腰椎间盘突出症术式选择及循证医学课件

约有约有10%-15%10%-15%的腰椎间盘突的腰椎间盘突出症患者最终需要手术治疗出症患者最终需要手术治疗腰椎间盘突出症手术治疗追腰椎间盘突出症手术治疗追求求精细性，微创性和疗效精细性，微创性和疗效一种新术式的出现和发展一种新术式的出现和发展并并不是对已有术式的完全否定不是对已有术式的完全否定和替代，相反更是一种补充和替代，相反更是一种补充，更利于根据突出类型而选择更利于根据突出类型而选择最佳的手术方式。最佳的手术方式。MacNab 椎间盘切除术的五大金标准椎间盘切除术的五大金标准1.下肢痛，比腰痛明显2.根性神经症状（感觉异常）1.直腿抬高较正常低50%，健侧腿抬 高试验或弓弦试验阳性2.四种神经体征中的两种（反射改变、肌肉萎缩、肌力减 退、感觉减退）1.影像学与临床表现一致症状症状 2项项体征体征 2项项检查检查 1项项脊柱不稳脊柱不稳 保守治疗保守治疗 微创治疗微创治疗保守治疗保守治疗微创治疗微创治疗保守治疗保守治疗微创治疗微创治疗开放治疗开放治疗减减 压压非融合非融合融融 合合间盘源性间盘源性间盘膨出间盘膨出间盘突出间盘突出椎管狭窄椎管狭窄 所所谓谓阶阶梯梯治治疗疗就就是是从从保保守守治治疗疗依依次次到到微微创创、常常规规减减压压手手术术、非非融融合合固固定定最最后后到融合固定的治疗阶梯。到融合固定的治疗阶梯。椎间盘突出症的阶梯治疗椎间盘突出症的阶梯治疗 选择手术时必须选择手术时必须考虑预后、创伤、考虑预后、创伤、风险、花费及患者风险、花费及患者意愿的平衡。意愿的平衡。腰椎间盘突出症的阶梯治疗腰椎间盘突出症的阶梯治疗北美脊柱外科学会腰椎间盘突出症最新指南北美脊柱外科学会腰椎间盘突出症最新指南（北美脊柱外科学会（北美脊柱外科学会10大单位大单位24位专家撰写腰椎间盘突出症诊疗指南）位专家撰写腰椎间盘突出症诊疗指南）美国预防医学工作组的分级方法美国预防医学工作组的分级方法(U.S.Preventive Services Task Force)I 级证据：级证据：来自至少一个设计良好的随机对照来自至少一个设计良好的随机对照 临床试验中获得的证据；临床试验中获得的证据；II-1级证据：级证据：来自设计良好的非随机对照试验中来自设计良好的非随机对照试验中 获得的证据；获得的证据；II-2级证据：级证据：来自设计良好的队列研究或病例对来自设计良好的队列研究或病例对 照研究照研究(最好是多中心研究最好是多中心研究)的证据；的证据；北美脊柱外科学会（北美脊柱外科学会（NASS,2014）循证医学临床指南发展委员会下属的腰椎间盘突出神循证医学临床指南发展委员会下属的腰椎间盘突出神经根病工作组对现有临床医学证据进行了总结和归纳：经根病工作组对现有临床医学证据进行了总结和归纳：II-3级证据：级证据：来自多个带有或不带有干预的时来自多个带有或不带有干预的时 间序列研究得出的证据。非对照间序列研究得出的证据。非对照 试验中得出差异极为明显的结果试验中得出差异极为明显的结果 有时也可作为这一等级的证据；有时也可作为这一等级的证据；III级证据：级证据：来自临床经验、描述性研究或专来自临床经验、描述性研究或专 家委员会报告的权威意见。家委员会报告的权威意见。美国预防医学工作组的推荐评价标准：美国预防医学工作组的推荐评价标准：(U.S.Preventive Services Task Force)A级推荐：级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带良好的科学证据提示该医疗行为带 来的获益实质性地压倒其潜在的风来的获益实质性地压倒其潜在的风 险。临床医生应当告知患者该医疗险。临床医生应当告知患者该医疗 行为；行为；获益获益风险，应该使用风险，应该使用B级推荐：级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为至少是尚可的证据提示该医疗行为 带来的获益超过其潜在的风险。临带来的获益超过其潜在的风险。临 床医生应对适用的患者讨论该医疗床医生应对适用的患者讨论该医疗 行为；行为；获益获益 风险，推荐使用风险，推荐使用C C级推荐：级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行至少是尚可的科学证据提示该医疗行 为能提供益处，但获益与风险十分接为能提供益处，但获益与风险十分接 近。临床医生不需要提供此医疗行为近。临床医生不需要提供此医疗行为 除非存在某些个体性考虑；除非存在某些个体性考虑；获益获益=风险，不推荐风险，不推荐D D级推荐：级推荐：至少是尚可的科学证据提示潜在风险至少是尚可的科学证据提示潜在风险 超过潜在获益；临床医生不应该常规超过潜在获益；临床医生不应该常规 实施该医疗行为；实施该医疗行为；风险风险 获益，不使用获益，不使用I I级推荐级推荐:该医疗行为缺少科学证据或该医疗行为缺少科学证据或 证据质量低下或相互冲突。证据质量低下或相互冲突。临床医生应当帮助患者理解临床医生应当帮助患者理解 该医疗行为存在的不确定性。该医疗行为存在的不确定性。