肺磨玻璃结节的评估-课件

肺磨玻璃肺磨玻璃结节的的评估估科学科学评估的意估的意义IA IA 期期(T T1N N0M M0)肺癌手肺癌手术治治疗后后长期生存率期生存率 80%80%。因此，科学。因此，科学评价肺价肺结节，及，及时发现恶性性肺肺结节，是肺癌二是肺癌二级预防的重要工作内容之一。防的重要工作内容之一。肺癌早期可肺癌早期可仅表表现肺肺结节评估估现状状u评估估过度度积极，加重精神极，加重精神负担，担，导致致过度度检查、医、医疗，造，造成成“谈结节色色变”的社会的社会现象。象。u评估估过度保守（多数是度保守（多数是认识不足），不足），导致早期肺癌漏、致早期肺癌漏、误诊小征象，大小征象，大问题！肺肺结节有早期肺癌可能有早期肺癌可能肺肺结节定定义及分及分类p肺肺结节是指影像学表是指影像学表现为直径直径3 cm的局灶性、的局灶性、类圆形、形、密度增高的密度增高的实性或性或亚实性肺部阴影，可性肺部阴影，可为孤立性或多孤立性或多发性，性，不伴肺不不伴肺不张、肺、肺门淋巴淋巴结肿大和胸腔大和胸腔积液。液。p肺肺亚厘米厘米级结节：直径：直径8mmp肺微小肺微小结节：直径：直径5 mmp肺内小肺内小结节：直径：直径为510 mmp肺肺肿块：直径：直径3cm的病灶被称的病灶被称为肿块而不再称而不再称为结节。肺肺结节相关概念相关概念肺肺结节定定义及分及分类1、按肺、按肺结节的数量分的数量分类：p孤立性孤立性结节：单个病灶个病灶定定义为孤立性孤立性结节p多多发性性结节：2个及以上个及以上的病灶定的病灶定义为多多发性性结节。肺肺结节分分类肺肺结节定定义及分及分类2按病灶大小分按病灶大小分类：p肺微小肺微小结节：直径：直径5 mm者，者，微小微小结节可在基可在基层医医院管理。院管理。p肺小肺小结节：直径：直径为510 mm者，者，小小结节可在有可在有诊治治经验的医院，如肺的医院，如肺结节诊治分中心管理。治分中心管理。p1030 mm的肺的肺结节则应尽早尽早请有有经验的的专家家诊治治。肺肺结节定定义及分及分类3、按密度分、按密度分类：肺肺结节定定义及分及分类（1）实性肺性肺结节：肿瘤完全呈瘤完全呈实体性生体性生长，呈，呈实性性软组织密度的密度的圆形形或或类圆形密度增高形密度增高影，影，病病变密度足以密度足以掩盖其中走行的血掩盖其中走行的血管和支气管影。管和支气管影。肺肺结节定定义及分及分类（2）亚实性肺结节：）亚实性肺结节：p所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节。实性肺结节。p磨玻璃结节磨玻璃结节CT显示边界清楚或不清楚显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度的肺内密度增高影，但病变密度不足以不足以掩盖其中走行的血管和支气管影掩盖其中走行的血管和支气管影。p亚实性肺结节包括亚实性肺结节包括u纯磨玻璃结节（纯磨玻璃结节（pGGN）：肿瘤细胞）：肿瘤细胞沿肺泡壁附壁生长而无肺泡塌陷，表现沿肺泡壁附壁生长而无肺泡塌陷，表现为磨玻璃病灶内不含有实性成分。为磨玻璃病灶内不含有实性成分。u部分实性结节（部分实性结节（mGGN）：肿瘤细胞）：肿瘤细胞沿肺泡壁附壁生长伴有肺泡塌陷、弹性沿肺泡壁附壁生长伴有肺泡塌陷、弹性纤维中重度增生、网状结构断裂，纤维中重度增生、网状结构断裂，表现表现为磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性为磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节。结节。肺肺结节定定义及分及分类肺肺结节定定义及分及分类肺肺结节定定义及分及分类肺肺结节定定义及分及分类4、按分布分、按分布分类：p局限性肺局限性肺结节：单发、多、多发p弥漫性肺弥漫性肺结节（严格意格意义上非上非“结节”）主要）主要见于于u肺炎：肺炎：过敏性、病毒性、放射性敏性、病毒性、放射性u肺水肺水肿u肺出血肺出血u肺泡蛋白沉肺泡蛋白沉积症症u结缔组织疾病合并疾病合并间质性肺病等性肺病等肺肺结节定定义及分及分类肺肺结节定定义及分及分类肺肺结节定定义及分及分类5、按、按时间分分类：一：一过性、持性、持续性性p一一过性性GGN：主要：主要见于：于：u炎性疾病炎性疾病u灶性出血灶性出血u灶性水灶性水肿uGGN在肺癌在肺癌筛查中的中的检出率出率约为19%，其，其中中37%-70%为一一过性。性。