中医内科学鼓胀课件

中医内科学鼓中医内科学鼓胀中医内科学鼓胀中医内科学鼓胀中医内科学鼓胀主要内容定义1主要内容主要内容定义定义历史沿革历史沿革与西医联系与西医联系病因病机病因病机诊断要点诊断要点鉴别诊断鉴别诊断辨证论治辨证论治主要内容定义2定义定义 鼓胀是以腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为特征的病证。多又湿热毒邪久羁，情志所伤，酒食不节，血吸虫感染，或黄疸、积聚失治等，使肝、脾、肾功能失调，气、血、水瘀积于腹内而成。定义 鼓胀是以腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为3历史沿革历史沿革鼓胀病名，首见于?内经?，对鼓胀的病症、治法、方药有了概括性论述。巢元方?诸病源候论?认为本病于感受“水毒有关。?医门法律胀病论?确立了鼓胀为气、血、水停的病理观。历史沿革鼓胀病名，首见于?内经?，4与西医联系与西医联系 本病多类似于西医学所指肝硬化腹水，其中包括血吸虫病，病毒性肝炎，胆汁性、营养不良及酒精中毒性肝硬化腹水等。与西医联系 本病多类似于西医学所指肝硬化腹水，5病因病机病因病机病因：1、酒食不节 2、情志所伤3、它病续发4、虫毒感染血吸虫病因病机病因：血吸虫6病因病机病因病机病机：肝、脾、肾三脏受损，气滞、血瘀、水饮互结于腹中。病位：肝、脾、肾三脏，且由肝脾累及于肾。病因病机病机：7诊断要点诊断要点1、临床特征 初起脘腹作胀，食后尤甚，继 那么腹胀大，叩之呈鼓音或移动性浊音，日久腹部胀满高于胸部，重者腹壁脉络暴露，脐突。常伴乏力、纳呆、尿少、齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象。可见面色萎黄、黄疸、肝掌、蜘蛛痣。诊断要点1、临床特征 初起脘腹作胀，食后尤甚，继 那么腹8诊断要点诊断要点2、病史 多有胁痛、黄疸、肝掌、蜘蛛痣。3、辅助检查 B 超检查显示腹腔内有叶性暗区。肝功能可有异常。X线食道钡餐造影及胃镜检查。诊断要点2、病史 多有胁痛、黄疸、肝掌、蜘蛛痣。91.1.水肿与鼓胀水肿与鼓胀 水肿鼓胀水肿鼓胀病因外感六淫、饮食不节情志郁结、酒食不节、病因外感六淫、饮食不节情志郁结、酒食不节、或劳倦大过感染虫毒以及它病转化或劳倦大过感染虫毒以及它病转化病变脏腑肺、脾、肾肝、脾、肾病变脏腑肺、脾、肾肝、脾、肾病机肺失宣降，脾失健运，肝脾肾功能失调，病机肺失宣降，脾失健运，肝脾肾功能失调，气化不行。气化不行。气血水互结于腹内。气血水互结于腹内。临床表现以颜面、四肢浮肿为主，临床表现以颜面、四肢浮肿为主，以腹部胀大坚满为主，以腹部胀大坚满为主，水肿多在肌肤，初起从四肢不肿或枯瘦，水停在腹内水肿多在肌肤，初起从四肢不肿或枯瘦，水停在腹内眼眼睑睑部部开开场场，继继那那么么延延及及为为腹腹部部胀胀大大，甚甚那那么么腹腹大大如如鼓。鼓。