（Insufficient evidence 证据不足）证据不足）腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症v腰痛、腿痛或腰腿痛腰痛、腿痛或腰腿痛v没有合并麻木、无力没有合并麻木、无力v没有马尾神经症状没有马尾神经症状 症状较轻的患者，症状较轻的患者，药物药物/介入治疗介入治疗=手术手术（短期及长期（短期及长期功能改善）。功能改善）。推荐等级：推荐等级：B B （获益（获益 风险，风险，推荐使用推荐使用）（北美脊柱外科学会（北美脊柱外科学会10个单位个单位24位专家撰写腰椎间盘突出症诊疗指南）位专家撰写腰椎间盘突出症诊疗指南）Kreiner,D.S.,et al.,An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy。Spine J,2014.14(1):p.180-91.v特别是初次发作特别是初次发作v突出或包容性突出突出或包容性突出v单纯椎间盘病变单纯椎间盘病变保保 守守 治治 疗疗硬膜外注射治疗硬膜外注射治疗Kreiner,D.S.,et al.,An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy。Spine J,2014.14(1):p.180-91.腰椎间盘突出症辅以硬膜外注射类固醇药物、神经腰椎间盘突出症辅以硬膜外注射类固醇药物、神经根管封闭及休息等保守治疗。大量文献表明，即使根管封闭及休息等保守治疗。大量文献表明，即使是髓核脱出，保守治疗的优点也很明显。是髓核脱出，保守治疗的优点也很明显。v在增强脊髓造影引导下在增强脊髓造影引导下ESIs，准确度提高。准确度提高。推荐等级：推荐等级：A A (获益获益风险，风险，应该使用应该使用）v经椎间孔经椎间孔 ESIs 可以改善大部分腰椎间盘突出神经根病患者临床功能预后。可以改善大部分腰椎间盘突出神经根病患者临床功能预后。推荐等级：推荐等级：B（获益（获益 风险，风险，推荐使用推荐使用）腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症正规保守治疗无效正规保守治疗无效保守治疗有效但反复发作保守治疗有效但反复发作没有合并马尾神经症状没有合并马尾神经症状分型属突出或包容性突出分型属突出或包容性突出单纯椎间盘病变单纯椎间盘病变年龄年龄4040岁以下岁以下 介介 入入 治治 疗疗椎间盘内电热疗法椎间盘内电热疗法（IDET)Wetzel 等多中心回顾性研究的等多中心回顾性研究的 2 年随访结果，疼痛减年随访结果，疼痛减轻和生理功能都获得了统计学上的显著改善。轻和生理功能都获得了统计学上的显著改善。IDET可可以为严格筛选后的慢性椎间盘源性下腰痛病人提供一以为严格筛选后的慢性椎间盘源性下腰痛病人提供一种选择性治疗方法。种选择性治疗方法。目前并没有明确的临床证据支持或反对离子椎间盘减压目前并没有明确的临床证据支持或反对离子椎间盘减压/髓核成形术的应用。髓核成形术的应用。推荐等级：推荐等级：I（Insufficient evidence 证据不足证据不足）Kreiner,D.S.,et al.,An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy.Spine J,2014.14(1):p.180-91.经皮激光椎间盘汽化减压术经皮激光椎间盘汽化减压术 目前并没有明确的临床证据支持或反对目前并没有明确的临床证据支持或反对低能激光治疗低能激光治疗 腰腰椎间盘突出神经根病。椎间盘突出神经根病。推荐等级：推荐等级：I（Insufficient evidence 证据不足证据不足）激光消融激光消融vs 硬膜外类固醇注射结果相似硬膜外类固醇注射结果相似 Livesey et al.J Bone Joint Surg 2000;82:74Kreiner,D.S.,et al.,An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of umbar disc herniation with radiculopathy.Spine J,2014.14(1):p.180-91.射频消融髓核成形术射频消融髓核成形术没有明确的临床证据支持或反对没有明确的临床证据支持或反对射频消融髓核成形术射频消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出神经根病。治疗腰椎间盘突出神经根病。推荐等级：推荐等级：I I（Insufficient evidence 证据不足证据不足）Kreiner,D.S.,et al.,An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of umbar disc herniation with radiculopathy.Spine J,2014.14(1):p.180-91.腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症介入治疗无效介入治疗无效没有合并马尾神经症状没有合并马尾神经症状分型属椎间盘脱出、分型属椎间盘脱出、游离或非包容性突出游离或非包容性突出单纯椎间盘病变单纯椎间盘病变内内 窥窥 镜镜 手手 术术椎间盘镜治疗可以获得和开放椎间盘手椎间盘镜治疗可以获得和开放椎间盘手术治疗相同的效果。