脾胃病症状德阳课件

脾胃系脾胃系统症状体征的原理解症状体征的原理解读成都中医成都中医药大学大学临床医学院床医学院 梁梁 超超脾胃病（非消化病）范围部位：管道口、咽、食道、胃、小肠、大肠、直肠、肛门、肝胆、胰腺系统内病四肢病、肌肉（骨骼肌、平滑肌、心肌）病、唾液及涎液病、七情病（忧思）、食物病（积滞及其带来的系列疾病）、微生态病、五行病（生克乘侮）、升降病（太过及不及）病机基本模式先天不足（禀赋不足）后天损伤（养护不当）两者相加禀赋+病因=病机基本模式禀赋=基因？（NO！）病因=一生几个？（无法回答）。可以累加（是）病因都坏？（致病的当然都坏！）病机=证候？（NO!）病机=病象（NO!）病机=节段？（都是这样用的！）先天不足（禀赋不足）脾胃的禀赋不足疾病发生的基础，可以表现在类别、程度、病情、病程、复杂度、难度、证候、病机、病象、指标、诊断、治则、治法、用药、调护、康复、养生、预防的不同！实际从出生开始就决定了未来疾病的走向和走势！人们并不知道而已！后天损伤（养护不当）存在两种基本类型：病因太强大，超过了多数机体的抗病力！机体损伤，但是，正气还未虚弱！正气太虚弱，即使是没有多大的损伤力！正气不能满足机体脏腑日常运行的需求！临床实际是两种类型综合！脾胃病的难度由此可以看出！禀赋与损伤（病因）的关系 禀禀赋 损伤 正常正常 有有损伤，但尚可修复，但尚可修复 不足不足 损伤不大却修复不足不大却修复不足损伤机体的因因就是病因！可以一生都在，可以一时！叠加、先后、轻重、单一、复杂、内外损伤的模式一一时的的一世的！一世的！单一的一的复复杂的！的！平平稳的的起伏的！起伏的！阶段的段的叠加的！叠加的！内外的内外的内部的！内部的！新新发的的旧有的！旧有的！病机病机=禀赋+病因过程，是解读病象的基础病机包含了：禀赋、病因、病象的全部过程！掌握了病机，就可以解读禀赋、病因、病象（症、征、证、病、标）病机是导致疾病发生发展变化规律的基本，所有，通过病象，就可以分析病因，最终可以解读病象，了解疾病过去，预测机体未来可能疾病！临床病机运用类型基础病机：五脏虚证类病机基本病机：食积、阳明积热阶段病机：卫气营血、三焦环节病机：气滞、血瘀、痰饮层次病机：气血津液核心病机：脾气虚、脾阳虚，临床多见脾阳气虚复合病机：脾阳气虚，太阴虚寒并阳明积热关键病机：太阴虚寒，阳明积热主要病机：太阴虚寒与阳明积热，太阴虚寒为主复杂病机：涉及两个以上系统心脾两虚先后病机：火不生土与土虚盗母是有差异的！次生病机：脾虚食积化痰化热阳明经热。脾胃病病机类别本系本系：脾虚脾气虚脾阳虚脾阳气虚胃气虚（意义？）食积（化热、化痰、化饮、化水、化瘀）升降失司：不足、有余（升、降同在！）枢纽（枢机不利）：三焦的通道，上下焦！太阴虚寒的解读：脾虚？阳虚？中焦？哪个层次？阳明积热的解读：胃热？食积化热？阳明经热的解读：为什么是经？哪个层次？脾胃病病机类别相关病机：相关病机：生与升：气血不足、清阳不生、升发太过、气血太旺（多数是短暂性的！）浊与降：痰湿内生、浊阴不降、两者的关系是配对的，只是比例变异大！五行气机与气化病机土虚木旺（脾虚肝旺）土不制水（脾肾两虚）土不生金（肺脾同病）火不生土（心脾两虚，心损及脾？脾损及心？）少阳阳明合病（胆胃同病，胆是？胃是？）心肾不交、肺肾不交（病在脾胃？）食积与痰：向后逐个延伸，产生次生病机以上病机都存在逐个向前或向后影响向前或向后影响的特性！病因对脾胃病机的影响由于病因太过复杂，难以一一说清，总体就分为：利或不利！比如顺年，有益于脾运，脾胃就安静！不顺年，则脾胃高发！每年的季节也可影响脾胃，总会在某段时间脾胃病病人增加！基本的影响类：季节、饮食、地方、工作（学习，量、时间、规律）、情绪年龄对脾胃病机的影响小儿：脾常不足相对于生长需要！食积反而是常见现象！老人：脏腑衰老机体对于气血的需求总量是减少的，脾胃的功能调整与适应非常重要！过午不食！青壮年：还是从小儿延伸的脾胃机能，好的坏的都在这个时期各自表达！弱者弱者自然自然经常跑医常跑医院，院，强者者多是多是经常跑常跑饭局！局！七情与脾胃病机的关系多数人都是从外在消耗思考脾胃与七情的关系！很少有人思考过，先天不足，加上后天的失养，导致脏腑精气不足，这样虚弱的脏腑，如何保持气机的平稳，如何经得起消耗，如何经得起更多的应激！？焦虑、紧张、恐惧、烦躁、痛苦、开心等那样不是消耗气血（脏腑精气）？