肺结核与胸腔积液--课件

肺肺 结结 核核概概 述述n肺结核(pulmonary tuberculosis)在本世纪仍然是严重危害人类健康的主要传染病,是全球关注的公共卫生和社会问题,也是我国重点控制的主要疾病之一n患者从上世纪60年代起，结核病化学疗法已成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达到95%以上n上世纪80年代中期以来，结核病出现全球性恶化趋势，大多数结核病疫情很低的发达国家结核病卷土重来,众多发展中国家的结核病疫情出现明显回升概概 述述n结核病失控的主要原因：-HIV感染的流行、多重耐药结核杆菌感染(至少耐异烟肼和 利福平)的增多、贫困、人口增长和移民等客观因素 -缺乏对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复杂性的深 刻认识，误认为结核病问题己解决，因而放松和削弱对结 核病控制工作的投入和管理等主观因素所致nWHO于1993年宣布结核病处于“全球紧急状态”nWHO制定和启动特别项目以积极推行全程督导短程化学疗法全程督导短程化学疗法（directly observed treatment short-course,DOTS）,作为国家 结核病规划的核心内容流流 行行 病病 学学全球疫情全球疫情 n全球有三分之一的人受到结核杆菌的感染n世界卫生组织把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家列为结核病高负担、高危险性国家n全球80%的结核病例集中在这些国家流流 行行 病病 学学 我国疫情我国疫情 我国分别在1979、1984/85、1990和2000年进行了四次全国结核病流行病学抽样调查,当前的结核病疫情特点如下：(一)高感染率：年结核杆菌感染率为0.72%。全国有近半的人 口，约5.5亿，曾受到结核杆菌感染，城市人群的感染率 高于农村 (二)高肺结核患病率：2000年活动性肺结核患病率、涂阳肺 结核患病率和菌阳(含涂片阳性和培养阳性)肺结核患病 率分别为367/10万、122/10万和160/10万，估算病例数 分别约为500万、150万和200万 (三)高耐药率：2000年初始耐药率为18.6%,获得性耐药率 46.5%,初始耐多药率和获得性耐多药率分别为7.6%和 17.1%流流 行行 病病 学学我国疫情我国疫情(四)死亡人数多：每年约有13万人死于结核病(五)递降率低：1990-2000年间涂阳肺结核患病率和菌阳肺结 核患病率平均年递降率仅为3.2%和3.6%(六)中青年患病多：15-59岁年龄段的涂阳肺结核患者数占全 部涂片阳性患者的61.6%(七)地区患病率差异大：西部地区活动性肺结核患病率、涂阳 肺结核患病率和菌阳肺结核患病率明显地高于全国平均水 平，而东部地区低于平均水平(八)实施DOTS项目的地区患病率低：我国从1992起在广东、新疆等13 个省市自治区实施DOTS策略,2000年其活动性肺结核患病率、涂阳 肺结核患 病率和菌阳肺结核患病率明显地低于非项目的地区流流 行行 病病 学学n传染源传染源 结核病的传染源主要是继发性肺结核的患者n传播途径传播途径 结核杆菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核杆菌的微滴排到空气中而传播n影响传染性的因素影响传染性的因素 传染性的大小取决于患者排出结核杆菌量的多少、空间含结核杆菌微滴的密度及通风情况、接触的密切程度和时间长短以及个体免疫力的状况n化学疗法对结核病传染性的影响化学疗法对结核病传染性的影响 接受化学疗法后肺结核患者痰中的结核杆菌呈对数减少，接受化学疗法后，痰内结核杆菌不但数量减少，活力也减弱或丧失结核杆菌结核杆菌n结核病的病原菌为结核杆菌n结核杆菌在分类上属于放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。包括人型、牛型、非洲型和鼠型4类n人肺结核的致病菌90%以上为人型结核杆菌，少数为牛型和非洲型分枝杆菌结核杆菌的生物学特性结核杆菌的生物学特性n多形性：可呈现为T、V、Y字型以及丝状、球状、棒状等多种形态n抗酸性：结核杆菌耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用，故称抗酸杆菌。抗酸染色是鉴别分枝杆菌和其他细菌的方法之一n生长缓慢：结核杆菌的增代时间为1420h，结核杆菌为需氧菌,但5%10%CO2的环境能刺激其生长；适宜生长温度为37左右。培养时间一般为28周n抵抗力强：结核杆菌对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强。低温条件下如-40仍能存活数年n菌体结构：结核杆菌菌体成分复杂，主要是类脂质、蛋白质和多糖类。