耳鼻咽喉-急慢性化脓性中耳炎-乳突炎课件

LOGO耳鼻咽喉耳鼻咽喉-头颈外科学头颈外科学耳部疾病耳部疾病2急性化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎1急性乳突炎急性乳突炎 2小儿急性化脓性中耳炎和乳突炎小儿急性化脓性中耳炎和乳突炎3慢性慢性化脓性中耳炎4授课内容（2学时）学习目标急性化脓性中耳炎：急性化脓性中耳炎：熟悉本病的感染途径、症状、检查。掌握不熟悉本病的感染途径、症状、检查。掌握不同时期的治疗原则。同时期的治疗原则。慢性化脓性中耳炎：慢性化脓性中耳炎：熟悉各种类型及各型化脓性中耳炎的临床特熟悉各种类型及各型化脓性中耳炎的临床特点及处理原则。点及处理原则。概念概念病因病因病理病理 临床表现临床表现鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗急性化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎 一、定义 是指发生在中耳(特别是鼓室)粘膜的急性化脓性炎症,病变常同时侵及粘膜下层和骨膜。少儿多见，好发于冬春季节，多继发于上呼吸道感染。起病急、病程短，病程3m急性化脓性中耳炎 主要致病菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、主要致病菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等。溶血性链球菌、葡萄球菌等。感染主要通过感染主要通过3 3种途径：种途径：【病因】【病因】1.咽鼓管途径最常见（1 1）急性上呼吸道感染：细菌经咽鼓管侵入）急性上呼吸道感染：细菌经咽鼓管侵入中耳，引起感染。中耳，引起感染。（2 2）急性传染病：如猩红热、麻疹、百日咳）急性传染病：如猩红热、麻疹、百日咳等，可通过咽鼓管途径并发本病；急性化等，可通过咽鼓管途径并发本病；急性化脓性中耳炎亦可为上述传染病的局部表现。脓性中耳炎亦可为上述传染病的局部表现。此型病变常深达骨质，酿成严重的坏死性此型病变常深达骨质，酿成严重的坏死性病变。病变。1.咽鼓管感染途径最常见（3 3）在污水中游泳或跳水，不适当的咽）在污水中游泳或跳水，不适当的咽鼓管吹张、擤鼻或鼻腔治疗等，细菌循鼓管吹张、擤鼻或鼻腔治疗等，细菌循咽鼓管侵入中耳。咽鼓管侵入中耳。1.咽鼓管感染途径最常见（4 4）婴幼儿因其咽鼓管的解剖生理特点，）婴幼儿因其咽鼓管的解剖生理特点，更易经此途径引起中耳感染。哺乳位置更易经此途径引起中耳感染。哺乳位置不当，如平卧吮奶，乳汁可经咽鼓管流不当，如平卧吮奶，乳汁可经咽鼓管流入中耳。入中耳。2.外耳道鼓膜途径 不符合无菌操作的鼓膜穿刺、鼓室置管，不符合无菌操作的鼓膜穿刺、鼓室置管，鼓膜外伤，致病菌由外耳道直接侵入中鼓膜外伤，致病菌由外耳道直接侵入中 耳。耳。3 3血行感染血行感染 极少见。极少见。