腹腔感染课件

腹腔感染诊断及抗感染治疗1腹腔感染诊断及抗感染治疗n腹腔感染的分类n腹腔感染的常见原因n腹腔感染的预后n腹腔感染的诊断n腹腔感染的治疗原则n腹腔感染抗菌药物的应用n营养与免疫调控等支持治疗n腹腔感染的预防2腹腔感染与腹膜炎n腹腔感染（IAI）腹膜炎（多数）腹腔脓肿 腹腔脏器感染n腹膜炎 不一定有感染3腹腔感染腹膜炎腹膜炎腹腔感染4腹腔感染的分类（治疗方式区分）n单纯腹腔感染 只需通过外科手术治疗n复杂腹腔感染（CIAI）手术清除感染源后仍需要抗感染治疗n持续状态的腹腔感染（SIAI）弥漫性腹膜炎或多发腹腔脓肿及腹膜后脓肿 单纯靠外科手术及抗生素治疗无法控制5腹腔感染的分类（感染获得地点区分）n社区获得性腹腔感染社区获得性腹腔感染n感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔n多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药n多为轻中度腹腔感染n如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染n医院获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染n多多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染n可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染n可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。如产ESBL的大肠杆菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌6腹腔感染诊断及抗感染治疗n腹腔感染的分类n腹腔感染的常见原因n腹腔感染的预后n腹腔感染的诊断n腹腔感染的治疗原则n腹腔感染抗菌药物的应用n营养与免疫调控等支持治疗n腹腔感染的预防7术后腹腔感染的常见原因n异物或炎症坏死组织的存留n消化液的腐蚀刺激n胰酶及毒素吸收n肠内容物的污染n消化道瘘n腹腔出血n引流不充分n营养不良及免疫功能低下n术前糖尿病未能有效控制8腹腔感染常见的部位n肝上膈面n小网膜囊n脾脏内侧n肠间隙n盆腔9腹腔感染诊断及抗感染治疗n腹腔感染的分类n腹腔感染的常见原因n腹腔感染的预后n腹腔感染的诊断n腹腔感染的治疗原则n腹腔感染抗菌药物的应用n营养与免疫调控等支持治疗n腹腔感染的预防10腹腔感染预后的相关因素 （Logistic多因素回归分析）n伴有消化道出血：有病死率67%无病死率11%n年龄：50岁病死率45%n血培养：阳性病死率70%阴性病死率12%11腔内感染灶治疗失败的原因n初始干预延迟(24 h)n病情严重(APACHE评分15分)n高龄n存在合并症及器官功能不全n低白蛋白水平n营养状况差n累及腹膜或弥漫性腹膜炎n无法充分清创或引流n恶性肿瘤12腹腔感染诊断及抗感染治疗n腹腔感染的分类n腹腔感染的常见原因n腹腔感染的预后n腹腔感染的诊断n腹腔感染的治疗原则n腹腔感染抗菌药物的应用n营养与免疫调控等支持治疗n腹腔感染的预防13腹腔感染诊断n临床症状和体征：腹膜刺激征，发热，血WBC计数 警惕老人及体弱病人无腹膜刺激征n病原学：及时留取标本送涂片染色及培养14腹腔感染诊断n对于高危患者，应常规对感染部位进行培养。尤其是先前使用过抗菌药的患者，发生耐药菌感染的可能性更大(AII)。n留取标本进行培养，标本量至少1 ml液体或1 g组织，或更多，并正确的转运到实验室。(AI)。15腹腔感染诊断影像学检查影像学检查nB超：超：优点便于床旁检查，引导脓肿的穿刺引流 缺点受腹腔内肠袢积气的影响nCT：优点了解感染灶的部位、毗邻脏器的相关变化，甚至肠壁的炎症水肿，膈上膈下的积液积气 