吞咽障碍康复课件

吞咽障碍康复吞咽障碍康复吞咽障碍康复吞咽障碍康复一、概述 复兴医院康复科一、概述复兴医院康复科2一、概述 复兴医院康复科2吞咽障碍发病率据统计：脑卒中患者的发生率高达30304545，颅脑损伤约为2727，脑瘫为4040，帕金森病为50507070，重症肌无力为15156363。吞咽障碍无法保证全身营养状态外，还可引起肺内感染（脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎发生率高达48.6048.60）造成生命危险。复兴医院康复科3吞咽障碍发病率据统计：脑卒中患者的发生率高达3045（一）吞咽过程的解剖及生物力学（四）吞咽障碍的康复方法（三）吞咽障碍的评估（二）吞咽障碍的分期及表现（五）吞咽障碍的康复教育复兴医院康复科4（一）吞咽过程的解剖及生物力学（四）吞咽障碍的康复方法（三）（一）吞咽过程的解剖及生物力学1、大脑中枢的控制皮层、延髓2、感觉神经对运动的控制三叉N：感觉支：牙齿、牙龈、颊粘膜、舌前2/3的躯体感觉。运动支：咀嚼肌、二腹肌前腹、下颌舌骨神经肌面N：感觉支：舌前2/3的味觉副交感纤维：下颌下腺、舌下腺及泪腺运动支：面部表情肌、茎突舌骨肌、二腹肌后腹舌咽N：感觉支：舌后1/3、扁桃体、咽壁及软腭后部运动支：茎突咽肌和咽缩肌舌下N：舌肌运动迷走N：感觉支：会厌、食管运动支：食管括约肌复兴医院康复科5（一）吞咽过程的解剖及生物力学1、大脑中枢的控制皮层、延髓吞咽过程的动力学变化动力：神经：上、下运动神经元肌肉：肌力、肌张力喉的位置：吞咽和呼吸开关。呼吸：后处于低位、靠近食管、会厌软骨向上、喉口打开。吞咽：喉上提前移，会厌软骨向下、喉口关闭，打开食管。复兴医院康复科6吞咽过程的动力学变化复兴医院康复科6复兴医院康复科7复兴医院康复科7复兴医院康复科8复兴医院康复科8吞咽障碍康复课件复兴医院康复科10复兴医院康复科10（二）吞咽障碍的分期及临床表现吞咽开始到贲门液体3-4s，糊状5s，固体6-8s，一般不超过15s复兴医院康复科11（二）吞咽障碍的分期及临床表现吞咽开始到贲门液体3-4s，糊认知期：l认识摄取的食物的硬度、一口量、温度、味道、决定进食速度和食量，同时预测口腔内处理方法。l对食物的认识、摄食程序的编制。准备期:l指摄入食物至完成咀嚼，为吞咽食物作准备的阶段。l咀嚼和食物成形。复兴医院康复科12认知期：复兴医院康复科12吞咽障碍的表现认知期：对食物视而不见，或含在口中长期不吞咽或反复咀嚼。准备期:流涎 (唇闭合障碍,下颌上抬、感觉减退)、食物在患侧面颊堆积(舌运动、面颊的紧张度、感觉减退)或食物嵌塞于硬腭(舌体上抬)食物咀嚼不当(咀嚼肌)。可伴有构音障碍，或味觉、温度觉、触觉和实体觉减退或丧失复兴医院康复科13吞咽障碍的表现认知期：对食物视而不见，或含在口中长期不吞咽吞咽障碍的表现口腔期：l流涎、食物在患侧面颊堆积或食物嵌塞于硬腭，食物咀嚼不当、梗噎或咳嗽；不能将食物送入咽部，患者常常需要头后仰进食或液体。l一般影响流质吞咽，或纤维较多的食物（牛肉）；半流质和黏稠性食物较易控制，对该期患者较适合复兴医院康复科14吞咽障碍的表现口腔期：复兴医院康复科14吞咽障碍的表现咽期：最常见的症状:呛咳。伴发征象：食物经鼻返流、误咽、气喘、吞咽启动延迟，咽喉感觉减退或丧失、音质沙哑、呕吐反射减退或消失，可伴有构音障碍或弛缓不能。病人主诉吞咽时食物堵塞，并能指出颈上部堵塞的部位该期病人进食半流质较易控制，进食流质困难。