卒中后痴呆VCI课件

从理念到实践从理念到实践血管性认知功能损害血管性认知功能损害(VCI)与卒中的最新进展与卒中的最新进展从理念到实践血管性认知功能损害(VCI)与卒中的最新1现场互动现场互动重视重视不重视不重视答：重视的举绿牌，不重视的举红牌答：重视的举绿牌，不重视的举红牌您在临床实际工作中关注卒中患者您在临床实际工作中关注卒中患者您在临床实际工作中关注卒中患者您在临床实际工作中关注卒中患者认知功能的治疗吗？认知功能的治疗吗？认知功能的治疗吗？认知功能的治疗吗？现场互动重视不重视答：重视的举绿牌，不重视的举红牌您在临床实2美国美国-加拿大加拿大VCI标准标准Stroke.2006;37:2220-2241.美国国立神经病与卒中研究院美国国立神经病与卒中研究院(NINDS)(NINDS)加拿大卒中网络加拿大卒中网络(CSN)(CSN)2006年联合发布血管性认知损害年联合发布血管性认知损害(VCI)的统一标准的统一标准为为VCI的规范化防治迈出了第一步！的规范化防治迈出了第一步！美国-加拿大VCI标准Stroke.2006;37:2223中华内科杂志中华内科杂志.2007;46(12):1052-1055.2007;46(12):1052-1055.血管性认知功能损害的专家共识血管性认知功能损害的专家共识2007年年12月正式发布！月正式发布！中华内科杂志.2007;46(12):1052-10554共识告诉我们什么？共识告诉我们什么？血管性认知功能损害（血管性认知功能损害（VCI）具有重要的预防意义，因为）具有重要的预防意义，因为引起引起VCI的各种血管性危险因素是可以预防和治疗的的各种血管性危险因素是可以预防和治疗的卒中卒中是重要的血管性危险因素之一是重要的血管性危险因素之一重视血管性危险因素及脑血管疾病对认知的影响，纠正重视血管性危险因素及脑血管疾病对认知的影响，纠正只注意躯体功能而忽视认知功能的倾向只注意躯体功能而忽视认知功能的倾向中华内科杂志.2007;46(12):1052-1055.预防预防预防预防VCIVCI的关键在于早期识别和控制危险因素，如脑卒中的关键在于早期识别和控制危险因素，如脑卒中的关键在于早期识别和控制危险因素，如脑卒中的关键在于早期识别和控制危险因素，如脑卒中共识告诉我们什么？血管性认知功能损害（VCI）具有重要的5目目 录录卒中后认知功能损害的国际动态卒中后认知功能损害的国际动态卒中后认知功能损害的流行病学卒中后认知功能损害的流行病学卒中后认知功能损害的病理机制卒中后认知功能损害的病理机制认知功能损害对卒中患者的危害认知功能损害对卒中患者的危害关注卒中患者认知损害的防治关注卒中患者认知损害的防治目 录6“世界卒中日世界卒中日”宣言宣言5.5.临床下（无症状）卒中是临床卒中的临床下（无症状）卒中是临床卒中的5 5倍倍，并且可以影响思维、情绪，并且可以影响思维、情绪 和人格。因此，我们要：和人格。因此，我们要：识别血管性认知损害（识别血管性认知损害（VCIVCI）和）和ADAD 管理卒中、管理卒中、VCIVCI和和ADAD的相同危险因素的相同危险因素 如吸烟、高血压、高胆固醇、体力活动减少、肥胖和糖尿病等如吸烟、高血压、高胆固醇、体力活动减少、肥胖和糖尿病等第六届世界卒中联合大会第六届世界卒中联合大会 南非开普敦南非开普敦 2006.10 2006.10卒中是一个可预防和治疗的疾病卒中是一个可预防和治疗的疾病识别、治疗和预防血管性认知损害识别、治疗和预防血管性认知损害中国卒中杂志.2006;1(11):757.“世界卒中日”宣言5.临床下（无症状）卒中是临床卒中的5倍7乔治乔治 布什布什19901990年签署年签署“脑的十年脑的十年(Decade of Brain)”(Decade of Brain)”法案法案“人的本性在于脑的功能，失去了脑的功能便失去人的本性在于脑的功能，失去了脑的功能便失去了人的本性，只有恢复脑的功能才能恢复人的本性了人的本性，只有恢复脑的功能才能恢复人的本性。”