缺点重症病人病人转运不便16腹腔感染诊断及抗感染治疗n腹腔感染的分类n腹腔感染的常见原因n腹腔感染的预后n腹腔感染的诊断n腹腔感染的治疗原则n腹腔感染抗菌药物的应用n营养与免疫调控等支持治疗n腹腔感染的预防17腹腔感染的治疗原则n复苏n处理感染源n清除感染源n清创坏死组织n引流n应用抗菌药物n营养与免疫调控18处理感染源n经皮脓肿穿刺引流（经皮脓肿穿刺引流（PAD）n剖腹手术：剖腹手术：切除或转流感染源，适当消除坏死组织n腹腔冲洗（腹腔双套管冲洗引流）腹腔冲洗（腹腔双套管冲洗引流）n腹腔开放疗法腹腔开放疗法n注重引流部位与引流方式注重引流部位与引流方式19腹腔感染诊断及抗感染治疗n腹腔感染的分类n腹腔感染的常见原因n腹腔感染的预后n腹腔感染的诊断n腹腔感染的治疗原则n腹腔感染抗菌药物的应用n营养与免疫调控等支持治疗n腹腔感染的预防20应用抗菌药物n时机n选择n疗程21使用时机n临床怀疑腹腔感染临床怀疑腹腔感染n在明确感染发现前在明确感染发现前n在获得细菌学资料前在获得细菌学资料前n明确的腹腔感染明确的腹腔感染nB超或超或CTn腹腔穿刺腹腔穿刺n手术手术n明确有全身或局部感染症状明确有全身或局部感染症状n在腹腔感染手术操作前在腹腔感染手术操作前n紧随复苏之后，以避免有些药物的毒性作用，如氨基紧随复苏之后，以避免有些药物的毒性作用，如氨基糖苷类抗生素糖苷类抗生素22腹腔感染常见致病菌n胃、十二指肠、近端小肠与胆道：革兰阴性或阳性需氧菌或兼性需氧菌n远端小肠：不同密度的革兰阴性需氧菌或兼性需氧菌、厌氧菌如脆弱拟杆菌n结肠：兼性需氧（大肠杆菌）或纯厌氧菌，链球菌、肠球菌亦常见23社区获得腹腔感染社区获得腹腔感染n轻、中度腹腔感染n单一用药：n-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，如氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮舒巴坦n氨基糖苷类：丁胺卡那霉素n联合用药：n头孢菌素类：头孢唑啉或头孢噻肟甲哨唑n喹诺酮药物：环丙沙星/左旋氧氟沙星/莫西沙星甲硝唑24社区获得腹腔感染社区获得腹腔感染n重度腹腔感染n单一用药：n-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦n碳青霉烯类：亚胺培南/西斯他丁、美罗培南n氨基糖苷类：丁胺卡那霉素（不推荐常规使用B-)。n联合用药：n头孢菌素类：第三代或第四代头孢菌素，如或头孢三嗪或头孢他啶或头孢吡肟甲哨唑n喹诺酮药物：莫西沙星甲硝唑n单环类：氨曲南+甲硝唑n经验性治疗无需覆盖肠球菌属(A-I)25高危病人抗菌药物的选择高危病人抗菌药物的选择n高危病人的识别nAPACHEIIn营养不良n心肺功能障碍n急慢性脏器功能障碍n免疫抑制（脏器移植、癌症、炎性肠病）n需要使用超广谱的抗菌药物n第三代头孢菌素内酰胺酶抑制剂甲硝唑、四代头孢菌素+甲硝唑n碳青霉烯类n第四代喹若酮类抗感染药物26疗程n腹腔感染症状完全消除n体温正常nWBC正常n胃肠道功能恢复n在使用抗菌药物57天后，感染症状仍存在或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物nCT或B超寻找残余或第二感染灶n了解体液细菌培养与药敏结果27社区感染治疗失败的病人社区感染治疗失败的病人n抗菌药物失败或反复发作感染n住院时间较长或反复住院n术前长时间使用抗菌药物n出现耐药菌n可使用超广谱抗菌药物，如同医院区得性感染28注意！n虽然有些临床试验证实超广谱抗菌药物对社区获得性腹腔感染有效，但并无特别的优势n轻中度的腹腔感染病人不能随意使用治疗医院获得性感染的药物n可能会诱导耐药n相对广谱的抗菌药物反而有效、安全29注意！n氨基糖甙类药物n药敏效果好n但有听毒与肾毒n最好能监测血药浓度n避免血动力学不稳定的病人n仅适用于青霉素或头孢菌素过敏的病人，与喹诺酮类比较后再用30医院获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染n程度多属中重度n致病菌多为耐药菌，如铜绿假单胞菌，表达ESBL的大肠杆菌n肠球菌可能参与感染31经验性用药与目标性治疗经验性用药与目标性治疗n在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培养n取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物n反应良好，不予更换n无法控制感染时，更换用药除体外培养结果，还要结合病人特点32目标性治疗目标性治疗n克雷伯杆菌和大肠杆菌的耐药，可能为ESBL。