菌体蛋白质以结合形式存在，是结核菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应病病 理理 变变 化化n基本病理变化:炎性渗出、增生和干酪坏死，与结核杆菌的感染量、毒力大小以及机体的抵抗力和变态反应状态有关n渗出为主的病变主要出现在结核性炎症初期阶段或病变恶化复发时，可表现为局部中性粒细胞浸润，继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代n增生为主的病变表现为典型的结核结节,直径约为0.1mm，数个融合后肉眼能见到，由淋巴细胞、上皮样细胞、郎罕巨细胞以及成纤维细胞组成n干酪样坏死为主的病变多发生在结核杆菌毒力强、感染菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下的情况。干酪坏死病变镜检为红染无结构的颗粒状物,含脂质多，肉眼观察呈淡黄色，状似奶酪，故称干酪样坏死病理变化转归病理变化转归n抗结核化学疗法问世前病理转归特点为吸收愈合十分缓慢、多反复恶化和播散n化学疗法后早期渗出性病变可完全吸收消失或仅留下少许纤维条。一些增生病变或较小干酪病变在化学疗法下也可吸收缩小逐渐纤维化，或纤维组织增生将病变包围,形成散在的小硬结灶n未经化学治疗的干酪坏死病变常发生液化或形成空洞，含有大量结核杆菌的液化物可经支气管播散到对侧肺或同侧肺其他部位引起新病灶n经化疗后干酪性病变中的大量结核杆菌被杀死，病变逐渐吸收缩小或形成钙化临临 床床 表表 现现n呼吸系统症状 1、咳嗽、咳痰：肺结核最常见症状。咳嗽较轻，干咳或少 量粘液痰。有空洞形成时，痰量增多，若合并细菌感染，痰可呈脓性。若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽 2、咯血：约1/31/2的患者有咯血。咯血量多少不定，多数 患者为少量咯血，少数为大咯血 3、胸痛：结核累及胸膜时可表现胸痛，为胸膜性胸痛。随呼 吸运动和咳嗽加重 4、呼吸困难：多见于干酪性肺炎和大量胸腔积液患者n全身症状 发热为最常见症状，多为长期午后潮热，部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄女性患者可以有月经不调临临 床床 表表 现现体体 征征n多寡不一，取决于病变性质和范围。病变范围较小时，可以没有任何体征n渗出性病变范围较大或干酪性坏死时，则可以有肺实变体征，如语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音n较大的空洞性病变听诊也可以闻及支气管呼吸音n当有较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱并可闻及及湿啰音n结核性胸膜炎时有胸腔积液体征：气管向健侧移位，患侧胸廓望诊饱满、触诊语颤减弱、叩诊实音、听诊呼吸音消失n支气管结核可有局限性哮鸣音n少数患者可以有类似风湿热样表现，称为结核性风湿症。多见于青少年女性。常累及四肢大关节。在受累关节附近可见结节性红斑或环形红斑，间歇出现影像学诊断影像学诊断肺结核病影像特点是病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶诊断最常用的摄影方法是正侧位胸片，常能将心影、肺门、血管、纵隔等遮掩的病变以及中叶和舌叶的病变显示清晰CT能提供横断面的图像，减少重叠影像，易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊比普通胸片更早期显示微小的粟粒结节；能清晰显示各型肺结核病变特点和性质，与支气管关系，有无空洞，以及进展恶化和吸收好转的变化；能准确显示纵隔淋巴结有无肿大。常用于对肺结核的诊断以及与其他胸部疾病的鉴别诊断，也可用于引导穿刺、引流和介入性治疗等痰结核杆菌检查痰结核杆菌检查n是确诊肺结核病的主要方法，也是制订化疗方案和考核治疗效果的主要依据。每一个有肺结核可疑症状或肺部有异常阴影的患者都必须查痰n痰标本的收集：肺结核患者的排菌具间断性和不均匀性，1个痰标本涂片检查能约80%阳性，2个痰标本涂片检查约90%阳性，3个痰标本涂片检查约95%阳性。通常初诊患者要送3份痰标本，包括清晨痰、夜间痰和即时痰，复诊患者每次送两份痰标本。无痰患者可采用痰诱导技术获取痰标本n痰涂片检查：是简单、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感。每毫升痰中至少含5 000 10 000个细菌时可呈阳性结果n常采用的是萋-尼氏(Ziehl-Neelsen)法。痰涂片检查阳性只能说明痰中含有抗酸杆菌，不能区分是结核杆菌还是非结核性分支杆菌，由于非结核性分支杆菌少，故痰中检出抗酸杆菌有极重要的意义痰结核杆菌检查痰结核杆菌检查n培养法：结核杆菌培养为痰结核杆菌检查提供准确可靠的结果，常作为结核病诊断的金标准。同时也为药物敏感性测定和菌种鉴定提供菌株n结核杆菌培养费时较长，一般为26周，阳性结果随时报告，培养至8周仍未生长者报告阴性。常用的培养方法为改良罗氏法(Lwenstein-Jensen)和小川法。