肺肺结节定定义及分及分类肺肺结节定定义及分及分类 mGGN mGGN与与pGGNpGGN的的识别方法方法p肉眼肉眼识别：观察磨玻璃察磨玻璃结节中是否有中是否有实性成分性成分pCT值测量：量：测量不同部位的量不同部位的CT值p调节对比度：比度：对于肉眼于肉眼观察察认为可能是可能是纯磨玻磨玻璃的璃的结节，通，通过调节对比度比度进一步确定是一步确定是pGGN还是是mGGN。mGGN与与pGGN的识别方法的识别方法pGGNpGGN mGGN mGGN与与pGGNpGGN的的识别方法方法mGGNmGGN mGGN mGGN与与pGGNpGGN的的识别方法方法 肺肺结节常常见病理病理类型及占比型及占比p良性良性:非特异性肉芽非特异性肉芽肿、感染性肉芽、感染性肉芽肿（包括（包括结核、核、真菌感染等）、不典型腺瘤真菌感染等）、不典型腺瘤样增生、增生、错构瘤等；构瘤等；p恶性性:肺腺癌、肺腺癌、鳞癌、癌、单发恶性性肿瘤瘤转移灶等。移灶等。恶性性结节占三分之一左右。占三分之一左右。肺肺结节肺癌肺癌 肺肺结节大小与性大小与性质的关系的关系7个个CT肺癌肺癌筛查研究表明：研究表明：5 mm 01%5-10 mm 628%11-20 mm 3364%20 mm 6482%Midthun等等发现：3 mm 0.2%4-7 mm 0.9%8-20 mm 18%20 mm 50%不同大小的肺不同大小的肺结节的的恶性率性率在无癌症病史的患者在无癌症病史的患者5mm的肺的肺结节恶性比例低于性比例低于1%肺癌高危因素肺癌高危因素2018年版中国肺年版中国肺结节专家共家共识 建建议将我国肺癌高危人群定将我国肺癌高危人群定义为年年龄40岁且具有以下任一危且具有以下任一危险因素者：因素者：（1）吸烟）吸烟20包年（或包年（或400年支），或曾年支），或曾经吸烟吸烟20包年（或包年（或400年支），戒烟年支），戒烟时间15年；年；（2）有）有环境或高危境或高危职业暴露史（如石棉、暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；等接触者）；（3）合并慢阻肺、弥漫性肺）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有化或既往有肺肺结核病史者；核病史者；（4）既往罹患）既往罹患恶性性肿瘤或有肺癌家族史者。瘤或有肺癌家族史者。肺肺结节评估手段估手段筛查方法方法p2011年美国国家肺癌年美国国家肺癌筛查试验（NLST）的）的随机随机对照研究照研究结果果显示，与示，与X线胸片相比，采胸片相比，采用胸部低用胸部低剂量量CT对高危人群高危人群进行行筛查可使肺可使肺癌的病死率下降癌的病死率下降20%p鉴于上述研究于上述研究结果，我国果，我国推荐肺癌高危人推荐肺癌高危人群群应每年每年进行低行低剂量量CT筛查，以早期，以早期诊断肺断肺癌。癌。肺肺结节评估手段估手段肺肺结节评估手段估手段 采集与采集与诊断和断和鉴别诊断相关的信息，如断相关的信息，如年年龄、职业接触史、吸烟史、慢性肺部疾病接触史、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族史、个人和家族肿瘤史、治瘤史、治疗经过及及转归，可可为鉴别诊断提供重要参考意断提供重要参考意见。临床信息床信息肺肺结节评估手段估手段p分析分析结节特点，推荐随特点，推荐随访或或临床床诊疗措施。措施。p虽然然X线平片能平片能够提高肺癌的提高肺癌的检出率，但大多数出率，但大多数15 HU时，区分肺部良，区分肺部良恶性病性病变的敏的敏感度和特异度分感度和特异度分别为98%和和58%。常常规筛查一般不一般不进行增行增强扫描描肺肺结节评估手段估手段 目前尚无特异性生物学目前尚无特异性生物学标志物志物应用于肺癌的用于肺癌的临床床诊断，但有条件者可断，但有条件者可酌情酌情进行如下行如下检查，为肺肺结节诊断和断和鉴别诊断提供参考依据断提供参考依据（1）胃泌素）胃泌素释放放肽前体（前体（Pro-GRP）：可作）：可作为小小细胞肺癌的胞肺癌的诊断和断和鉴别诊断的首断的首选标志物；志物；ProGRP 在小在小细胞肺癌早期升高，胞肺癌早期升高，ProGRP150pg/ml 时提示小提示小细胞肺癌的可能性胞肺癌的可能性93%。（2）神）神经特异性特异性烯醇化醇化酶（NSE）：用于小）：用于小细胞肺癌的胞肺癌的诊断和治断和治疗反反应监测；小；小细胞肺癌胞肺癌(SCLC)患者血清患者血清NSE明明显增高，增高，60-81%小小细胞肺癌胞肺癌病例病例NSE浓度升高。度升高。NSE的的诊断灵敏度达断灵敏度达80%，特异性达，特异性达80%90%。