病理中耳粘膜：早期，中耳粘膜充血、水肿，多形核白中耳粘膜：早期，中耳粘膜充血、水肿，多形核白 细胞侵润。细胞侵润。鼓室：内有炎性渗出物聚集，并逐渐变为脓性。鼓室：内有炎性渗出物聚集，并逐渐变为脓性。鼓膜：鼓室内的积脓增加，鼓膜受压而贫血，且因鼓膜：鼓室内的积脓增加，鼓膜受压而贫血，且因 血栓性静脉炎，终致局部坏死溃破，出现鼓血栓性静脉炎，终致局部坏死溃破，出现鼓 膜穿孔，脓液外泄。膜穿孔，脓液外泄。若治疗得当，局部引流通畅，炎症可逐渐消若治疗得当，局部引流通畅，炎症可逐渐消 退，粘膜恢复正常，部分穿孔可自行修退，粘膜恢复正常，部分穿孔可自行修 复。复。病变深达骨质之急性坏死型中耳炎可迁延为病变深达骨质之急性坏死型中耳炎可迁延为 慢性。慢性。临床表现症状1耳痛耳痛鼓膜穿孔前：耳痛剧烈；鼓膜穿孔前：耳痛剧烈；鼓膜穿破流脓后，耳痛顿减。鼓膜穿破流脓后，耳痛顿减。因三叉神经分支耳颞神经的外耳道支支配鼓膜，因三叉神经分支耳颞神经的外耳道支支配鼓膜，通过神经反射引起三叉神经支配区域的额部、颞通过神经反射引起三叉神经支配区域的额部、颞部、顶部、牙齿或整个半侧头部的牵涉痛。部、顶部、牙齿或整个半侧头部的牵涉痛。儿童，特别是婴幼儿不会陈诉耳痛、耳鸣等局部症儿童，特别是婴幼儿不会陈诉耳痛、耳鸣等局部症状，常表现为搔耳、摇头、哭闹不安。状，常表现为搔耳、摇头、哭闹不安。临床表现症状2 2听力减退及耳鸣听力减退及耳鸣 早期感到耳闷，听力渐降，伴耳鸣。早期感到耳闷，听力渐降，伴耳鸣。耳痛剧烈者，耳聋常被忽略，偶伴眩晕。耳痛剧烈者，耳聋常被忽略，偶伴眩晕。穿孔后耳聋反而减轻。随流脓减少，如穿孔穿孔后耳聋反而减轻。随流脓减少，如穿孔不能愈合，耳聋加重不能愈合，耳聋加重临床表现症状3 3流脓流脓 鼓膜穿孔后耳内有液体流出，初为血水脓鼓膜穿孔后耳内有液体流出，初为血水脓样，以后变为脓性分泌物。样，以后变为脓性分泌物。4 4全身症状全身症状 轻重不一。可有畏寒、发热、轻重不一。可有畏寒、发热、倦怠，纳差。小儿全身症状较重，常伴呕倦怠，纳差。小儿全身症状较重，常伴呕吐、腹泻等消化道症状。一旦鼓膜穿孔，吐、腹泻等消化道症状。一旦鼓膜穿孔，体温即逐渐下降，全身症状明显减轻。体温即逐渐下降，全身症状明显减轻。临床表现体征检查可有如下发现：检查可有如下发现：1 1耳镜检查耳镜检查 （1 1）早期鼓膜松弛部充血，锤骨柄及紧张部周边）早期鼓膜松弛部充血，锤骨柄及紧张部周边可见放射状扩张的血管。可见放射状扩张的血管。（2 2）继之鼓膜弥漫性充血、肿胀，向外膨出，正）继之鼓膜弥漫性充血、肿胀，向外膨出，正常标志难以辨识。常标志难以辨识。（3 3）鼓膜穿孔开始一般甚小，不易看清，彻底清）鼓膜穿孔开始一般甚小，不易看清，彻底清洁外耳道后方见穿孔处之鼓膜有闪烁搏动之亮点洁外耳道后方见穿孔处之鼓膜有闪烁搏动之亮点（灯塔征），（灯塔征），或见脓液从该处涌出。或见脓液从该处涌出。