忧思伤脾，不是忧思单方面的问题，脾虚加上气血不足，才是容易伤脾的原因（病机模式）脾胃结构与脾胃病象必须多维看待脾胃结构与病象：前中后（躯体）上中下（躯体）早中晚（时间）餐前、中、后婴幼儿、青少年、壮年、中年、老年性别：男、女特殊：孕期、哺乳期、病后、药物脾胃结构范围与脾胃病象口咽部：基本没有脾胃病医师的关系！颈部：很少有脾胃病医师关注项部：耳鼻喉医师关注多胸部：（包括胁肋）多数是肺科或者胸外科医师在诊治，脾胃病医师也不怎么关注背部：几乎去体会腹部：关注最多的部位，教材模式（西化），知识单一，呆板，外科相对有利，内科用处有限，甚至误导腰部：脾胃病医师不会太多去关注理解骶尾部：不知道降结肠和直肠肛门的关系就不会关注会阴部：准确降是盆底病变，男女有别，年龄有别，多数内科医师不会去关注，多数外科医师不理解上半段结构对这个部位存在影响，脾胃病医师需要加强认识脾胃结构范围与脾胃病象管道：口：唇咽的范围（唇、颊、粘膜、齿、齿龈、舌、舌苔、唾液腺、咽部、血管）管道特性：易耗！修复是关键！不同年龄段表现不同，青壮年以前偏实，老年偏虚！必须牢记个体差异的存在（影响病人，影响判断，影响治疗）！复发性病变偏虚！包括苔藓样变（虚实夹杂）增生性病变偏实！（虚中夹实，以实像显示）脾胃结构范围与脾胃病象扁桃体炎：儿童多见（临床多从实证治）咽炎：成人多见（临床治疗混乱，实证观），注意慢性反复发作的，从虚证治疗！疱疹：急性多从实证治，慢性反复考虑虚证脓疱：多数从实证开始脱屑：虚证溃疡：虚实皆有增生：从实证的时候，别忘虚的一面！病象多是前述的混合表现！脾胃结构范围与脾胃病象食道：单向运动为主的结构病象：单向运动受阻、混乱和倒流的综合表现：吞咽梗阻、胸痛、烧心、咽部异物感、呕吐，可以何必上腹胀吞咽梗阻：可以沿着食道沿途发作胸痛：需与心绞痛区别，年龄、性别、病程、诱因及伴随症状体征可以区分烧心：必须注意古今认识存在差异，现状的统一认识，食道范围的烧心才是标准咽部异物感：就是臆球症，现在男性发生高！呕吐：食道原性呕吐主要是唾液，泡沫状脾胃结构范围与脾胃病象胃（研究最彻底的结构）却是临床最无特点的部位表现：嗳气、早饱、呕吐、上腹胀、上腹痛、溃疡、炎症、息肉、幽门狭窄、萎缩、肠腺化生、非典型增生殊不知，胃粘膜是最容易受伤的部位，脾胃结构的一些基本现象损伤与修复同在的明显而突出，老年前修复强于损伤，老年后，损伤强于修复每天有许多脱落组织进入肠道（200g）不同年龄段的粘膜是不同的，微生态同样胃肠不适的敏感度人人不同，同样病变人人各异，很多时候存在感觉部位并不是真的病灶所在，加上年龄、性别、特殊时期，病变就更加多样化和复杂化食物是明确具有致病性的！微生态并不是永恒不变的！药物（包括保健品）对脾胃影响是很明显的！这些都些都应作作为基本原基本原则随随时运用运用！脾胃结构范围与脾胃病象小肠：没有太多特点，内科医师很少关注肠鸣、腹胀、腹痛、腹泻多见容易忽略的病象：舌苔增厚、口臭、发热、出汗、大便臭秽儿科、口腔科、感染科、神经内科都可以见到这些无法解释的病象，只是没有办法处理脾胃结构范围与脾胃病象大肠：看似简单，实际复杂！走行部位在腹腔周边，症状体征可以向上下左右前后发散，常常被认作其他部位的疾病，症状可以是胀痛游走不定，便秘腹泻，复杂的则是固定于某个部位的胀痛，或者是饥嘈，或者是从胸背到腰骶的不适，多数是只看局部，而忽略了合并口腔、咽部、食道、胃的病象时！脾胃结构范围与脾胃病象肛门直肠基本是肛肠科医师的工作，但是必须知道还有部分属于脾胃病科的工作临床表现：肛门疼痛、坠胀、潮湿、瘙痒从儿科到老年病科、妇科都可以看到，只是没有人知道应该是脾胃病科看脾胃结构范围与脾胃病象肝脏：现代基本单独成立科室，实际上，还是属于脾胃病科范围的病我们习惯按照动物实验结果来解决肝病，临床上，肝病首先是脾胃病，热病从阳明治疗，虚病从太阴虚寒治疗，两者都有就寒温并用，补消结合适当补肝，也必须是中医的理论脾胃结构范围与脾胃病象胆囊：胆囊病需要注意在脾胃结构范围与脾胃病象胰腺：胰腺疾病急性发作，都从阳明为主着手，慢性则偏重于脾虚，难在什么时候，用多重的药物，比如大承气汤、大陷胸汤、大柴胡汤的选择脾胃保养的基本方法食物：应季，定时、定量、定种、轮换、祖传、定龄调整和修改饮料：第一名，白开水（15002500毫升），其他饮品因人而异运动：“小劳益脾”是原则！骨头肌肉的使用是有限的。科学合理的运动方式、量、时间是关键心（态）：“神摇于上，则精泄于下”！不做无谓的消耗是关键！临床实际器质性疾病与功能性疾病同在，而功能性疾病基本不予重视！