肿瘤瘤标志物志物肺肺结节评估手段估手段（3）癌胚抗原（）癌胚抗原（CEA）：目前血清中）：目前血清中CEA的的检查主要用于判断肺腺癌复主要用于判断肺腺癌复发、预后以及肺癌治后以及肺癌治疗过程程中的中的疗效效观察；癌胚抗原在正常成年人血清中只有察；癌胚抗原在正常成年人血清中只有微量的癌胚抗原，人体中的癌胚抗原微量的癌胚抗原，人体中的癌胚抗原浓度小于度小于2.5ng/ml，超出，超出这个范个范围则说明偏高。假如明偏高。假如检查中中癌胚抗原大于癌胚抗原大于20ng/ml，这种情况种情况说明有明有肿瘤。瘤。肺肺结节评估手段估手段（4）细胞角蛋白片段胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）：）：对肺肺鳞癌的癌的诊断有一定参考意断有一定参考意义；（5）鳞状状细胞癌抗原（胞癌抗原（SCC）：）：对肺肺鳞癌癌疗效效监测和和预后判断有一定价后判断有一定价值。如果在随如果在随访阶段段发现上述上述肿瘤瘤标志物有志物有进行行性增高，需要警惕早期肺癌。性增高，需要警惕早期肺癌。肺肺结节评估手段估手段p对于不能定性的直径于不能定性的直径8 mm的的实性肺性肺结节PET-CT有助于有助于鉴别良性或良性或恶性，其原理是基于性，其原理是基于肿瘤瘤细胞具有胞具有较高的葡萄高的葡萄糖糖摄取与代取与代谢率，在患者体内注射率，在患者体内注射18氟氟标记的脱氧葡萄糖的脱氧葡萄糖（18F-FDG）后，再）后，再测量被量被结节摄取的取的18F-FDG，恶性性结节18F-FDG摄取取较多。多。pPET-CT对pGGN及及实性成分性成分8 mm肺肺结节的的鉴别诊断无断无明明显优势。功能功能显像（像（PETPET）肺肺结节评估手段估手段p标准化准化摄取取值（SUV）是）是PET-CT常用的重要参数，反映常用的重要参数，反映病灶病灶对放射示踪放射示踪剂摄取的程度；取的程度；当当SUV值2.5时，恶性性肿瘤的可能性很大。瘤的可能性很大。近年来多近年来多项研究研究结果果显示，示，PET-CT诊断断恶性肺性肺结节的敏感度的敏感度为72%94%。此外。此外PET-CT还可可为选择穿刺活穿刺活检部位提供重要依据。部位提供重要依据。肺肺结节评估手段估手段（1）气管）气管镜检查：p常常规气管气管镜检查：是：是诊断肺癌最常用的方断肺癌最常用的方法，包括气管法，包括气管镜直直视下刷下刷检、活、活检或透或透视下下经支气管支气管镜肺活肺活检（TBLB）及支气管肺泡灌）及支气管肺泡灌洗洗获取取细胞学和胞学和组织学学诊断。断。p荧光气管光气管镜（AFB）：是近年来：是近年来发展起来展起来的的对中央型肺癌早期中央型肺癌早期诊断的新方法，利用良断的新方法，利用良恶性性细胞自胞自发荧光特性的不同，可光特性的不同，可显著提高著提高气管支气管黏膜气管支气管黏膜恶变前病灶（不典型增生）前病灶（不典型增生）或早期或早期恶变（原位癌）的（原位癌）的检出率。出率。非手非手术活活检肺肺结节评估手段估手段p支气管内超声引支气管内超声引导下肺活下肺活检术（EBUS-TBLB）：采用外周型超声探采用外周型超声探头观察外周肺病察外周肺病变，并在支气，并在支气管超声引管超声引导下行下行EBUS-TBLB，较传统TBLB技技术的定位更精确，可的定位更精确，可进一步提高外周肺一步提高外周肺结节活活检的的阳性率。一阳性率。一项随机随机对照研究照研究结果果显示，示，EBUS-TBLB对20 mm的的恶性肺外周病性肺外周病变的的诊断敏感断敏感度度为71%，而常，而常规气管气管镜TBLB仅为23%。肺肺结节评估手段估手段p虚虚拟导航气管航气管镜（VBN）：利用薄：利用薄层高分高分辨率辨率CT图像重建三像重建三维图像并像并规划路径，由划路径，由医生确定最佳路径，医生确定最佳路径，VBN系系统通通过气管路气管路径的径的动画，画，为到达活到达活检区域提供完全区域提供完全视觉化的引化的引导。为保保证达到目达到目标肺肺组织，目前，目前常采用可活常采用可活检的超的超细气管气管镜，在其引，在其引导下下超超细气管气管镜可可进入到第入到第58级支气管支气管进行活行活检。肺肺结节评估手段估手段p电磁磁导航气管航气管镜（ENB）：由：由电磁定位板、磁定位板、定位定位传感接感接头、工作通道、工作通道、计算机算机软件系件系统与与监视器等部件器等部件组成，将物理学、信息成，将物理学、信息学、放射学技学、放射学技术和气管和气管镜技技术相融合，使相融合，使传统气管气管镜无法无法检测到的周到的周围肺肺组织病病变的的检测成成为现实。