临床表现体征正常鼓膜正常鼓膜早期鼓膜充血早期鼓膜充血向外膨出，标志不清鼓膜充血，肿胀耳镜检查耳镜检查(鼓膜的异常表现鼓膜的异常表现)临床表现体征向外膨出，标志不清鼓膜肿胀耳镜检查耳镜检查(鼓膜的异常表现鼓膜的异常表现)临床表现体征2 2耳部触诊耳部触诊 乳突部可有轻微压痛，鼓窦区较明显。乳突部可有轻微压痛，鼓窦区较明显。3 3听力检查听力检查 呈传导性聋。呈传导性聋。4 4血象血象 白细胞总数增多，多形核白细胞增白细胞总数增多，多形核白细胞增加，鼓膜穿孔后血象渐趋正常。加，鼓膜穿孔后血象渐趋正常。临床表现体征呈传导性聋。呈传导性聋。鉴别诊断1 1外耳道炎、疖肿外耳道炎、疖肿 主要表现为耳内疼痛、耳廓牵拉痛。主要表现为耳内疼痛、耳廓牵拉痛。外耳道口及耳道内肿胀，晚期局限成疖肿。外耳道口及耳道内肿胀，晚期局限成疖肿。鉴别诊断2 2急性鼓膜炎急性鼓膜炎 大多并发于流感及耳带状疮疹，耳痛剧大多并发于流感及耳带状疮疹，耳痛剧烈，无耳漏，听力下降不明显。检查见鼓烈，无耳漏，听力下降不明显。检查见鼓膜充血形成大疱。膜充血形成大疱。治疗治疗原则治疗原则 为控制感染，通畅引流及病因治疗。为控制感染，通畅引流及病因治疗。1.全身治疗（1 1）及早应用足量抗生素，务求彻底治愈及早应用足量抗生素，务求彻底治愈一般可用青霉素类、头孢菌素类等药物。鼓膜穿一般可用青霉素类、头孢菌素类等药物。鼓膜穿孔后取脓液作细菌培养及药敏试验，可参照其结孔后取脓液作细菌培养及药敏试验，可参照其结果改用适宜的抗生素。果改用适宜的抗生素。（2 2）1%1%麻黄素生理盐水滴鼻或喷雾麻黄素生理盐水滴鼻或喷雾 鼻咽部，减轻鼻咽部，减轻咽鼓管咽口肿胀，以利引流。咽鼓管咽口肿胀，以利引流。（3 3）注意休息）注意休息 ，调节饮食，疏通大便。全身症状，调节饮食，疏通大便。全身症状重者注意支持疗法。重者注意支持疗法。2.局部治疗（1 1）鼓膜穿孔前：）鼓膜穿孔前：1 1）鼓膜穿孔前：）鼓膜穿孔前：2%2%石炭酸甘油滴耳，可石炭酸甘油滴耳，可消炎止痛。鼓膜穿孔后应立即停药。因该药遇脓消炎止痛。鼓膜穿孔后应立即停药。因该药遇脓液后释放石炭酸，可腐蚀鼓室粘膜及鼓膜。液后释放石炭酸，可腐蚀鼓室粘膜及鼓膜。2 2）鼓膜切开术：）鼓膜切开术：A A如全身及局部症状较重，鼓膜明显膨如全身及局部症状较重，鼓膜明显膨出，经一般治疗后出，经一般治疗后 无明显减轻；无明显减轻；B B或穿孔太小，引流不畅；或穿孔太小，引流不畅；C C或有并发症可疑，但无需立即行乳突或有并发症可疑，但无需立即行乳突手术时，应在无菌操作下行鼓膜切开术，以利通手术时，应在无菌操作下行鼓膜切开术，以利通畅引流。畅引流。2.局部治疗2.局部治疗（2 2）鼓膜穿孔后：）鼓膜穿孔后：1 1）先以）先以3%3%双氧水溶液尽量彻底清洗并试净外双氧水溶液尽量彻底清洗并试净外耳道脓液。耳道脓液。2 2）局部用药以抗生素水溶液为主，如）局部用药以抗生素水溶液为主，如0.3%0.3%氧氧氟沙星氟沙星 （泰利必妥）滴耳液，复方利福平液等。（泰利必妥）滴耳液，复方利福平液等。