认知功能损害是对人性的损害认知功能损害是对人性的损害不仅仅是偏瘫或死亡不仅仅是偏瘫或死亡乔治布什“人的本性在于脑的功能，失去了脑的功能便失去了人的8除躯体功能障碍外，认知、情感方面的病残除躯体功能障碍外，认知、情感方面的病残除躯体功能障碍外，认知、情感方面的病残除躯体功能障碍外，认知、情感方面的病残也是影响卒中后生存质量的重要因素也是影响卒中后生存质量的重要因素也是影响卒中后生存质量的重要因素也是影响卒中后生存质量的重要因素Stroke.2004;35:2340-2345.Stoke证据证据痴呆抑郁焦虑0 00.10.10.20.20.30.30.40.40.50.50.60.60.70.7平均生活质量评分平均生活质量评分 P0.05 P0.05 P0.05 P0.05 P0.05 P0.05有有 无无有有 无无有有 无无除躯体功能障碍外，认知、情感方面的病残也是影响卒中后生存质量9同等甚至更加重要同等甚至更加重要认知功能康复认知功能康复认知功能康复认知功能康复躯体功能康复躯体功能康复躯体功能康复躯体功能康复卒中后认知功能康复卒中后认知功能康复与与躯体躯体功能康复功能康复同等甚至更加重要认知功能康复躯体功能康复卒中后认知功能康复与10目目 录录卒中后认知功能损害的国际动态卒中后认知功能损害的国际动态卒中后认知功能损害的流行病学卒中后认知功能损害的流行病学卒中后认知功能损害的病理机制卒中后认知功能损害的病理机制认知功能损害对卒中患者的危害认知功能损害对卒中患者的危害关注卒中患者认知损害的防治关注卒中患者认知损害的防治目 录11卒中后认知功能损害发生率明显增高卒中后认知功能损害发生率明显增高人数百分比100%19.3%71%9.7%64.3%27.2%8.4%Demographic and CT scan features related to cognitive impairment in the first year after stroke Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2004;75:1562-15674Died18Lost5Died5Lost9.7%59.0%31.2%卒中后一年仍有卒中后一年仍有69.8%69.8%的患者存的患者存在认知障碍在认知障碍卒中后认知功能损害发生率明显增高人数百分比100%19.3%122007年意大利社区老年研究年意大利社区老年研究目的：目的：调查卒中对痴呆及非痴呆的认知损害（调查卒中对痴呆及非痴呆的认知损害（CIND）的影响）的影响人群：人群：以人群为基础的社区老年研究，以人群为基础的社区老年研究，7930例例61岁以上的老年人岁以上的老年人结果：结果：卒中增加痴呆和卒中增加痴呆和CIND的风险，并加速的风险，并加速CIND向痴呆发展向痴呆发展Dement Geriatr Cogn Disord.2007;24:266-273.2007年意大利社区老年研究目的：调查卒中对痴呆及非痴呆的认13卒中史与痴呆发生率之间的关系卒中史与痴呆发生率之间的关系有或无卒中史的老年人中，痴呆的发生率（有或无卒中史的老年人中，痴呆的发生率（%）Dement Geriatr Cogn Disord.2007;24:266-273.卒中使痴呆的发生提早了卒中使痴呆的发生提早了10年年有卒中史有卒中史-痴呆痴呆无卒中史无卒中史-痴呆痴呆卒中史与痴呆发生率之间的关系有或无卒中史的老年人中，痴呆的发14卒中导致认知功能损害的风险显著增高卒中导致认知功能损害的风险显著增高痴呆的相对危险度痴呆的相对危险度(RR):有卒中史有卒中史 vs 无卒中史无卒中史RRRR3.73.7 RRRR6.66.6 95%CI (3.1-4.4)(4.7-8.6)Dement Geriatr Cogn Disord.2007;24:266-273.卒中导致认知功能损害的风险显著增高痴呆的相对危险度(RR):15加拿大健康和老龄研究加拿大健康和老龄研究(CSHA)目的：目的：调查老年人中血管性认知功能损害的发病率调查老年人中血管性认知功能损害的发病率人群：人群：前瞻性队列研究，前瞻性队列研究，10,253例例随机选择的社区居随机选择的社区居民和住院患者民和住院患者结果：结果：非痴呆的血管性认知功能损害是老年人最常见非痴呆的血管性认知功能损害是老年人最常见的的VCI类型类型Neurology.2000;54(2):447-448.