头面四肢以至全身，初起腹部胀大但按之柔软，头面四肢以至全身，初起腹部胀大但按之柔软，亦有从下肢开场水肿，逐渐坚硬，以至脐心突起，亦有从下肢开场水肿，逐渐坚硬，以至脐心突起，后及全身，皮色一般不变。四肢消瘦，皮色苍黄，后及全身，皮色一般不变。四肢消瘦，皮色苍黄，后期病势严重，可见腹胀满，晚期可出现四肢浮肿，后期病势严重，可见腹胀满，晚期可出现四肢浮肿，不能平卧等症。不能平卧等症。甚那么吐血、昏迷等危象。甚那么吐血、昏迷等危象。1.水肿与鼓胀 102.2.鼓胀与积聚鼓胀与积聚 不不同同点点：鼓鼓胀胀是是以以腹腹部部胀胀大大如如鼓鼓，甚甚者者腹腹皮皮青青筋筋暴暴露露等等为为临临床床特特征征。大大局局部部鼓鼓胀胀与与积积证证都都可可有有腹腹内内积积块块，但但鼓鼓胀胀除除腹腹内内积积块块以以外外，更更以以水水液液不不能能排排出体外，停聚于腹内，使腹部胀大为主症；出体外，停聚于腹内，使腹部胀大为主症；积积证证一一般般腹腹内内尚尚无无停停水水，假假设设积积证证日日久久损损伤肝脾肾，水湿内聚，亦可转化为鼓胀。伤肝脾肾，水湿内聚，亦可转化为鼓胀。2.鼓胀与积聚 11痞满是指患者自觉有腹中胀满感觉，但按之腹内无积块，外观腹部无胀急如鼓之象。鼓胀患者除自觉腹内胀满不舒之外，外观可见腹大如鼓，或有腹筋显露，有时可扪及腹内癥积有形之物。中医内科学鼓胀课件12辨证论治辨证论治一辩证要点一辩证要点虚虚证证往往往往病病程程较较长长，或或鼓鼓胀胀形形成成反反复复屡屡次次，面面色色枯枯槁槁，精精神神萎萎软软，少少气气懒懒言言，形形体体消消瘦瘦，畏畏寒寒，便便溏溏，或或头头面面和和下肢浮肿，舌淡或红绛，脉虚、缓、细。下肢浮肿，舌淡或红绛，脉虚、缓、细。实实证证一一般般病病程程较较短短，腹腹膨膨急急起起，纳纳佳佳，身身体体壮壮实实，大大便艰，舌红或紫暗，苔腻，脉弦滑或弦数。便艰，舌红或紫暗，苔腻，脉弦滑或弦数。辨证论治一辩证要点13一辩证要点一辩证要点 气气滞滞为为主主者者，患患者者腹腹胀胀闷闷或或胀胀痛痛，或或兼兼两两胁胁胀胀痛痛，得得矢矢气气而而舒舒，腹部胀大，按之不坚，叩之空空如鼓。腹部胀大，按之不坚，叩之空空如鼓。水水湿湿偏偏重重者者，那那么么腹腹胀胀且且大大，腹腹部部膨膨隆隆，脐脐平平或或脐脐突突，按按之之腹腹部部坚坚满，如囊裹水，叩之声浊，动摇那么有水声。满，如囊裹水，叩之声浊，动摇那么有水声。血血瘀瘀甚甚者者，腹腹胀胀坚坚满满，腹腹壁壁青青筋筋暴暴露露，腹腹中中触触及及积积块块，两两胁胁刺刺痛痛，面面色色黧黧黑黑，面面颈颈胸胸臂臂红红缕缕赤赤痕痕，赤赤掌掌，舌舌质质紫紫暗暗或或瘀瘀点点、瘀瘀斑斑，脉细涩。脉细涩。一辩证要点143.3.辨寒热辨寒热 鼓胀初起，实证有寒湿与湿热之分，鼓胀久病虚证，有肝肾阴虚与脾肾阳虚之别。寒证除腹胀尿少外，可伴面色晄白或萎黄，畏寒，便溏等症。热证除腹胀尿少外，可伴咽燥口干，大便秘结，舌红等症。湿热实证腹坚满，面目黄染，苔黄腻；阴虚热证腹胀朝轻暮重，舌红光络，无苔。一辩证要点一辩证要点3.