肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南--课件

肺血栓栓塞症的诊断肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南与治疗指南1一、前言一、前言肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)2A serious problem 80%of PE occur without signs 2/3 of deaths occur within 30 minutes A common problem One in 100 hospitalized patients dies of PE Can be prevented Half of PE,2/3 of DVT in review of 16,000 patients Should be prevented NIH recommends more extensive use of prophylaxis 3二、名词与定义二、名词与定义肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism,PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。4PTEPTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多效，通常所称PE即指PTE。5肺梗死肺梗死（pulmonary infarction,PIpulmonary infarction,PI）肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发主坏死6引 起 PTE的 血 栓 主 要 来 源 于 深 静 脉 血 栓 形 成(deep venous thrombosis,DVT)。PTE常为DVT的并发症。7肺栓塞是心肺循环常见疾病肺栓塞是心肺循环常见疾病发病率高发病率高 在西方国家PE的年发病率为0.05%,DVT的年发病率约为0.1%。尸解资料肺栓塞的总发生率为5%14%。8我国部分医院统计显性临床PE为住院人数的810，阜外医院资料，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%。9未经治疗的病死率高未经治疗的病死率高未经治疗的病死率大约为30%，死亡率居肿瘤和心肌梗死之后为第三位；诊断明确并经充分治疗死亡率可降至2%8%。10漏诊率高漏诊率高国外生前PE确诊率为10%30%，国内部分医院生前PE确诊率为7%。11DVTDVT和和TETE同属于同属于VTEVTE的范畴的范畴。12三、危险因素三、危险因素危险因素危险因素 1856年德国病理学家提出的血栓形成的三个基本条件仍适用。静脉血液淤滞、静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤静脉系统内皮损伤和血液高凝状态和血液高凝状态13肺栓塞的原发性（遗传变异）和继发性（获得性）两大危险因素可单独存在，也可同时存在。14四、病理与病理主理四、病理与病理主理来源引起引起PTEPTE的血栓的血栓 下腔静脉径路其其中中大大部部分分来来源源于于下下肢肢深深静静脉脉，特特别别是是从从国国静静脉脉上上端端到到髂髂静静脉脉段段的的下下肢肢近近端端深深静静脉脉（约约占占50509090)来来源源于于盆盆腔腔静静脉脉丛的血栓似较前有增多趋势丛的血栓似较前有增多趋势 上腔静脉径路颈颈内内和和锁锁骨骨下下静静脉脉内内插插入入和和留留置置导导管管和和静静脉脉内内化化疗疗使使来来源源于于上腔静脉径路的血栓亦较以前增多。上腔静脉径路的血栓亦较以前增多。或右心腔，右心腔来源的血栓所占比例较小。右心腔来源的血栓所占比例较小。1516171819肺肺栓栓塞塞的的血血流流动动力力学学后后果果和和呼呼吸吸的的改改变变与与栓栓子子的的大大小小和和数数量量以以及及既既往的心肺状况直接相关往的心肺状况直接相关20肺栓塞引起的血流动力学改变肺栓塞引起的血流动力学改变血栓栓塞肺动脉，由于机械阻塞、神经体液因素、反射和低氧等，引起肺动脉痉挛、肺动脉压升高、右心室负荷增加、右心室扩张，室间隔向左移位。