卒中中心绿色通道建设经验分享教学内容课件

2024/7/181卒中中心绿色通道建设经验分享2023/8/151卒中中心绿色通道建设经验分享1卒中中心建设是提高卒中诊疗水平的关键急性缺血性卒中静脉溶栓新模式和流程建设CONTENT目录卒中中心建设是提高卒中诊疗水平的关键急性缺血性卒中静脉溶栓新23中国是全世界卒中发病率最高的国家之一中国卒中发病率是全世界最高的国家之一与俄罗斯，蒙古等属于第一方阵2010年按年龄调整后的卒中发生率（每100,000患者年）中国：患病率336.3/10万每人该研究来自119项研究的汇总，其中58项来自高收入国家，61项来自低收入国家Lancet.2014;383(9913):245-2553中国是全世界卒中发病率最高的国家之一中国卒中发病率是全世界34卒中给我国带来巨大的医疗和经济负担01030204现有卒中患者11110万每年死亡卒中患者1110万每年直接经济负担21031.25亿每年新发卒中患者1240万1.Circulation.2017Feb21;135(8):759-771.2.中华流行病学杂志,2014;35(11):1263-12661.基于NESS-China研究2.基于国家卫生服务调查数据4卒中给我国带来巨大的医疗和经济负担01030204现有卒中4血流灌注和缺血半暗带血流灌注和缺血半暗带5缺血半暗带转归缺血半暗带转归6时间就是大脑：急性卒中治疗的关键在于尽早开通阻塞的血管通过分析IMS研究中240例经过血管内治疗达到再灌注的卒中患者的临床数据，评估患者良好预后（3个月mRS评分为0-2分）与再灌注时间之间的关系Lancet Neurol.2014 Jun;13(6)：567-74.时间就是大脑：急性卒中治疗的关键在于尽早开通阻塞的血管通过7静脉溶栓研究里程图静脉溶栓研究里程图8r-tPA溶栓治疗缺血性卒中，获益是风险的10倍Saver JF,et al.stroke;2010,41:2381-2390.r-tPA溶栓治疗缺血性卒中，获益是风险的10倍Saver 910目前我国急性脑梗死溶栓治疗的比例仍然很低，院内延误情况较为严重rtPA溶栓比例仅2.4%的患者进行了溶栓治疗未采用rtPA治疗的患者68.13%是因为院内延误中位时间（分钟）入院-溶栓（DTN）指南建议DTN时间60分钟中国国家卒中登记数据库（CNSR）纳入14702例急性缺血性卒中患者，其中2514例在发病3h内入院。Stroke.2011;42:1658-166410目前我国急性脑梗死溶栓治疗的比例仍然很低，院内延误情况10如何尽早实现缺血性卒中再灌注？如何尽早实现缺血性卒中再灌注？11卒中中心相关理念组织化管理卒中患者的医疗模式把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、言语训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统目的是提供给卒中患者最佳医疗服务，包括高质量、标准化、有效的和花费效果合适的措施什么是卒中中心？建立卒中中心有什么好处？缩短入院到影像检查和治疗的时间快速神经科评估更多的病人收入急性卒中单元减少死亡率和致残率减少医疗成本卒中中心相关理念什么是卒中中心？建立卒中中心有什么好处？缩短12开展中国卒中中心建设是提高卒中诊疗水平的关键参考国内外先进经验，提出解决之道：开展中国卒中中心建设！关于印发医院卒中中心建设与管理指导原则（试行）的通知关于印发医院卒中中心建设与管理指导原则（试行）的通知各地要加大对医院卒中中心建设管理加大对医院卒中中心建设管理工作工作的指导和监管力度；指导完善医院卒中中心管理的制度规范和工作流程，落实相关诊疗指南、技术操作规落实相关诊疗指南、技术操作规范和临床路径范和临床路径国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会办公室要指导专家组对各地医院卒卒中中心的建设、评估和管理中中心的建设、评估和管理进行技术支持和指导国家卫生计生委办公厅关于印发医院卒中中心建设与管理指导原则（试行）的通知开展中国卒中中心建设是提高卒中诊疗水平的关键参考国内外先进经13建立卒中中心可显著增加溶栓治疗率、减少死亡等不良预后一项来自纽约州的观察性研究，纳入30947例急性缺血性卒中患者，其中15