3 3）脓液减少、炎症逐渐消退时，可用甘油或）脓液减少、炎症逐渐消退时，可用甘油或酒精制剂滴耳：酒精制剂滴耳：3%3%硼酸酒精，硼酸酒精，2.5%2.5%氯霉素甘油。氯霉素甘油。4 4）流脓确已停止而鼓膜穿孔长期不愈合者，）流脓确已停止而鼓膜穿孔长期不愈合者，可作鼓膜修复术。可作鼓膜修复术。3.病因治疗 积极治疗鼻部及咽部慢性疾病，如腺样体肥大、慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎等。急性乳突炎一、定义一、定义 是指主要发生在乳突气房黏膜及其骨是指主要发生在乳突气房黏膜及其骨壁的急性化脓性炎症。壁的急性化脓性炎症。小儿多见，常继发于急性化脓性中耳小儿多见，常继发于急性化脓性中耳炎，所以又称为急性化脓性中耳乳突炎。炎，所以又称为急性化脓性中耳乳突炎。急性乳突炎急性乳突炎 acute mastoiditis中耳的化脓性感染病变以鼓室为主：急性化脓性中耳炎病变以鼓室为主：急性化脓性中耳炎病变以乳突为主：急性乳突炎病变以乳突为主：急性乳突炎病变以鼓室和乳突为主：急性化脓性中耳乳突病变以鼓室和乳突为主：急性化脓性中耳乳突 炎炎二 病因 机体抵抗力弱，如急性传染病、糖尿病病人或小儿。致病菌毒力强，如肺炎球菌型、溶血性链球菌。脓液引流不畅病因及病理病因及病理急性化腔性中耳炎时，若机体抵抗力减弱，致病菌毒力强或治疗处理不当，中耳炎症继续发展，鼓窦入口被肿胀粘膜堵塞，乳突内脓液引流不畅，气房粘膜坏死脱落，骨壁脱钙坏死，气房融合形成脓腔，称融合性乳突炎。由溶血性链球菌或流感嗜血杆菌引起者，气房内充满血性渗出物，称出血性乳突炎。三、病理三、病理乳突骨髓炎:在松质型或混合性乳突中，因乳突骨质含骨髓，此时可表现为乳突骨髓炎。隐性乳突炎：乳突炎性病变虽继续发展，全身及局部症状不明显，不易被发现。病因及病理病因及病理若乳突炎症未得到控制，破坏乳突邻近骨壁，可引起颅内、外并发症。自抗生素广泛应用以来，急性乳突炎及其并发症的发生已大为减少。四、临床表现四、临床表现1.急性化脓性中耳炎的局部和全身症状加重急性化脓性中耳炎的局部和全身症状加重2.耳后沟和乳突部皮肤红肿压痛耳后沟和乳突部皮肤红肿压痛3.骨性外耳道后上壁红肿、塌陷骨性外耳道后上壁红肿、塌陷 4.鼓膜充血、松弛部膨起或小穿孔的博动性溢出鼓膜充血、松弛部膨起或小穿孔的博动性溢出5.乳突乳突X线或线或CT检查可见气房混浊或透亮区检查可见气房混浊或透亮区四、临床表现四、临床表现四、临床表现四、临床表现四、临床表现四、临床表现五、诊断和鉴别诊断五、诊断和鉴别诊断诊断：根据病史、临床表现及颞骨CT扫描与外耳道疖相鉴别：外耳道疖：有挖耳等外伤史体温一般正常耳流脓量少，纯脓，鼓膜正常有耳廓牵拉痛听力大多正常六、治疗六、治疗早期足量有效抗生素支持疗法乳突切开术：引流不畅，感染未能控制者；或出现可疑并发症者。病例病例患儿，男，8岁。入院前5周感冒后出现耳痛，耳流脓，伴发热，曾呕吐2次，经每日肌注射长效青霉素4万单位，3日症状消失即停药。