类湿啰音的分类按呼吸道腔径大小和分泌物多寡按呼吸道腔径大小和分泌物多寡又称中湿啰音又称中湿啰音发生于中等大小的支气管发生于中等大小的支气管吸气中期吸气中期见于支气管炎、支气管肺炎见于支气管炎、支气管肺炎2021/2/630湿啰音的分类湿啰音的分类按呼吸道腔径大小和分泌物多寡按呼吸道腔径大小和分泌物多寡又称细湿啰音又称细湿啰音发生于细小支气管发生于细小支气管吸气后期吸气后期见于细支气管炎、支气管肺炎、肺瘀血和肺梗见于细支气管炎、支气管肺炎、肺瘀血和肺梗死死Velcro啰音：弥漫性肺间质纤维化啰音：弥漫性肺间质纤维化2021/2/631湿啰音的分类湿啰音的分类捻发音捻发音机制：细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气产生的声音机制：细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气产生的声音特点：音调高特点：音调高，声细、大小均匀一致，深吸气终末期闻及，颇似耳边用手指捻发的声音，声细、大小均匀一致，深吸气终末期闻及，颇似耳边用手指捻发的声音 临床意义：临床意义：1.生理性：老年人，长期卧床的病人生理性：老年人，长期卧床的病人，咳嗽后可消失，咳嗽后可消失 2.病理性：见于细支气管和肺泡炎症或充血，肺瘀血、肺水肿初期；肺膨胀不全；肺实质性炎变，初期肺病理性：见于细支气管和肺泡炎症或充血，肺瘀血、肺水肿初期；肺膨胀不全；肺实质性炎变，初期肺结核结核2021/2/632断续而短暂，一次常连续多个出现断续而短暂，一次常连续多个出现 吸气时或吸气终末时较为明显吸气时或吸气终末时较为明显，偶也出现于呼气早期，偶也出现于呼气早期部位比较固定和局限部位比较固定和局限 大中小水泡音可同时存在大中小水泡音可同时存在 咳嗽或排痰后可减轻或消失咳嗽或排痰后可减轻或消失湿啰音的特点湿啰音的特点2021/2/633湿啰音的临床意义湿啰音的临床意义局限性局限性 局部病变，如肺炎、肺结核或支扩，高调提示空洞存在局部病变，如肺炎、肺结核或支扩，高调提示空洞存在 双肺底双肺底 心力衰竭所致的肺淤血和支气管肺炎心力衰竭所致的肺淤血和支气管肺炎双肺野满布双肺野满布 急性肺水肿、严重支气管肺炎急性肺水肿、严重支气管肺炎小湿啰音小湿啰音 支气管炎或细支气管炎支气管炎或细支气管炎2021/2/634干啰音发生机制干啰音发生机制空气通过狭窄或部分阻塞的气道，发生湍流空气通过狭窄或部分阻塞的气道，发生湍流呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础：呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础：炎症引起的粘膜充血水肿、分泌物增加炎症引起的粘膜充血水肿、分泌物增加 支气管平滑肌痉挛支气管平滑肌痉挛 管腔内肿瘤或异物阻塞管腔内肿瘤或异物阻塞 管壁外压性狭窄（肿大淋巴结或纵隔肿瘤）管壁外压性狭窄（肿大淋巴结或纵隔肿瘤）2021/2/635干啰音的分类干啰音的分类根据音调高低根据音调高低又称低调干啰音又称低调干啰音音调低、喘鸣音调低、喘鸣鼾声鼾声起源于气管或主支气管起源于气管或主支气管又称高调干啰音又称高调干啰音音调高而短促音调高而短促乐音性乐音性起源于较小的支气管或细支气管起源于较小的支气管或细支气管2021/2/636干湿啰音特点比较干湿啰音特点比较特点特点湿啰音湿啰音干啰音干啰音持续时间持续时间短短长长音调音调低低高，乐音高，乐音呼吸时相呼吸时相吸气相为主吸气相为主吸呼双相，呼气相为主吸呼双相，呼气相为主强度、性质、部位强度、性质、部位相对恒定相对恒定不固定，易变不固定，易变2021/2/637干啰音的临床意义干啰音的临床意义弥漫性：弥漫性：支气管哮喘、慢性支气管炎和心源性哮喘支气管哮喘、慢性支气管炎和心源性哮喘局限性：局限性：支气管内膜结核或肿瘤支气管内膜结核或肿瘤2021/2/638（1）气管内吸痰仅仅是在病患有痰的时候，而不是常规性的。也就是说病患有需要吸痰的指征时才吸痰(It is recommended that endotracheal suctioning should be performed only when secretions are present and not routinely)；（2）如果病患在吸痰时，临床上有明显的血氧饱和度下降的问题，建议吸痰前提高氧浓度(It is suggested that pre-oxygenation be considered if the patient has a clinically important reduction in oxygen saturation with suctioning）；建议在吸痰前的30-60秒，向儿童和成人提供100%的氧；向婴儿提供基础氧浓度的10%（10%increase of baseline in neonates)；AARC2010 气道吸痰指南气道吸痰指南-10 项推荐操作标准：项推荐操作标准：2021/2/639（3）建议在给呼吸机上的病患吸痰时不要让病患与呼吸机分离（Performing suctioning without disconnecting the patient from the ventilator is suggested)；（4）基于对婴儿和儿童所做的研究证据，建议使用浅吸痰而不是深吸痰。主要是避免深吸痰有可能会造成气管黏膜的损伤（Use of shallow suction is suggested instead of deep suction,based on evidence from infant and pediatric studies)；深度吸引：指吸引管插入人工气道直至遇到深度吸引：指吸引管插入人工气道直至遇到阻力，再回抽吸引管阻力，再回抽吸引管1cm;浅度吸引：指吸引管插入一定预设深度，通浅度吸引：指吸引管插入一定预设深度，通常为人工气道长度加上辅助装置的长度。