术治疗相同的效果。推荐等级：推荐等级：B B（获益（获益风险，风险，推荐使用推荐使用）经单侧入路行双侧减压经单侧入路行双侧减压Kreiner,D.S.,et al.,An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of umbar disc herniation with radiculopathy.Spine J,2014.14(1):p.180-91.椎椎 间间 盘盘 镜镜 手手 术术 (MED)椎间椎间孔镜手术孔镜手术 经皮内镜间盘切除术经皮内镜间盘切除术可以作为可以作为一种治疗方法一种治疗方法.推荐等级：推荐等级：B（获益（获益风险，风险，推荐使用推荐使用）经严格选择适应症的患者，经严格选择适应症的患者，经皮经皮内镜椎间盘切除术内镜椎间盘切除术可以获得和可以获得和开开放椎间盘切除放椎间盘切除相似的效果。但不相似的效果。但不适用于所有的患者。适用于所有的患者。证据等级：证据等级：II/III（Non-RCT，队列研究或病例对照研究）队列研究或病例对照研究）经皮内镜腰间盘切除术经皮内镜腰间盘切除术应用于特定应用于特定患者，比患者，比开放手术开放手术可以减少术后止可以减少术后止痛药物，并痛药物，并 改善患者腰背部不适。改善患者腰背部不适。推荐等级：推荐等级：B （获益（获益 风险，风险，推荐推荐 使用使用）年龄小于年龄小于40岁和病程小于岁和病程小于3月行月行经经皮内镜下腰椎间盘摘除术皮内镜下腰椎间盘摘除术预后更好。预后更好。证据等级：证据等级：II（Non-RCT，队列研，队列研究或病例对照究或病例对照 研究结果）研究结果）椎间椎间孔镜手术孔镜手术腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症v 有马尾神经压迫症状有马尾神经压迫症状v 多节段椎间盘突出多节段椎间盘突出v 椎间盘突出椎间不稳椎间盘突出椎间不稳对症状严重的患者，对症状严重的患者，推荐在推荐在6个月内进行手术个月内进行手术。现有证据表明早期手术介入。现有证据表明早期手术介入（6月月-1年）患者术后康复更快，长期神经功能预后更好。年）患者术后康复更快，长期神经功能预后更好。推荐等级：推荐等级：B B （获益（获益 风险，风险，推荐使用推荐使用）目前并没有明确的临床证据支持或反对目前并没有明确的临床证据支持或反对出现运动功能障碍的患者行急诊手术出现运动功能障碍的患者行急诊手术。推荐等级：推荐等级：I I（Insufficient evidence 证据不足证据不足）开开 放放 手手 术术v 椎间盘突出伴滑脱椎间盘突出伴滑脱v 椎间盘突出退变侧弯椎间盘突出退变侧弯v 椎管、神经根管狭窄椎管、神经根管狭窄v 椎间盘突出间隙狭窄椎间盘突出间隙狭窄Kreiner,D.S.,et al.,An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of umbar disc herniation with radiculopathy.Spine J,2014.14(1):p.180-91.开窗式椎间盘开窗式椎间盘髓核髓核摘除术摘除术症状严重的患者症状严重的患者椎间盘切除术疗效椎间盘切除术疗效药物或介入治疗。药物或介入治疗。推荐等级：推荐等级：B （获益（获益 风险，风险，推荐使用推荐使用）Kreiner,D.S.,et al.,An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of umbar disc herniation with radiculopathy.Spine J,2014.14(1):p.180-91.最经典的手术方式最经典的手术方式:后路椎板切除髓核摘除术后路椎板切除髓核摘除术能彻底切除突出的椎间盘能彻底切除突出的椎间盘 Peul 认认为为早早期期手手术术与与长长期期保保守守的的患患者者在在1年年后后的的随随访访结果相似，而手术治疗的疼痛缓解更快结果相似，而手术治疗的疼痛缓解更快。Atlas 等等对对腰腰椎椎间间盘盘突突出出的的患患者者进进行行了了10年年的的随随访访，认认为为手手术术治治疗疗对对下下腰腰痛痛及及腿腿痛痛的的完完全全缓缓解解率率要要高高于于非非手手术术组组，但对但对主要症状及工作能力的改善没有差别主要症状及工作能力的改善没有差别。Peul,W.C.,et al.,Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica.N Engl J Med,2007.356(22):2245-56 Atlas,S.J.,et al.,Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation:10 year results from the maine lumbar spine study.Spine(Phila Pa 1976),2005.30(8):927-35.