肺肺结节评估手段估手段pEBUS和和VBN或或ENB联合合应用可提高用可提高对周周围型肺部病型肺部病变的的诊断率，且安全性高，在肺断率，且安全性高，在肺结节鉴别诊断和早期肺癌断和早期肺癌诊断断方面有一定的方面有一定的应用前景。一用前景。一项系系统回回顾分析分析结果果显示，使示，使用用EBUS、ENB、VBN等气管等气管镜检查技技术对于周于周围型肺部型肺部病病变的的总体体诊断率断率为70%，其中，其中20 mm病灶的病灶的诊断率断率为61%，20 mm病灶的病灶的诊断率断率82%。最近我国一。最近我国一项单中心中心研究研究结果果显示，示，EBUS联合合ENB对肺肺结节的的诊断率达到断率达到82.5%。肺肺结节评估手段估手段（2）经胸壁肺穿刺活胸壁肺穿刺活检术（TTNB）：可在）：可在CT或超声引或超声引导下下进行，行，对周周围型肺癌型肺癌诊断的断的敏感度和特异度均敏感度和特异度均较高。病高。病变靠近胸壁者可靠近胸壁者可在超声（或在超声（或CT）引）引导下下进行活行活检，对于不于不紧贴胸壁的病胸壁的病变，可在，可在CT引引导下穿刺活下穿刺活检。肺肺结节评估手段估手段（1）胸腔）胸腔镜检查：适用于无法：适用于无法经气管气管镜和和经胸壁肺穿刺活胸壁肺穿刺活检术（TTNB）等）等检查方法取得方法取得病理病理标本的肺本的肺结节，尤其是肺部微小，尤其是肺部微小结节病病变行胸腔行胸腔镜下病灶切除，即可明确下病灶切除，即可明确诊断。断。（2）纵隔隔镜检查：作：作为确确诊肺癌和肺癌和评估淋巴估淋巴结分期的有效方法，是目前分期的有效方法，是目前临床床评价肺癌患价肺癌患者者纵隔淋巴隔淋巴结状状态的金的金标准，可弥准，可弥补EBUS的的不足。不足。手手术活活检肺结节评估过程肺结节评估过程第一步：了解第一步：了解历史、完善史、完善检查p胸片或胸部胸片或胸部CT发现肺肺结节。首先，。首先，应与既与既往影像往影像资料料对比；比；p既往有胸部既往有胸部CT，且，且2 年无明年无明显变化，无化，无须CT随随访(高危患者除外高危患者除外)p既往无胸部既往无胸部CT，只有胸片，必，只有胸片，必须做螺旋做螺旋CT扫描描评估。估。肺肺结节评估估过程程第二步：第二步：临床床恶性概率定量性概率定量评估估p临床判断有床判断有恶性可能，做性可能，做恶性概率定量性概率定量评估。方法估。方法较多，多，建建议采用梅奥模型。采用梅奥模型。p梅奥模型肺梅奥模型肺结节恶性概率性概率结果判断果判断u5%为极低概率极低概率u5%65%为低至中等概率低至中等概率u65%为高概率高概率肺肺结节评估估过程程梅奥肺梅奥肺结节恶性概率性概率预测模型模型p恶性概率性概率=ex(1+ex)其中：其中：ue是自然是自然对数（数（值约等于等于2.7）uX=6.8272+(0.0391岁数数)+(0.7917吸烟史吸烟史)+(1.3388肿瘤史瘤史)+(0.1274直径直径mm)+(1.0407毛刺征毛刺征)+(0.7838位置位置)u吸烟史、吸烟史、肿瘤史、毛刺征有取瘤史、毛刺征有取1，无取，无取0u位置：上叶取位置：上叶取1，其余取，其余取0u年年龄取周取周岁u直径直径单位位为mm肺肺结节评估估过程程p值得注意的是，得注意的是，对于判断于判断恶性性肿瘤的准确性，尽管瘤的准确性，尽管梅奥肺梅奥肺结节恶性概率性概率预测模型模型预测结果和果和临床医生床医生判断判断结果相近，但两者之果相近，但两者之间的相关性的相关性较差。差。p梅奥肺梅奥肺结节恶性概率性概率预测模型中模型中 位于上叶的肺位于上叶的肺结节肿瘤概率大瘤概率大 并不完全适合我国和大部分并不完全适合我国和大部分亚太地区太地区的国家和地区，因的国家和地区，因为上叶尖后段也是肺上叶尖后段也是肺结核的好核的好发部位。部位。肺肺结节评估估过程程恶性概率性概率举例例 50岁，吸烟，有，吸烟，有肿瘤史，毛刺征瘤史，毛刺征+，部，部位在上叶，直径位在上叶，直径15mmX=6.8272+(0.0391岁数数)+(0.7917吸烟史吸烟史)+(1.3388肿瘤史瘤史)+(0.1274直径直径mm)+(1.0407毛刺征毛刺征)+(0.7838位置位置)=6.8272+(0.039150)+(0.79171)+(1.33881)+(0.127415)+(1.04071)+(0.78381)=0.9938恶性概率性概率=ex(1+ex)=e0.9938(1+e0.9938)=2.7183.718=0.7310计算算结果大于果大于65%，高概率。，高概率。