常为人工气道长度加上辅助装置的长度。2021/2/640(5)建议不要在气管内吸痰前常规的使用生理盐水滴注。（It is suggested that routine use of normal saline instillation prior to endotracheal suction should not be performed)；(6)建议对使用高浓度的氧或PEEP，或具有肺泡重新塌陷风险的成人和婴儿采用封闭式吸痰（The use of closed suction is suggested for adults with high FiO2,or PEEP,or at risk for lung derecruitment,and for neonates)；2021/2/641(5)建议不要在气管内吸痰前常规的使用生理盐水滴注。（It is suggested that routine use of normal saline instillation prior to endotracheal suction should not be performed)；(6)建议对使用高浓度的氧或PEEP，或具有肺泡重新塌陷风险的成人和婴儿采用封闭式吸痰（The use of closed suction is suggested for adults with high FiO2,or PEEP,or at risk for lung derecruitment,and for neonates)；2021/2/642(7)建议对婴儿采取封闭式的气管内吸痰（Endotracheal suctioning without disconnection(closed system)is suggested in neonates)；(8)如果有急性肺损伤的病患发生由于吸痰导致的肺（泡）重新塌陷，建议避免将病患与呼吸机断开和采用（吸痰后的）肺复张（Avoidance of disconnection and use of lung recruitment maneuvers are suggested if suctioning-induced lung derecruitment occurs in patients with acute lung injury)；2021/2/643（9）建议成人和儿童使用的吸痰管(直径)要小于他们使用的气管插管的直径的50%,婴儿则要小于70%(It is suggested that a suction catheter is used that occludes less than 50%the lumen of the endotracheal tube in children and adults,and less than 70%in infants)；(10)建议每次吸痰的时间不要超过15秒钟(It is suggested that the duration of the suctioning event be limited to less than 15 seconds)；上述建议发表在上述建议发表在 RESPIRATORY CARE.JUNE 2010 VOL 55 NO 6 RESPIRATORY CARE.JUNE 2010 VOL 55 NO 6 供大家参考。供大家参考。质地光滑，管壁挺直、软硬适质地光滑，管壁挺直、软硬适中、弹性好、不易扭曲中、弹性好、不易扭曲2021/2/644痰液粘稠分度痰液粘稠分度 I I度度 如米汤或白色泡沫样，易咳出，不粘玻璃管如米汤或白色泡沫样，易咳出，不粘玻璃管IIII度度较较I I度粘稠，需用力咳出，有少量粘管，但易冲洗干净度粘稠，需用力咳出，有少量粘管，但易冲洗干净IIIIII度度痰液粘稠，呈黄色或伴有痰痂形成，不易咳出，痰液粘稠，呈黄色或伴有痰痂形成，不易咳出，有大量痰液粘管且不易冲洗干净有大量痰液粘管且不易冲洗干净2021/2/645根据痰液分度判别病情根据痰液分度判别病情痰液粘稠度痰液粘稠度 提示病情提示病情 度度 提示感染较轻，如痰量过多，提示气管内滴药过量，可适当减少滴药量及次数提示感染较轻，如痰量过多，提示气管内滴药过量，可适当减少滴药量及次数 。度度 黄粘痰提示感染较重，白粘痰提示气道湿化不足，需注意加强气管内滴药及雾化吸黄粘痰提示感染较重，白粘痰提示气道湿化不足，需注意加强气管内滴药及雾化吸入，避免痰液堵塞人工气道入，避免痰液堵塞人工气道 。度度 黄粘痰提示严重感染，需加强抗感染治疗；如痰液粘稠不易吸出，提示气道过干或黄粘痰提示严重感染，需加强抗感染治疗；如痰液粘稠不易吸出，提示气道过干或伴有机体脱水；需加大输液量伴有机体脱水；需加大输液量2021/2/646痰液颜色的判别痰液颜色的判别常常 见见 病病 颜颜 色色 肺炎杆菌感染肺炎杆菌感染 红棕色胶冻状红棕色胶冻状 肺炎链球菌感染肺炎链球菌感染 铁锈色痰铁锈色痰 化脓菌感染化脓菌感染 黄色黄色 绿脓杆菌感染绿脓杆菌感染 草绿色草绿色 肺水肿肺水肿 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰 尘肺尘肺 灰黑色灰黑色 气道损伤气道损伤 血性痰血性痰 2021/2/6472021/2/648找到找到气管气管和隆和隆突突2021/2/649找到找到气管气管和隆和隆突突2021/2/650寻找声带寻找声带(气管近气管近端端)2021/2/651插管位插管位置合适置合适2021/2/652气管切开插管通常不会有太大问题气管切开插管通常不会有太大问题2021/2/653如何吸痰小结如何吸痰小结了解气管、肺部解剖结构，了解肺部听诊，了解痰液性质，了解人工气道长度、位置，数字化吸痰，用心吸痰用心吸痰用心吸痰用心吸痰2021/2/654
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