临床思维方法课件

l临床医生的素质及思维方法临床医生应具有的素质临床医生应具有的素质 奉献精神奉献精神 “神农尝百草，一日遇七十毒神农尝百草，一日遇七十毒神农尝百草，一日遇七十毒神农尝百草，一日遇七十毒”责任心责任心 同情心与微笑服务同情心与微笑服务 处处为病人着想，对病人有耐心、诚心、爱心。处处为病人着想，对病人有耐心、诚心、爱心。处处为病人着想，对病人有耐心、诚心、爱心。处处为病人着想，对病人有耐心、诚心、爱心。加强语言服务的技巧和艺术，建立良好医患关系。加强语言服务的技巧和艺术，建立良好医患关系。加强语言服务的技巧和艺术，建立良好医患关系。加强语言服务的技巧和艺术，建立良好医患关系。（注意语言分寸及正确语言表达）（注意语言分寸及正确语言表达）（注意语言分寸及正确语言表达）（注意语言分寸及正确语言表达）l临床医生应具有的素质 奉献精神临床医生应具有的素质临床医生应具有的素质 虚心虚心 自我批评的精神。自我批评的精神。自我批评的精神。自我批评的精神。加强医生之间、医护之间的工作配合及协调。加强医生之间、医护之间的工作配合及协调。加强医生之间、医护之间的工作配合及协调。加强医生之间、医护之间的工作配合及协调。实事求是实事求是 病史体检的真实、准确性。病史体检的真实、准确性。病史体检的真实、准确性。病史体检的真实、准确性。知之为知之，不知为不知。知之为知之，不知为不知。知之为知之，不知为不知。知之为知之，不知为不知。l临床医生应具有的素质 虚心良好的基本训练良好的基本训练 “三基三基”（基本理论、基本操作、基本技能）（基本理论、基本操作、基本技能）“三严三严”（严肃的态度、严格的要求、严谨的作风）（严肃的态度、严格的要求、严谨的作风）深入实际，亲自接触和观察病人，避免单凭化验、深入实际，亲自接触和观察病人，避免单凭化验、影象等结果草草下结论。影象等结果草草下结论。临床医生应具有的素质临床医生应具有的素质l良好的基本训练临床医生应具有的素质优质服务，提倡五勤优质服务，提倡五勤“脑、口、眼、手、腿脑、口、眼、手、腿”对疑难问题、新问题在实践中检验、补充。对疑难问题、新问题在实践中检验、补充。善于发现问题，锲而不舍，不得解答不罢休。善于发现问题，锲而不舍，不得解答不罢休。胆大心细、沉着机敏胆大心细、沉着机敏计划、条理性工作计划、条理性工作总结提高、不断创新总结提高、不断创新临床医生应具有的素质临床医生应具有的素质l优质服务，提倡五勤“脑、口、眼、手、腿”临床医生应具有临床思维方法临床思维方法 定义：定义：指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别、等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别、做出决策的一种逻辑方法。做出决策的一种逻辑方法。构成要素：临床实践与科学思维构成要素：临床实践与科学思维l临床思维方法 定义：临床思维方法临床思维方法遵循一定程序，概括以下遵循一定程序，概括以下10步：步：从解剖的观点，有可结构异常？从解剖的观点，有可结构异常？从生理的观点，有何功能改变？从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。考虑几个可能的致病原因。考虑几个可能的致病原因。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。提出提出1-2个特殊的假设。个特殊的假设。检验假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征检验假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征 寻找特殊的症状体征组合进行鉴别诊断。