近期采用测定细菌代谢产物的BACTEC TB 460 或BACTEC MGIT 960 法，约2周左右可获得结果n药物敏感性测定：主要为临床耐药病例的诊断、制定合理的化疗方案以及流行病学监测提供依据n其它检测技术如PCR、核酸探针检测特异性DNA片段、色谱技术检测结核硬脂酸和分枝菌酸等菌体特异成分以及采用免疫学方法检测特异性抗原和抗体等，使结核病快速诊断取得一些进展，但这些方法仍在研究阶段，尚须改进和完善纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查n常应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断n支气管结核表现为黏膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成瘢痕和支气管狭窄，可以在病灶部位钳取活体组织进行病理学检查、结核杆菌培养n对于肺内结核病灶，可以采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查，也可以经支气管肺活检获取标本检查结核菌素试验结核菌素试验n目前世界卫生组织和国际防痨和肺病联合会推荐使用的结核菌素为纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD)PPD-RT23，以便于国际间结核感染率的比较n硬结直径4mm为阴性，59mm为弱阳性，1019mm为阳性，20mm或虽20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应n结核菌素试验反应愈强，对结核病的诊断，特别是对婴幼儿的结核病诊断愈重要。凡是阴性反应结果的儿童，一般来说，表明没有受过结核杆菌的感染，可以除外结核病n但在某些情况下，也不能完全排除结核病，因为结核菌素试验可受许多因素影响，如营养不良、病毒感染、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎等染和卡介苗接种后，结核菌素试验结果多为10mm以内肺结核分类标准和诊断要点肺结核分类标准和诊断要点原发型肺结核原发型肺结核n含原发综合征及胸内淋巴结结核n多见于少年儿童，无症状或症状轻微n多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性nX线胸片表现为亚铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征n原发病灶一般吸收较快，可不留任何痕迹n若X线胸片只有肺门淋巴结肿大，则诊断为胸内淋巴结结核n肺门淋巴结结核可呈团块状、边缘清晰和密度高的肿瘤型或边缘不清、伴有炎性浸润的炎症型肺结核分类标准和诊断要点肺结核分类标准和诊断要点血行播散型肺结核血行播散型肺结核n含急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核n急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂使抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有原发型肺结核n成人也可发生急性粟粒型肺结核，可由病变中和淋巴结内的结核杆菌侵入血管所致n起病急，持续高热，中毒症状严重，约一半以上的小儿和成人合并结核性脑膜炎n全身浅表淋巴结肿大，肝和脾肿大，有时可发现皮肤淡红色粟粒疹，可出现项强直等脑膜刺激征，眼底检查约三分之一的患者可发现脉络膜结核结节n部分患者结核菌素试验阴性，随病情好转可转为阳性n慢性血行播散型肺结核多无明显中毒症状肺结核分类标准和诊断要点肺结核分类标准和诊断要点继发型肺结核继发型肺结核n多发生在成人，病程长，易反复n肺内病变多为含有大量结核杆菌的早期渗出性病变，易进展，多发生干酪坏死、液化、空洞形成和支气管播散n又多出现病变周围纤维组织增生，使病变局限化和瘢痕形成n病变轻重多寡相差悬殊，活动性渗出病变、干酪病变和愈合性病变共存n继发型肺结核X线表现特点为多态性，好发在上叶尖后段和下叶背段n痰结核杆菌检查常为阳性n继发型肺结核含浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核和浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核和干酪性肺炎等干酪性肺炎等浸润性肺结核浸润性肺结核n浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变多发生在肺尖和锁骨下，影像学检查表现为小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。渗出性病变易吸收，而纤维干酪增殖病变吸收很慢，可长期无改变空洞性肺结核空洞性肺结核n空洞形态不一。多由干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显的、多个空腔的虫蚀样空洞n伴有周围浸润病变的新鲜的薄壁空洞,当引流支气管壁出现炎症半堵塞时，因活瓣形成，而出现壁薄的、可迅速扩大和缩小的张力空洞以及肺结核球干酪坏死物质排出后形成的干酪溶解性空洞n空洞性肺结核多有支气管播散病变，临床症状较多，发热，咳嗽，咳痰和咯血等n空洞性肺结核患者痰中经常排菌n应用有效的化学疗法后，出现空洞不闭合，但长期多次查痰阴性，空洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖，诊断为“净化空洞”n有些患者空洞还残留一些干酪组织，长期多次查痰阴性，临床上诊断为“开放菌阴综合征”，仍须随访结结 核核 球球n多由干酪病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞，同时80以上结核球有卫星灶，可作为诊断和鉴别诊断的参考。