心输出量降低，低血压和休克。2122（A）肺血流动力学变化前毛细血管高压 血管床减少 支气管收缩 动脉血管收缩侧支血管的形成 支气管一肺动脉吻合形成 肺内动静脉分流血流改变 血流重分布 血流再灌注（溶解等）23(B）体循环和心功能改变 动脉低血压 心动过速 右心室超负荷和扩张 中心静脉压增高 左心室几何形状改变24(C）冠脉循环改变 冠脉压力阶差减少 主动脉低压 右房高压 单位心肌血流减少 右心室内膜下相对性低灌注25肺栓塞的呼吸改变肺栓塞的呼吸改变26（A）呼吸力学改变过度通气 肺动脉高压 顺应性下降 肺不张气道阻力增加 局限性低碳酸血症 化学介质27（B）肺泡通气改变肺泡过度通气（低碳酸血症碱血症）或相对性低肺泡通气。28（C）呼吸机制的改变 表面活性物质减少 肺不张 支气管收缩29（D）弥散能力的改变毛细血管容量减少 膜通透性减低（？）30（E）通气灌注比例改变3132低氧血症的发生低氧血症的发生1 1、死腔增加；、死腔增加；2 2、V/QV/Q比例下降；比例下降；3 3、支支气气管管痉痉挛挛、肺肺泡泡表表面面活活性性物物质质减减少少、肺肺出出血血、肺肺水水肿肿、肺肺不张、肺梗死等，出现肺内分流；不张、肺梗死等，出现肺内分流；4 4、心内、肺内分流；、心内、肺内分流；5 5、心博量下降，氧饱和度下降。、心博量下降，氧饱和度下降。33疑诊肺栓塞疑诊肺栓塞1.危险因素危险因素2.临床症状、体征临床症状、体征 3.心电图、心电图、X线胸片、动脉血气分析等基本检查线胸片、动脉血气分析等基本检查肺栓塞的临床可能性评价肺栓塞的临床可能性评价(100%)（血浆（血浆D-二聚体二聚体100%）500g/L500g/L不治疗（不治疗（36%）US(64%)无深静脉血栓无深静脉血栓有深静脉血栓有深静脉血栓 治疗治疗11%肺灌注显像肺灌注显像（53%）（可用螺旋可用螺旋CT血管造影替代血管造影替代）正常或近似正常正常或近似正常非诊断性非排除性非诊断性非排除性高度可能高度可能不治疗（不治疗（8%）治疗（治疗（10%）低低PE临床可能临床可能中度或高度中度或高度PE临床可能临床可能（临床评价）（临床评价）（临床评价）（临床评价）不治疗（不治疗（24%）肺动脉血管造影肺动脉血管造影（11%）（可用螺旋可用螺旋CT血管造影替代血管造影替代）阴性阴性阳性阳性不治疗（不治疗（8%）治疗（治疗（3%）34VTE的原发危险因素抗凝凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子异常高同形半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征纤溶酶原激活物抑制因子过量凝血酶原基因变异VII因子缺乏V因子Leiden突变蛋白S缺乏蛋白C缺乏35VTE的继发危险因素创伤/骨折外科手术后脑卒中肾病综合征中心静脉插管慢性静脉功能不全吸烟妊娠/产褥期充血性心衰急性心肌梗死恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗肥胖高龄长期卧床/制动口服避孕药真红细胞增多症血小板异常巨球蛋白血症植入人工假体诊断路径诊断路径36五、临床征象五、临床征象症状症状：（1）呼吸困难及气促（80%90%）是最常见的症状，尤以活动后明显；（2）胸痛包括胸膜炎胸痛（4070）或心绞痛样疼痛（412）；37（3）晕厥（1120）可为PTE的唯一或首发症状；（4）烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55）（5）咯血（1133）常为小量咯血，大咯血少见；（6）咳嗽（2037h）；（7）心悸（1018）。38 需注意临床上出现所谓“PI三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足30。