管管 道道 下下 手手 术术经管道扩张椎间盘切除与传统显微手术相比，经管道扩张椎间盘切除与传统显微手术相比，性性价比并不高价比并不高 Van den Akker ME et al.Neurosurgery 2011;69:829-35目前并没有明确的临床证据支持或反对目前并没有明确的临床证据支持或反对通道椎通道椎间盘切除术间盘切除术可以获得较可以获得较开放椎间盘切除术开放椎间盘切除术更好更好的功能预后。的功能预后。推荐等级：推荐等级：I I（证据不足证据不足）管道扩张手术管道扩张手术vs显微手术显微手术 (随机对照随机对照)疗效没有差别疗效没有差别 Franke J et al.Eur Spine J 2009;18:992-1000管道扩张手术管道扩张手术vs显微手术显微手术 (随机对照随机对照)2年随访管道扩张手术后下肢疼痛发生率更高年随访管道扩张手术后下肢疼痛发生率更高 Arts MP et al.Neurosurgery.2011;69:135-44多裂肌的肌酸激酶水平与多裂肌的肌酸激酶水平与MRI表现没有差别表现没有差别管状扩张器：术后一年内更多患者出现腰痛管状扩张器：术后一年内更多患者出现腰痛 Arts MP et al.Eur Spine J 2011;20:51-57 Ryang 等认为开放小切口和微创通道下行髓核摘除术等认为开放小切口和微创通道下行髓核摘除术在手术时间、失血量、并发症发生率没有显著差异。在手术时间、失血量、并发症发生率没有显著差异。Harrington等回顾性研究，得出的结果与上述类似。等回顾性研究，得出的结果与上述类似。但微创入路对术后镇痛药的使用量较少和住院时间较短。但微创入路对术后镇痛药的使用量较少和住院时间较短。Ryang,Y.M.,et al.,Standard open microdiscectomy versus minimal access trocar microdiscectomy:results of a prospective randomized study.Neurosurgery,2008.62(1):p.174-81;discussion 181-2 Harrington,J.F.and P.French,Open versus minimally invasive lumbar microdiscectomy:comparison of operative times,length of hospital stay,narcotic use and complications.Minim Invasive Neurosurg,2008.51(1):p.30-5 多节段腰椎间盘突出症是否适合后路内镜手术？多节段腰椎间盘突出症是否适合后路内镜手术？周跃等采用后路腰椎间盘镜治疗45例多节段腰椎间盘突出症患者，优良率为91.6%。张春霖等采治疗双节段315例、三节段93例，四节段6例。认为：双节段可为绝对适应证;三或四节段可以做为相对适应证。郑文杰；周郑文杰；周 跃跃,后路腰椎间盘镜治疗多节段腰椎间盘突出症后路腰椎间盘镜治疗多节段腰椎间盘突出症.局解手术学杂志局解手术学杂志,2005.14(3):p.149-150.张春霖张春霖,张恒涛张恒涛,于远洋于远洋,等等.腰椎后路椎间盘镜手术及疗效分析腰椎后路椎间盘镜手术及疗效分析.中华骨科杂志中华骨科杂志,2004,24(2):84一87.L4-L5L4-L5L2-L3L2-L3L5-S1L5-S1 L3-L4L3-L4 并非微创内镜手术的禁忌症。并非微创内镜手术的禁忌症。椎间盘翻修术是否适合椎间盘翻修术是否适合TFMITFMI手术？手术？Rueten 等对等对100例腰椎间盘术后再突出翻修手术进行前瞻例腰椎间盘术后再突出翻修手术进行前瞻性随机对照研究：性随机对照研究：50例行显微镜下手术，例行显微镜下手术，50例行全内镜下椎例行全内镜下椎间盘再切除（经椎间孔间盘再切除（经椎间孔21例，椎板间例，椎板间29例），术后随访例），术后随访2年。年。手术疗效：手术疗效：两组无显著性差异两组无显著性差异；手术时间：；手术时间：全内镜组全内镜组（24分）分）明显优于显微镜组明显优于显微镜组（58分），手术并发症发生率：分），手术并发症发生率：全内镜下全内镜下手术手术（6%）明显优于显微镜下明显优于显微镜下（21%）。）。Lee 等对比研究等对比研究TFMI 和和MD治疗术后复发患者，结果治疗术后复发患者，结果TFMI 较较MD手术时间及住院时间明显缩短手术时间及住院时间明显缩短，并发症、并发症、VAS和和ODI 均均无统计学差异。无统计学差异。Ruetten S,Komp M,Merk H,Godolias G.Recurrent lumbar disc herniation after conventional discectomy:a prospective,randomized study comparing full-endoscopic interlaminar and transforaminal versus microsurgical revision.J Spinal Disord Tech.2009.22(2):122-9.Lee DY，Shim CS，Ahn Y，et al.Comparison of percutaneous endoscopic lumbar discectomy and open lumbar microdiscectomy for recurrent disc herniationJ.J Korean Neurosurg Soc，2009，46（6）：515-521.Arts等等(2009)在在JAMA报道报道ILMI对比对比 DM一年一年RCT结果结果ILMI(n=167),MD (n=161)52周后，内镜下经椎板微创入路组患者腿痛腿痛评分比传统手术组高。