3天后又出现耳痛，渐加重，少量耳流脓，听力减退，食欲不振，血白细胞2万。入院时见外耳道有脓，后上壁红肿塌陷，鼓膜紧张部穿孔，乳突X线摄片见气房模糊。分析病例特点并写出诊断选择题选择题小耳中耳炎感染最主要的途径是A.鼓膜 B.咽鼓管 C.血液 D.外耳道 E.以上都不对复习思考题复习思考题1、试述急性化脓性中耳炎的感染途径；2、试述急性化脓性中耳炎的临床表现及不同时期的治疗原则。2、名词解释：急性融合性乳突炎、出血性乳突炎、隐性乳突炎。小儿急性化脓性中耳炎及乳突炎小儿急性化脓性中耳炎及乳突炎 急性化脓性中耳炎及乳突炎为儿童常见的感染性疾病。具有许多与成人患者不同的特点。病因1、小儿咽鼓管短、内径宽、鼓室口低。2、咽部及鼻咽部淋巴组织丰富。3、中耳局部免疫功能发育不完全，防御能力较差。4、机体抵抗力差，易感麻疹、猩红热、百日咳等传染病，并发中耳感染较多。临床特点临床特点 1.全身症状重，局部症状不明显。可出现脑膜刺激征2.无自诉病痛的能力3.婴幼儿鼓膜较厚，不易穿孔，不易充血和膨隆4.新生儿乳突气房发育不全，外壁甚薄，该处骨膜易水肿治疗1、全身治疗：早期、足量、足够时间、非耳毒性抗生素。必要时支持治疗。2、鼓膜切开术。3、单纯乳突切开术。目前已少用。慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎 chronic suppurative otitis media 一、定义 急性化脓性中耳炎病程超过6-8周，病变侵及中耳的粘膜、骨膜或深达骨质，造成不可逆的损伤，常合并存在慢性乳突炎，称为慢性化脓性中耳炎。反复耳流脓、鼓膜穿孔、听力下降为主要临床特点。严重者可引起颅内外并发症。急性化脓性中耳炎机体抵抗力差，慢性化脓性中耳炎或致病菌过强上呼吸道化脓性病变 用药不当治疗不及时咽鼓管金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌大大肠肠杆杆菌菌变变形形杆杆菌菌二、病因和发病机理中耳系统内通风引流通道的阻塞二、病理和临床表现分型分型传统：单纯型、骨疡型和胆脂瘤型传统：单纯型、骨疡型和胆脂瘤型新分型：静止期和活动期新分型：静止期和活动期二、病理和临床表现静止期：最多见。静止期：最多见。病理：病理：病变局限于中耳鼓室粘膜，一般无肉芽或息病变局限于中耳鼓室粘膜，一般无肉芽或息肉形成。肉形成。黏膜受感染时，及时适当的治疗，鼓膜穿孔黏膜受感染时，及时适当的治疗，鼓膜穿孔处引流通畅，炎症可控制。处引流通畅，炎症可控制。鼓膜穿孔大者，听力下降明显，乳突气房可鼓膜穿孔大者，听力下降明显，乳突气房可良好无明显变化，幼儿患者乳突气房发育良好无明显变化，幼儿患者乳突气房发育将受到影响。将受到影响。病理变化主要为：鼓室粘膜充血、增厚，圆病理变化主要为：鼓室粘膜充血、增厚，圆形细胞浸润，杯状细胞及腺体分泌活跃。形细胞浸润，杯状细胞及腺体分泌活跃。二、病理和临床表现静止期：最多见。静止期：最多见。