复兴医院康复科15吞咽障碍的表现咽期：复兴医院康复科15吞咽障碍的特殊表现沉默性误咽（无症状性吸入）食物或液体进入声带水平以下的气道而不出现咳嗽或任何外部体征(原因:喉部及声门下的感觉缺失)特点:患者主诉吞咽困难相对少，双侧神经病变指征、咳嗽无力、发音困难 临床上，如病人表现为口咽部分泌物增多，咳嗽（或清嗓）增多，喉部发出咕噜声，呼吸短促，发热，反复的支气管炎或肺炎等，应高度怀疑有无沉默性误咽 只能通过录像荧光检查确诊复兴医院康复科16吞咽障碍的特殊表现沉默性误咽（无症状性吸入）食物或液（三）吞咽障碍的评定临床评定临床评定 放射学检查评定法放射学检查评定法 内窥镜检查内窥镜检查 压力计检查压力计检查 电生理检查法电生理检查法 其它其它(超声波，兰颜色试验，放射性核素，脉冲血氧定量法等超声波，兰颜色试验，放射性核素，脉冲血氧定量法等)复兴医院康复科17（三）吞咽障碍的评定 临床评定 放射学检查评定法复兴医院康复科18复兴医院康复科18复兴医院康复科19复兴医院康复科19复兴医院康复科20复兴医院康复科20复兴医院康复科21复兴医院康复科21口面功能口面功能检查复兴医院康复科22口面功能检查复兴医院康复科22反复唾液吞咽反复唾液吞咽试验 方法：患者应该取坐位或半坐卧位，方法：患者应该取坐位或半坐卧位，观察在一定的时间内观察在一定的时间内能空能空吞吞咽几次，咽几次，以及吞咽运动时喉头上提情况以及吞咽运动时喉头上提情况 评分：评分：如如30303030秒内能空吞咽秒内能空吞咽3 3 3 3次，可具备进食能力；次，可具备进食能力；只能空吞吞咽只能空吞吞咽0-10-10-10-1次时，进食可能有问题次时，进食可能有问题 当口腔干燥不能吞咽时，可用当口腔干燥不能吞咽时，可用1 1 1 1mlmlmlml水湿润舌头水湿润舌头复兴医院康复科23反复唾液吞咽试验 方法：患者应该取坐位或半坐卧位，观察 洼田饮水试验洼田饮水试验让病人按习惯喝下温水让病人按习惯喝下温水,根据结果进行分级根据结果进行分级 级级 能不呛地一次咽下温水能不呛地一次咽下温水 级级 分成次以上分成次以上,能不呛地咽下能不呛地咽下 级级 能次咽下能次咽下,但有呛咳但有呛咳 级级 分成次以上咽下也有呛咳分成次以上咽下也有呛咳 级级 屡屡呛咳屡屡呛咳,难以全量咽下难以全量咽下评估标准：评估标准：正常：一次饮完，在正常：一次饮完，在5秒以内秒以内 可疑：一次饮完，在可疑：一次饮完，在5秒以上；或分两次饮完秒以上；或分两次饮完 异常：上述异常：上述，（、级主要进行进食方法的指导级主要进行进食方法的指导,、级者需积极治疗）级者需积极治疗）复兴医院康复科24 洼田饮水试验复兴医院康复科24吞咽障碍的放射学吞咽障碍的放射学吞咽障碍的放射学吞咽障碍的放射学检查评检查评定法定法定法定法 电视荧光放射录相术电视荧光放射录相术(vidoflurograph,VFG)vidoflurograph,VFG)电视透视检查吞咽研究电视透视检查吞咽研究金标准金标准(videofluoroscppicswallowingstudy,VFSS)videofluoroscppicswallowingstudy,VFSS)咽和食道的动态造影咽和食道的动态造影(dynamicimagingofpharynxandesophagus,PEDI)dynamicimagingofpharynxandesophagus,PEDI)复兴医院康复科25吞咽障碍的放射学检查评定法 电视荧光放射录相术 吞咽障碍康复课件（四）康复治疗措施复兴医院康复科27（四）康复治疗措施 复兴医院康复科27（一）基础训练 适应对象适应对象:由于间接训练不使用食物，误咽、窒息等危险由于间接训练不使用食物，误咽、窒息等危险比较小，所以不仅适用于轻度患者，还适用于中重度吞咽比较小，所以不仅适用于轻度患者，还适用于中重度吞咽障碍患者。障碍患者。