避免单纯使用三代头孢，可使用头孢哌酮+-内酰胺酶抑制剂n阴沟肠杆菌，枸橼酸杆菌对全部头孢、头孢西丁或头孢美唑耐药，要想到细菌可能高产AmpC酶，可用四代头孢或碳青酶烯类抗生素33应用抗生素注意事项（1）浓度依赖性杀菌剂n氨基糖苷类，喹诺酮类n每天一次（2）时间依赖性抗菌药物n-内酰胺类n每68小时一次34应用抗生素注意事项n碳青霉烯：亚胺培南/西司他丁：0.5-1g Q8H美罗培南：0.5-1g Q8H35应用抗生素注意事项n酶抑制的复合制剂氧哌嗪青霉素/他唑巴坦：4.5g Q8H-Q6H头孢哌酮/舒巴坦：3g Q12H-Q8H36应用抗生素注意事项n万古霉素-0.5g Q6H或1g Q12H，肾功能不全调整剂量：首剂不减量，监测血药浓度：谷浓度10-15ugml n替考拉宁-D1 0.2-0.4g Q12H，之后0.2-0.4g QDn利奈唑胺-0.6g Q12H，无肾毒性，可序贯37腹腔感染诊断及抗感染治疗n腹腔感染的分类n腹腔感染的常见原因n腹腔感染的预后n腹腔感染的诊断n腹腔感染的治疗原则n腹腔感染抗菌药物的应用n营养与免疫调控等支持治疗n腹腔感染的预防38防止反复打击防止反复打击:伴发感染伴发感染n肺炎nCAPnHRPnHAPnVAPn血流感染(BSIs)n原发性BSIn无明确的感染灶n导管相关BSIn继发性BSI，伴有其它部位的感染灶39n尿路感染(Urosepsis)n导管相关的尿道感染(CAUTI)n皮肤软组织感染n手术部位感染（SSI)n非手术部位感染n蜂窝织炎n坏死性蜂窝织炎与筋膜炎n肠源性感染(肠道菌群异位)?40nMarshall JC，Christou NV,Meakins JL:The gastrointestinal tract:the“undrained abscess”of multiple organ failure.Ann.Surg.218:111,1993n胃肠道是没有引流也无法引流的脓腔，是导致多脏器功能衰竭的主要原因。41缺乏腔内营养导致肠功能障碍缺乏腔内营养导致肠功能障碍42腹腔感染治疗免疫营养1.免疫营养：如谷胺酰胺，-3脂肪酸等改善肠道的免疫屏障和全身的免疫功能2.提供结肠粘膜的特异能源物质：短链脂肪酸或膳食纤维3.提供正常细菌，如乳酸杆菌提供正常细菌，如乳酸杆菌n改善结肠的屏障功能n减少或消除肠道菌群易位43腹腔感染治疗免疫及营养支持n细胞免疫：胸腺肽制剂n体液免疫：丙种球蛋白n加强营养（首选：肠内营养）44腹腔感染预防n术前准备术前准备 改善病人一般状态，提高机体应激能力n术中术中 减少术中出血，缩短手术时间n术后术后 保证引流通畅，尽早肠内营养，适当应用抗生素45腹腔感染预防维护胃肠道的屏障功能n腔内屏障：a.化学物质形成的屏障，如胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、溶酶体b.机械因素形成的屏障，如运动和粘液c.正常菌群产物形成的屏障46腹腔感染预防维护胃肠道的屏障功能n肠道粘膜上皮屏障n免疫屏障：IgA，GALT，枯否氏细胞n正常菌丛屏障注意腹腔压力47腹腔感染 预防传播1.医护人员手卫生：洗手，手消毒液2.预防病房内传播：n感染病人器械相对固定，注意消毒n污染物品严格处理n耐药菌感染者隔离48病例n中期中期：全身严重感染全身严重感染n严重腹腔感染：严重腹腔感染：消化道瘘（胆瘘）、腹膜后脓肿、腹壁脓肿、伤口感染n菌血症菌血症n呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎nMODSMODS（呼吸衰竭、心律失常，肝功能不全，消化道出血）49n反复多次寒战、发热，血象及反复多次寒战、发热，血象及C反应蛋白反应蛋白较前明显回升，腹腔引流液明显增多较前明显回升，腹腔引流液明显增多n腹腔引流液、伤口分泌物培养：腹腔引流液、伤口分泌物培养：铜绿假铜绿假单胞菌及粪肠球菌单胞菌及粪肠球菌；血培养（；血培养（5 5次）提示：次）提示：铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌；痰培养提示：；痰培养提示：铜绿假单铜绿假单胞菌及鲍曼氏不动杆菌胞菌及鲍曼氏不动杆菌nCTCT提示：肺不张；腹腔积液，后腹膜大提示：肺不张；腹腔积液，后腹膜大血肿（脓肿）。血肿（脓肿）。50n谢谢！51