（理由：循证医学）食物导致疾病无法确定！（过敏、不耐受、致病甚至致命）消化道微生态基本忽略！但是经常使用（菌群紊乱、失调、二重感染、条件致病）影像学检查X线检查：腹部平片、X线钡剂检查、X线胆囊及胆道造影，选择性腹腔血管造影超声检查电子计算机X线体层显像磁共振显像放射性核素检查正电子发射体层现像其他教科书的作用教科书，就是狭义的教材。教科书是一个课程的核心教学材料 广义上讲，凡增进人们的知识和技能、影响人们的思想品德的活动，都是教育狭义的教育，主要指学校教育，其涵义是教育者根据一定社会（或阶级）的要求，有目的、有计划、有组织地对受教育者的身心施加影响，把他们培养成为一定社会（或阶级）所需要的人的活动 百度大学教科书内容较为专深，有较高的学术参考价值，常受到各类图书馆的重视 教科书一般不是原始研究成果，而是对某学科现有知识和成果进行综合归纳和系统阐述，较少作新的探索和提出一家之言 脾胃及脾胃疾病脾胃系统：消化管道（口肛范围）、肝胆胰腺、四肢肌肉、五液五志、食物运化、中焦枢纽、升降气化、至阴阳明属性疾病分类：（脾胃之)阴阳寒热虚实表里、脏腑经络结构、气血虚实运转、食物运化与积滞、忧思气结、水湿痰饮、气化、升降、禀赋不足、脾胃常损、五脏六腑的五行异常、后天之本的失位、清浊关系等消化管道传导顺序饮食在管道食在管道的的进出出过程程所涉及的部位、内容及消化所涉及的部位、内容及消化现象象中西医中西医认识基本一致！基本一致！脾胃论胃中元气盛，则能食而不能食而不伤，过时而不而不饥。脾胃俱旺脾胃俱旺，则能食而肥。脾胃俱虚脾胃俱虚，则不能食而瘦，或少食而肥，虽肥而四肢不举，盖脾实而邪气盛也。又有善食而瘦者，胃伏火邪于气分则能食，脾虚则饥肉削，即食也。叔和云多食亦肌虚叔和云多食亦肌虚，此之谓也。夫饮食不节则胃病，胃病则气短精神少而生大热，有时而显火上行，独燎其面。黄帝针经云面面热者足阳明病者足阳明病。胃既病则脾无所禀受，脾为死阴，不主时也，故亦从而病焉。形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻。脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉。管道疾病（经典）口肛肝胆胰腺血管神经淋巴免疫内分泌营养代谢平滑肌部位与病种管道：唇、口腔、咽、食道、胃、小肠、大肠、直肠、肛门、肝胆、胰腺血管、神经、平滑肌、消化腺、微生态中医部分：脏腑、经络、四肢百骸、五志、五液（脾与胃、脾经、胃经、肌肉、忧思、唾、涎）、气化（升降出入）、食与饮唇 部口唇内科疾病：炎症感觉：疱疹溃疡皲裂脱屑疼痛瘙痒色素沉着思考：急性慢性实证虚证、表证里证、寒证热证治疗大法来自内经传统上依据素问至真要大论：病机十九条均遵火热、热毒、实热三黄泻心汤、黄连上清丸、牛黄解毒丸、导赤散、清胃散疗效得到认可炎症现象等于“火”、“热”、“毒”当今主流思维（院校派）（中西医结合）有效不是唯一病机路径！现状急性好得快慢性纠缠不休，没有药物，没有理论，没有认识（西医多数存在细化不足的！各系统均存在！）反复、长期、不知所措！乱！临床观察体质因素：禀赋不足多数存在饮食混乱（后天失养养护、保养）环境因素季节因素表现特点：局部+全身系统（各系统表现参差不齐个体差异）五脏评估（实际就是五行及其气化！包括阴阳关系。）中医思考唇的归属：脾胃系统病变属性：虚实、寒热、新久均有脾胃病的属性？唇病反映了脾胃的什么？唇红（樱红）小建中汤！第一个案例：女生（华西）第二个案例：郫县女性均为病程长，均认为属火热！有无其他不同认识和意见？口腔内病变结构复杂：齿、齿龈、颊、咽部、舌（舌苔）及粘膜、腺体习惯思维：口腔外科的独立，病种多数用外科方法处理内科如何内科如何认识？外科的方法必须认同快内科的认识：系统？病性？案例：牙龈不长肉！（女性，54岁）米枯力兹病！（女性，60岁）反思！局部的损伤，其根在哪里？目前治疗有无缺陷或者局限限？西医中医如何统一认识？中医治法该遵循哪家的理论？局部与整体用药可否统一？失去地位的中医脏腑气化观!口腔异味（口臭）直观思维：口腔疾病所致间接思维：口气异常所致（非口腔疾病、大鱼大肉、辛辣刺激、慢性疾病！）反思：其他系统引起的气味异常是不是都清楚，区分点在哪里？（仅仅靠临床？各种检查的意义有多大？）目前治疗方法基本是漱口水式的直接治疗！间接的有无？可否成立专门的门诊？