临床特点：临床特点：平时除听力稍差外无明显症状，有患者数平时除听力稍差外无明显症状，有患者数十年不发作。当上呼吸道感染时，流脓发十年不发作。当上呼吸道感染时，流脓发作。分泌物粘液性或粘脓性，一般不臭，作。分泌物粘液性或粘脓性，一般不臭，鼓膜穿孔位于紧张部，多呈中央型。一般鼓膜穿孔位于紧张部，多呈中央型。一般为轻度传导性耳聋。为轻度传导性耳聋。CTCT检查无肉芽及胆脂检查无肉芽及胆脂瘤。瘤。单单 纯纯 型型 的的 鼓鼓 膜膜 像像各种鼓膜穿孔静止期乳静止期乳 突突 X 光光 平平 片片乳乳 突突 气气 房房 混混 浊浊 但但 无无 明明 确确 的的 骨骨 质质 破破 坏坏二、病理和临床表现活动期：活动期：病理：病理：病变超出粘膜组织，多有不同程度听小骨坏病变超出粘膜组织，多有不同程度听小骨坏死，伴鼓环、鼓窦或鼓室区域骨质坏死，死，伴鼓环、鼓窦或鼓室区域骨质坏死，又称坏死型或肉芽骨疡型。又称坏死型或肉芽骨疡型。可由急性坏死型中耳炎迁延而来。黏膜组织可由急性坏死型中耳炎迁延而来。黏膜组织广泛坏死，听小骨、鼓环、鼓窦及乳突气广泛坏死，听小骨、鼓环、鼓窦及乳突气房均可发生出血、坏死。房均可发生出血、坏死。鼓膜大穿孔可见听骨缺损，鼓室内可见肉芽鼓膜大穿孔可见听骨缺损，鼓室内可见肉芽和息肉形成。和息肉形成。鼓室盖、鼓窦盖或内耳骨质有破坏时可伴有鼓室盖、鼓窦盖或内耳骨质有破坏时可伴有听力明显下降、头痛或眩晕。而面神经管听力明显下降、头痛或眩晕。而面神经管有破坏时可伴有不同程度的面瘫。小儿患有破坏时可伴有不同程度的面瘫。小儿患者乳突发育严重受影响，呈硬化型。者乳突发育严重受影响，呈硬化型。二、病理和临床表现活动期：活动期：临床特点：临床特点：耳持续流黏稠脓，脓性间带血丝，臭。耳持续流黏稠脓，脓性间带血丝，臭。可见边缘性鼓膜穿孔、紧张部大穿孔或完可见边缘性鼓膜穿孔、紧张部大穿孔或完全缺失。传导性耳聋较重。鼓室内可有肉全缺失。传导性耳聋较重。鼓室内可有肉眼或息肉。眼或息肉。CTCT检查示上鼓室、鼓窦及乳突检查示上鼓室、鼓窦及乳突内有软组织影，可伴部分骨质破坏。可引内有软组织影，可伴部分骨质破坏。可引起颅内外并发症。起颅内外并发症。静止期和活动期中耳炎的鉴别要点静止期静止期活动期活动期耳流脓一般无持续性分泌物性质继发感染可有黏液或黏脓液脓性间带血丝，臭听力一般为轻度传导性耳聋多为较重传导性聋，亦可为混合性聋鼓膜及鼓室紧张部中央性穿孔，鼓室粘膜光滑，可轻度水肿紧张部或边缘性穿孔或松弛部穿孔，鼓室或鼓室乳突腔有肉芽或息肉乳突X线片或颞骨CT无骨质破坏中耳有软组织影并发症无可引起颅内外并发症治疗原则保持耳道清洁，停止流脓3个月以上可行鼓室成形术局部用药，无效时行乳突根治术鉴别诊断1、中耳癌 a.好发于中年以上。b.分泌物带血，耳痛、颅神经症状（、），活检可确诊。2、结核性中耳乳突炎 a.多继发于肺结核、喉结核等。b.鼓膜紧张部或边缘性穿孔，可见苍白肉芽。c.大多通过肉芽组织检查可确诊。