(P=.01)Arts MP,Brand R,Van Den Akker ME,Koes BW,Bartels RHMA,Peul WC,Tubular diskectomy vs conventional microdiskectomy for sciatica:a randomized controlled trial.JAMA 2009,302(2):14915852周后，内镜下经椎板微创入路组患者腰痛腰痛评分比传统手术组高。(P=.04)腰突症手术治疗的效果评估腰突症手术治疗的效果评估内镜下经椎板入路对比传统手术内镜下经椎板入路对比传统手术内镜微创椎板组内镜微创椎板组 传统手术组传统手术组 P值值显著疗效率69%(107/156)79%(120/151)P=0.05并发症11%（19/167）9%（14/161）P=0.47传统手术组患者good recovery率率较内镜下微创椎板入路组高；两组患者并发症并发症发生率无明显差异。Arts MP,Brand R,Van Den Akker ME,Koes BW,Bartels RHMA,Peul WC,Tubular diskectomy vs conventional microdiskectomy for sciatica:a randomized controlled trial.JAMA 2009,302(2):14915852周后，两组患者的 Roland-Morris Disability Questionnaire（RMDQ）功能量表评分无明显差异。(P=.11)技术较熟练技术较熟练 VS 技术刚开展技术刚开展Franke J,Greiner-Perth R,Boehm H,et al.Comparison of a minimally invasive procedure versus standard microscopic discotomy:a prospective randomised controlled clinical trial.Eur Spine J 2009.18:992-1000.Index centre:内镜下微创经内镜下微创经椎板入路手术时间比传统组节椎板入路手术时间比传统组节约约33.4分钟（分钟（P0.0001）。）。Transfer centre：两组患者：两组患者手术时间无明显区别。手术时间无明显区别。Franke报道两个中心的报道两个中心的RCT结果。共结果。共100例患者。例患者。50例患者在技术较成熟的研究中心例患者在技术较成熟的研究中心(the developing(index)centre)；50例患者在技术刚开展的研究中心例患者在技术刚开展的研究中心(the less experienced(transfer)centre)。Franke J,Greiner-Perth R,Boehm H,et al.Comparison of a minimally invasive procedure versus standard microscopic discotomy:a prospective randomised controlled clinical trial.Eur Spine J 2009.18:992-1000.Index centre：内镜下微创经椎板入路组早期腰痛评分较轻，1年后无明显差异，腿痛均无明显差异。Transfer centre：两组患者腰痛和腿痛VAS评分在随访时间 点均无明显差异。两个中心：ILMI组和MD组患者的Oswestry评分在术前和术 后的不同时间点均无明显差异。Franke等认为等认为:技术成熟的医学中心，技术成熟的医学中心，ILMI 治疗治疗LDH更节约更节约 手术时间，术后短期的腰痛较传统手术轻，可能与微创手术腰手术时间，术后短期的腰痛较传统手术轻，可能与微创手术腰背肌肉创伤较少有关。背肌肉创伤较少有关。ILIMI VS MD 孰优孰劣？孰优孰劣？Kamper等系统回顾和评价了内镜下微创经椎板入等系统回顾和评价了内镜下微创经椎板入路（路（ILMI）对比传统椎间盘摘除手术（）对比传统椎间盘摘除手术（MD）的疗）的疗效。并对可利用的数据进行了效。并对可利用的数据进行了Meta分析。分析。纳入了纳入了11篇随机对照研究，篇随机对照研究，4篇前瞻性研究和篇前瞻性研究和6篇篇回顾性研究。回顾性研究。Kamper SJ,Ostelo RW,Rubinstein SM,et al.Minimally invasive surgery for lumbar disc herniation:a systematic review and meta-analysis.Eur Spine J 2014.23:1021-1043.Meta分析结果分析结果ILMI手术时间比手术时间比MD多多11.46分钟，术后分钟，术后止痛药使用疗程短。