肺肺结节评估估过程程第三步：影像学第三步：影像学评估估-找找结节影像学特点影像学特点p实性肺性肺结节、纯磨玻璃磨玻璃结节pGGN、部分、部分实性性结节mGGN都存在良性和都存在良性和恶性可能，减少早期肺癌性可能，减少早期肺癌误、漏、漏诊率，必率，必须从从提高提高对肺肺结节的的认识入手，准确入手，准确评估肺估肺结节。勿以勿以恶小小而不而不为！p恶性概率：混性概率：混杂密度密度结节磨玻璃磨玻璃节结实质性性结节肺肺结节评估估过程程肺肺结节评估估过程程肺肺结节评估估过程程肺肺结节评估估过程程肺肺结节评估估过程程肺肺结节评估估过程程肺肺结节评估估过程程肺肺结节评估估过程程增强增强CT值变化化15HU提示恶性倾向，应缩短随访时间或穿刺活检提示恶性倾向，应缩短随访时间或穿刺活检增增强CT值变化小于化小于15HU则提示良性可能性大提示良性可能性大增增强CT值变化敏感度、特异性和准确性可达化敏感度、特异性和准确性可达98%、58%和和77%PET-CT检查，恶性性SUV值升高，良性升高，良性SUV值不高或不高或显著升高著升高肺肺结节评估估过程程恶性性结节钙化化CT值偏低，如果平片不能偏低，如果平片不能发现钙化而化而CT显示示钙化，化，常常提示常常提示恶性性肺肺结节评估估过程程倍增倍增时间超超过18个月往往提示良性病个月往往提示良性病变倍增倍增时间 1个月往往提示感染、梗死、淋巴瘤或快速生个月往往提示感染、梗死、淋巴瘤或快速生长的的转移瘤移瘤倍增倍增时间 1个月患者，尚需要定期随个月患者，尚需要定期随访以完全排除以完全排除恶性病性病变的可能的可能然然缓慢生慢生长的腺癌通常表的腺癌通常表现为磨玻璃磨玻璃结节，倍增，倍增时间可达可达800-1000天。天。肺肺结节评估估过程程病灶内血管病灶内血管病灶内血管病灶内血管 肺磨玻璃肺磨玻璃结节（GGNGGN）病因）病因 GGN影像学特征影像学特征发生概率生概率表中可以看出：表中可以看出：1、大于、大于8mm的的pGGN绝大多数大多数为恶性性结节，且，且pGGN恶性概率高于性概率高于mGGN2、支气管充气征、空泡征、分叶征、毛刺征良、支气管充气征、空泡征、分叶征、毛刺征良恶性性结节均可均可见，但，但恶性性结节出出现机会明机会明显高于良性高于良性结节恶性性GGNGGN的的CTCT表表现特点特点恶性性GGNGGN的的CTCT表表现特点特点恶性性GGNGGN的的CTCT表表现特点特点恶性性GGNGGN的的CTCT表表现特点特点恶性性GGNGGN的的CTCT表表现特点特点恶性性GGNGGN的的CTCT表表现特点特点恶性性GGNGGN的的CTCT表表现特点特点胸膜凹陷征胸膜凹陷征恶性性GGNGGN的的CTCT表表现特点特点恶性性GGNGGN的的CTCT表表现特点特点恶性性GGNGGN的的CTCT表表现特点特点充气支气管征充气支气管征恶性性GGNGGN的的CTCT表表现特点特点空空泡泡征征结节内内12mm的点状低密度透亮影，系癌灶内部分肺泡末受累及癌的点状低密度透亮影，系癌灶内部分肺泡末受累及癌细胞呈覆壁胞呈覆壁生生长而使而使该部肺泡仍保持充气状部肺泡仍保持充气状态，偶可偶可见于良性于良性结节中中在病理在病理类型方面，多型方面，多见于肺泡癌（于肺泡癌（50%的的细支气管肺泡癌病例可支气管肺泡癌病例可见），其次是腺），其次是腺癌，也偶癌，也偶见于于鳞状上皮癌。此征状上皮癌。此征对于于诊断断恶性病性病变有意有意义。如多个如多个CT层面可面可见，是充气支气管征，不是空泡征。，是充气支气管征，不是空泡征。恶性性GGNGGN的的CTCT表表现特点特点恶性性结节的的边缘 分叶状分叶状由于由于肿瘤的瘤的结节状状过度增生所致度增生所致毛刺影毛刺影肿瘤直接向瘤直接向邻近支气管血管鞘内浸近支气管血管鞘内浸润或局部淋巴管或局部淋巴管扩张所致所致结节中的促中的促结缔组织增生反增生反应引起的向周引起的向周围肺野内放射的肺野内放射的纤维性性线条条恶性性GGNGGN的的CTCT表表现特点特点分叶征分叶征恶性性GGNGGN的的CTCT表表现特点特点恶性性GGNGGN的的CTCT表表现特点特点恶性空洞性空洞恶性性GGNGGN的的CTCT表表现特点特点恶性性GGNGGN的的CTCT表表现特点特点荷包蛋征磨玻璃磨玻璃结节中可中可见较多多实性成分性成分恶性性GGNGGN的的CTCT表表现特点特点恶性性GGNGGN的的CTCT表表现特点特点恶性性GGNGGN的的CTCT表表现特点特点恶性性GGNGGN的的CTCT表表现特点特点良性良性GGNGGN的的CTCT表表现特点特点良性良性GGNGGN的的CTCT表表现特点特点良性良性GGNGGN的的CTCT表表现特点特点良性良性GGNGGN的的CTCT表表现特点特点p人小鬼大是指人小鬼大是指实性成分比例很小，提示良性性成分比例很小，提示良性结节p实性成分性成分较多称多称为荷包蛋征，提示荷包蛋征，提示恶性性结节良性良性GGNGGN的的CTCT表表现特点特点 