直径24mm之间，多小于3mm干酪性肺炎干酪性肺炎n多发生在机体免疫力和体质衰弱，又受到大量结核杆菌感染的患者n淋巴结支气管瘘，淋巴结中的大量干酪经支气管进入肺内而发生n痰中能查出结核杆菌n大叶性干酪性肺炎X线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞，可出现播散病灶n小叶性干酪性肺炎的症状和体征都比大叶性干酪性肺炎轻，X线呈小叶斑片播散病灶，多发生在双肺中下部纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核n病程长，反复进展恶化，肺组织破坏重，肺功能严重受损n双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样n患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位，常见胸膜粘连和代偿性肺气肿n结核杆菌长期检查阳性且常耐药n关键在初治治疗中给予合理化学疗法，以预防纤维空洞性肺结核的发生肺结核分类标准和诊断要点肺结核分类标准和诊断要点n结核性胸膜炎：结核性胸膜炎：含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸 n其它肺外结核：其它肺外结核：按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等菌阴肺结核的诊断菌阴肺结核的诊断n菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核n其诊断标准为:典型肺结核临床症状和胸部线表现。抗结核治疗有效。临床可排除其它非结核性肺部疾患。PPD(5TU)强阳性，血清抗结核抗体阳性。痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。肺外组织病理证实结核病变。BALF检出抗酸分支杆菌。支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备中3项或条中任何1项可确诊鉴鉴 别别 诊诊 断断n肺炎肺炎 n慢性阻塞性肺疾病 n支气管扩张 n肺癌肺癌 n肺脓肿 n纵隔和肺门疾病纵隔和肺门疾病 n其他疾病：伤寒、败血症、白血病等发热性疾病鉴别结核病的化学疗法结核病的化学疗法肺结核化学疗法的原则是早期、规律、全程、适量、联合肺结核化学疗法的原则是早期、规律、全程、适量、联合n早期：对所有检出和确诊患者均应立即给予化学疗法。早期化学疗法有利于迅速发挥早期杀菌作用，促使病变吸收和减少传染性n规律：严格遵照医嘱要求规律用药，不漏服，不停药，以避免耐药性的产生n全程：保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施n适量：严格遵照适当的药物剂量用药，药物剂量过低不能达到有效的血浓度，影响疗效和易产生耐药性，剂量过大易发生药物毒副反应n联合：联合用药系指同时采用多种抗结核药物治疗，可提高疗效，同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生常用抗结核病药物常用抗结核病药物异烟肼异烟肼 (isoniazid,INH,H)n异烟肼问世己50余年，但迄今仍然是单一抗结核药物中杀菌力，特别是早期杀菌力最强者nINH对巨噬细胞内外的结核杆菌均具有杀菌作用。最低抑菌浓度为0.0250.05g/mln口服后迅速吸收，血中药物浓度可达最低抑菌浓度的20100余倍。脑脊液中药物浓度也很高n用药后经乙酰化而灭活，乙酰化的速度决定于遗传因素n成人剂量每日300mg，顿服；儿童为每日510mg/kg，最大剂量每日不超过300mgn结核性脑膜炎和血行播散型肺结核的用药剂量可加大，儿童2030mg/kg，成人1020mg/kgn偶可发生药物性肝炎,肝功能异常者慎用，需注意观察。如果发生周围神经炎可服用吡哆醇(维生素B6)常用抗结核病药物常用抗结核病药物利福平利福平(rifampicin,RFP,R)n最低抑菌浓度为0.060.25g/mlnINH与RFP联用可显著缩短疗程。口服12h后达血高峰浓度，半衰期为38h,有效血浓度可持续612h，药量加大持续时间更长n口服后药物集中在肝脏，主要经胆汁排泄，胆汁药物浓度可200g/ml未经变化的药物可再经肠吸收，形成肠肝循环，能保持较长时间的高峰血浓度，故推荐早晨空腹或早饭前半小时服用n利福平及其代谢物为桔红色，服后大小便、眼泪等为桔红色n成人剂量为每日810mg/kg,体重在50kg及以下者为450mg,50kg以上者为600mg,顿服。儿童每日1020mg/kg。