辨寒热 一辩证要点15 通通过过超超声声波波、CTCT等等影影像像学学检检查查可可了了解解腹腹水水的的多多少少及及有有关脏器病变的情况，有助于确定腹水形成的原因；关脏器病变的情况，有助于确定腹水形成的原因；通通过过胃胃镜镜与与胃胃肠肠钡钡8x8x线线检检查查，可可了了解解是是否否存存在在食食管、胃底静脉曲张。管、胃底静脉曲张。对对于于有有齿齿衄衄、皮皮下下瘀瘀斑斑者者需需作作肝肝功功能能、B B超超、血血常常规、出凝血时间等检查。规、出凝血时间等检查。此此外外，AFPAFP甲甲胎胎蛋蛋白白、癌癌胚胚抗抗原原、肾肾功功能能等等检检查亦有助于疾病诊断。查亦有助于疾病诊断。对对长长期期少少盐盐饮饮食食，或或利利水水、攻攻下下较较猛猛的的患患者者，须须监测血清电解质，以便指导用药。监测血清电解质，以便指导用药。中医内科学鼓胀课件16二治疗原那二治疗原那么么 治疗原那么为攻补兼施。治疗原那么为攻补兼施。偏重脾肾阳虚、肝肾阴虚者应以补虚为主，祛邪为辅；偏重脾肾阳虚、肝肾阴虚者应以补虚为主，祛邪为辅；偏重气滞、瘀血、水饮者应以祛邪为主，补虚为辅。偏重气滞、瘀血、水饮者应以祛邪为主，补虚为辅。本病初期根据病机采用理气祛湿、行气活血、健脾利水本病初期根据病机采用理气祛湿、行气活血、健脾利水等法，必要时可暂用峻剂逐水，后期本虚标实酌情政补兼施。等法，必要时可暂用峻剂逐水，后期本虚标实酌情政补兼施。治疗时还应注意以下几点。治疗时还应注意以下几点。1.1.分清缓急，随证辨治分清缓急，随证辨治 2.2.顾护正气，慎用攻下顾护正气，慎用攻下二治疗原那么 治疗原那么为攻补兼施。17三分证论治三分证论治根本辨证分型及治疗根本辨证分型及治疗 1 1气滞湿阻气滞湿阻 2 2寒湿困脾寒湿困脾 3.3.湿热蕴结湿热蕴结 4.4.肝脾血瘀肝脾血瘀 5.5.脾肾阳虚脾肾阳虚 6.6.肝肾阴虚肝肾阴虚 三分证论治根本辨证分型及治疗 18 主主症症：腹腹胀胀按按之之不不坚坚，胁胁下下胀胀满满或或疼疼痛痛，饮饮食食减减少少，食食后后作作胀胀，嗳嗳气气不不适适，小小便便缺缺少少，舌苔白腻，脉弦。舌苔白腻，脉弦。中医内科学鼓胀课件19治法：治法：疏肝理气，行湿散满。方药：方药：柴胡疏肝散或胃苓汤加减。如胁下胀满疼痛较重，胸闷气短，脉弦，肝气郁滞为主者，用柴胡疏肝散。柴胡、枳壳、赤芍、香附、郁金、川楝子、青皮：疏肝解郁；陈皮、甘草：顺气和中。治法：疏肝理气，行湿散满。20 食少腹胀甚，小便缺少，舌苔腻，质淡体肿，脉弦滑，食少腹胀甚，小便缺少，舌苔腻，质淡体肿，脉弦滑，脾虚湿阻为主者，用胃苓汤。脾虚湿阻为主者，用胃苓汤。白术、茯苓、猪苓、泽泻：健脾利湿；白术、茯苓、猪苓、泽泻：健脾利湿；桂枝：桂枝：辛温通阳，助膀胱之气化而增强利水之力；辛温通阳，助膀胱之气化而增强利水之力；苍术、陈皮、厚朴：行湿散满。苍术、陈皮、厚朴：行湿散满。可加郁金、青皮、香附以疏肝理气。可加郁金、青皮、香附以疏肝理气。