止痛药使用疗程短。住院时间、出血量，住院时间、出血量，RCT研究无差异。研究无差异。腰腿疼痛改善、功能改善无差异腰腿疼痛改善、功能改善无差异并发症发生率、再手术率无差异、并发症发生率、再手术率无差异、Kamper SJ,Ostelo RW,Rubinstein SM,et al.Minimally invasive surgery for lumbar disc herniation:a systematic review and meta-analysis.Eur Spine J 2014.23:1021-1043.TFMI VS MD 孰优孰劣？孰优孰劣？Kamper等系统回顾和评价了内镜下经椎间孔入路等系统回顾和评价了内镜下经椎间孔入路（TFMI）对比传统椎间盘摘除手术（）对比传统椎间盘摘除手术（MD）的疗效。）的疗效。并对可利用的数据进行了并对可利用的数据进行了Meta分析。分析。纳入了纳入了3篇随机对照研究，篇随机对照研究，3篇回顾性研究。篇回顾性研究。Kamper SJ,Ostelo RW,Rubinstein SM,et al.Minimally invasive surgery for lumbar disc herniation:a systematic review and meta-analysis.Eur Spine J 2014.23:1021-1043.术后腰痛改善，腿痛改善无显著差异。术后腰痛改善，腿痛改善无显著差异。功能改善无显著差异。功能改善无显著差异。恢复工作率恢复工作率38/40(TFMI)vs 32/40(MD)，无显著差异。无显著差异。手术时间平均手术时间平均396 mins（TFMI）vs 713 mins（MD），仍无统计学差异。），仍无统计学差异。Kamper SJ,Ostelo RW,Rubinstein SM,et al.Minimally invasive surgery for lumbar disc herniation:a systematic review and meta-analysis.Eur Spine J 2014.23:1021-1043.理性评估腰突症手术治疗的效果理性评估腰突症手术治疗的效果微创内镜手术和传统手术相比，术后腿痛、功能评分、微创内镜手术和传统手术相比，术后腿痛、功能评分、并发症发生率无明显差异。但有皮肤切口短，出血少，并发症发生率无明显差异。但有皮肤切口短，出血少，住院时间短，术后止痛药需求少，早期腰背痛轻等优点。住院时间短，术后止痛药需求少，早期腰背痛轻等优点。微创显微椎间盘切除术微创显微椎间盘切除术:放射量比传统显微手术要显著增大放射量比传统显微手术要显著增大 Mariscalco MW et al.Spine 2011;36:255-60 术中多平面透视：高级透视技术会增加累积性放射暴露术中多平面透视：高级透视技术会增加累积性放射暴露 Kosmopoulos V et al.Spine 2007;32:E111-120 需要应用导航或机器人以减少放射暴露需要应用导航或机器人以减少放射暴露 Von Jako R et al.Acta Neurochir 2011;153:589-96要确定要确定MIS技术与开放手术或非手术治疗相比，具有较高的性价比，技术与开放手术或非手术治疗相比，具有较高的性价比，还需要还需要 更长时间的随访，更好的临床疗效及相关费用的证据和长期的更长时间的随访，更好的临床疗效及相关费用的证据和长期的RCT研究结果。研究结果。Allen RT&Garfin SR.The economics of minimally invasive spine surgery:the value perspective.Spine 2010;35:S375-82总总 结结传统技术一帆风顺传统技术一帆风顺 微创技术波浪起伏微创技术波浪起伏经典传统技术经典传统技术微创外科技术微创外科技术创新想法和理念创新想法和理念探索和尝试探索和尝试成风的正面报道成风的正面报道各种批评和指责各种批评和指责技术的反思和改进技术的反思和改进成熟的技术方案成熟的技术方案标准治疗标准治疗仪器闲置放弃手术仪器闲置放弃手术怀疑技术怀疑技术泛滥适应症泛滥适应症令人鼓舞令人鼓舞 经典传统手术已成为金标准。而手术的微创化与精准化、经典传统手术已成为金标准。而手术的微创化与精准化、数字化和智能化必将成为未来外科技术发展的重要方向。数字化和智能化必将成为未来外科技术发展的重要方向。温州欢迎您温州欢迎您Thank you for attentionThank you for attention美国腰背痛诊治指南美国腰背痛诊治指南流行病学流行病学在美国，腰痛是就诊的第五大常见病因在过去的3个月，大约1/4的美国人腰背痛持续至少1天；7.6%的美国人出现了至少1次的情节严重的急性腰背痛腰背痛的花费沉重：1998年美国直接用于腰背痛的医疗费用增加约260.3亿美元；另外，由于功能障碍导致的失业相关间接花费巨大，而每年因背部损伤的美国劳动人口补偿仅占2%。许多患者急性腰背痛是自限性的，往往不就医。