39 2 2体征体征：（1）呼吸急促（70）呼吸频率20次min,是最常见的体征；（2）心动过速（3040%）；（3）血压变化严重时可出现血压下降甚至休克；（4）紫绀（11 16）；40（5）发热（43%）多为低热，少数患者可有中度以上的发热（7）；（6）颈静脉充盈或搏动（12）；（7）肺部可及哮鸣音（5和（或）细湿罗音（1851），偶可闻及血管杂音；（8）胸腔积液的相应体征（24%30%）；（9）肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23%），P2A2，三尖瓣区收缩期杂音。41深静脉血拴的症状与体征深静脉血拴的症状与体征：42肺栓塞的临床表现和一般检查具有多样性，常是非特异性的，且变肺栓塞的临床表现和一般检查具有多样性，常是非特异性的，且变化颇化颇大。大。43表表.症症状状、体体征征及及有有关关检检查查在在可可疑疑PEPE患患者者中中发发现现的的百百分分率率普普 通通 临临 床床 征征 象象 PE PE 非非PEPE症状症状 呼吸困难 80 59 胸痛（胸膜性）52 43 胸痛（胸骨下）12 8 咳嗽 20 25 咯血 11 7 晕厥 19 11%体征体征 呼吸加快（20次min）70 68 心动过速（100次min）26 23 DVT体征 15 10 发热（385）7 17 发绀 11 9胸部胸部X X线片线片 肺不张或渗出 49%45%胸膜渗出 46%33%以胸膜为基底的密度增高区 23%10%膈肌升高 36%25%肺血管床减少 36%6%肺门动脉截断 36%1%血气分析血气分析 低氧血症 75%81%心电图心电图 右心室负荷过重 50%12%44单独的症状、体征和一般诊断性检查对肺栓塞的诊断价值较差单独的症状、体征和一般诊断性检查对肺栓塞的诊断价值较差但可提供疑似肺栓塞的线索但可提供疑似肺栓塞的线索并可用于评价肺栓塞可能性及患者的一般状况。并可用于评价肺栓塞可能性及患者的一般状况。诊断路径诊断路径457 7超声心动图：超声心动图：诊断路径诊断路径超超声声心心动动图图对对于于诊诊断断临临床床怀怀疑疑的的大大的的肺肺栓栓塞塞是是有有价价值值的的，但但尚尚不不能作为肺栓塞的确定诊断标准。能作为肺栓塞的确定诊断标准。在在除除外外其其它它心心血血管管疾疾患患方方面面亦亦有有重重要价值。要价值。右室壁扩大右室壁扩大 右室壁运动异常右室壁运动异常 肺动脉扩张及肺动脉内血栓肺动脉扩张及肺动脉内血栓468 8血浆血浆D-D-二聚体二聚体（D-dimer）:D二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。D-二聚体对急性PTE诊断的敏感性达92100，但其待异性较低，47诊断路径诊断路径D-D-二聚体对急性肺栓塞有较大的排除性诊断价值二聚体对急性肺栓塞有较大的排除性诊断价值通通过过酶酶联联免免疫疫吸吸附附法法检检测测D-D-二二聚聚体体低低于于500g/L500g/L，可可以以除除外外急急性性肺肺栓塞。栓塞。489 9核素肺通气灌注扫描核素肺通气灌注扫描是PTE重要的诊断方法。49诊断路径诊断路径扫描结果分为三类扫描结果分为三类高度可能：高度可能：约占怀疑肺栓塞患者的约占怀疑肺栓塞患者的25%25%，评价后可能需要进行抗凝治疗；，评价后可能需要进行抗凝治疗；正常或接近正常：正常或接近正常：约约占占怀怀疑疑肺肺栓栓塞塞患患者者的的25%25%，评评价价后后而而否否定定诊诊断断，不不进进行行抗抗凝治疗可能是安全的凝治疗可能是安全的非诊断性非排出性结果：非诊断性非排出性结果：需进一步的诊断性检查需进一步的诊断性检查50l0l0螺旋螺旋CTCT和电子束和电子束CTCT造影造影：螺旋螺旋CTCT的敏感性为的敏感性为53%89%53%89%；特异性特异性78%100%78%100%。51对于中心或叶的肺栓塞是确诊的手段之一；对于中心或叶的肺栓塞是确诊的手段之一；对对亚亚段段肺肺栓栓塞塞的的诊诊断断价价值值有有限限，正正常常的的螺螺旋旋CTCT结结果果并并不不能能除除外外单单发的亚段肺栓塞。发的亚段肺栓塞。有建议将螺旋有建议将螺旋CTCT作为一线确诊手段。作为一线确诊手段。52535455561111核避共振成像核避共振成像（MRI）MRI MRI 具具有有潜潜在在的的识识别别新新旧旧血血拴拴的的能能力力，有有可可能能为为将将来来确确定定溶溶栓栓方方案案提供依据提供依据诊断路径诊断路径571212肺动脉造影肺动脉造影：有称为诊断肺栓塞的“金标准”。