寻找特殊的症状体征组合进行鉴别诊断。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。提出进一步检查及处理措施。提出进一步检查及处理措施。l临床思维方法遵循一定程序，概括以下10步：临床诊断思维的基本原则临床诊断思维的基本原则 实事求是原则实事求是原则“一元论一元论”原则原则 用发病率和疾病谱观点选择诊断原则用发病率和疾病谱观点选择诊断原则 先考虑器质性疾病，后考虑功能性疾病原则先考虑器质性疾病，后考虑功能性疾病原则 先考虑可治性疾病原则先考虑可治性疾病原则 简化思维程序原则简化思维程序原则l临床诊断思维的基本原则 实事求是原则临床思维的误区临床思维的误区 常见误诊、漏诊的原因常见误诊、漏诊的原因常见误诊、漏诊的原因常见误诊、漏诊的原因病史资料不完整、不确切，未能反映疾病进程和动态，病史资料不完整、不确切，未能反映疾病进程和动态，病史资料不完整、不确切，未能反映疾病进程和动态，病史资料不完整、不确切，未能反映疾病进程和动态，以及个体的特征，因而难以作为诊断的依据。亦可能以及个体的特征，因而难以作为诊断的依据。亦可能以及个体的特征，因而难以作为诊断的依据。亦可能以及个体的特征，因而难以作为诊断的依据。亦可能资料失实，分析取舍不当，可致误诊、漏诊。资料失实，分析取舍不当，可致误诊、漏诊。资料失实，分析取舍不当，可致误诊、漏诊。资料失实，分析取舍不当，可致误诊、漏诊。观察不细致或检验结果误差，临床观察和检查中遗漏观察不细致或检验结果误差，临床观察和检查中遗漏观察不细致或检验结果误差，临床观察和检查中遗漏观察不细致或检验结果误差，临床观察和检查中遗漏关键征象，不加分析地依赖检验结果或对检验结果解关键征象，不加分析地依赖检验结果或对检验结果解关键征象，不加分析地依赖检验结果或对检验结果解关键征象，不加分析地依赖检验结果或对检验结果解释错误，而得出错误结论。释错误，而得出错误结论。释错误，而得出错误结论。释错误，而得出错误结论。l临床思维的误区 常见误诊、漏诊先入为主、主观臆断、妨碍全面、客观搜集、分析资先入为主、主观臆断、妨碍全面、客观搜集、分析资先入为主、主观臆断、妨碍全面、客观搜集、分析资先入为主、主观臆断、妨碍全面、客观搜集、分析资料。某些个案的经验或错误的印象占据了思维的主导料。某些个案的经验或错误的印象占据了思维的主导料。某些个案的经验或错误的印象占据了思维的主导料。某些个案的经验或错误的印象占据了思维的主导地位，使判断偏离疾病的本质。地位，使判断偏离疾病的本质。地位，使判断偏离疾病的本质。地位，使判断偏离疾病的本质。医学知识匮乏，缺乏临床经验，尤其在一些病因复杂、医学知识匮乏，缺乏临床经验，尤其在一些病因复杂、医学知识匮乏，缺乏临床经验，尤其在一些病因复杂、医学知识匮乏，缺乏临床经验，尤其在一些病因复杂、临床罕见疾病误诊率高。临床罕见疾病误诊率高。临床罕见疾病误诊率高。临床罕见疾病误诊率高。临床思维的误区临床思维的误区 常见误诊、漏诊的原因常见误诊、漏诊的原因常见误诊、漏诊的原因常见误诊、漏诊的原因l先入为主、主观臆断、妨碍全面、客观搜集、分析资料。