四、治疗 消除病因，控制感染，清除病灶，治疗原则 通畅引流，尽可能恢复听力。1.病因治疗：及时治疗急性化脓性中耳炎，积极上呼吸道疾病等。四、治疗 2.局部治疗：包括药物治疗和手术治疗。局部治疗：包括药物治疗和手术治疗。静止期：静止期：局部用药为主。局部用药为主。3%双氧水洗耳，双氧水洗耳，彻底清除脓液后，彻底清除脓液后，抗生素溶液滴耳。抗生素溶液滴耳。（1）鼓室粘膜充血、水肿，有脓性分泌物：）鼓室粘膜充血、水肿，有脓性分泌物：抗生素水溶液或抗生素与糖皮质激素混合抗生素水溶液或抗生素与糖皮质激素混合物（如物（如3%氧氟沙星滴耳液、复方利福平滴氧氟沙星滴耳液、复方利福平滴耳液）耳液）（2）粘膜炎症消退、脓液减少、中耳潮湿：）粘膜炎症消退、脓液减少、中耳潮湿：洒精或甘油制剂（如洒精或甘油制剂（如3%硼酸酒精或硼酸酒精或3%硼酸硼酸甘油滴耳）。甘油滴耳）。滴滴 耳耳 注注 意意 事事 项项（1）忌用氨基糖甙类抗菌素）忌用氨基糖甙类抗菌素 耳毒性耳毒性 （2）不用粉剂）不用粉剂 阻塞引流阻塞引流（3）不用有色药液等）不用有色药液等 妨碍观察病情妨碍观察病情（4）不用酚剂、砷剂）不用酚剂、砷剂 有腐蚀作用有腐蚀作用（5）采用）采用“耳浴耳浴”方式滴耳方式滴耳疾病转归：流脓停止，小穿孔 愈合。不愈合CT证实中耳乳突腔无顽固病变 鼓室成型术 四、治疗 2.局部治疗：局部治疗：活动期：活动期：（1）引流通畅者：局部用药为主，注意定期）引流通畅者：局部用药为主，注意定期复查。复查。（2）引流不通畅者：应在局部控制感染的同）引流不通畅者：应在局部控制感染的同时，根据病变范围，施行乳突根治术。时，根据病变范围，施行乳突根治术。术中彻底清除病变，尽可能重建中耳传结术中彻底清除病变，尽可能重建中耳传结构，以保留或改善听力。构，以保留或改善听力。四、治疗 3.手术治疗：乳突根治术手术治疗：乳突根治术中中 耳耳 显显 微微 手手 术术中耳胆脂瘤中耳胆脂瘤定义：定义：是一种能产生角蛋白的鳞状上皮在中耳、上是一种能产生角蛋白的鳞状上皮在中耳、上鼓室、乳突、岩尖的聚集鼓室、乳突、岩尖的聚集 独立生长、代独立生长、代替中耳粘膜、吸收骨质替中耳粘膜、吸收骨质 不是一种肿瘤，是一种良性的角化上皮细不是一种肿瘤，是一种良性的角化上皮细胞囊，有三种成分组成：囊内容、囊基质、胞囊，有三种成分组成：囊内容、囊基质、基质外层。基质外层。中耳胆脂瘤中耳胆脂瘤1.囊内容：是完全分化的无核角化上皮组成。囊内容：是完全分化的无核角化上皮组成。2.囊基质：包括形成囊壁结构的角化的鳞状囊基质：包括形成囊壁结构的角化的鳞状上皮；上皮；3.基质外层：是胆脂瘤的外周部分，由肉芽基质外层：是胆脂瘤的外周部分，由肉芽组织组成，可能包含胆固醇结晶。与骨质组织组成，可能包含胆固醇结晶。与骨质相连，肉芽组织产生蛋白水解酶，导致骨相连，肉芽组织产生蛋白水解酶，导致骨质的破坏。质的破坏。胆胆脂脂瘤瘤胆脂瘤的分类1.先天性胆脂瘤2.后天性原发性胆脂瘤：袋状内陷学说3.后天性继发性胆脂瘤：上皮内移学说4.5.6.