中医的认识：其他系统的问题治疗案例介绍小儿的口臭（疾病恢复都可见）糖尿病口臭（初发病人和已知病人）消化病口臭（高蛋白饮食病人为主）其他病口臭粘膜疾病的思考粘膜在身体的分布：体内多于体外，相对隐蔽，比皮肤敏感和脆弱，修复速度快胃肠道、口、咽、肛门、喉、眼、鼻、生殖器容易见到，不容易见到的部位则更多！疾病种类繁多，慢性的总是以炎症、分泌、溃疡、增生为主如果修复速度慢于损伤速度？神经血管暴露，后果如何？从内到外的感觉如何？治疗又该如何？从长期胃肠诊疗得到的启示！中医没有粘膜概念分类与认识不足有关，没有系统和综合方案目前的病机理论主要受至真要大论影响“诸痛痒疮皆属于心”认识不深的结果是皆从“火热”论比如灼口综合征，为什么好发于5070的女性？衰老？气血衰少？病从热火？反复发作的口疮到底是实证还是虚证？苔癣样变该如何看待？其他唾液腺疾病分泌多与少不分泌唾液分泌异常物（异常唾液）各种气味的唾液中医并无这些概念，需要重新认识与提高咽部疾病咽炎非常混乱的概念扁桃体病滤泡非常混乱抽象的咽交叉一般都是放在五官科，消化科基本不会注意，中医的“咽门”没有得到应有地位！从升降理论解决部分咽部急性病变有效，急性化脓性扁桃体炎用泻药有效！何建忠咽部病变案例说明了什么！少阳明，中少阳，老少阴食道疾病肿瘤炎症溃疡息肉痉挛（平滑肌）传导障碍功能损伤（复杂，可单一，可合并！）总以吞咽障碍和疼痛为主（管道虽短，病损恢复慢）表现特点以吞咽障碍为中心的，或胸背（中医的胸痹）部疼痛、或烧心、或呕吐、或咯痰涎、口苦病程长短不一，警惕老人的近期开始发作类型（肿瘤偏多）病损与胃的关系最密（胃酸；手术后则是小肠液）西医目前治疗状况回顾内科基本无专门药物外科手术、介入优势明显慢性内科损伤的评估标准？治疗方法？后续疗效？中医的认识有趣的伤寒杂病论胸痹篇的用药，主要是与当今药物研究领域的不同（循环理论占优，传统认识被边缘化）治疗的缺失，专门的系统研究不多，从旋覆代赭石汤到乌头赤石脂丸，范围变异很大小肠、大肠可否会影响？（中医的整体观认可）临床有效方剂半夏泻心汤半夏厚朴汤旋覆代赭石汤乌头赤石脂丸可否长期使用？关键是什么？病机还是什么？半夏、附子配伍从案例开始展开（进川案）到学忠老中医用量50、80临床长期使用的观察，大量案例到长期使用案例的对比，经验？还是实际？食道容易受胃的影响胃酸的来源与胃酸的影响谈？（向上与向下不同！）总之是一样的腐蚀性！机理对比！有趣而复杂！禀赋、精神、心理、胃的病变炎症溃疡息肉粘膜脱垂肿瘤（奇怪的肿瘤：皮革胃、间质瘤）痉挛动力障碍（“推磨”的原理）胃病的表现疼痛早饱嗳气冒酸烧灼感不适感畏惧进食畏冷喜温中医病变特点！西医多数不认识。临床表现最无特点（虽然教材提到的饥饿痛，进食加重概念！案例：巨大胃溃疡仅有轻微饱胀嗳气和胃镜发现胃溃疡而平时并无不适）胃酸的问题多还是少？抑酸药物的地位（发明史有趣）粘膜屏障及其保护（萎缩的原理）损伤与修复的平衡关系（如果修复变弱：衰老、营养障碍、其他疾病及用药影响）胃动力障碍胃动力研究不足，至少药物很少胃肠动力调控的复杂性，单一药物不理想（胃复安、多潘立酮、西沙比利、莫沙必利、替加色罗（泽马可）、曲美布汀（舒丽启能）、匹维溴铵（得舒特）等）胃动力障碍研究不足的原因分析对于胃动力来讲，肌肉力量就是基础，关键是这些肌肉的力量如何调动使用好，却是一个非常难解释的问题！目前仅仅知道胃肠道需要肌力，问题是这些肌力如何良好调动和使用，并使之达到正常的年限！我们也许更关注肌肉、神经、血管等，对于免疫、内分泌、营养及细胞内等方面完全是空白的！中医胃肠动力障碍的研究基本是照搬西医研究成熟的模式，对中医多无更好说服力！黄帝内经有：“太阴脾土，得温则运”的学说，现代真正对其运用则是一纸空谈！“大肠者，传导之官，变化出焉。”治疗药物状况制酸剂粘膜保护剂胃动力药物促粘膜生长药物微生态息肉的问题：无药物，多是手术模式或者等待达到手术标准；如果慢性反复发作，周期短？还是手术？小肠病变感染性与外科性多数在此！内科认识相对不足，同样存在动力紊乱、菌群失调、食物不耐受、食物异常发酵、炎性疾病、免疫性疾病炎症憩室肿瘤血管瘤细菌过度生长粘膜疾病（小肠最重要的结构疾病，微观、复杂、（关系营养、免疫、微生态、内分泌、神经精神等）小肠的病变炎症肿瘤息肉憩室溃疡（十二指肠与胃酸有关）痉挛动力障碍感染细菌过度生长分布最广、最复杂、最重要、损伤关注最难、治疗方法最少、病变最不清楚！一些病理表现腹胀（全腹胀为主）腹痛腹泻肠鸣活跃消瘦口臭舌苔厚（白、黄、灰、黑、酱色）发热（非常复杂的发热类型，反复、持续、高热、低热）异常出汗（部位多变，气味怪异，多数不予解释！）