某些个案的读书三年觉天下无病不可看读书三年觉天下无病不可看读书三年觉天下无病不可看读书三年觉天下无病不可看行医三年觉天下无病可看行医三年觉天下无病可看行医三年觉天下无病可看行医三年觉天下无病可看认识客体的复杂性认识客体的复杂性认识客体的复杂性认识客体的复杂性 人既有社会属性又有自然属性的复杂有机体人既有社会属性又有自然属性的复杂有机体人既有社会属性又有自然属性的复杂有机体人既有社会属性又有自然属性的复杂有机体 人是具有思维和行为的社会人，是主观能动的，可为人是具有思维和行为的社会人，是主观能动的，可为人是具有思维和行为的社会人，是主观能动的，可为人是具有思维和行为的社会人，是主观能动的，可为 诊断带来正副两方面效应诊断带来正副两方面效应诊断带来正副两方面效应诊断带来正副两方面效应诊断中经验思维的应用诊断中经验思维的应用诊断中经验思维的应用诊断中经验思维的应用临床诊断思维临床诊断思维l读书三年觉天下无病不可看临床诊断思维概然性判断与实然性判断概然性判断与实然性判断概然性判断与实然性判断概然性判断与实然性判断概概概概然然然然性性性性判判判判断断断断是是是是医医医医生生生生根根根根据据据据临临临临床床床床表表表表现现现现和和和和辅辅辅辅助助助助检检检检查查查查所所所所做做做做出的可能性诊断出的可能性诊断出的可能性诊断出的可能性诊断实实实实然然然然性性性性判判判判断断断断是是是是指指指指有有有有确确确确定定定定内内内内容容容容和和和和充充充充分分分分根根根根据据据据的的的的判判判判断断断断，即即即即“确诊确诊确诊确诊”实实实实然然然然性性性性判判判判断断断断其其其其中中中中也也也也包包包包含含含含概概概概然然然然性性性性判判判判断断断断，许许许许多多多多疾疾疾疾病病病病诊诊诊诊断断断断过过过过程程程程，往往往往往往往往是是是是由由由由概概概概然然然然性性性性判判判判断断断断向向向向实实实实然然然然性性性性判判判判断断断断的的的的进进进进展，二者都是临床思维的特征。展，二者都是临床思维的特征。展，二者都是临床思维的特征。展，二者都是临床思维的特征。临床诊断思维临床诊断思维l概然性判断与实然性判断临床诊断思维l正确处理弊端：弊端：弊端：弊端：过过过过分分分分迷迷迷迷信信信信和和和和依依依依赖赖赖赖仪仪仪仪器器器器与与与与技技技技术术术术设设设设备备备备，忽忽忽忽视视视视床床床床旁旁旁旁细细细细致致致致观观观观察察察察，轻轻轻轻视视视视临临临临床床床床经经经经验验验验与与与与诊诊诊诊断断断断思思思思维维维维，使使使使医医医医患患患患关关关关系系系系冷冷冷冷漠漠漠漠疏疏疏疏远远远远，医医医医疗疗疗疗过过过过程程程程机械化、遥控化机械化、遥控化机械化、遥控化机械化、遥控化警示：警示：警示：警示：任任任任何何何何现现现现代代代代仪仪仪仪器器器器或或或或技技技技术术术术检检检检测测测测设设设设备备备备都都都都是是是是临临临临床床床床医医医医师师师师器器器器官官官官的的的的延延延延伸伸伸伸，都是诊断的手段，不可能、也无法替代医生的诊断思维。都是诊断的手段，不可能、也无法替代医生的诊断思维。都是诊断的手段，不可能、也无法替代医生的诊断思维。都是诊断的手段，不可能、也无法替代医生的诊断思维。l l每项技术检测要标出正常值或参考值每项技术检测要标出正常值或参考值每项技术检测要标出正常值或参考值每项技术检测要标出正常值或参考值l l正确对待正常值或参考值正确对待正常值或参考值正确对待正常值或参考值正确对待正常值或参考值l l正确对待诊断技术、检测结果正确对待诊断技术、检测结果正确对待诊断技术、检测结果正确对待诊断技术、检测结果诊断技术是手段诊断技术是手段l弊端：诊断技术是手段临临临临床床床床经经经经验验验验是是是是在在在在临临临临床床床床过过过过程程程程中中中中，通通通通过过过过直直直直接接接接 接接接接触触触触患患患患者者者者获获获获得得得得对对对对疾疾疾疾病病病病表表表表面面面面现现现现象象象象的的的的初初初初步步步步认认认认识识识识，其其其其本本本本质质质质和内容都是客观的。和内容都是客观的。和内容都是客观的。和内容都是客观的。