GGNGGN的的CTCT表表现与病理与病理诊断的关系断的关系研究研究显示，示，GGN的的CT表表现与与组织病理病理诊断具有良好的相关断具有良好的相关性性 GGN GGN的的CTCT表表现与病理与病理诊断的关系断的关系 GGNGGN的的CTCT表表现与病理与病理诊断的关系断的关系 GGNGGN的的CTCT表表现与病理与病理诊断的关系断的关系 GGNGGN的的CTCT表表现与病理与病理诊断的关系断的关系 GGNGGN的的CTCT表表现与病理与病理诊断的关系断的关系pAAH的相的相对少少见表表现：直径：直径10 mm，但，但仍仍为pGGN，且形，且形态规则。GGN GGN的的CTCT表表现与病理与病理诊断的关系断的关系 GGNGGN的的CTCT表表现与病理与病理诊断的关系断的关系 GGNGGN的的CTCT表表现与病理与病理诊断的关系断的关系 GGNGGN的的CTCT表表现与病理与病理诊断的关系断的关系 GGN GGN的的CTCT表表现与病理与病理诊断的关系断的关系 GGNGGN的的CTCT表表现与病理与病理诊断的关系断的关系 GGNGGN的的CTCT表表现与病理与病理诊断的关系断的关系 GGNGGN的的CTCT表表现与病理与病理诊断的关系断的关系 GGN GGN的的CTCT表表现与病理与病理诊断的关系断的关系不典型腺瘤不典型腺瘤样增生增生AAH微浸微浸润性腺癌性腺癌MIA原位癌原位癌AIS病理上均无明病理上均无明显浸浸润HRCT表表现直径及密度一般直径及密度一般AAH AISMIA以以pGGN为主主同一病例可同同一病例可同时存在不典型腺瘤存在不典型腺瘤样增生增生AAH、原位癌、原位癌AIS、微浸微浸润性腺癌性腺癌MIA的两种或三种病的两种或三种病变 GGNGGN的的CTCT表表现与病理与病理诊断的关系断的关系不典型腺瘤不典型腺瘤样增生增生(AAH)、原位癌、原位癌(AIS)、微浸微浸润性腺癌性腺癌(MIA)三种病三种病变存在于同一存在于同一61岁女性患者：女性患者：u均表均表现为pGGN；u直径及密度直径及密度AAH AISMIA，GGN GGN的的CTCT表表现与病理与病理诊断的关系断的关系 GGNGGN的的CTCT表表现与病理与病理诊断的关系断的关系 GGNGGN的的CTCT表表现与病理与病理诊断的关系断的关系 GGNGGN的的CTCT表表现与病理与病理诊断的关系断的关系p贴壁生壁生长为主的浸主的浸润性腺癌少性腺癌少见表表现：pGGN GGNGGN的的CTCT表表现与病理与病理诊断的关系断的关系 GGNGGN的的CTCT表表现与病理与病理诊断的关系断的关系双肺多双肺多发性性GGNGGN的特点的特点双肺多双肺多发性性GGN多多为多中心起源，非肺内多中心起源，非肺内转移。移。一般一般为非浸非浸润性病性病变除一个主要的除一个主要的结节外，外，还伴有一个或一个以上的其伴有一个或一个以上的其他他结节，专家小家小组建建议对每个每个结节进行行单独独评估估临床启示与床启示与处理：既然多理：既然多发性性GGN一般一般为非浸非浸润性性病病变且多中心起源而非且多中心起源而非转移，因此，手移，因此，手术切除局部切除局部病灶可达到治病灶可达到治疗目的，无需目的，无需过度化度化疗。双肺多双肺多发性性GGNGGN的特点的特点双肺多双肺多发性性GGNGGN的特点的特点双肺多双肺多发性性GGNGGN的特点的特点双肺多双肺多发性性GGNGGN的特点的特点双肺多双肺多发性性GGNGGN的特点的特点多中心起源多中心起源不典型腺瘤不典型腺瘤样增生增生AAH、原位癌、原位癌AIS和和微浸微浸润性腺癌性腺癌MIA三三种病种病变存在于同一存在于同一61岁女性患者女性患者双肺多双肺多发性性GGNGGN的特点的特点多中心起源，非肺内多中心起源，非肺内转移移 -病理病理证据据双肺多双肺多发性性GGNGGN的特点的特点多中心起源，非肺内多中心起源，非肺内转移移 -病理病理证据据双肺多双肺多发性性GGNGGN的特点的特点肺外肺外肿瘤伴瘤伴GGNGGNGGN一般一般为肺原肺原发性性疾病，而非疾病，而非肺外肺外肿瘤瘤转移移59例肺外例肺外肿瘤患者，切除肺部瘤患者，切除肺部GGN，术后病理后病理证实：67%（40例）例）为恶性，但无一例是肺外性，但无一例是肺外肿瘤瘤转移。移。临床启示与床启示与处理理肺外肺外肿瘤患者出瘤患者出现GGN，尚不足，尚不足以以诊断断肿瘤肺瘤肺转移，移，应避免原避免原发肿瘤瘤过度化度化疗等。