失眠（很难引起神经精神科大夫注意的一个方面！）情绪异常，激动偏多！以上部分表现到底属于大肠还是小肠，暂时无法区分！本部位治疗问题目前所知，除了手术，西医最强的药物在于抗生素方面！对于克罗恩病的疗效比较窘！对于病毒性、菌群失调、动力紊乱中医占优！中医的藿香正气系列（五加减正气散、平胃散、三仁汤、胃苓汤、藿朴夏苓汤等化湿清热方均是临床常用方剂，常常救人于一线！都属于温病学派的贡献！）、理中系列、建中系列、枳术系列（枳实消痞是放大的枳术丸）、承气系列、泻心系列、达原饮、牛奶泻属于小肠否？牛奶泻属于临床常见现象，对其治疗多年苦寻，证类本草的启示五苓散+制附子、干姜、炒麦芽、炙甘草大 肠大肠及其病变其结构非常有趣，连续袋状、肌性、节段管道！其运动非常复杂，1.混合运动袋状往返运动；2.推进运动蠕动和集团运动（分节推进运动、多袋推进运动）大体解剖分为：升结肠、结肠肝曲、横结肠、结肠脾曲、降结肠、直肠及肛门（分布于腹腔的四周，带来最大的麻烦就是病变的不确定性节段性发病的特点！）优点就是点就是这些部位些部位都是比都是比较固定的，比固定的，比较容易判断病容易判断病变部位，部位，许多多时候可以立候可以立马判明！判明！病变同样涉及炎症、溃疡、息肉、腺瘤、憩室、动力障碍、粘膜脱垂、肿瘤、血管畸形等有趣的节段发病从局部到全腹的胀与痛腹部的上下左右发生胀与痛肝曲、脾曲可放散至腰部、胸部、背部经常被常被误诊！需要读懂溃疡性结肠炎的诊断标准！方药状况小建中汤系列乌梅丸椒梅汤左金丸芍药汤枳实导滞丸枳实消痞丸承气系列补中益气汤的位置补中：补什么中？益气：益什么气？直肠肛门一个看似简单，其实非常复杂的部位！内科最该看，但是总是从外科开始的部位（与分科、技术优势、习惯等有关）肌肉、神经、血管病变！痔疮炎症脓肿肛裂便秘肛门痛脱垂肿瘤（癌、良性肿瘤腺瘤息肉）现状手术情况虽多，实际还是以内科为主看看什么医院建得多，就知道利润多大（新肛肠医院不断涌现）个人观点：不是不好，而是监管不到位！而外科思维阻碍内科的思路，许多应该内科处理的病人，都是在外科模式下处理经常性的炎症、坠胀、反复疼痛、脓肿、肛裂、大便失禁、便秘等与脾胃关系密切的疾病肥胖高血脂、脂肪肝、动脉硬化、高血压、中风高尿酸、痛风动脉硬化、冠心病、心绞痛、心肌梗死痴呆肾炎过敏性紫癜过敏性皮肤病、营养过盛或不足性皮肤病这些疾病的共同点都与吃有关，与过多、滥吃有关！从外来“损”的模式看如此！如果从内脏“虚”先天禀赋不足，到后天保护不足、过度耗伤等，内脏功能则“虚”，吃不下、吃不消、多吃难受仅仅是脾胃本系统的一些基本表现！这些病的共同规律人体变成仓库，无序的仓库，不通风的仓库，阳气不达的仓库，阴冷的仓库，容易变质腐败失效的仓库，容易过期的仓库，容易增加机体负担的仓库，就是缺少有效管理的缺少有效管理的仓库！消耗阳气的仓库，消耗阴血的仓库，增加机体故障的仓库总之，耗散物能，增加负担，损伤机体，最终致机体内部臃肿、混乱、乌烟瘴气、险象环生、管线断烂乱、虫鼠遍地再破坏胃肠腔镜的特点优势：直观、可操作性、快速、介入缺陷：痛苦、深层次问题难以发现和解释胃肠影像的特点优势：结构改变容易发现、痛苦少、可造影缺点：不直观、易干扰（误诊高？）脾胃病病机模式运化为中心，水谷为基质，气血为目标，濡养为核心，脏腑协调气化统一，升降出入稳定，服务神明为最终、最高层次！生理模板生理模板！这些过程不可避免（必然）经受内忧外患的经常、反复、叠加、混合、突然、持久、新久等模式的干扰影响！单一病机、复合病机、核心病机、基础病机、阶段病机、复杂病机、环节病机模式交替、交叉、叠加！现代教科书的现状固守不断缩小的理论体系教师队伍走向衰落（理论与实际脱节）学生对中医失去兴趣和希望（疗效也许是让学生后辈产生学习兴趣的肇始！）百姓对西医失望的同时，中医还在发挥作用，中医不是完全无望！脾胃论正常脾胃观点：“多不伤，过不饥”！快速区分胃肠损伤的方法胃肠各段的损伤特点：（中西医认识）总体分法：上下分法嗳气烧心吞咽困难 胸痛纳呆恶心和呕吐早饱 痞闷胃脘痛口苦。上胃上胃肠道道损伤的主要症状的主要症状 下胃肠损伤的表现胀痛泻肠鸣活跃或者消失吸收不良与长期消瘦口臭与大便臭乳糜泻西医用药药物少，更偏重外科和感染用药中医认识小肠的功能主要是代表中医“脾”的功能运化与泌别清浊，吸收水谷精微（此点与西医一致）积滞的危害，损伤或者虚弱导致积滞，积滞反过来加重或增加脾胃负担，化热、化痰、化饮、化积治疗治疗脾虚（包括虚损）是基础分清寒温是关键！