l l理解疾病的内涵理解疾病的内涵理解疾病的内涵理解疾病的内涵l l识别疾病假象识别疾病假象识别疾病假象识别疾病假象l l提供思维方向提供思维方向提供思维方向提供思维方向l l简化逻辑思维简化逻辑思维简化逻辑思维简化逻辑思维弊端：弊端：弊端：弊端：l l以偏概全以偏概全以偏概全以偏概全l l经验的习惯性经验的习惯性经验的习惯性经验的习惯性l l时间的局限性时间的局限性时间的局限性时间的局限性临床经验是基础临床经验是基础l临床经验是在临床过程中，通过直接 接触患者获得对疾病表面现象 误区：误区：误区：误区：思思思思维维维维倒倒倒倒转转转转：单单单单凭凭凭凭特特特特殊殊殊殊性性性性判判判判断断断断技技技技术术术术检检检检测测测测结结结结果果果果，定定定定出出出出诊诊诊诊断断断断，然然然然后后后后再再再再逆逆逆逆行行行行推推推推理理理理，将将将将各各各各种种种种临临临临床床床床资资资资料料料料纳纳纳纳入入入入此此此此结结结结论论论论的的的的框架中。框架中。框架中。框架中。思思思思维维维维简简简简化化化化：凭凭凭凭空空空空提提提提出出出出无无无无数数数数假假假假设设设设，毫毫毫毫无无无无主主主主见见见见，模模模模棱棱棱棱两两两两可可可可，单单单单靠靠靠靠诊诊诊诊断断断断技技技技术术术术检检检检测测测测结结结结果果果果得得得得出出出出结结结结论论论论，是是是是不不不不少少少少医医医医生生生生的的的的通病。通病。通病。通病。思维惰性及仿效、从众思维惰性及仿效、从众思维惰性及仿效、从众思维惰性及仿效、从众诊断思维是前提诊断思维是前提l 误区：诊断思维是前提 实践第一观点实践第一观点实践第一观点实践第一观点 全面整体观点全面整体观点全面整体观点全面整体观点 动态发展观点动态发展观点动态发展观点动态发展观点 一分为二观点一分为二观点一分为二观点一分为二观点l l本质与现象本质与现象本质与现象本质与现象l l共性与个性共性与个性共性与个性共性与个性l l必然与偶然必然与偶然必然与偶然必然与偶然坚持辨证观点坚持辨证观点l 实践第一观点坚持辨证观点诊诊诊诊断断断断能能能能力力力力是是是是指指指指医医医医生生生生根根根根据据据据患患患患者者者者的的的的临临临临床床床床表表表表现现现现、体体体体征征征征、辅辅辅辅助助助助检检检检查查查查结结结结果果果果及及及及问问问问诊诊诊诊所所所所得得得得到到到到的的的的病病病病情情情情资资资资料料料料，判判判判断断断断疾疾疾疾病病病病的的的的性性性性质质质质、部部部部位位位位及及及及轻轻轻轻重重重重缓缓缓缓急急急急和预后的能力。和预后的能力。和预后的能力。和预后的能力。取决因素：取决因素：取决因素：取决因素：l l医生的基础、专业及相关知识掌握是否扎实医生的基础、专业及相关知识掌握是否扎实医生的基础、专业及相关知识掌握是否扎实医生的基础、专业及相关知识掌握是否扎实l l医生的智力本质医生的智力本质医生的智力本质医生的智力本质l l医生临床实践的时间长短医生临床实践的时间长短医生临床实践的时间长短医生临床实践的时间长短l l医院的医疗资料与管理水平医院的医疗资料与管理水平医院的医疗资料与管理水平医院的医疗资料与管理水平培养良好的诊断能力培养良好的诊断能力l诊断能力是指医生根据患者的临床表现、体征、辅助检查结果及问诊 美国塔夫特大学医学院新医师誓言美国塔夫特大学医学院新医师誓言美国塔夫特大学医学院新医师誓言美国塔夫特大学医学院新医师誓言我宣誓，我将尽我最大的业务能力和判断能力执行以下誓约我宣誓，我将尽我最大的业务能力和判断能力执行以下誓约我宣誓，我将尽我最大的业务能力和判断能力执行以下誓约我宣誓，我将尽我最大的业务能力和判断能力执行以下誓约：我将尊重前人努力创造的科研成果，并乐于后来者分享上述知识以及我将尊重前人努力创造的科研成果，并乐于后来者分享上述知识以及我将尊重前人努力创造的科研成果，并乐于后来者分享上述知识以及我将尊重前人努力创造的科研成果，并乐于后来者分享上述知识以及我个人的研究成果。