肱骨近端骨折Neer分型及治疗课件

肱骨近端骨折肱骨近端骨折Neer分型分型赣赣州市人民医院关州市人民医院关州市人民医院关州市人民医院关节节外科外科外科外科南昌大学附属南昌大学附属南昌大学附属南昌大学附属赣赣州医院州医院州医院州医院杨杨康康康康华华1a肱骨近端骨折的特点肱骨近端骨折的特点n n肱骨近端骨折是一种常肱骨近端骨折是一种常肱骨近端骨折是一种常肱骨近端骨折是一种常见见的骨折的骨折的骨折的骨折类类型，国外文献型，国外文献型，国外文献型，国外文献认为认为其其其其发发生率在生率在生率在生率在4%-4%-5%,5%,其中其中其中其中80%-85%80%-85%肱骨近端骨折无肱骨近端骨折无肱骨近端骨折无肱骨近端骨折无移位或者移位或者移位或者移位或者轻轻微移位，微移位，微移位，微移位，15%-20%15%-20%为为移移移移位骨折。位骨折。位骨折。位骨折。n n青年人青年人青年人青年人为剧为剧烈外烈外烈外烈外伤伤，老年人，老年人，老年人，老年人认为认为与与与与骨骨骨骨质质疏松及外疏松及外疏松及外疏松及外伤导伤导致致致致2a为什么需要分型什么需要分型n n指指指指导导治治治治疗疗n n判断判断判断判断预预后后后后n n便于学便于学便于学便于学术术交流交流交流交流3a肱骨近端骨折肱骨近端骨折Neer分型分型Neers 移位的定义 1cm or 45 度vNeer分类2 部分v结节移位骨折v外科颈移位或成角3 部分v外科颈+大结节 or 小结节v解剖颈+大结节 or 小结节4 部分v颈及大小结节v+/-脱位4aNeer分型源于“创伤系列片”n n肩胛骨正位、肩胛骨肩胛骨正位、肩胛骨侧位、及腋位（或改位、及腋位（或改良腋位）良腋位）5a“创伤系列片”n n肩胛骨正位肩胛骨正位 6a“创伤系列片”n n肩胛骨肩胛骨侧位位 7a“创伤系列片”n n改良腋位改良腋位 8a3维CT 的运用有时能代替“创伤系列片”9aNeer两部分骨折两部分骨折两部分解剖两部分解剖颈骨折骨折两部分外科两部分外科颈骨折骨折两部分大两部分大结节及小及小结节骨折骨折10aNeer两部分骨折的治两部分骨折的治疗n n两部分解剖颈骨折 此类型特别罕见；平片很难诊断，必要时需结合CT。闭合复位很难成功，保守治疗效果很差，对于年轻患者一般建议切开复位内固定；对于年龄较大的患者，可采用人工关节置换术。11a典型病例典型病例两部分解剖两部分解剖颈骨折骨折12a13a24岁患者，解剖复位螺患者，解剖复位螺钉内固定内固定14an n两部分外科颈骨折 1，对于无移位或者轻微移位外科颈骨折，经保守治疗即可取得满意结果。2，对移位的外科颈骨折，经闭合复位后可采用颈腕吊带、经皮穿针固定或者外固定架固定。当复位不成功时可考虑切开复位内固定（优先考虑肱骨近端锁定板）15a两部分外科两部分外科颈骨折骨折116a两部分外科两部分外科颈骨折骨折217a典型病例典型病例n n6 6岁岁女女女女性性性性（章章章章贡贡区区区区）摔摔摔摔伤伤致致致致左左左左肱肱肱肱骨骨骨骨外科外科外科外科颈陈颈陈旧性骨折旧性骨折旧性骨折旧性骨折18a切开复位克氏切开复位克氏切开复位克氏切开复位克氏针针内固定治内固定治内固定治内固定治疗疗（胸大肌（胸大肌（胸大肌（胸大肌三角肌三角肌三角肌三角肌间间沟入路）沟入路）沟入路）沟入路）19an n术后半年后半年 取出内固定取出内固定钢针术后随后随访，治，治疗结果果满意。