胆脂瘤的分类1.先天性胆脂瘤2.一般是胚胎期外胚层遗留的胚胎细胞形成的胆脂瘤。3.分类：4.（1）单纯性先天性胆脂瘤：可发生于颞骨的任何部位，主要发生在颞骨岩尖。5.（2）先天性耳畸形伴中耳胆脂瘤：主要局限于中耳腔。6.7.8.胆脂瘤的分类单纯型先天性性胆脂瘤单纯型先天性性胆脂瘤诊断标准：诊断标准：1.1.正常鼓膜内侧的白色正常鼓膜内侧的白色 2.2.正常鼓膜松弛部和紧张部正常鼓膜松弛部和紧张部 3.3.没有耳漏和穿孔的病史没有耳漏和穿孔的病史 4.CT 4.CT检查为颞骨岩部为主的胆脂瘤改变检查为颞骨岩部为主的胆脂瘤改变 5.5.中耳炎的发作不是排除标准中耳炎的发作不是排除标准胆脂瘤形成机制袋状内陷学说:咽鼓管阻塞 中耳负压 粘膜充血肿胀，中上鼓室之间的狭窄通道阻塞 上鼓室高负压 鼓膜松弛部陷入上鼓室形成囊袋，袋内上皮脱落，堆积 形成胆脂瘤(后天性原发性胆脂瘤)2.后天性原发性胆脂瘤后天性原发性胆脂瘤形成机制似穿孔内陷袋内陷袋已有胆脂瘤形成后天性继发性胆脂瘤上皮移入学说：慢性化脓性中耳炎（骨疡型）松弛部或紧张部边缘性穿孔 外耳道及鼓膜的上皮移行入中耳 上皮脱落、积聚 胆脂瘤形成松弛部胆脂瘤胆胆 脂脂 瘤瘤 型型 鼓鼓 膜膜 像像松松 驰驰 部部 穿穿 孔，可孔，可 见见 胆胆 脂脂 瘤瘤 样样 物物胆胆 脂脂 瘤瘤 型型 鼓鼓 膜膜 像像边边 缘缘 性性 穿穿 孔，有孔，有 时时 可可 见见 胆胆 脂脂 瘤瘤 型型胆胆 脂脂 瘤瘤 型型 乳乳 突突 X X 光光 平平 片片乳乳 突突 内内 见见 一一 大大 的的 空空 洞洞胆胆 脂脂 瘤瘤 型型 乳乳 突突 X X 光光 平平 片片乳乳 突突 内内 见见 一一 大大 的的 空空 洞洞胆胆 脂脂 瘤瘤 型型 中中 耳耳 CT CT 片片鼓室扩大，内有软组织影，听骨消失，鼓窒顶盖己破鼓室扩大，内有软组织影，听骨消失，鼓窒顶盖己破胆胆 脂脂 瘤瘤 型型 中中 耳耳 CT CT 片片鼓鼓 室室 乳乳 突突 骨骨 质质 被被 破破 坏坏 后后 融融 合合 成成 一一 大大 腔，有腔，有 软软 组组 织织 影影 鼓 室 顶 盖 已 破 乳 突 根 治 术 后 治疗原则治疗原则尽早施行手术治疗，在清除病灶的同时尽早施行手术治疗，在清除病灶的同时尽量保留听力相关结构，预防并发症。尽量保留听力相关结构，预防并发症。乳突根治术 改良乳突根治术关闭式开放式部分乳突手术上鼓室切开术上鼓室鼓窦切开术乳突手术 治疗原则治疗原则手术目的：手术目的：彻底清除病变彻底清除病变重建听力重建听力力求干耳力求干耳防止颅内外并发症的发生防止颅内外并发症的发生乳乳 突突 根根 治治 术术 后后小小 结结 疾病 主要临床表现 治疗原则急性化脓性中耳炎 耳痛、耳聋 抗感染急性乳突炎 同上（体征后移）同上小儿急性化脓性中耳炎 全身症状重局部轻 同上和引流手术和乳突炎慢性化脓性中耳炎 耳聋、耳流脓 抗感染（局部）和手术 思考题慢性化脓性中耳炎静止期和活动期的鉴别要点。LOGO