58肺动脉造影诊断肺动脉造影诊断PTEPTE的敏感性约为的敏感性约为98%98%，特异性为，特异性为95959898。是的经典与参比方法，当无创性检查不能确诊是，应当应用。是的经典与参比方法，当无创性检查不能确诊是，应当应用。5960诊断路径诊断路径仅有肺血管造影间接征象，不能诊断肺栓塞仅有肺血管造影间接征象，不能诊断肺栓塞肺动脉造影发生致命性并发症可能为肺动脉造影发生致命性并发症可能为0.1%0.1%，严重并发症为，严重并发症为1.5%1.5%。611313、深静脉血栓的辅助检查、深静脉血栓的辅助检查（1 1）超声技术）超声技术：通过直接观察血栓、探头压迫观察或挤压远侧肢体试验和多普勒血流探测等技术可以发现95以上的近端下肢静脉内的血栓。（2 2）MRIMRI：对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90100。（3）肢体阻抗容积肢体阻抗容积图图(IPG)：（4）放射性核素静脉造影放射性核素静脉造影：62右侧股浅动脉，股总、浅静脉栓塞右侧股浅动脉，股总、浅静脉栓塞6364（5）静脉造影静脉造影：是是诊诊断断DVTDVT的的 “金金标标准准”，可可显显示示静静脉脉阻阻塞塞的的部部位位、范范围围、程程度度及及侧侧支支循循环环和和静静脉脉功能状态，其诊断敏感性和链异性均接近功能状态，其诊断敏感性和链异性均接近100100。诊断路径诊断路径65 六、诊断方案六、诊断方案661、根据临床情况疑诊PTE（1）危险因素（2）临床症状、体征（3）结合心电图、X线胸片、动脉血气分析等基本检查，可以初步疑诊PTE或排除其它疾病。67（4）D-二聚体检测，以此作出可能的排除诊断。（5）超声检查可以迅速得到结果并可在床旁进行肺血管下肢深静脉血栓682、对疑诊病例合理安排进一步检查以明确PTE诊断：(1)有条件的单位宜安排核素肺通气/灌注扫描检查如结果为非诊断性异常，接近要做进一步险查，包括选做肺动脉造影。69（2）螺旋CT/电子束CT或MRI有助于发现肺动脉内血拴的直接证据，已成为临床上经常应用的重要检查手段，有专家建议，将螺旋CT作为一线确诊手段。应用中需注意阅片医师的专业技能与经验对其结果判读有重要的影响；(3)肺动脉造影目前仍为肺栓塞诊断的“金标准”与参比方法。703、寻找PTE的成因和危险因素：71 实施实施PIEPIE诊断方案中的几个相关问题诊断方案中的几个相关问题：临床分型临床分型 大大面面积积PTEPTE（massive,PTEmassive,PTE）：临临床床上上以以休休克克和和低低血血压压为为主主要要表表现现，即即体体循循环环动动脉脉收缩压收缩压90mmHg90mmHg或较基础值下降幅度或较基础值下降幅度40mmHg40mmHg，持续持续15min15min以上。以上。非大面积非大面积PTE(non-massive,PTE)PTE(non-massive,PTE)不符合以上大面积不符合以上大面积PTEPTE标准的标准的PTEPTE。次次大大面面积积PTE(submassive,PTEPTE(submassive,PTE)超超声声心心动动图图表表现现有有右右心心室室运运动动功功能能减减弱弱或或临临床床上上出现有心功能不全表现出现有心功能不全表现72(2)在上述诊断原则的基础上，各医疗单位可根据其自身设备、技术与工作情况，对检查与诊断方案作适度调整。无论是无论是PTEPTE还是还是DVTDVT，没有客观证据，不能确立诊断。没有客观证据，不能确立诊断。73?对对高高度度疑疑诊诊PTEPTE，但但因因不不具具备备检检查查条条件件或或因因病病情情暂暂不不能能进进行行相相关关确确诊诊检检查查的的病病例例，在在能能比比较较充充分分地地排排除除其其它它的的可可能能诊诊断断，并并且且无无显显著著出血风险的前提下，可考虑给予抗凝甚或溶栓治疗出血风险的前提下，可考虑给予抗凝甚或溶栓治疗74七、治疗七、治疗急性急性PTEPTE的治疗的治疗75 1 1一般处理一般处理：对高度疑诊或确诊PTE的患者 监护监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化，对大面积PTE可收入重症监护治疗病房；为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用静剂；胸痛者可予止痛剂；对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。