意。20a典型病例典型病例n n4545岁岁男男男男性性性性 骑骑自自自自行行行行车车致致致致左左左左肱肱肱肱骨骨骨骨外外外外科科科科颈颈骨折骨折骨折骨折21an n经皮穿针并发症1，钢针松动2，钢针穿出移位3，固定失效，退针等等22an n经皮穿针固定适应症1，骨折能复位2，骨质良好，无骨质疏松3，骨折现未向肱骨干延伸23a肱骨外科肱骨外科颈骨折：骨折：锁定定钢板的运用板的运用24a典型病例：典型病例：锁定定钢板的运用板的运用25a低位肱骨外科低位肱骨外科颈骨折：髓内骨折：髓内钉的运用的运用26a低位肱骨外科低位肱骨外科颈骨折：髓内骨折：髓内钉的运用的运用27a典型病例典型病例8282岁岁女性（南康）摔女性（南康）摔伤伤致右肱骨骨折致右肱骨骨折28a（右肱骨髓内钉固定，随诊患者右上肢功能恢复良好）29an n两部分的大结节骨折 1，据Neer分类标准，当移位大于1cm时即应手术，但最新观点是移位大于0.5cm及应手术。2，对骨质量良好者可采用空心螺钉固定；骨质疏松者可采用骨折块间缝合加“8”字张力带固定。术后早期被动、6周骨折愈合迹象明显时主动锻炼肩关节。30an n两部分的小结节骨折（比比较较罕罕见见，易漏，易漏诊诊）1，对于移位明显的骨块，若不复位，可影响肩关节内旋。2，常采用三角肌-胸大肌间隙入路，对骨质量良好者可采用空心螺钉固定；骨质疏松者可采用骨折块间缝合加“8”字张力带固定。31a两部大两部大结节骨折骨折 132a骨骨骨骨质质良好年良好年良好年良好年轻轻患者，患者，患者，患者，经经皮穿皮穿皮穿皮穿针针撬撬撬撬拨拨，内固定，内固定，内固定，内固定33a两部分外科两部分外科颈骨折骨折234a老年，骨老年，骨老年，骨老年，骨质质疏松疏松疏松疏松严严重，切开复位重，切开复位重，切开复位重，切开复位锁锁定板内固定，定板内固定，定板内固定，定板内固定，效果良好效果良好效果良好效果良好35a单纯单纯撕脱型大撕脱型大撕脱型大撕脱型大结节结节骨折，常需切开复位固定（骨折，常需切开复位固定（骨折，常需切开复位固定（骨折，常需切开复位固定（缝缝合固定或螺合固定或螺合固定或螺合固定或螺钉钉固定）固定）固定）固定）36a单纯单纯撕脱型大撕脱型大撕脱型大撕脱型大结节结节骨折，骨折骨折，骨折骨折，骨折骨折，骨折块块大可行螺大可行螺大可行螺大可行螺钉钉固定固定固定固定37a单纯单纯撕脱型小撕脱型小撕脱型小撕脱型小结节结节骨折（罕骨折（罕骨折（罕骨折（罕见见且易漏且易漏且易漏且易漏诊诊，创伤创伤seriesseries或或或或CTCT易易易易发现发现）38a单纯单纯撕脱型小撕脱型小撕脱型小撕脱型小结节结节骨折（罕骨折（罕骨折（罕骨折（罕见见且易漏且易漏且易漏且易漏诊诊，创伤创伤seriesseries或或或或CTCT易易易易发现发现）39a单纯单纯撕脱型小撕脱型小撕脱型小撕脱型小结节结节骨折，（骨折，（骨折，（骨折，（钛缆钛缆和加和加和加和加压压螺螺螺螺纹纹的固定，的固定，的固定，的固定，术术后随后随后随后随访访效果效果效果效果较满较满意）意）意）意）40aNeer三部分骨折的治三部分骨折的治疗n n对对于三部分骨折，保守治于三部分骨折，保守治疗结疗结果果较较差。目前差。目前趋势认为趋势认为，对对于于不极其复不极其复杂杂的三部分骨折，切的三部分骨折，切开复位内固定有开复位内固定有较较高高满满意率。