间歇用药为600900mg,每周二次或三次n用药后如出现一过性转氨酶上升可继续用药，加保肝治疗观察，如出现黄疸应立即停药。流感样症状、皮肤综合征、血小板减少多在间歇疗法出现。妊娠三个月以内者忌用,超过三个月者要慎用n其他利福霉素类药物有利福喷丁(rifapentine,RFT)，该药血清峰浓度(Cmax)和半衰期分别为1030g/ml和1215h。RFT的最低抑菌浓度为0.0150.06g/ml，比RFP低很多。上述特点说明RFT适于间歇使用。使用剂量为450mg600mg，每周2次。RFT与RFP之间完全交叉耐药常用抗结核病药物常用抗结核病药物吡嗪酰胺吡嗪酰胺 (pyrazinamide,PZA,Z)n具有独特的杀灭菌作用，主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群n在6个月标准短程化疗中,PZA与INH和RFP联合用药是第三个不可缺的重要药物n对于新发现初治涂阳患者PZA仅在头两个月使用,因为使用2个月的效果与使用4个月和6个月的效果相似n成人用药为1.5g/d,每周三次用药为1.52.0g/d，儿童每日为3040mg/kgn常见副反应为高尿酸血症、肝脏损害、食欲不振、关节痛和恶心常用抗结核病药物常用抗结核病药物乙胺丁醇乙胺丁醇 (ethambutol,EMB,E)n对结核杆菌的最低抑菌浓度0.957.5g/ml,口服易吸收n成人剂量为0.751.0g/d,每周三次用药为1.01.25g/dn副反应为视神经炎，应在治疗前测定视力与视野，治疗中密切观察，提醒患者发现视力异常应及时就医。不宜用于儿童常用抗结核病药物常用抗结核病药物链霉素链霉素(streptomycin,SM,S)n对巨噬细胞外碱性环境中的结核杆菌有杀菌作用n肌肉注射，每日量为0.75g，每周5次；间歇用药每次为0.751.0g,每周23次n副作用主要为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性等，严格掌握使用剂量，儿童、老人、孕妇、听力障碍和肾功能不良等要慎用或不用标准化学疗法方案标准化学疗法方案初治涂阳肺结核初治涂阳肺结核:含初治涂阴有空洞形成或粟粒性肺结核每日用药方案每日用药方案:n强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇,顿服，2个月n巩固期:异烟肼、利福平,顿服，4个月n简写为:2HRZE/4HR间歇用药方案间歇用药方案:n强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周三次，2个月n巩固期:异烟肼、利福平,隔日一次或每周三次，4个月n简写为:2H3R3Z3E3/4H3R3标准化学疗法方案标准化学疗法方案复治涂阳肺结核复治涂阳肺结核每日用药方案每日用药方案:n强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇,顿服，2个月n巩固期:异烟肼、利福平和乙胺丁醇,顿服，46个月。巩固期治疗4个月时，痰菌末阴转，可继续延长治疗期2个月n简写为:2HRZSE/46HRE间歇用药方案间歇用药方案:n强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周三次，2个月n巩固期:异烟肼、利福平和乙胺丁醇,隔日一次或每周三次，6个月n简写为:2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3标准化学疗法方案标准化学疗法方案初治涂阴肺结核初治涂阴肺结核每日用药方案每日用药方案:n强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺,顿服，2个月n巩固期:异烟肼、利福平,顿服，4个月n简写为:2HRZ/4HR间歇用药方案间歇用药方案:n强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，隔日一次或每周三次，2个月n巩固期:异烟肼、利福平,隔日一次或每周三次，4个月n简写为:2H3R3Z3/4H3R3标准化学疗法方案标准化学疗法方案耐药肺结核耐药肺结核 n绝大多数耐药病例由不规律、不合理用药和无任何治疗管理措施所致n耐药结核病，特别是耐多药肺结核的治疗最好依据药物敏感性检测结果，详细询问既往用药史，选择至少23种敏感或未曾使用过的抗结核药物n强化期最好由5种药物组成，巩固期至少有3种药物，并实施全程督导化疗管理完成治疗n一般在痰菌阴转后，继续治疗1824个月左右n在选择药物时要注意交叉耐药性其其 他他 治治 疗疗n对症治疗：对症治疗：咯血是肺结核的常见症状，在活动性和痰涂阳肺结核患者中，咯血症状分别占30%和40%n糖皮质激素在结核病的应用：糖皮质激素在结核病的应用：仅用于结核毒性症状严重者。必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用n肺结核外科手术治疗：肺结核外科手术治疗：多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无效者肺结核与相关疾病肺结核与相关疾病nHIV/AIDS HIV/AIDS死亡病例中，至少有1/3病例是由HIV/AIDS与结核的双重感染所致。