我将从病人的利益出发，采用一切必要的措施进行治我个人的研究成果。我将从病人的利益出发，采用一切必要的措施进行治我个人的研究成果。我将从病人的利益出发，采用一切必要的措施进行治我个人的研究成果。我将从病人的利益出发，采用一切必要的措施进行治疗，避免治疗过度。我将牢记医学和科学均包括技艺，对病人的热情、同疗，避免治疗过度。我将牢记医学和科学均包括技艺，对病人的热情、同疗，避免治疗过度。我将牢记医学和科学均包括技艺，对病人的热情、同疗，避免治疗过度。我将牢记医学和科学均包括技艺，对病人的热情、同情及理解有时比外科刀及内科药物作用更大。我将勇于承认自己知识有限，情及理解有时比外科刀及内科药物作用更大。我将勇于承认自己知识有限，情及理解有时比外科刀及内科药物作用更大。我将勇于承认自己知识有限，情及理解有时比外科刀及内科药物作用更大。我将勇于承认自己知识有限，不怕说不怕说不怕说不怕说“我不知道我不知道我不知道我不知道”，为治愈病人而需要他人的技能时，我将请我的同道，为治愈病人而需要他人的技能时，我将请我的同道，为治愈病人而需要他人的技能时，我将请我的同道，为治愈病人而需要他人的技能时，我将请我的同道会诊。我将恪守病人的秘密。在生与死的问题上我将特别谨慎，如能救治会诊。我将恪守病人的秘密。在生与死的问题上我将特别谨慎，如能救治会诊。我将恪守病人的秘密。在生与死的问题上我将特别谨慎，如能救治会诊。我将恪守病人的秘密。在生与死的问题上我将特别谨慎，如能救治一条生命将使我最为宽慰，但我也知道我有能力送掉一条生命。我将牢记一条生命将使我最为宽慰，但我也知道我有能力送掉一条生命。我将牢记一条生命将使我最为宽慰，但我也知道我有能力送掉一条生命。我将牢记一条生命将使我最为宽慰，但我也知道我有能力送掉一条生命。我将牢记我治的不是病历，不是一个病而是一个患病的人，他的病可能影响他的收我治的不是病历，不是一个病而是一个患病的人，他的病可能影响他的收我治的不是病历，不是一个病而是一个患病的人，他的病可能影响他的收我治的不是病历，不是一个病而是一个患病的人，他的病可能影响他的收入及生活。如果我要更好地为病人服务，这些问题当属于我的责任。我将入及生活。如果我要更好地为病人服务，这些问题当属于我的责任。我将入及生活。如果我要更好地为病人服务，这些问题当属于我的责任。我将入及生活。如果我要更好地为病人服务，这些问题当属于我的责任。我将尽我的能力预防疾病，因为预防胜于治疗。我将牢记我是社会的一个成员，尽我的能力预防疾病，因为预防胜于治疗。我将牢记我是社会的一个成员，尽我的能力预防疾病，因为预防胜于治疗。我将牢记我是社会的一个成员，尽我的能力预防疾病，因为预防胜于治疗。我将牢记我是社会的一个成员，我对所有身心健康的以及患有病症的人，均负有特殊义务。如果我不触犯我对所有身心健康的以及患有病症的人，均负有特殊义务。如果我不触犯我对所有身心健康的以及患有病症的人，均负有特殊义务。如果我不触犯我对所有身心健康的以及患有病症的人，均负有特殊义务。如果我不触犯这一誓言，愿我能享受生活与医术，在世时受人尊重，去世后受人怀念。这一誓言，愿我能享受生活与医术，在世时受人尊重，去世后受人怀念。这一誓言，愿我能享受生活与医术，在世时受人尊重，去世后受人怀念。这一誓言，愿我能享受生活与医术，在世时受人尊重，去世后受人怀念。愿我的行动能符合这一职业的最高准则，愿我能不断体验治愈患者的愉快。愿我的行动能符合这一职业的最高准则，愿我能不断体验治愈患者的愉快。愿我的行动能符合这一职业的最高准则，愿我能不断体验治愈患者的愉快。愿我的行动能符合这一职业的最高准则，愿我能不断体验治愈患者的愉快。l 美国塔夫特大学医学院新医师誓言我宣誓，我将尽我最大的业l谢谢！