温法、运脾、理气、消积、补虚从枳实消痞丸到黄芪建中汤的系列类方，腹痛 腹胀 慢性便秘慢性腹泻 肠原性早饱（多伴有排便不畅、排便/矢气后减轻、朝轻暮重或夜间不适明显）下胃下胃肠道道损伤的主要症状的主要症状 变化的胃化的胃肠道症状道症状 结肠肝曲综合征 常与肝胆病变混淆，还可表现为右胸背腰腹不适结肠脾曲综合征 主要表现为左上腹不适，甚至是左胸背腰腹不适 降结肠 主要表现左侧腹不适横结肠 容易和胃十二指肠病变混淆 小肠 便溏/肠鸣/腹胀/便臭可以是上腹及胸部不适感 也可以是腰背痛 精神、心理、心身等表现 变化的胃化的胃肠道症状道症状 易饥饥嘈不适（非常明显的饥饿感，并且强烈需要进食，排除其他疾病原因）上腹空坠感（一种不易表述清楚的感觉，部分病员感到上腹空悬，有需要进食感，可以缓解可以不缓，可伴随心慌、疲乏、头昏甚至倒地）其他少其他少见胃胃肠道症状道症状（许多怪病的原因）多怪病的原因）喜温喜按（多伴随腹痛出现，而腹痛与受凉或者进食冷食有关）排便不畅或者是排便费力（并不一定有大便干燥）便意频繁（反复入厕，便量少或无便，并无直肠明显病变）生气、紧张、忧郁时则前述各种症状加重畏冷、怕凉、畏热、怕热（多为季节性发作）、阵发性潮热异常出汗（头颈、偏身、四肢、会阴等部位，或者凌晨的短阵性潮热、出汗）口腔粘膜病（唇、舌、咽、颊、齿龈等）：炎症、溃疡反复难愈咽部疾患（多数在耳鼻喉科就医）：滤泡、分泌物多游走性肌肉痛（或跳动）转筋（抽筋）水肿（多数是从面部、四肢发到全身）头昏、乏力、情绪低落（慢性疲劳综合征）眼科（干眼）妇科（外阴或阴道不适）（与盆底有关）泌尿科（小便不适）皮肤科（荨麻疹、湿疹、痤疮等）呼吸科（咯痰症、咽部不适等）心脏科（胸痛的复杂性）临床实际各种症状交替、混杂出现，多与脾胃（消化道）症状体征伴随而来，使得临床医师感到复杂和难以诊治！即上下消化同时存在：嗳气伴有便秘，上腹和下腹，甚至是同时表现为上腹部症状（上腹痛，可以是真正胃痛可以不是）临诊时，最难的是上腹部（左、右及中部）、单一症状、非常规系统症状（如唇、肛门、肌肉等）、不明原因全身水肿1组症状体征(食道、胃、小肠、大肠)2组症状体征（食道加胃或肠，精神心理加胃肠或食道或肛门等）3组症状体征（食道胃小肠、胃大肠精神）症状体征症状体征发作模式作模式 4组症状体征5组症状体征6组症状体征更复杂化（没有比例标准，即哪段或组的更突出）出现组数越多，临床难度越大；反之简单反复、交替、慢性过程、周期长、单一用药反应不好、用药过多增加副作用及机体损伤脾胃病学习运用难点之一气化理论：需要结构，但不唯结构！就像房子需要结构，但是更需要的是最佳功能！气化是中医奉献给人类的最大宝贵认识！就像人体需要结构、物质、能量，但是更需要精神享受，精神的升华，精神的愉悦，精神的昭示，精神的进步！内经的经典临床语录足太阴脾土，得温始运！善饥者，此为脾虚欲得谷气为养也！足阳明胃，喜凉饮而恶热；手阳明大肠，喜热饮而恶寒。怪病原因分析少见多怪见惯不惊西医系统思维局限，内外局限临床实践过短、过少、缺少它科思维中医缺少真正的整体观和深入的细化标准多数医生停留于各自领域思维模式西医对中医干扰非常严重（重灾区在教材）“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”内经生命是有限的，脾常虚脾易损，气血弱，脏易虚，邪易生（食积、湿及气滞）食物带有多面性特点：气血之源、致病之物中医的脾胃疾病基本中医的脾胃疾病基本观点点开创了治疗消化疾病的先河其提出的诊治方法今人难以企望方法简单，实用性、重复性强（时间就是最好证明）为今人提供了很好的思路古古 代代 经 方方 价价 值辛开苦降、通腑理气、健脾运脾、降逆和胃、消食祛湿辛开苦降、通腑理气、健脾运脾、降逆和胃、消食祛湿辛开苦降半夏、生姜及甘草三泻心汤均是仲景代表方！非常经典的脾胃损伤有效方！从嗳气、口苦到痞闷、腹痛、腹泻均有效！多数西医疾病均有效！通腑理气枳术丸和枳术汤（胀）健脾运脾四君子汤、理中汤、枳实消痞丸（最妙！）、建中系列（非常符合脾胃特性！）（胀痛、纳差、大便不爽、腹泻腹痛）降逆和胃砂半理中（恶心、呕吐）实际可治疗范围远超前述！