意率。对对于骨于骨质严质严重疏松或者骨折重疏松或者骨折严严重重粉碎者，切开复位内固定很粉碎者，切开复位内固定很难难达到达到满满意的复位和固定；意的复位和固定；术术后后易骨不易骨不连连、畸形愈合和肱骨、畸形愈合和肱骨头头坏死等，且坏死等，且术术后不能早期功能后不能早期功能锻炼锻炼、预预后后较较差，可采用人工差，可采用人工关关节节置置换术换术。41aNeerNeer三部分骨折切开复位三部分骨折切开复位三部分骨折切开复位三部分骨折切开复位锁锁定定定定钢钢板内固定是个板内固定是个板内固定是个板内固定是个良好的良好的良好的良好的选择选择42aNeer三部分骨折切开复位锁定钢板内固定是个良好的选择43a锁定板使用，定板使用，术中中图片片44a锁定定钢板的好板的好处n n可以做到相可以做到相对对微微创创。n n同同时时通通过过加加强铆线强铆线加加强强周周围结围结构构稳稳定性定性n n对对于合并肩袖于合并肩袖损伤损伤的患者可以的患者可以通通过钢过钢板孔、加板孔、加强线缝强线缝合肩袖合肩袖 45aNeer四部分骨折的治四部分骨折的治疗n n外展嵌插型四部分骨折：目前外展嵌插型四部分骨折：目前趋势认为趋势认为，对对于年于年轻轻骨骨质质良好的此良好的此类类骨折，采用骨折，采用经经皮撬皮撬拨拨复位、内固定的手复位、内固定的手术术方法，可取方法，可取得得较较高高满满意率及坏死率。老年骨意率及坏死率。老年骨质质疏松疏松者，可首者，可首选选人工关人工关节节置置换换 对对于于“经经典典”四部分骨折及脱位：肱骨近四部分骨折及脱位：肱骨近端四个解剖部位完全分离，肱骨端四个解剖部位完全分离，肱骨头头移向移向外或者后方，肱骨外或者后方，肱骨头头坏死率高，保守治坏死率高，保守治疗疗效果差，此效果差，此类类骨折是人工关骨折是人工关节节置置换换的的适适应证应证。46a病例一病例一n n3838岁岁男男男男性性性性，摔摔摔摔伤伤致致致致左左左左肱肱肱肱骨骨骨骨近近近近端端端端4 4部部部部分分分分骨折骨折骨折骨折47a切开复位切开复位切开复位切开复位锁锁定定定定钢钢板内固定治板内固定治板内固定治板内固定治疗疗（胸大肌（胸大肌（胸大肌（胸大肌三角三角三角三角肌肌肌肌间间沟入路）沟入路）沟入路）沟入路）48a病例二病例二n n4545岁岁男男男男性性性性，骑骑自自自自行行行行车车摔摔摔摔伤伤致致致致左左左左肱肱肱肱骨骨骨骨近端近端近端近端4 4部分骨折部分骨折部分骨折部分骨折49a切开复位切开复位切开复位切开复位锁锁定定定定钢钢板内固定治板内固定治板内固定治板内固定治疗疗（胸大肌（胸大肌（胸大肌（胸大肌三角三角三角三角肌肌肌肌间间沟入路）沟入路）沟入路）沟入路）50a病例三病例三n n7474岁岁男男男男性性性性，摔摔摔摔伤伤致致致致左左左左肱肱肱肱骨骨骨骨近近近近端端端端4 4部部部部分分分分骨折骨折骨折骨折51a因老年骨因老年骨因老年骨因老年骨质质疏松且保疏松且保疏松且保疏松且保头头手手手手术术坏死率高，关坏死率高，关坏死率高，关坏死率高，关节节置置置置换换才是个好的决策。才是个好的决策。才是个好的决策。才是个好的决策。PSPS：术术后六年后六年后六年后六年图图片片片片52a总结-肱骨近端骨折肱骨近端骨折诊断断1 1，明确的外，明确的外，明确的外，明确的外伤伤史。