76 2 2呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗：呼吸支持治疗呼吸支持治疗 对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时，可改用经鼻（面）罩无创性机械通气或经气管插管行机被通气。应注意避免行气管切开术应注意避免行气管切开术监控的氧疗对低氧的监控的氧疗对低氧的PEPE患者有益患者有益77循环支持治疗循环支持治疗多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心排指数及血压正常的多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心排指数及血压正常的PEPE患者患者间羟胺及肾上腺素可用于低血压的间羟胺及肾上腺素可用于低血压的PEPE患者患者液体支持治疗的作用有争议，液体负荷限制于液体支持治疗的作用有争议，液体负荷限制于500ml500ml以内以内78 3.3.溶栓治疗溶栓治疗79溶栓治疗的适应症溶栓治疗的适应症大面积大面积PEPE并发休克和（或）低血压并发休克和（或）低血压次次大大面面积积PEPE若若无无禁禁忌忌症症可可以以进进行行溶溶栓栓治治疗疗，但但有有争争议议。特特别别注注意意右右心室的运动功能，若正常时不推荐进行溶栓心室的运动功能，若正常时不推荐进行溶栓溶栓治疗不适合没有右心室负荷过重的患者溶栓治疗不适合没有右心室负荷过重的患者80溶栓治疗的大部分禁忌症对大面积溶栓治疗的大部分禁忌症对大面积PEPE患者是相对的；患者是相对的；溶栓治疗要以具有客观诊断意义的检查为基础；溶栓治疗要以具有客观诊断意义的检查为基础；溶栓治疗的时间窗为两周以内，但应个体化；溶栓治疗的时间窗为两周以内，但应个体化；溶栓治疗可能使出血的发生率增加，应充分评估其风险。溶栓治疗可能使出血的发生率增加，应充分评估其风险。81 溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血；近期自发性颅内出血。82相对禁忌证有：相对禁忌证有：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性中风；10 d内的胃肠道出血；15 d内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于100109；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等。83对于大面积PTE因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。84方案方案尿激酶尿激酶urokinase,UK4400IU/kg静静脉脉注注射射（负负荷荷量量，注注射射时时间间10分钟），随后分钟），随后2200IU.kg-1.h-1,12h链激酶链激酶streptokinase,SK250000静静脉脉注注射射（负负荷荷量量，注注射射时时间间30分分钟），随后钟），随后100000IU.h-1,24h重重组组组组织织型型纤纤维维蛋蛋白白溶溶酶酶原原recombinanttissue-typeplasminogenactivatorrt-PA50100mg，持续静脉滴持续静脉滴注注2h85 使用UK、SK溶栓期间勿同用肝素对以rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求86 溶栓治疗结束后，应每24h测定1次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时间（APTT），当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规范的肝素治疗。