治疗仍以6个月短程化疗方案为主，可适当延长治疗时间，一般预后差n肝炎肝炎 异烟肼、利福平和吡嗪酰胺均有潜在的肝毒性作用，用药前和用药过程中应进行定期监测肝功能。严重肝损害的发生率为1%，如肝炎严重，肺结核又必须治疗，可考虑使用2SHE/10HE方案肺结核与相关疾病肺结核与相关疾病n糖尿病糖尿病 肺结核合并糖尿病的化疗原则与单纯肺结核相同,只是治疗期可适当延长n矽肺矽肺 矽肺患者是并发肺结核的高危人群，III期矽肺患者合并肺结核的比例可高达50%以上。矽肺合并结核的治疗与单纯肺结核的治疗相同。药物预防性治疗是防止矽肺并发肺结核的有效措施，使用方法INH 300mg/d，612月，可减少发病约70%胸胸 腔腔 积积 液液胸腔积液的原因胸腔积液的原因l毛细血管静水压增毛细血管静水压增高（漏出液）高（漏出液）l胸膜血管通透性增胸膜血管通透性增加（渗出液）加（渗出液）l腹腔病变腹腔病变l胸膜淋巴回流受阻胸膜淋巴回流受阻1.increased hydrostatic pressure 2.decreased oncotic pressure 3.decreased pleural pressure 4.increased endothelial permeability 5.decreased lymphatic drainage 6.movement from the peritoneal space(hepatic hydrothorax)7.thoracic duct rupture(chylothorax)8.iatrogenic(extravascular igration of central venous catheter)胸腔积液的病理生理胸腔积液的病理生理胸腔积液形成的新观点胸腔积液形成的新观点-淋巴管，间质淋巴管，间质胸腔积液的诊断胸腔积液的诊断临床表现症状体征影像学分析影像学分析影像学分析lX X线线:100ml时其敏感性达100l胸部胸部CTCT:优于X线和超声波检查胸腔积液的鉴别诊断胸腔积液的鉴别诊断漏出液与渗出液的鉴别诊断漏出液与渗出液的鉴别诊断Light标准标准国际传统标准国际传统标准v胸液LDH200IUL；v胸液LDH血清LDH0.6；v胸液蛋白血清蛋白0.5，如果满足和或则为渗出液渗出液病因诊断 渗出液的原因渗出液的原因G肿瘤肿瘤：肺癌、淋巴瘤、间皮瘤、转移癌G感染感染：类肺炎 结核G非感染性消化道疾病非感染性消化道疾病：胰腺炎G胶原病胶原病：SLE，类风湿性关节炎G淋巴系统疾病淋巴系统疾病：乳糜胸，黄指甲综合征G其它其它：肺栓塞，石棉肺，放射治疗，药物引起渗出性引起渗出性胸液的其他原因胸液的其他原因G急性胰腺炎：20%发生胸腔积液，常常是单侧和左侧胸液，偶尔也可在右侧或双侧，胸液的特点为浆液性（有时出血性），淀粉酶明显增高，与血淀粉酶之比常达6:1，白细胞1000-50000/mm3，以多核细胞为主G食道穿孔：约60%的发生胸腔积液，胸液通常在左侧，但有时也可在右侧或双侧。胸液的特点为淀粉酶高，PH常低于6，可找到磷状上皮细胞G腹部手术后：2-3天有50%的患者出现胸腔积液，常常是少量，大量胸液可发生在脾切除后，胸液常自动消失胸液细胞学检查胸液细胞学检查G恶性胸液：G5463的恶性胸液在首次胸液的细胞学检查中得到阳性结果G重复进行胸液细胞学检查可将阳性率提高到77G胸膜活检可使阳性率再增加7G检查阴性不能排除诊断G结核性胸液：G找结核菌阳性率在09G结核菌培养阳性率为1365胸液生化检查胸液生化检查G胸液腺苷脱氨酶（ADA）在诊断结核性胸液上具有重要意义GDcana：胸液ADA50uL，诊断结核敏感性94，特异性90。如ADA45uL排除结核性胸液的敏感性和特异性均为100G余绍珍：54例结核和20例恶性胸液患者，认为ADA诊断结核的敏感性为94，特异性为90。同时测定ADA和溶菌酶（LZM），敏感性和特异性100G癌胚抗原（CEA）检查是诊断恶性胸液的一个重要指标G当胸液中CEA20ug/L（20ng/ml），胸液/血浆CEA1，应怀疑恶性胸液GMilosoav分析了171例胸腔积液患者，恶性胸液108例。CEA的特异性90，敏感性低于40其其 他他G胸膜活检G恶性肿瘤的检出阳性率3975G结核肉芽肿阳性率7080G胸部X线及胸部CT检查G纤维支气管镜检查G胸腔镜。