复兴医院康复科28（一）基础训练 适应对象:由于间接训练不使用食物，误咽、基础训练基础训练复兴医院康复科29基础训练复兴医院康复科29龇牙复兴医院康复科30龇牙复兴医院康复科30缩唇复兴医院康复科31缩唇复兴医院康复科31舌的运动训练及抗阻训练复兴医院康复科32舌的运动训练及抗阻训练复兴医院康复科32复兴医院康复科33复兴医院康复科33伸舌伸舌向左向左/右伸舌右伸舌舌尖将颊部顶起舌尖将颊部顶起 复兴医院康复科34伸舌向左/右伸舌舌尖将颊部顶起 复兴医院康复科34下颌的运动训练复兴医院康复科35下颌的运动训练复兴医院康复科35闭唇闭唇咀嚼肌的运动训练咀嚼肌的运动训练复兴医院康复科36闭唇咀嚼肌的运动训练复兴医院康复科36改进餐具改进餐具使用金属勺子使用金属勺子+压舌板喂食压舌板喂食(薄的小金属勺子薄的小金属勺子)有缺口的杯子有缺口的杯子 复兴医院康复科37改进餐具使用金属勺子+压舌板喂食有缺口的杯子 复兴医院基础训练基础训练复兴医院康复科38基础训练复兴医院康复科38基础训练基础训练复兴医院康复科39基础训练复兴医院康复科39（二）摄食训练复兴医院康复科40（二）摄食训练复兴医院康复科40训练时的注意问题:进食的环境患者应在一个安静、明亮的房间中进食；食物放在患者前面的桌面上；食物的颜色和味道可增加食欲。正确的进食姿势仰卧位：坐位：复兴医院康复科摄食训练摄食训练41训练时的注意问题:进食的环境患者应在一个安静、明亮仰卧位的仰卧位的正确进食姿势正确进食姿势躯干躯干30仰卧位仰卧位头部前屈头部前屈复兴医院康复科42仰卧位的正确进食姿势躯干30复兴医院康复科42 仰卧位仰卧位的进食姿势的进食姿势(右侧偏瘫右侧偏瘫)偏瘫侧肩用偏瘫侧肩用枕头垫起枕头垫起护理人员位于患者的健侧，护理人员位于患者的健侧，食物最好放在一个横过床上的可调节桌子上食物最好放在一个横过床上的可调节桌子上复兴医院康复科43 仰卧位的进食姿势(右侧偏瘫)偏瘫侧肩用枕头垫起护理人员坐位的进食姿势坐位的进食姿势保持躯干和头颈部竖直位保持躯干和头颈部竖直位患侧手放于前面的桌子上。患侧手放于前面的桌子上。复兴医院康复科44坐位的进食姿势保持躯干和头颈部竖直位复兴医院康复科44食物的选择食物的选择食物的密度应均一，食物的密度应均一，有适当的粘性，不易松散且容易变形，有适当的粘性，不易松散且容易变形，开始以开始以半流质半流质为宜，还应兼顾其色香味，为宜，还应兼顾其色香味，可用可用凝固粉或藕粉凝固粉或藕粉来将食物和水调成不同粘稠度。来将食物和水调成不同粘稠度。复兴医院康复科45食物的选择食物的密度应均一，有适当的粘性，不易松散且凝固粉复兴医院康复科46凝固粉复兴医院康复科46食物的量及进食的速度食物的量及进食的速度减少每次吞咽的量，刚开始时约减少每次吞咽的量，刚开始时约3 35 5ml,ml,以后酌情增加；以后酌情增加；并减慢进食的速度。并减慢进食的速度。口腔卫生口腔卫生应特别注意口腔卫生，每次进食后应清洁牙齿和口腔，教应特别注意口腔卫生，每次进食后应清洁牙齿和口腔，教会或帮助患者刷牙。会或帮助患者刷牙。观察患者有无观察患者有无发热、呼吸、咳痰、夜间咳嗽发热、呼吸、咳痰、夜间咳嗽等情况，并等情况，并记录患者记录患者经口摄取食物的次数和总量经口摄取食物的次数和总量。复兴医院康复科47食物的量及进食的速度减少每次吞咽的量，刚开始时约35（三）辅助训练技术复兴医院康复科48（三）辅助训练技术 复兴医院康复科481 1、门德尔松（、门德尔松（MendelsohnMendelsohn）手法：手法：适应症适应症:吞咽时喉上抬无力的患者吞咽时喉上抬无力的患者复兴医院康复科491、门德尔松（Mendelsohn）手法：适应症:吞咽时喉上2 2、呼吸训练、呼吸训练复兴医院康复科502、呼吸训练复兴医院康复科50腹式呼吸方法腹式呼吸方法取仰卧或舒适的冥想坐姿或仰卧，放松全身。