297例在卒中中心接受治疗，评价在卒中中心治疗和死亡率的相关性JAMA.2011;305(4):373380建立卒中中心可显著增加溶栓治疗率、减少死亡等不良预后一项来自14我国推动卒中诊疗质量改善所进行的努力制定卒中相关指导规范制定卒中相关指导规范中国脑卒中一级预防指导规范、中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范、中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范、中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范、中国脑卒中防治血压管理指导规范、中国脑卒中血糖管理指导规范、中国缺血性脑卒中血脂管理指导规范、中国血管性认知障碍诊疗指导规范、中国脑卒中血管影像检查指导规范、中国脑卒中护理指导规范等等开通卒中急诊“绿色通道”建立中国卒中中心完善院外医疗急救转运网络开展卒中急救地图建设改善卒中治疗现状中华急诊医学杂志.2017,26(9):995-998.我国推动卒中诊疗质量改善所进行的努力制定卒中相关指导规范中国15绿色通道建设的技术标准技术标准静脉溶栓治疗DNT中位数50%患者患者45min得30分50%患者60min得20分50%患者超过60min得0分完成NIHSS评分者所占比率100%完成完成得3分低于100%得0分有桥接动脉内溶栓/动脉内取栓指征的患者上转+治疗率90%得20分80%得10分低于80%得0分完成急诊CT扫描的平均时间25min得4分超过25min35min得2分超过35min得0分静脉溶栓率4%得30分2%得20分低于2%得0分急诊血常规+血糖检验报告出具的平均时间15min得2分超过15min得0分2018年卒中防治中心评分指标体系（试行）绿色通道建设的技术标准技术标准静脉溶栓治疗DNT中位数5016卒中中心中绿色通道相关的标识配备设置醒目的指引标志方便引导120及患者设置卒中患者优先标识设置卒中患者和绿色通道医护人员的专属标识卒中中心中绿色通道相关的标识配备设置醒目的指引标志设置卒中患17绿色通道、尽早溶栓、抓紧决胜“60分钟”入院到溶栓治疗时间入院到溶栓治疗时间(DNT)60分钟分钟到达急到达急诊的疑诊的疑似卒中似卒中患者患者医师评估、医师评估、实验室检查、实验室检查、开通静脉开通静脉血常规、血血常规、血生化、凝血、生化、凝血、血糖；通知血糖；通知科室（头科室（头CTCT、心电图）心电图）通知卒中小通知卒中小组，神经系组，神经系统检查，统检查，NIHSS评分评分CT扫扫描及描及读片读片完成完成实验室实验室检查、检查、CT报告报告完成完成符合溶栓符合溶栓指征患者指征患者给予溶栓给予溶栓绿色通道、尽早溶栓、抓紧决胜“60分钟”入院到溶栓治疗时间(18急性缺血性卒中静脉溶栓新模式和流程建设急性缺血性卒中静脉溶栓新模式和流程建设19研究显示，24%54%急性缺血性卒中患者没有在症状出现1 h内就诊，仅38%65%者应用急救医疗系统（emergency medical service，EMS）到达医院公众教育能够增加对卒中的识别，关于rt-PA静脉溶栓的公众健康教育，可在一定程度上缩短症状出现到医院就诊的时间延误，提高溶栓率公众教育体系完善急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明,中国卒中杂志.2017;12(3):267-284.研究显示，24%54%急性缺血性卒中患者没有在症状出现1 20溶栓认知率调查问卷您知道脑卒中治疗的黄金时间吗？（%）您认为脑卒中发生后早期最重要的是什么？（%）您知道下列哪些是治疗脑卒中的手段？如果有一种治疗措施，早期花费高，但后期可以减少脑卒中的残障率，您会选择吗？