等。肺外肺外肿瘤伴瘤伴GGNGGN肺外肺外肿瘤伴肺磨玻璃瘤伴肺磨玻璃结节 肺外肺外肿瘤伴瘤伴GGNGGNPET/CT对对GGN的价值的价值不同病理不同病理类型肺癌型肺癌PET阳性率阳性率PET/CTPET/CT对GGNGGN的价的价值pPET/CT对对GGN的价值的价值低低。uGGN（尤其是（尤其是pGGN）惰性特征）惰性特征PET/CT诊断敏感性低；断敏感性低；uGGN（尤其是（尤其是pGGN）转移可能性小移可能性小PET/CT分期敏感性分期敏感性低。低。GGO成分成分50%的的GGN发生淋巴生淋巴结和和远处转移的可能性移的可能性6%，术后复后复发的可能性的可能性4%。pPET/CT主要用于主要用于实性或部分实性结节实性或部分实性结节(实性部分实性部分10 mm)的诊断和分期。的诊断和分期。PET/CTPET/CT对GGNGGN的价的价值pPET/CT对pGGN敏感性差敏感性差PET/CTPET/CT对GGNGGN的价的价值pPET/CTPET/CT对pGGNpGGN敏感性差敏感性差PET/CTPET/CT对GGNGGN的价的价值pPET/CT主要用于主要用于实性部分的性部分的诊断断PET/CTPET/CT对GGNGGN的价的价值pPET/CTPET/CT主要用于主要用于实性部分的性部分的诊断断 GGNGGN的随的随访评估方案制定依据估方案制定依据GGN随随访方案方案应基于基于GGN生物生物学特性而制学特性而制定定GGN的的形形态与与恶性程度的性程度的关系关系GGN的的体体积倍增倍增时间（VDT）GGNGGN的随的随访评估方案制定依据估方案制定依据GGN的体的体积倍增倍增时间（VDT）肺腺癌的肺腺癌的VDT与其与其组织病病理理类型明型明显相关，从浸相关，从浸润前病前病变到浸到浸润性腺癌，性腺癌，VDT明明显缩短短结合不同肺腺癌相合不同肺腺癌相对特特征的征的HRCT表表现，不，不难推断推断不典型腺瘤不典型腺瘤样增生增生AAH（988470）d 原位癌原位癌AIS（567168）d浸浸润性腺癌（性腺癌（384212）dGGN（AAH/AIS）的生）的生长速速度（尤其是度（尤其是pGGN），明），明显慢于慢于实性性结节（浸（浸润性）性）GGNGGN的随的随访评估方案制定依据估方案制定依据 GGNGGN的随的随访评估方案制定依据估方案制定依据 GGNGGN的随的随访评估方案制定依据估方案制定依据 GGNGGN的随的随访评估方案制定依据估方案制定依据早期肺癌的早期肺癌的GGN生生长呈惰性表呈惰性表现，长大一倍所大一倍所用的用的时间较长，故，故GGN的随的随访时间一般至少一般至少为3年年只有只有20%的的pGGN在在随随访过程中病灶会程中病灶会变大，或大，或变成混合型成混合型GGO只有只有40%的的mGGN在在随随访中增大，或中增大，或实变区增大区增大过程相程相对缓慢慢 GGNGGN的随的随访评估方案制定依据估方案制定依据 GGNGGN的随的随访评估方案制定依据估方案制定依据 GGNGGN的随的随访评估方案制定依据估方案制定依据 GGNGGN的随的随访评估方案制定依据估方案制定依据GGN形形态与与恶性程度的关性程度的关系系GGN恶性概率高性概率高于于实性性结节mGGN的的恶性程性程度高于度高于pGGN肺癌肺癌筛查中中34%GGN为恶性（性（pGGN 18%，mGGN 63%），），仅7%实性性结节为恶性。性。HRCT分分别表表现为pGGN和和mGGN的的I期肺期肺癌，以基底膜浸癌，以基底膜浸润或或VDT5 mm者：建者：建议在在3个月随个月随访胸部胸部CT，随，随后行胸部后行胸部CT年度随年度随访；如果直径超如果直径超过10 mm，需非手，需非手术活活检和（或）手和（或）手术切除切除。GGNGGN的随的随访评估方案估方案p需注意的是：需注意的是：pGGN的的CT随随访应对结节处采用薄采用薄层平平扫技技术；如果如果pGGN结节增大（尤其是直径增大（尤其是直径10 mm），或出），或出现实性成分增加，通常性成分增加，通常预示示为恶性性转化，需化，需进行非手行非手术活活检和（或）考和（或）考虑切切除；除；如果患者同如果患者同时患有危及生命的合并症，而患有危及生命的合并症，而肺部肺部结节考考虑为低度低度恶性不会很快影响到生性不会很快影响到生存，或可能存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治惰性肺癌而无需即刻治疗者，者，则可限定随可限定随访时间或减少随或减少随访频率。率。