87 溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效。884 4抗凝治疗抗凝治疗：普通肝素（以下简称肝素)低分子肝素和华法林（warfarin）。一般认为，抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE或DVT的抗凝要求。89 应用肝素低分子肝素前应测定基础APTT、PT及血常规（含血小板计数，血红蛋白）；注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少，未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。90l肺肺栓栓塞塞患患者者静静脉脉应应用用肝肝素素应应根根据据千千克克体体重重调调整整剂剂量量，使使APTTAPTT保保持在持在1.52.51.52.591方案方案APTTAPTT控制倍数控制倍数初始剂量及调整剂量初始剂量及调整剂量APTTAPTT测定间测定间隔时间（隔时间（h h ）治疗前测基础治疗前测基础APTTAPTT初始剂量：初始剂量：80IU/kg80IU/kg静脉注射，随后静脉注射，随后18IU.kg-18IU.kg-1 1.h.h-1-1静脉滴注静脉滴注4 4APTTAPTT35s35s1.21.280IU/kg80IU/kg静静 脉脉 注注 射射，随随 后后 增增 加加 4 4 IU.kgIU.kg-1-1.h.h-1-1静脉滴注静脉滴注6 6APTT35s45s1.21.540IU/kg静脉注射，随后增加静脉注射，随后增加2IU.kg-1.h-1静脉滴注静脉滴注6APTT46sAPTT46s70s70s1.51.52.32.3不需调整剂量不需调整剂量6 6APTT71sAPTT71s90s90s2.32.33.03.0随后减少随后减少2 IU.kg2 IU.kg-1-1.h.h-1-1静脉滴注静脉滴注6 6APTTAPTT90s90s3.03.0停停药药1 1小小时时，随随后后减减少少3IU.kg3IU.kg-1-1.h.h-1-1静静脉滴注脉滴注6 692低低分分子子肝肝素素可可用用于于有有症症状状的的非非大大面面积积肺肺栓栓塞塞，引引起起出出血血和和血血小小板板减少症的发生率低，但肾功能不全时，应慎用。减少症的发生率低，但肾功能不全时，应慎用。口口服服抗抗凝凝剂剂应应于于肝肝素素低低分分子子肝肝素素应应用用后后的的第第1 13 3天天加加用用口口服服，并并与与之之合合用用至至少少4 45 5天天，国国际际标标准准化化比比率率(INR)(INR)达达治治疗疗水水平平（2.02.03.03.0）2 2天后停用肝素。天后停用肝素。93国际标准化比率国际标准化比率INR:INR:凝血酶原时间比率凝血酶原时间比率(PTR)=(PTR)=所测患者所测患者PTPT（秒）正常对照秒）正常对照PTPT（秒）秒）INRPTRISIISI为国际敏感指数。为国际敏感指数。临床上将临床上将INRINR控制在控制在2 24 4较安全较安全94l抗凝时间抗凝时间初发肺栓塞如果可逆危险因子至少抗凝初发肺栓塞如果可逆危险因子至少抗凝3 3个月；个月；特发性特发性VTEVTE至少抗凝至少抗凝6 6个月。个月。复复发发性性VTEVTE或或危危险险因因子子持持续续存存在在至至少少抗抗凝凝1212个个月月或或以以上上，甚甚至至终终生生抗凝。抗凝。妊娠的前妊娠的前3 3月和最后月和最后6 6周禁用华法令周禁用华法令95 肝素亦可用皮下注射方式给药。一股先予静脉注射负荷量20005000IU，然后按250IU/kg剂量每12 h皮下注射。调节注射剂量使注射后 68 h的APTT达到治疗水平。96 有条件测定血浆肝素水平，使之维持在0.20.4Iuml（鱼精蛋白硫酸盐测定法）或O.3O.6IUml（酰胺分解测定法），可能为一种更好的调整肝素治疗的方法。亦可预先测定在本实验中与血浆肝素的上述治疗水平相对应的APTT值，作为调整肝素剂量的依据。97 使用肝素的第35 d必须复查血小板计数。若较长时间使用肝素，尚应在第710d和14d复查。