公众教育体系完善3小时6小时12小时24小时不知道到达最近的脑卒中中心根据病情决定治疗策略早期用药、早期诊断不知道溶栓认知率调查问卷公众教育体系完善3小时6小时12小时24小21院外-社区内开展卒中教育 定期进行脑卒中健康教育科普下乡活动院外-社会举办健康讲座公众教育体系完善重视宣传院外-社区内开展卒中教育公众教育体系完善重视宣传22EMS对卒中的正确诊断率在30%83%，继续教育项目，包括卒中的正确识别，优先转运到具有溶栓经验卒中中心，在患者到院前通知医院，可提高卒中识别准确性，加快卒中急救速度，并提高溶栓率ASA指南要求院前急救人员应用简单的卒中筛查量表进行初步诊断，如辛辛那提院前卒中量表、洛杉矶院前卒中量表和FAST量表院前急救体系完善急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明,中国卒中杂志.2017;12(3):267-284.EMS对卒中的正确诊断率在30%83%，继续教育项目，包括23辛辛那提卒中评定量表辛辛那提卒中评定量表24FAST量表FAST量表25优化静脉溶栓相关流程，能够让更多患者得到溶栓治疗，使闭塞血管尽早开通，从而减少残疾和改善预后rt-PA静脉溶栓的获益有时间依赖性，时间延误能显著降低其获益发病3 h内溶栓获益明显；发病34.5 h溶栓获益中等；而发病时间窗4.5 h获益不明显指南要求从到达医院至溶栓治疗时间（door to needle time，DNT）60 min，主要院内延误发生于影像检查到治疗阶段减少院内延误急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明,中国卒中杂志.2017;12(3):267-284.优化静脉溶栓相关流程，能够让更多患者得到溶栓治疗，使闭塞血管26解决措施u定期对急诊、门诊、病房、影像、检验科医师、护士、卒中团队进行溶栓知识培训u加强医务人员（特别是门诊、急诊接诊医生）对卒中绿色通道处理流程的培训u各科室之间紧密合作u加强对患者及家属脑卒中知识的培训u每季度对静脉溶栓存在问题进行分析并改进解决措施定期对急诊、门诊、病房、影像、检验科医师、护士、卒中271、急诊分诊应在5分钟内完成，带领患者快速就诊：由急诊分诊护士采用FAST量表对到诊患者进行简单评估。如发现任何一项异常，应考虑为脑卒中，并进行快速分诊，启动绿色通道，带领患者快速就诊。静脉溶栓缩短DNT时间的流程管理1、急诊分诊应在5分钟内完成，带领患者快速就诊：静脉溶栓缩短282、急诊、门诊、病房医生：急诊、门诊、病房医生：迅速识别脑卒中，迅速识别脑卒中，发现时间窗内的患者，发现时间窗内的患者，直接直接进入绿色通道（进入绿色通道（去去急诊或神经内科办理住院急诊或神经内科办理住院），电话通知溶栓小），电话通知溶栓小组，进行神经系统查体、初步组，进行神经系统查体、初步NIHSS评分，同评分，同时测血糖、开血常规、凝血四项、生化、心电时测血糖、开血常规、凝血四项、生化、心电图、头颅图、头颅CT检查单（电话预约），开通静脉通检查单（电话预约），开通静脉通路（路（以上在以上在15分钟内完成分钟内完成），所有检查申请单，所有检查申请单盖盖“绿色通道绿色通道”章，完善时间管理表。章，完善时间管理表。静脉溶栓缩短DNT时间的流程管理2、急诊、门诊、病房医生：迅速识别脑卒中，发现时间窗内的患者293、急诊医师陪同患者行头急诊医师陪同患者行头CT检查，检查，CT室医生室医生接到有接到有“绿色通道绿色通道”的申请单，应立即检查，出的申请单，应立即检查，出报告，（要求报告，（要求25分钟内扫描完成、分钟内扫描完成、报告在报告在35分分钟内完成钟内完成），陪同医师在此过程中初步向家属说），陪同医师在此过程中初步向家属说明溶栓事宜，明溶栓事宜，不等结果直接回到溶栓病房不等结果直接回到溶栓病房。CT扫描结束，初步判定无出血，扫描结束，初步判定无出血，电话通知电话通知溶栓小组，溶栓小组，准备床位，备好药品。准备床位，备好药品。静脉溶栓缩短DNT时间的流程管理3、急诊医师陪同患者行头CT检查，CT室医生接到有“绿色通道30静脉溶栓缩短DNT时间的流程管理4、检验科接到盖、检验科接到盖“绿色通道绿色通道”的申请单，要求的申请单，要求45分钟内出示报告（最好分钟内出示报告（最好35分钟内），分钟内），电话通电话通知知溶栓小组医师。溶栓小组医师。5、首诊医护人员（溶栓病房）电话通知心电图、首诊医护人员（溶栓病房）电话通知心电图室，心电图报告室，心电图报告45分钟内完成，分钟内完成，结果通知结果通知溶栓小溶栓小组医师。（急诊入院可于急诊完成心电图检查，组医师。（急诊入院可于急诊完成心电图检查，若时间紧，可于溶栓病房完成）。若时间紧，可于溶栓病房完成）。