GGNGGN的随的随访评估方案估方案（二）（二）评估估mGGN的的细则 对于于mGGN，除，除评估估mGGN病灶大小外，其内部病灶大小外，其内部实性成分性成分的比例更加重要。当的比例更加重要。当CT扫描描图像中像中实性成分越多，提示侵性成分越多，提示侵袭性性越越强。1、单个个mGGN直径直径8 mm者：者：建建议在在3、6、12和和24个月个月进行行CT随随访，无，无变化者随后化者随后转为常常规年度随年度随访，随，随访中需要注意：中需要注意：（1）混）混杂性性结节的的CT随随访检查应对结节处采用病灶薄采用病灶薄层平平扫技技术；GGNGGN的随的随访评估方案估方案（2）如果混）如果混杂性性结节增大或增大或实性成分增性成分增多，通常提示多，通常提示为恶性，需考性，需考虑切除，切除，而不而不是非手是非手术活活检；（3）如果患者同）如果患者同时患有危及生命的合并患有危及生命的合并症，而肺部症，而肺部结节考考虑为低度低度恶性不会很快性不会很快影响到生存，或可能影响到生存，或可能为惰性肺癌而无需即惰性肺癌而无需即刻治刻治疗者，者，则可限定随可限定随访时间或减少随或减少随访频率；率；（4）如果）如果发现结节的同的同时有症状或有有症状或有细菌感染征象菌感染征象时，可考，可考虑经验性抗菌治性抗菌治疗。尽管尽管经验性抗菌治性抗菌治疗有潜在的危害，但如有潜在的危害，但如果患者患有如果患者患有如结核、真菌等其他疾病可能核、真菌等其他疾病可能性性较小小时，可以考，可以考虑使用使用经验性抗菌治性抗菌治疗。GGNGGN的随的随访评估方案估方案2、mGGN直径直径8 mm者：者：p建建议在在3个月重复胸部个月重复胸部CT检查，适当考，适当考虑经验性抗菌治性抗菌治疗。若。若结节持持续存在，随后建存在，随后建议使用使用PET-CT、非手、非手术活活检和（或）手和（或）手术切切除除进一步一步评估。估。p需注意的是：需注意的是：（1）PET-CT不不应该被用来描述被用来描述实性成分性成分8 mm的混的混杂性病灶；性病灶；（2）非手）非手术活活检可用于确立可用于确立诊断并断并结合放置定位合放置定位线、植入放射性、植入放射性粒子或注射染料等技粒子或注射染料等技术帮助后帮助后续手手术切除的定位；切除的定位；GGNGGN的随的随访评估方案估方案（3）非手）非手术活活检后仍不能明确后仍不能明确诊断者，不能排除断者，不能排除恶性性肿瘤的可能瘤的可能性；性；（4）mGGN直径直径15 mm者可直接考者可直接考虑进一步行一步行PET-CT评估、估、非手非手术活活检和（或）手和（或）手术切除。切除。3、对于于6mm及以上及以上实性成分的性成分的mGGN，应考考虑36个月行个月行CT扫描随描随访来来评估估结节。对于具有特于具有特别可疑形可疑形态（即分叶或囊性成分）（即分叶或囊性成分）、连续生生长或或实性成分性成分8 mm的的mGGN，建，建议采用采用PET-CT、活、活检或切除或切除术。大量的大量的证据提示据提示,mGGN的的实性成分越多，性成分越多，发生侵生侵袭和和转移的移的风险越大，越大，实性成分性成分5 mm与局部侵与局部侵袭的可能性相关。的可能性相关。GGNGGN的随的随访评估方案估方案多多发性肺性肺结节评估估应注意如下方面注意如下方面1、评估中估中发现有有1个占主个占主导地位的地位的结节和（或）多个小和（或）多个小结节者，建者，建议单独独评估每个估每个结节。2、除非有、除非有组织病理学病理学证实转移，否移，否则不可否定根治性治不可否定根治性治疗。3、对于多于多发性性pGGN，至少，至少1个病个病变直径直径5 mm，但，但10个弥漫性个弥漫性结节，很可能伴有症状，可由胸外，很可能伴有症状，可由胸外恶性性肿瘤瘤转移或活移或活动性感染性感染导致，原致，原发性肺癌的可能性相性肺癌的可能性相对较小。但小。但单一主要一主要结节伴有一个或多个小伴有一个或多个小结节的的现象越来越象越来越普遍，需要普遍，需要进行仔行仔细鉴别诊断。断。GGN的外科手术的外科手术外科手外科手术在在GGN的治的治疗和和诊断中具有重要作用，原因断中具有重要作用，原因GGN（尤其是（尤其是pGGN）发生生转移的可能性小移的可能性小多多发性性GGN一般一般为多中心起源，而非肺内多中心起源，而非肺内转移移肺外肺外肿瘤患者的肺内瘤患者的肺内GGN一般也非肺外一般也非肺外肿瘤瘤转移移小活小活检和和细胞学胞学标本本难以判断是否存在以判断是否存在肿瘤浸瘤浸润，也不能反映整个也不能反映整个肿瘤的瘤的组织学学亚型型知识回顾知识回顾Knowledge Knowledge ReviewReview谢 谢！放映结束 感谢各位的批评指导！让我们共同进步