98 低分子肝素（LMWH）的推荐用法：alteparin钠：200 antiXa IU/kg皮下注射，每日 1次。单次剂量不超过18000IU。enoxaparin钠：lmg/k g皮下注射，12h l次，或l.5mg/kg皮下注射每日1次，单次剂量不超过180mg。nadroparin钙：86 anti-a IU/kg皮下注射，12 h 1次，连用10天；或171 anti-a IU/kg皮下注射，每日1次。单次剂量不超过17100IU。tinzaparin钠：175 anti-a IU/kg皮下注射，每日1次。99 不同厂家制剂需参照其产品使用说明。由于不需要监测和出血的发生率较低，低分子肝素尚可用于在院外治疗PTE和DVT。100 重组水蛭素（lepirudin）和其他小分子血栓抑制剂：重组水蛭素较肝素抗凝作用更为有效。对合并有血小板减少的VTE和HIT的病例，可使用重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂抗凝。一般先于重组水蛭素抗凝，直到血小板数升至100109/L时再于华法林治疗。101 华法林：可以在肝素低分子肝素开始应用后的第13d加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3.05.0 mg/d。与肝素低分子肝素需要至少重叠d，当连续d测定的国际标准化比率（INR）达到2.5(2.0-3.0)时，或PT延长至1.5-2.5倍时，即可停止使用肝素低分子肝素，单独口服华法林治疗。102应根据INR或PT调节华法林的剂量。在达到治疗水平前，应每日测定IRN，其后周每周监测次，以后根据INR的稳定情况每周监测次或更少。若行长期治疗，约每周测定INR并调整华法林剂量次。1035肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术：患者应符合以下标准：（）大面积PTE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者（尽可能通过血管造影确诊）；（2）有溶栓禁忌证者；（3）经溶栓和其它积极的内科治疗无效者。104急诊外科取栓对大面积、致命的急诊外科取栓对大面积、致命的PEPE有一定地位。有一定地位。外科肺动脉血栓摘除术的适应症：外科肺动脉血栓摘除术的适应症：急性大面积急性大面积PTPT，有溶栓禁忌症，有溶栓禁忌症，对溶栓和内科治疗疗效差。对溶栓和内科治疗疗效差。1056经静脉导管碎解和抽吸血栓：经静脉导管碎解和抽吸血栓：静脉导管碎解和抽吸血栓的适应症：急性大面积静脉导管碎解和抽吸血栓的适应症：急性大面积PT，有溶栓禁忌有溶栓禁忌症，对溶栓和内科治疗疗效差，缺乏手术条件。症，对溶栓和内科治疗疗效差，缺乏手术条件。106l必备条件：必备条件：训练有素的导管实施队伍训练有素的导管实施队伍 和设备。和设备。方法有三种：方法有三种：溶栓、溶栓、吸栓吸栓 和碎栓术。和碎栓术。107溶栓溶栓-1溶栓溶栓108吸栓吸栓109碎栓碎栓1107静脉滤器：静脉滤器：l静静脉脉滤滤器器主主要要用用于于防防止止下下肢肢深深静静脉脉大大快快血血栓栓再次脱落而阻塞肺动脉。再次脱落而阻塞肺动脉。n有抗凝治疗禁忌症有抗凝治疗禁忌症n有抗凝治疗并发症有抗凝治疗并发症n充分抗凝仍反复发生充分抗凝仍反复发生PTEPTEn大面积大面积PTEPTE伴血流动力学不稳定伴血流动力学不稳定n近端大快血栓溶栓前近端大快血栓溶栓前n慢性反复性慢性反复性PTEPTE伴有肺动脉高压伴有肺动脉高压外科手术取栓或剥脱术的病例。外科手术取栓或剥脱术的病例。111Simon Nitionl滤器滤器 112LGMLGM滤器滤器 113慢性栓塞性肺动脉高压的治疗慢性栓塞性肺动脉高压的治疗 114l慢慢性性栓栓塞塞性性肺肺动动脉脉高高压压的的治治疗疗可可能能需需要要侵侵入入的的手手段段处处理理阻阻塞塞和和狭窄狭窄 肺动脉血栓内膜剥脱术肺动脉血栓内膜剥脱术 球囊扩张肺动脉成型术球囊扩张肺动脉成型术l预防肺动脉血栓再形成预防肺动脉血栓再形成 口服华法林口服华法林 静脉滤器静脉滤器 治疗肺动脉高压和心力衰竭治疗肺动脉高压和心力衰竭115116