观察自然呼吸一段时间。右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部保持不动。呼气时，最大限度地向内收缩腹部，胸部保持不动。循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。关键：无论是吸还是呼都要尽量达到“极限”量，即吸到不能再吸，呼到不能再呼为度；同理，腹部也要相应收缩与胀大到极点，如果每口气直达下丹田则更好。复兴医院康复科51 腹式呼吸方法取仰卧或舒适的冥想坐姿或仰卧，放松缩唇呼吸方法缩唇呼吸方法 端坐位，双手扶膝，舌尖放在下颌牙齿内底部，舌体略弓起靠近上颌硬腭、软腭交界处，以增加呼气气流的阻力，口唇缩成“吹口哨”状，吸气时让气体从鼻孔进入，每次吸气后稍屏气片刻再行缩唇呼气，呼气时缩拢口唇呈吹哨样，使气体通过缩窄的口形徐徐将肺内气体轻轻吹出，每次呼气持续46秒，然后用鼻子轻轻吸气。要求呼气时间要长一些，尽量多呼出气体，吸气和呼气时间比为12。按照以上方法每天练习34次，每次1530分钟，吸气时默数1、2，呼气时默数1、2、3、4，就能逐渐延长呼气时间，降低呼吸频率。缩唇口形大小和呼气流量：以能使距离口唇1520cm处蜡烛火焰随气流倾斜，不致熄灭为适度。复兴医院康复科52 缩唇呼吸方法 端坐位，双手扶膝，3 3、咽部寒冷刺激：、咽部寒冷刺激：复兴医院康复科533、咽部寒冷刺激：复兴医院康复科53冰剌激冰剌激腭弓、软腭、咽后壁、舌后部腭弓、软腭、咽后壁、舌后部，同时让患者作空吞咽动作，诱发和强化吞咽反射同时让患者作空吞咽动作，诱发和强化吞咽反射 练习吞咽练习吞咽1 12 2g g冰冰 冰剌激冰剌激复兴医院康复科54 冰剌激腭弓、软腭、咽后壁、舌后部，同时让吞咽电刺激应用低频电刺激低频电刺激-vitalstim：强化无强化无力肌肉，帮助恢复运动控制，帮助喉提力肌肉，帮助恢复运动控制，帮助喉提升，增加咽肌收缩力量与速度。升，增加咽肌收缩力量与速度。中频电刺激中频电刺激针对口腔期障碍，低频调治的中频电流（舌骨+面颊）刺激量刺激量:0-10mA，每天1-2次,每次20/30分钟复兴医院康复科55吞咽电刺激应用低频电刺激-vitalstim：强化无刺激4 4、屏气发声运动：、屏气发声运动：PushingPushing手法手法适应症适应症:声门闭锁不良的患者声门闭锁不良的患者复兴医院康复科564、屏气发声运动：Pushing手法适应症:声门闭锁不良的Pushing手法手法复兴医院康复科57Pushing手法复兴医院康复科575 5 5 5、咳嗽训练：咳嗽训练：复兴医院康复科585、咳嗽训练：复兴医院康复科58咳嗽训练方法咳嗽训练方法第一步：先进性深吸气：以达到必要吸气容量。第二步：吸气后短暂闭气：以使气体在肺内得到最大分布，同时气管到肺泡的驱动压尽可能保持久。第三步：关闭声门：当气体分布达到最大范围后再紧闭声门，一进一步增强气道中的压力。第四步：通过增加腹内压来增加胸腹腔内压，以使呼气时产生高速气流。第五步：声门开放：当肺内压明显增高时，突然将声门打开，即可形成由肺内冲出的高速气流，促使分泌物移动，同时用力咳嗽而排除体外。复兴医院康复科59咳嗽训练方法第一步：先进性深吸气：以达到必要吸气容量。复兴医 空吞咽空吞咽使食物全部吞下使食物全部吞下每次吞咽后，做咳嗽清嗓动作，然后做几次空吞咽。每次吞咽后，做咳嗽清嗓动作，然后做几次空吞咽。交互吞咽交互吞咽 剌激诱发吞咽反射，去除咽部残留食物剌激诱发吞咽反射，去除咽部残留食物每次进食吞咽后饮极少量的水每次进食吞咽后饮极少量的水(1(1(1(12 2 2 2ml)ml)ml)ml)。