小建中汤伤寒杂病论药物组成：桂枝15、芍药30、生姜15、炙甘草10、大枣12枚、饴糖适量其他方药半夏厚朴汤：大小柴胡汤系列：承气系列：薯蓣丸：理中系列：五苓散附子泻心汤、大黄附子汤、黄连汤、四逆汤、“运”的意义就是要促进水谷的不断流动，有利于“升清”、有利于“泄浊”，自然有利于“气血”、有利于“五脏濡养”关于“脾胃（中焦、枢纽）气机”的理解，西医不理解，中医必须明白！运运 脾脾 是是 治治 疗 关关 键 “后天之本”的把握可以说混乱不堪；与之相比，却是一番景象：西医胃肠动力研究涉及生物力学、生物工程学、生物研究模式等非常多的领域，需要多学科的参与（包括数学！）李东垣的贡献元气论：胃气为所有气之根本！病机论：脾胃虚+脾胃损阴火论：即虚火论治疗各种慢性脾胃病的基础方枳实消痞丸籣室秘藏药物组成：人参10、白术6、茯苓6、炙甘草6、干生姜3、半夏曲10、炙枳实15、厚朴12、麦芽曲10、黄连（姜汁炒）15汤剂的实际用量比这个大，而且变化很多！病史采集流程本病：入口到出口，重点突出在先（脏腑）标病：经络、气血、津液、五体、五官、饮食病程、性别、年龄、用药史、手术史、旧病、居住地、民族、宗教、生活史这些关键是多数医生不会采用（原因多样），但是对于疾病的分析非常重要，也决定了治疗原则、方案、用药、疗程、预后、生存质量病史采集流程注意事项患者方：西化、传统的混合型；羽毛型；控制型；理论型；求知型；迷失型。医生方：教条型；教材型；门派型。以上都是必须要注意避免的。总之，采集病史仅仅是重要的一步，医疗的完整过程，还需要医者的慎密思维分析，总体把握和灵活运用理论知识。损伤部位的归类法单纯一个部位的疾病：GERD、FD、IBS两个部位的疾病：IBS+FD三个部位的疾病：GERD+FD+IBS超过以上的多部位病变，临床采集难度将非常困难！个人的基本方黄芪建中汤、枳实消痞丸、理中汤、半夏厚朴汤、附子理中丸、半夏泻心汤、五苓散、补中益气汤、七味白术散、藿香正气散、肾气丸、小柴胡汤、大柴胡汤、十全大补汤、首乌地黄丸、鸡鸣散、小青龙汤、桂枝汤、葛根汤、桂麻各半汤、补阳还五汤、三皮解毒汤处方加减模式黄芪建中汤+枳实消痞丸+半夏泻心汤+五苓散+桂附理中汤小柴胡汤+桂枝汤梁氏枳实消痞汤：枳壳、白术、槟榔、紫苏叶、干姜、甘草（加减及剂量变化视范围而调整）慢性脾胃病的治疗策略固本与祛邪谁优？从皮肤病得到的启示我们的经验，区别虚实，有所偏重，根据实情酌情选择方案！我们的建议：慢性病多数固本重于祛邪！必须解读的现象舌苔黄腻小便黄赤五心烦热汗出异常焦虑烦躁口苦口臭失眠口干案例介绍肠原性低血钾（西医多项检查阴性）：男，48岁，原因不明低血钾（2.0），余无特殊。黄芪建中汤+枳实消痞丸+附子，茯苓问诊关键在病史的完整，其腹泻住院经历非常重要。“胃病案例”石油医院职工，男，50岁，胃痛10余年，多家医院诊治为胃炎，长期服药效果不显。中医诊为脾虚邪结心下，予半夏泻心汤，一周即愈。分析：。重胃轻肠的普遍现象！自身免疫性肝炎案付某，女，45岁（本院职工亲戚）反复转氨酶升高2年，面部皮肤发黑，眼睑早上肿，西医诊断为自身免疫性肝炎，建议服用激素和免疫抑制剂，犹豫半年，开始服用，但是副作用出现。加服中药，鸡鸣散加减，一月后完全正常，三月后西医建议停西药，一年后皮肤变白，连续服用一年半，完全康复。还有案例：郑、澳、刘（新药试验开始肝损）失败案例：梁某某（大学老师，任意停药，不控制饮食，最终治疗反复！）丙型肝炎腹水控制案郫县中医会诊男性，38岁，发现丙型肝炎6月，腹胀3月，发现大量腹水，转氨酶升高，白蛋白低，予以输蛋白、利尿剂，仍腹胀、尿少。根据舌质淡、苔薄白，脉细弦。考虑为脾虚肝旺气滞，予五苓散加柴胡、当归、枳壳、槟榔，一周后痊愈出院，西医都不信如此速度！定位准确、系统性强、便于管理西医（属于固定的点片面式）病机认识深刻、辨证认识高明、用药个体化突出中医（动态变化认识）中医西医的互中医西医的互补性性 复发性口腔溃疡（包括灼口综合征）：黄芪建中汤+附子、建曲既往认识是以至真要大论的病机十九条为基本病机，习用三黄、上清之类泻火方药，急性期多数有效，如果反复发作，往往众人束手！当然，其变化还有很多，比如补中益气汤加肉桂、建曲、干姜脾胃病对老年高血压的影响10年的观察，有老年高血压患者，长期必须用药降压。但是，经常因为脾胃异常而出现升高和难降，到底是降压重要，增加降压药，还是直接调脾胃，脾胃气机正常血压自降好！？通过多年的观察，每次血压升高都在这个情况，黄芪建中汤和枳实消痞丸加附片有效，如果按照西医药理实验可能就不敢用多次门诊遇到老人高血压同时有明显的脾胃症状（胀痛、纳差、便秘、眠差），只要把脾胃功能恢复，血压多数恢复正常，而且不用服用降压药的！