静脉溶栓缩短DNT时间的流程管理4、检验科接到盖“绿色通道”316、溶栓小组成员迅速判断溶栓指征，再次与患、溶栓小组成员迅速判断溶栓指征，再次与患者家属交代病情及溶栓存在的问题，当者家属交代病情及溶栓存在的问题，当CT除外除外出血、化验（血常规、血糖）及心电图报告完成出血、化验（血常规、血糖）及心电图报告完成后，家属签知情同意，迅速给尿激酶或后，家属签知情同意，迅速给尿激酶或rt-PA静静脉溶栓。（脉溶栓。（等结果过程中判断病情、知情同意等结果过程中判断病情、知情同意）静脉溶栓缩短DNT时间的流程管理6、溶栓小组成员迅速判断溶栓指征，再次与患者家属交代病情及溶32疑似时间窗内疑似时间窗内急性缺血性卒中患者（急诊分诊）急性缺血性卒中患者（急诊分诊）急急诊诊室室：建建立立静静脉脉通通路路、开开化化验验（血血常常规规、凝凝血血、血血生生化化、血血糖糖），开开CT、心心电图，通知相关科室，电图，通知相关科室，NIHSS评分评分15分钟分钟急诊头颅急诊头颅CT与病人或家属沟通与病人或家属沟通所有检查结果回报所有检查结果回报卒中小组筛选与评估卒中小组筛选与评估25分钟分钟40分钟分钟符合溶栓符合溶栓病人或家属知情同意，病人或家属知情同意，溶栓病房静脉溶栓溶栓病房静脉溶栓不符合溶栓条件不符合溶栓条件非溶栓治疗路径非溶栓治疗路径50mgdl（类推荐，A级证据）AIS患者静脉rt-PA治疗时若发现基线血糖400mg/dl应先纠正血糖，之后若仍有神经功能缺损可静脉溶栓治疗（b推荐，C级证据）急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明,中国卒中杂志.2017;12(3):267-284.静脉溶栓因人群中血小板或凝血异常极少见，急诊静脉rt-PA治疗不必等39标准静脉溶栓后续监测v静脉溶栓：一般注意事项n密切监测BPn24小时内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺n溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管n24小时内尽量避免下鼻饲管n24小时内不应用阿司匹林或抗凝药n避免过度降低血压n注意检查有无低血糖标准静脉溶栓后续监测静脉溶栓：一般注意事项40v静脉溶栓：溶栓过程中注意监测n溶栓期间-密切监测神经功能状态，BP,HRn测血压 q15min x2h q30min x6h q60min x16hn测脉搏和呼吸q1h x12h q2h x12hn神经功能评分q1h x6h q3h x2hn卒中小组或值班医生需密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象n如病情出现恶化后及时复查CT，否则在24小时内复查头颅CT.标准静脉溶栓后续监测静脉溶栓：溶栓过程中注意监测标准静脉溶栓后续监测41n维持血压低于180/100mmHgn2次或者持续收缩压185mmHg或舒张压110mmHg可选择拉贝洛尔或乌拉地尔控制血压n效果不佳可选用硝普钠nRT-PA输注结束后严格卧床24hn24h后复查CTn不可合并使用的药物 24h内避免肝素和抗血小板药物，24h后复查CT/MRI没有发现出血，禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物标准静脉溶栓后续监测维持血压低于180/100mmHg标准静脉溶栓后续监测42v出现下列情况，停止rt-PA输注：n过敏反应：显著的低血压/舌源性肿胀n神经功能恶化：意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分）病情加重（NIHSS增加4）nBP大约185/110mmHg持续存在或伴随神经功能恶化n严重的全身出血 胃肠道或腹腔内出血等标准静脉溶栓后续监测出现下列情况，停止rt-PA输注：标准静脉溶栓后续监测43静脉溶栓大血管闭塞再通率低stoke.2010;41:2254-2258静脉溶栓大血管闭塞再通率低stoke.2010;41:244血管内治疗显著改善临床预后血管内治疗显著改善临床预后45医政部门积极协调多学科紧密合作科学的流程管理合理的岗位设置明确的岗位职责构建完善的急诊绿色通道完善的卒中急诊绿色通道需要医政部门积极协调多学科紧密合作科学的流程管理合理的岗位设置明462024/7/18472023/8/154747