吞咽方法复兴医院康复科60 空吞咽 使食物全部吞下每次吞咽后，做咳嗽清嗓动作点头式吞咽点头式吞咽 去除残留在会厌谷的食物去除残留在会厌谷的食物每次吞咽食物后，先颈部后屈，然后颈部尽量前屈，同时作空吞咽动作。颈部后屈使会厌谷变颈部后屈使会厌谷变小，残留食物被挤出小，残留食物被挤出复兴医院康复科61点头式吞咽 去除残留在会厌谷的食物每次吞咽食侧方吞咽侧方吞咽去除残留在梨状隐窝的食物去除残留在梨状隐窝的食物每次吞咽食物后，头颈部向两侧作侧屈或转动每次吞咽食物后，头颈部向两侧作侧屈或转动颈部侧屈或转动，会使同侧梨状隐窝变窄，挤出残留颈部侧屈或转动，会使同侧梨状隐窝变窄，挤出残留食物；同时另一侧梨状隐窝变浅，咽部产生高效的蠕食物；同时另一侧梨状隐窝变浅，咽部产生高效的蠕动式运动，去除残留物。动式运动，去除残留物。复兴医院康复科会厌谷会厌谷梨状隐窝梨状隐窝会厌会厌62侧方吞咽 去除残留在梨状隐窝的食物每次吞咽食物后，头吞咽时头部转向患侧吞咽时头部转向患侧适用于一侧咽肌麻痹的患者适用于一侧咽肌麻痹的患者头部转向患侧可关闭该侧气道头部转向患侧可关闭该侧气道声门上吞咽声门上吞咽 减少吞咽前、中、后误吸减少吞咽前、中、后误吸 病人在吞咽前和吞咽中自主摒住呼吸，然后关闭声门病人在吞咽前和吞咽中自主摒住呼吸，然后关闭声门 方法：病人吸气，屏住呼吸，然后吞咽，吞咽结束后紧接着方法：病人吸气，屏住呼吸，然后吞咽，吞咽结束后紧接着自主咳嗽这样理论上可以清除咽部得滞留食物。自主咳嗽这样理论上可以清除咽部得滞留食物。复兴医院康复科63吞咽时头部转向患侧适用于一侧咽肌麻痹的患者 呛咳的处理呛咳的处理 拍背拍背 腰、颈弯曲，身体前倾，腰、颈弯曲，身体前倾，下颌低向前胸下颌低向前胸,并咳嗽并咳嗽 治疗师在患者肩胛骨之治疗师在患者肩胛骨之间快速连续拍击间快速连续拍击 复兴医院康复科64呛咳的处理复兴医院康复科64呛咳的处理Heimlich法:患者弯腰低头，治疗师站在患者背后，将双臂绕过其胸廓下，双手指交叉，对横膈施加一个向上猛拉的力量，由此产生的一股气流经过会厌，可“吹”出阻塞物复兴医院康复科65呛咳的处理 Heimlich法:复兴医院康复科65小小小小结结：口腔期吞咽障碍的康复：口腔期吞咽障碍的康复：口腔期吞咽障碍的康复：口腔期吞咽障碍的康复训练训练口颜面肌群的训练口颜面肌群的训练 颌运动：开颌，闭颌颌运动：开颌，闭颌 唇运动：闭唇唇运动：闭唇 舌运动：伸舌，缩舌，左右伸舌，舌面抬高，舌根抬舌运动：伸舌，缩舌，左右伸舌，舌面抬高，舌根抬 高，舌尖将颊部顶起，舌尖舔上下前后牙齿高，舌尖将颊部顶起，舌尖舔上下前后牙齿 咀嚼运动的训练咀嚼运动的训练 改进餐具改进餐具 复兴医院康复科66小结：口腔期吞咽障碍的康复训练口颜面肌群的训练 口腔期吞咽障碍的康复口腔期吞咽障碍的康复口腔期吞咽障碍的康复口腔期吞咽障碍的康复训练训练复兴医院康复科67口腔期吞咽障碍的康复训练复兴医院康复科67小小小小结结：咽期吞咽障碍的康复咽期吞咽障碍的康复咽期吞咽障碍的康复咽期吞咽障碍的康复训练训练软腭的提升软腭的提升 学习吸吮和喉抬高学习吸吮和喉抬高(吞咽意识强化训练吞咽意识强化训练)冰剌激冰剌激 咳嗽训练咳嗽训练 MendelsohnMendelsohn手法手法 PushingPushingPushingPushing手法手法 改进吞咽方式改进吞咽方式复兴医院康复科68小结：咽期吞咽障碍的康复训练软腭的提升 学习吸吮咽期吞咽障碍的康复咽期吞咽障碍的康复咽期吞咽障碍的康复咽期吞咽障碍的康复训练训练复兴医院康复科69咽期吞咽障碍的康复训练复兴医院康复科69（五）康复教育患者患者陪人陪人家属家属护工工复兴医院康复科70（五）康复教育 复兴医院康复科70好饿啊！好饿啊！小心点！小心点！别噎着！别噎着！复兴医院康复科71好饿啊！复兴医院康复科71谢谢！谢谢！谢谢！