多达1/3的患者报告急性发作后出现中等强度的腰背痛至少持续1年，1/5报告活动受限美国腰背痛指南对下腰痛的评估美国腰背痛指南对下腰痛的评估下腰痛患者下腰痛患者病史和体检需评估：症状的持续时间可能引起症状加重的危险因素提示放射痛或椎管狭窄的症状神经功能缺损是否存在及严重程度社会心理学危险因素高度可疑严重病情高度可疑严重病情是进行检查以明确病因明确病因？是针对病因治疗否腰痛轻，无功能障碍建议自我护理是否需要进行再次评估是建议自我护理讨论非侵入性治疗的选择药物治疗&非药物治疗否 对于试验性治疗形成了一致的决定患者教育患者接受治疗的风险和益处继续自我护理1月后重新评估否对患者进行治疗是否高度可疑严重病情的诊断检查高度可疑严重病情的诊断检查可能的原因可能的原因病史或体检发现病史或体检发现影像学影像学其他检查其他检查肿瘤癌症史，新出现下腰痛MRI血沉无法解释的体重减轻腰骶椎平片存在多个风险因素平片或MRI椎体感染发热、静脉用药、最近的感染MRI血沉和/或CRP马尾综合症尿潴留、多节段运动减退、便秘、鞍区麻木MRI无可能的原因可能的原因病史或体检发现病史或体检发现影像学影像学其他检查其他检查椎体压缩性骨折骨质疏松史、使用激素、年龄较大腰骶椎平片无强直性脊柱炎晨僵、运动后缓解、交替出现的臀部疼痛、年龄较轻前后位骨盆平片血沉和/或CRP,HLAB27严重或进行性神经缺损进行性运动无力MRI考虑肌电图腰突症神经支配区域腰腿痛、直腿抬高阳性无无症状存在1月MRI考虑肌电图椎管狭窄放射性腿痛年纪较大无无症状存在1月MRI考虑肌电图下腰痛的治疗流程图下腰痛的治疗流程图未经治疗的下腰痛患者未经治疗的下腰痛患者有起始时间限制的试验治疗有起始时间限制的试验治疗4周内随访周内随访 治疗下腰痛治疗下腰痛治疗下腰痛去除背痛或无显著的功能障碍？神经根或脊髓狭窄的症状或体征？神经根或脊髓狭窄的症状或体征？重新评估症状和危险因素 重新评估诊断考虑影像学检查（强烈推荐）考虑药物和非药物交替干预对显著功能障碍的患者考虑更多强效、多学科方法或转诊坚持自我保健1月内重新评估（强烈推荐）如不转移，则可以考虑诊断性影像（MRI)（强烈推荐）显著神经根侵犯或椎管狭窄的患者考虑手术或其他侵袭性操作而转移是否是否是下腰痛的治疗下腰痛的治疗持续下腰痛持续下腰痛急性急性 4周周自我保健建议适当运动阅读热敷药物治疗对乙酰氨基酚非甾体类抗炎药骨骼肌肉松弛药抗抑郁药（三环类抗抑郁药）苯二氮卓类曲马多，阿片类“”推荐：B级证据（至少中度获益或较小获益的一般证据，但无显著危害，经济负担。无A级证据的治疗推荐（显著获益的高级证据）下腰痛的治疗下腰痛的治疗持续下腰痛持续下腰痛急性急性 4周周非药物治疗脊髓推拿术运动治疗按摩针灸瑜伽认知治疗进行性放松各学科强化康复肌松药的使用肌松药的使用美国指南：美国指南：肌松药可用于下腰痛以短期缓解症状。肌松药可用于下腰痛以短期缓解症状。肌松药的作用机制不完全明确肌松药的作用机制不完全明确各种肌松药之间在疗效和安全性方面有较大各种肌松药之间在疗效和安全性方面有较大差异差异Diagnosis and Treatment of Low Back Pain:A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society,Chou R,et al.Ann Int Med 2007肌松药的使用肌松药的使用肌松药在治疗的最初1或2周中疗效最显著 Scott kinkade,American Family Physician.2007研究证实肌松药治疗急性下腰痛的综合症状，效果明显大于安慰剂组。与NSAIDs联用，效果更好 Francis H.Shen，AAOS 2006 Spine 2004;29:E531-E537研究名称：美国非甾体抗炎药和肌松剂治疗腰背痛的处方情况资料来源：2000年医疗支出调查(MEPS)美国肌松剂与非甾体抗炎药应用状况美国肌松剂与非甾体抗炎药应用状况美国肌松剂应用状况美国肌松剂应用状况研究名称：肌松剂在美国的应用状况资料来源：第三次国家健康和营养调查(NHANES III)结论1 应用肌松剂治疗的患者中85%用于治疗腰背痛和肌肉紧张状态结论2 肌松剂的平均使用时间为2.1年，44.5%的患者应用达到1年以上 Spine 2004;29:892-896结论3 超过1/6应用肌松剂的患者是60岁以上的老年人，肌松剂已 常用于老年人和患有COPD的人群腰背痛门诊治疗方案腰背痛门诊治疗方案2005年美国腰痛门诊治疗方案：33.8%的患者应用肌松剂治疗Reference：The use of medication in low back pain Best Practice&Research Clinical Rheumatology 2005.19（4）:609621指南小结指南小结欧洲慢性非特异性欧洲慢性非特异性腰痛管理指南腰痛管理指南欧洲急性非特异性欧洲急性非特异性腰痛管理指南腰痛管理指南美国腰背痛诊治指南美国腰背痛诊治指南发病率发病率持续3月以上：23%15%-45%持续时间持续时间慢性：12w或以上急性：6w亚急性：612周急性：4w治治疗疗非非药药物物认知行为疗法运动疗法教育干预多学科综合治疗神经反射治疗手术保持活动脊柱推拿多学科综合治疗适当运动阅读热敷脊髓推拿运动阅读脊髓推拿按摩、针灸瑜伽认知疗法进行性放松各学科强化康复药药物物肌松剂NSAIDs阿片类抗癫痫药物辣椒素对乙酰氨基酚（首选）NSAIDs（第二选择）以上治疗失败，肌松剂单药或与NSAIDs合用对乙酰氨基酚NSAIDs肌松剂苯二氮卓类曲马多阿片类对乙酰氨基酚NSAIDs抗抑郁药苯二氮卓类曲马多阿片类总总 