诊断率达9396GPPD 血沉 发热、盗汗、体重下降、淋巴结肿大，非二倍体染色体，胸液量 胸液的分析是诊断胸液病因的重要手段胸液的分析是诊断胸液病因的重要手段vtuberculous pleural effusion,fungal pleural effusion,empyema(pus),malignancyv lupus pleuritis(lupus erythematosus cells)v chylothorax(triglycerides 110 mg/dL or presence of chylomicrons)v hemothorax(pleural fluid/blood hematocrit 0.5)v urinothorax(pleural fluid/serum creatinine 1.0)v peritoneal dialysis(total protein 0.5 g/dl and glucose 200 to 400 mg/dL)v esophageal rupture(increased salivary amylase and pH 7.00)v rheumatoid pleurisy(pleural fluid cytology)vextravascular migration of a central venous catheter(high glucose level or pleural fluid simulating the infusate)胸液白细胞计数提供有意义的信息胸液白细胞计数提供有意义的信息v 50,000/mL：bacterial infection(typically empyema)v 25,000-50,000/mL：vuncomplicated parapneumonic effusionsv acute pancreatitis vacute pulmonary infarction 渗出液中细胞分类的意义渗出液中细胞分类的意义lymphocyte 80%：tuberculous pleurisy,chylothorax,lymphoma,yellow nail syndrome,chronic rheumatoid pleurisy,sarcoidosis,trapped lung,acute lung rejection.eosinophilia 10%：pneumothorax，hemothorax,pulmonary embolism with infarction,previous thoracentesis,parasitic disease(paragonimiasis),fungal disease(histoplasmosis and coccidioidomycosis),drug-induced lung disease(nitrofurantoin,propylthiouracil,isotretinoin,bromocriptine),Hodgkins lymphoma,carcinoma 渗出液中的渗出液中的pHpH和葡萄糖的意义和葡萄糖的意义vpH 7.30 exudate：empyema,complicated parapneumonic effusion,chronic rheumatoid pleurisy,esophageal rupture,malignancy,tuberculous pleurisy,lupus pleuritisvtransudate：Urinothorax vGlucose=0 mg/dL only empyema or rheumatoid pleurisy v pH 7.00:only empyema vpH 7.30,glucose 1,000 U/L:complicated parapneumonic effusion/empyema,rheumatoid pleurisy,and pleural paragonimiasis 当胸液是胸片上唯一的异常时当胸液是胸片上唯一的异常时infections(tuberculous and viral pleurisy)malignancy(cancer,non-Hodgkins lymphoma,and leukemia)pulmonary embolismdrug-induced lung diseasebenign asbestos pleural effusion lymphatic abnormalities(chylothorax and yellow nail syndrome)uremic pleurisyconstrictive pericarditishypothyroidism 时间时间 1 1年的胸腔积液年的胸腔积液 v trapped lungv yellow nail syndromev lymphangiectasiav Noonans syndrome(chylothorax)v rarely：rheumatoid pleurisy and malignancyyellow nail syndromeyellow nails(89%)lymphedema(80%)pleural effusion(36%)hyperinflation CT demonstrates bronchiectasia,bronchial wall thickening(arrows)and bronchiolitis 双侧胸腔积液双侧胸腔积液 transudates congestive heart failure nephrotic syndrome hypoalbuminemia peritoneal dialysis constrictive pericarditis Exudatesmalignancy(extrapulmonic primary carcinomas,lymphoma)lupus pleuritis yellow nail syndrome.