食少腹胀甚，小便缺少，舌苔腻，质淡体肿，脉弦212.2.寒湿因脾寒湿因脾 主主症症：腹腹大大胀胀满满，按按之之如如囊囊裹裹水水，甚甚那那么么颜颜面面微微肿肿，下下肢肢浮浮肿肿，脘脘腹腹痞痞胀胀，得得热热稍稍舒舒，周周身身困困重重，精精神神困困倦倦，怯怯寒寒懒懒动动，小小便便缺缺少少，大便溏薄，舌苔白腻，脉缓。大便溏薄，舌苔白腻，脉缓。2.寒湿因脾 22治法：治法：温阳健脾，行气利水。方药：方药：实脾饮为主方。附子、干姜、白术、甘草：振奋脾阳；木瓜、大腹皮、茯苓：行气利水；厚朴、木香、草果、大枣：理气健脾燥湿。治法：温阳健脾，行气利水。233.3.湿热蕴结湿热蕴结 主症：主症：腹大坚满，脘腹撑急，烦热口苦，渴不欲饮，小便色赤，大便秘结或糖垢，舌尖边，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数，或有面目肌肤发黄。3.湿热蕴结24治法：清热利湿，攻下逐水。治法：清热利湿，攻下逐水。方药：中总分值消丸合茵陈蒿汤加减。方药：中总分值消丸合茵陈蒿汤加减。黄芩、黄连、知母：清热化湿；黄芩、黄连、知母：清热化湿；厚朴、枳壳、半夏、陈皮：理气燥湿；厚朴、枳壳、半夏、陈皮：理气燥湿；茯苓、猪苓、泽泻：淡渗利湿。茯苓、猪苓、泽泻：淡渗利湿。治法：清热利湿，攻下逐水。254.4.肝脾血瘀肝脾血瘀 主主症症：腹大坚满，脉络怒张，胁腹刺痛，面色黧黑，面颈胸臂有血痣，呈丝纹状，手掌赤痕，唇色紫褐，口渴不欲饮，大便色黑，青质紫暗或有瘀斑，脉细涩。4.肝脾血瘀 26治法：治法：活血化瘀，行气利水。方药：方药：调营饮加减。当归、川芎、赤芍：活血化瘀；莪术、延胡索、大黄：散气破血；瞿麦、槟榔、葶苈子、赤茯苓、桑白皮：以行气利水。治法：活血化瘀，行气利水。27 主主症症：腹腹大大胀胀满满不不舒舒，朝朝宽宽暮暮急急，面面色色苍苍黄黄，或或呈呈恍恍白白，脘脘闷闷纳纳呆呆，神神倦倦怯怯寒寒，肢肢冷冷，或或下下肢肢浮浮肿肿，小小便便缺缺少少不不利利，舌舌胖胖质质淡淡紫，苔厚腻而滑，脉沉细无力。紫，苔厚腻而滑，脉沉细无力。中医内科学鼓胀课件28治法：治法：温补脾肾，化气行水。方药：方药：偏于脾阳虚可用附子理中丸合五苓散；偏于肾阳虚用济生肾气丸或与附子理中丸交替使用。附子理中丸附子理中丸中附子、干姜：温运中焦，祛散寒邪；党参、白术、甘草：补气健脾，祛除湿邪。治法：温补脾肾，化气行水。29 五苓散五苓散中猪苓、茯苓、泽泻：淡渗利湿；白术：苦温健脾燥湿；桂枝：辛温通阳。济生肾气丸济生肾气丸中附子、桂枝：温补肾阳；熟地、山茱萸、山药、丹皮：滋肾填精；茯苓、泽泻、牛膝、车前子：利水退肿。五苓散中猪苓、茯苓、泽泻：淡渗利湿；30 主主症症：腹腹大大胀胀满满，或或见见青青筋筋暴暴露露，面面色色晦晦滞滞，唇唇紫紫，口口燥燥，心心烦烦，不不寐寐，牙牙宣宣出出血血，鼻鼻衄，小便缺少，舌质红绛少津，脉弦细数。衄，小便缺少，舌质红绛少津，脉弦细数。中医内科学鼓胀课件31治法：治法：滋养肝肾，活血化瘀。