结结欧洲非特异性CLBP的诊断指南推荐采用诊断鉴别分类，以排除 特异性脊髓病变及神经根疼痛，并评估预后因素欧洲指南推荐非特异性CLBP患者短期使用非甾体类抗炎药（NSAIDS）和弱鸦片类药物以缓解疼痛，考虑在CLBP患者中使用 肌肉松弛剂以缓解短期疼痛美国腰背痛指南推荐肌松药用于下腰痛以短期缓解症状欧洲腰背痛指南推荐肌松剂用于急、慢性下腰痛肌松剂的不同肌松作用肌松剂的不同肌松作用主要作用于主要作用于代表药物代表药物起效时间起效时间作用特点作用特点安全性安全性运动神经元巴氯芬快速肌松作用强易引起过度肌松运动神经元乙哌立松较快选择性肌松，仅对紧张肌肉起作用不易导致过度肌松，不易引起镇静催眠作用中间运动神经元氯唑沙宗缓慢肌松作用弱有镇静催眠作用2-肾上腺素受体抑制剂替扎尼定快速肌松作用强过度肌松、急剧低血压、心功能不全、呼吸障碍、肝功能障碍等严重不良反应鲁南贝特鲁南贝特通用名：复方通用名：复方氯唑沙宗沙宗成分：成分：氯唑沙宗沙宗125mg，对乙乙酰氨基酚氨基酚150mg特点：特点：氯唑沙宗作用于中沙宗作用于中间神神经元，肌松效果元，肌松效果较弱弱 对乙乙酰氨基酚具有解氨基酚具有解热镇痛作用，解痛作用，解热作用作用强 于于镇痛痛作用作用 复方制复方制剂不能随意不能随意组合合 不良反不良反应：轻度嗜睡，度嗜睡，头晕，头痛，痛，恶心心凯莱通凯莱通通用名：凯莱通通用名：凯莱通成分：替扎尼定成分：替扎尼定2mg特点：全身性肌松，每日治疗费用高，不良反应多，特点：全身性肌松，每日治疗费用高，不良反应多，有降低血压的作用，老年患者用药应有降低血压的作用，老年患者用药应慎重慎重作用机制：作用机制：2-肾上腺素受体抑制剂，可能是通过增强运动神经元的突触前抑制作用而降低强直性痉挛状态严重不良反应：1.休克（低血压，心动过缓，面色苍白，出冷汗，呼吸困难等）2.急剧的低血压：（激动中枢2受体而增强降压的作用，用药初期出现急剧血压下降，高龄患者及与降压药合用时应特别注意）3.心功能不全(中枢神经抑制剂乙醇合用时，可能会使困倦等副作用增强4.呼吸障碍（喘鸣，气喘，呼吸困难等）5.肝功能障碍成份：成份：妙纳为淡橙白色糖衣片，每片含妙纳为淡橙白色糖衣片，每片含盐酸乙哌立松盐酸乙哌立松50mg50mg剂量及服用方法：剂量及服用方法：成人口服一日三次，一次一片，成人口服一日三次，一次一片，饭后服用饭后服用，剂量可根，剂量可根据患者的年龄及症状作调整；据患者的年龄及症状作调整；用药疗程：用药疗程：各种导致肌肉紧张和疼痛的疾病，各种导致肌肉紧张和疼痛的疾病，疗程为疗程为2 24 4周，周，必要时延长；必要时延长；包装：包装：2020片片/盒盒 铝塑包装铝塑包装价格：价格：29.3029.30元元/盒盒 妙纳全面打破疼痛妙纳全面打破疼痛-肌紧张恶性循环肌紧张恶性循环收缩缺血疼痛刺激恶性循环 Ia妙纳作用部位独特作用机制独特作用机制协调作用协调作用松弛松弛紧张的肌肉的肌肉改善血液循改善血液循环抑制疼痛反射抑制疼痛反射一种成份，多种作用，相互协同一种成份，多种作用，相互协同 肌松止痛更有效肌松止痛更有效肌松剂联用肌松剂联用NSAIDsNSAIDs临床疗效出色临床疗效出色噻洛芬酸组(n=51)联合组(妙纳+噻洛芬酸)(n=65)%统计检验p0.05治疗4周后11.323.951.058.128.39.09.49.0明显改善改善轻度改善不变提高总体改善率提高总体改善率Kawaji et al.J.New Remedies Clinic.1987;36:1191-1203肌松剂联用肌松剂联用NSAIDsNSAIDs临床疗效出色临床疗效出色N.S(N=81)p0.05(N=40)(N=50)(N=36)(N=52)(N=60)p0.001p0.001(均数标准误)用药前 2 4(周)30(cm)妙纳+噻洛芬酸组噻洛芬酸组提高活动度提高活动度手指至地面距离20100Miura et al.J.New Remedies Clinic.1992;41:879-888.肌松剂联用肌松剂联用NSAIDsNSAIDs临床疗效出色临床疗效出色*改善指数=用药后评分-用药前评分用药后评分妙纳+噻洛芬酸组噻洛芬酸组0.200.150.100.05p0.001p0.01p0.001N.S(均数标准误)2 4(周)总体改善指数提高总体改善指数提高总体改善指数Miura et al.J.New Remedies Clinic.1992;41:879-888.肌松剂联用肌松剂联用NSAIDsNSAIDs临床疗效出色临床疗效出色妙纳+噻洛芬酸组噻洛芬酸组p0.01p0.05治疗2周后治疗4周后0.30.30.20.20.10.10 0ADL改善指数提高日常生活改善指数提高日常生活改善指数Miura et al.J.New Remedies Clinic.1992;41:879-888.温州欢迎您温州欢迎您Thank you for attentionThank you for attention