史。史。史。2 2，损伤损伤部位可出部位可出部位可出部位可出现肿胀现肿胀、皮下瘀、皮下瘀、皮下瘀、皮下瘀斑、畸形、斑、畸形、斑、畸形、斑、畸形、压压痛、反常活痛、反常活痛、反常活痛、反常活动动、骨、骨、骨、骨擦音、擦音、擦音、擦音、纵纵向叩向叩向叩向叩击击痛等。痛等。痛等。痛等。3 3，有血管神，有血管神，有血管神，有血管神经损伤则经损伤则有相有相有相有相应应表表表表现现4 4，（常，（常，（常，（常规规照射照射照射照射肩胛骨正位、肩胛肩胛骨正位、肩胛肩胛骨正位、肩胛肩胛骨正位、肩胛骨骨骨骨侧侧位、及腋位位、及腋位位、及腋位位、及腋位，必要，必要，必要，必要时结时结合合合合CTCT，排除肩袖，排除肩袖，排除肩袖，排除肩袖损伤损伤可可可可结结合合合合MRIMRI）53a总结二：肱骨近端骨折的并二：肱骨近端骨折的并发症症神经损伤血管损伤不愈合畸形愈合肱骨头坏死创伤后肩关节僵硬创伤后关节炎54a总结1，治疗肱骨近端骨折是一项充满挑战的工作，仍然有许多的针论；2，分型是第一位：要让骨折治疗效果良好的话必须明确认识治疗，而分型是其中重要的一部分；3，我们需要真Neer分型，而不是一个主观上的分型。55a 病例二病例二n n4747岁岁男性（洛阳），摔男性（洛阳），摔男性（洛阳），摔男性（洛阳），摔伤伤致左肱骨近端粉碎性骨折致左肱骨近端粉碎性骨折致左肱骨近端粉碎性骨折致左肱骨近端粉碎性骨折 56a57a切开复位，肱骨切开复位，肱骨切开复位，肱骨切开复位，肱骨近端近端近端近端锁锁定板定板定板定板58a术术后一年，骨折愈合，取出后一年，骨折愈合，取出后一年，骨折愈合，取出后一年，骨折愈合，取出钢钢板，左肩功能板，左肩功能板，左肩功能板，左肩功能恢复良好恢复良好恢复良好恢复良好59a 病例三病例三n n6262岁岁男男男男性性性性（赣赣州州州州市市市市）车车祸祸致致致致肱肱肱肱骨骨骨骨外外外外科科科科颈颈骨骨骨骨折折折折（二部分骨折）（二部分骨折）（二部分骨折）（二部分骨折）60a切开复位切开复位切开复位切开复位锁锁定定定定钢钢板内固定治板内固定治板内固定治板内固定治疗疗（胸大肌（胸大肌（胸大肌（胸大肌三角肌三角肌三角肌三角肌间间沟入路）沟入路）沟入路）沟入路）术术后随后随后随后随访访，治，治，治，治疗结疗结果果果果满满意。意。意。意。61a病例四病例四n n2323岁岁男男男男性性性性（赣赣县县）摩摩摩摩托托托托车车与与与与汽汽汽汽车车相相相相撞撞撞撞致致致致左左左左肱肱肱肱骨骨骨骨近近近近端粉碎性骨折端粉碎性骨折端粉碎性骨折端粉碎性骨折62a63a肱骨近端肱骨近端肱骨近端肱骨近端锁锁定板治定板治定板治定板治疗疗术术后随后随后随后随访访，治，治，治，治疗结疗结果果果果满满意。意。意。意。（术后一年、骨折愈合）（术后当时，内固定满意）64a病例五病例五5252岁岁男性（宁都）男性（宁都）车祸车祸外外伤伤致右肱骨外科致右肱骨外科颈颈骨折骨折65a（未见明显移位，患者要求保守治疗，颈颈腕吊腕吊带带制制动动保保护护4-64-6周周）2 2个月后复个月后复查查，骨折基本愈合，外展，骨折基本愈合，外展上抬部分受限上抬部分受限66a病例六病例六8282岁岁女性（南康）摔女性（南康）摔伤伤致右肱骨骨折致右肱骨骨折67a（右肱骨髓内钉固定，随诊患者右上肢功能恢复良好）68a69a70a