方药：方药：六味地黄丸或一贯煎合膈下逐瘀汤加减。六味地黄丸六味地黄丸中熟地黄、山茱萸、山药：滋养肝肾；茯苓、泽泻、丹皮：淡渗在湿。治法：滋养肝肾，活血化瘀。32 一贯煎一贯煎中生地、沙参、麦冬、枸杞：滋养肝肾；当归、川楝子：和血疏肝。膈下逐瘀汤膈下逐瘀汤中 五灵脂、赤芍、桃仁、红花、丹皮：活血化瘀，川芎、乌药、延胡索、香附、枳壳：行气活血，甘草：调和诸药。一贯煎中生地、沙参、麦冬、枸杞：滋养肝肾；33演变与预后演变与预后 鼓胀可由积聚、黄疸，经久不愈转变鼓胀可由积聚、黄疸，经久不愈转变而成，在鼓胀的病程中亦常合并积聚、黄而成，在鼓胀的病程中亦常合并积聚、黄疸。疸。鼓胀日久常可发生许多危重变证。鼓胀日久常可发生许多危重变证。如湿浊、瘀血、蕴结化热，灼伤阴液，引如湿浊、瘀血、蕴结化热，灼伤阴液，引动肝风，扰乱心神，变生痉厥、昏迷。阴动肝风，扰乱心神，变生痉厥、昏迷。阴虚内热，灼伤阳络；或因热毒炽盛，迫血虚内热，灼伤阳络；或因热毒炽盛，迫血妄行；或瘀血阻络，血不归经，演变为血妄行；或瘀血阻络，血不归经，演变为血证，如鼻衄、齿衄，肌肤瘀斑，吐血，黑证，如鼻衄、齿衄，肌肤瘀斑，吐血，黑便等。假设出血量大，气随血脱，大汗淋便等。假设出血量大，气随血脱，大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝，又可并发厥脱。漓，四肢厥冷，脉微欲绝，又可并发厥脱。演变与预后 34 鼓胀属四大顽证之一，病程漫长，病情大多较重，预后一般欠佳，但其预后与原始疾病有关，如因癌肿转移或病毒性肝炎肝硬化末期引起大多预后较差；如为血吸虫肝病、酒精性肝病引起，及早发现，并给予正确治疗，医患配合得当，能使鼓胀减轻、消除，预后较前者为佳。但无论何种原因引起的鼓胀，病至晚期，腹大如瓮，脉络怒张，四肢消瘦，面色黧黑，舌质红绛者，那么预后不良。预预 后后 鼓胀属四大顽证之一，病程漫长，病情大多较重，35小结与习题小结与习题小结习题：1、什么是鼓胀，原因有哪些？2、鼓胀应该如何治疗？3、鼓胀的分型、治法和方药？小结与习题小结36谢谢！37 1.1.饮食饮食 情志抑郁 肝气郁结 横逆犯脾 或思虑伤脾 气滞血瘀 脾运不健 水谷不化精微而成水湿 互结 水湿停聚中焦 痞塞中焦 鼓胀 1.饮食38 2.2.情志情志 嗜酒肥甘，饮食不节 酒毒伤肝 土壅木郁 寒食积滞 肝郁气滞 肝失疏泄 损伤脾胃 运化失职，湿浊内生 清气不升，浊气不降，清浊相混 壅滞中焦，气机不畅 气滞血瘀，气、血、水三者交阻腹中 鼓胀 2.情志39 3.3.劳倦劳倦 脾伤那么不能运化水谷，水湿内生脾伤那么不能运化水谷，水湿内生 劳劳欲欲过过度度 伤伤及及脾脾肾肾 鼓胀鼓胀 肾损那么气化不行，湿聚水生肾损那么气化不行，湿聚水生 3.劳倦 40感染血吸虫内伤肝脾 水毒内结，气机郁滞，脉络瘀阻 升降失常，清浊相混 鼓胀 中医内科学鼓胀课件41谢谢谢谢欣欣欣欣赏赏谢谢欣赏42