（巴中、达州案）饥嘈症嘈症 临床多见该现象，只是大家避开不谈或者没有可以借鉴的知识基础。对于病因，多数从消渴角度下手，实际是动手即错。我们通过查阅古籍，内经“善饥”，“心火”、“脾虚”观。从陶氏辅行诀。“饥者，倍大枣”得到启示，临床多效！并已发表文章，作为重要的症状进入我们的问诊体系！典型案例：45岁女饥30多年，40岁男案例饥则乏力 我我们在在门诊问诊中必中必问此此现象，象，我我们认为诊断断对脾虚非常有价脾虚非常有价值！牛奶泻牛奶泻 多年困局，经常有人问及如何诊治，国际资料发现亚洲人对牛奶的耐受度，竟然是婴幼儿达80%有过敏现象，有些资料说是乳糖酶缺乏，症状多不典型，即是饮入后不久出现肠鸣、腹泻；男女老幼均有，只是没有引起注意证类本草有虚寒者不宜乳酪的记载自拟五苓散加附子、干姜、麦芽、甘草常常取效，且稳定分析：。门诊问诊常常问内容之一！内容之一！慢性鼻渊、腹泻男，75岁,50年前因鼻流脓涕，中医诊断为鼻渊，西医予抗生素治疗，后即出现腹泻，长期在各大医院治疗此病，反复难愈。易反复、畏冷食、乏力，纳差，舌淡，苔薄白腻，脉弱肺脾阳气虚，黄芪建中汤加附子、法夏、茯苓、白术、藿香、白芷、鹿角。一周即见缓解，长期稳定；并经常带孙子前来看“感冒”、发热。分析：。干 眼 症女，55岁，干眼5年，就诊过眼科医师超百人仍然眼干不适，有医者介绍用润舒每15分钟滴一次眼睛，无法忍受。予黄芪建中汤加附子、当归、茯苓、白术、枸杞、菊花，一周即缓。分析：。我们经常以东垣的“脾虚则诸窍不利”一说为指导，用于指导临床用药，疗效明显！水肿症女性，60岁，面部、四肢、甚至全身水肿，各种系统检查阴性。查畏冷、纳差、便溏、腹胀、舌淡、苔薄白腻、脉细弦。鸡鸣散加减神效!分析：三焦气化，津液通道，脾胃的升降。大量案例有效！反复“感冒”郭男，70岁，住清江路。反复“感冒”10年，经常因为微风即感冒发热、畏冷、汗出、口苦、乏力（一站路需要休息4次），纳差，失眠，舌淡，苔薄白，脉细弦。予柴胡桂枝汤加附子、黄芪、防风、白术、淫羊藿，一周即缓，或多次来巩固。分析：。（太少两感与肾虚）柴胡桂枝两方的合用及其加减变化是考察中医医师重要的里程碑方里程碑方剂！六经气化的认识水平高低的分水岭分水岭！腹泻型结肠易激综合征：黄芪建中汤+木香厚朴附子茯苓白术儿科常用脾虚方：七味白术散顽固性胃食管反流：半夏厚朴汤+附子枳壳白术 半夏泻心汤用药关键点：脾虚邪结心下，即素有脾虚，然后有邪结心下发生。表现为心下痞，或知饥或不知饥，口苦、冒酸、嗳气等的长期反复期反复发作作内伤脾胃发热的种种病机食积发热：小儿多见，发热不退、夜间低热、夜间汗出、夜卧不安、面部发红、口臭脾气虚：精神差、乏力、面色少华、纳差脾阳虚：最不能理解的一种发热！虫积发热：过去多见，现在少见！保和丸、枳实导滞丸、枳实消痞丸、七味白术散、补中益气汤、黄芪建中汤均有效！艾老侄女发热案：热、烦、饥、多食、乏力、眠差此类案例多不胜举！冰西瓜、冷水案！季节性手足心热可四季发，可夏季发，或者伴四季畏冷怕热：东垣非常准确的指出为，脾虚，元气不足，升降失司，阳伏于土中，犹如体虚者的推车现象！必用柴胡葛根升麻！关于“胃不和则卧不安”“卧不安”就是睡眠不佳！中医对于睡眠障碍的认识非常弱，“安神”成了人们的基本原则，问题是安神与消除病机之间到底孰更占优基本在中成药的开放上病机观点被抛弃！“胃不和”的深意并不被人们更多的认识到，多数停留于表面，其实就是需要对脾胃系统病机对睡眠的影响重新认识提高！案例太多黄芪建中汤保和丸枳实消痞丸黄连阿胶鸡子黄汤酸枣仁汤七味白术散二陈汤温胆汤桂枝汤桂甘龙牡汤肾气丸脾胃病病程评价脾胃病的病程到底多长，似乎没有统一定论！从体质易感性、病因重复性、机体有限性、衰老性看，脾胃病是慢性、急性加重重复为患的，“断根断根”思想只有在人们的希望和科幻小说里可以实现！脾胃病疗程指导脾胃病疗程并无统一规定和共识从临床生理病理看，保养第一（三分治，七分养！），治疗强调药食并重，根据病程、病势、病损、年龄、性别及特殊综合比较确立偏药和偏食！保养=治疗+预防+保健+康复中医保养脾胃的基本观点成人身体对物质、能量的需求原则就是：用多少，取多少；取多少，则必须用多少！以下情况则有些差异！小儿：生长为主，按须摄取老人：维持为主，应少摄取孕妇：保证两人，应多摄取病人：恢复为主，应多摄取（当然保证不伤肌体）体弱：不伤为主，量力摄取，循序渐进