合并肺间质疾病时合并肺间质疾病时vcongestive heart failurevrheumatoid arthritisvasbestos-induced diseasevlymphangitic carcinomatosisv lymphangioleiomyomatosis vviral and mycoplasma pneumoniasvWaldenstrms macroglobulinemiavSarcoidosisvPneumocystis carinii pneumonia.lymphangioleiomyomatosisThe primary characteristic is the presence of thin-walled cystshomogeneously distributedvary in number,size,shape dyspnea,pneumothorax,frequent cough,chylothorax,hemoptysis,ascites,pericardial effusion,chyloptysis,chyluria 合并肺多发性结节合并肺多发性结节vmost common causes：metastatic carcinoma from a nonlung primary tumorv less common causes：Wegeners granulomatosis,rheumatoid arthritis,septic emboli,sarcoidosis,and tularemia.结核性胸膜炎结核性胸膜炎G常见症状：干咳、胸痛、发热（15%的患者不发热）。1/3的患者同时合并肺实质有结核病灶G结核性胸液的特点G多为草黄色，透明，但偶可呈淡红或深褐色的血性G只有10%的患者胸液涂片可找到结核杆菌，25%的患者胸液培养阳性G细胞中以成熟的淋巴细胞占50%以上（肿瘤也有此特点）G如间皮细胞7.5%，强烈不支持结核G胸液总旦白高，如5g/dl，支持结核G胸膜活检具有重要意义，约80%的结核性胸液的患者胸膜活检可显示肉芽肿良性胸腔积液中，需要与结核性胸良性胸腔积液中，需要与结核性胸液鉴别的主要有液鉴别的主要有G肺炎 30-40%G肺栓塞 40-50%（25%是漏出液，75%是渗出液）G腹部病变、结缔组织病等Parapneumonic effusions是由肺炎是由肺炎累及到脏层胸膜所致的胸腔积液累及到脏层胸膜所致的胸腔积液G50%的肺炎链球菌并发胸腔积液,但胸液细菌培养阳性的不到5%G20%的成人和80%的儿童的金葡菌感染可在胸液培养找到致病菌G40-50%革兰氏染色阴性需氧菌可并发胸腔积液，其中绿脓杆菌和大肠杆菌占2/3以上G军团菌肺炎可发生胸腔积液G真菌性胸腔积液约占1%，最常见的是曲霉感染G一些自限性的胸腔积液患者可能一部分是病毒引起结核性胸液的治疗原则结核性胸液的治疗原则结核性胸液的治疗原则结核性胸液的治疗原则G休息G抗结核药物治疗G胸腔穿刺抽液：诊断、解除压迫、防治纤维蛋白沉着和胸膜增厚、减轻毒性症状G糖皮质激素治疗：毒性症状严重、胸液较多者G结核性脓胸的治疗结缔组织病可引起结缔组织病可引起胸腔积液胸腔积液G类风湿性关节炎：8%的男性，2%的女性出现胸腔积液和胸膜肥厚。胸液的特点：80%是单侧，20%是双侧；多核白细胞为主，偶以淋巴细胞为主或两者都有；葡萄糖30mg%；PH7.2；胸液补体/血0.4；胸膜活检偶可发现类风湿结节。G红斑狼疮：30-40%发生胸腔积液，胸液偶尔可为首发表现，胸液中找到LE细胞是确诊的依据，胸液中的抗核抗体也助于诊断常见的引起恶性胸液的肿瘤常见的引起恶性胸液的肿瘤G肺癌G腺癌：肺癌 乳腺癌 前列腺癌 胃肠道癌 结肠癌 胰腺癌 子宫癌 卵巢癌 肾癌 甲状癌G淋巴瘤G子宫颈癌G间皮瘤G肉瘤10%10%的恶性胸腔积液的性质是漏出液的恶性胸腔积液的性质是漏出液G同时合并的心力衰竭G肺不张G纵隔淋巴结的肿大压迫类癌积液类癌积液类癌积液类癌积液（ParamalignantParamalignant effusioneffusion）G约5的肺癌患者并非是肿瘤细胞转移至胸膜G肺不张、淋巴管阻塞、肺炎、放射性肺炎、肺栓塞、血浆胶体渗透压降低所致G这类患者仍可行手术治疗胸膜间皮瘤胸膜间皮瘤胸膜间皮瘤胸膜间皮瘤（pleural pleural mesotheliomamesothelioma）系胸膜原发性肿瘤系胸膜原发性肿瘤系胸膜原发性肿瘤系胸膜原发性肿瘤G长期接触石棉的人比一般人的发病数高100300倍G从接触石棉到发现间皮瘤长达2040年G临床上分为弥漫型及局限型。恶性间皮瘤80-90%为弥漫型G胸液细胞学阳性率21-36.7，肯定间皮瘤者0-22，胸膜活检阳性率638G胸腔镜检查是诊断胸膜间皮瘤最好的方法之一51 yo male,1 month history of breathing difficulty in the supine positionepithelial-type papillary mesothelioma