加拿大健康和老龄研究(CSHA)目的：调查老年人中血管性认知16大多数大多数VCI患者均有卒中史患者均有卒中史76%血管性痴呆和血管性痴呆和57%CIND患者有卒中史患者有卒中史76%有卒中史有卒中史57%有卒中史有卒中史血管性痴呆血管性痴呆CINDCIND无卒中史无卒中史有卒中史有卒中史Neurology.2000;54(2):447-448.CIND:非痴呆的认知功能损害非痴呆的认知功能损害大多数VCI患者均有卒中史76%血管性痴呆和57%CIND患17哥伦比亚大学医院纵向随访研究哥伦比亚大学医院纵向随访研究观察对象：观察对象：卒中组：卒中组：334例卒中后例卒中后3个月内未发生痴呆的患者个月内未发生痴呆的患者 对照组：对照组：241例无卒中的患者例无卒中的患者长期随访：长期随访：中位随访中位随访21.9个月，个月，9年后仍在观察该队列的患者情年后仍在观察该队列的患者情况况每年评估：每年评估：每年使用神经、神经心理学和功能的评估方法每年使用神经、神经心理学和功能的评估方法Stroke.2002;33(9):2254-2262.哥伦比亚大学医院纵向随访研究观察对象：Stroke.20018卒中患者长期随访的痴呆发病率卒中患者长期随访的痴呆发病率Stroke.2002;33(9):2254-2262.病例/100人年1.378.49卒中组痴呆的年发病率是对照组的卒中组痴呆的年发病率是对照组的6倍倍卒中患者长期随访的痴呆发病率Stroke.2002;3319以下各种卒中类型以下各种卒中类型均会导致均会导致VCI吗？吗？隐匿性脑梗死？隐匿性脑梗死？腔隙性脑梗死？腔隙性脑梗死？短暂性脑缺血发作？短暂性脑缺血发作？卒中首发或再发？卒中首发或再发？以下各种卒中类型均会导致VCI吗？隐匿性脑梗死？20隐匿性（无症状）脑梗死隐匿性（无症状）脑梗死以人群为基础的大规模队列研究，以人群为基础的大规模队列研究，1077名名60岁以岁以上的老年人参与研究上的老年人参与研究隐匿性脑梗死的患者发生认知障碍和痴呆的风险至隐匿性脑梗死的患者发生认知障碍和痴呆的风险至少增加少增加2倍倍隐匿性脑梗死的发生率是症状性脑梗死的隐匿性脑梗死的发生率是症状性脑梗死的5倍倍Stroke.2004;35:742-746.Stroke.2002;33:21-25.Stroke鹿特丹扫描研究鹿特丹扫描研究隐匿性（无症状）脑梗死以人群为基础的大规模队列研究，107721来自鹿特丹扫描研究的启示来自鹿特丹扫描研究的启示隐匿性脑梗死与隐匿性脑梗死与VCI关系密切关系密切隐匿性脑梗死人群广泛，容易忽隐匿性脑梗死人群广泛，容易忽视，更需引起临床医生的关注视，更需引起临床医生的关注来自鹿特丹扫描研究的启示隐匿性脑梗死与VCI关系密切22腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死1-2个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加20倍倍JAMA.1997 Mar 12;277(10):813-817 痴呆痴呆OROR 20.720.7JAMANun研究研究腔隙性脑梗死1-2个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加20倍JA23短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(TIA)44%的的TIA患者患者弥散加权成像弥散加权成像(DWI)在早期可显示梗死灶在早期可显示梗死灶Neurology.2004 Feb 10;62(3):376-80 中国全科医学中国全科医学.2001:4(3):185-186Neurology国内研究国内研究TIA患者智能障碍的发生率为患者智能障碍的发生率为23%TIA患者记忆障碍的发生率为患者记忆障碍的发生率为54%短暂性脑缺血发作(TIA)44%的TIA患者Neurolog24首发与再发卒中均是首发与再发卒中均是VCI的独立危险因素的独立危险因素无复发卒中无复发卒中P=0.008P=0.008复发卒中复发卒中P=0.02P=0.02独立危险因素独立危险因素Stroke.2006;37:2479-2483 2年后年后CIND2年后痴呆年后痴呆CIND:非痴呆的认知功能损害非痴呆的认知功能损害首发与再发卒中均是VCI的独立危险因素无复发卒中复发卒中独立25宣言既是结论宣言既是结论5.5.临床下（无症状）卒中是临床卒中的临床下（无症状）卒中是临床卒中的5 5倍倍，并且可以影响思维、情绪，并且可以影响思维、情绪 和人格。因此，我们要：和人格。因此，我们要：识别血管性认知损害（识别血管性认知损害（VCIVCI）和）和ADAD 管理卒中、管理卒中、VCIVCI和和ADAD的相同危险因素的相同危险因素 如吸烟、高血压、高胆固醇、体力活动减少、肥胖和糖尿病等如吸烟、高血压、高胆固醇、体力活动减少、肥胖和糖尿病等第六届世界卒中联合大会第六届世界卒中联合大会 南非开普敦南非开普敦 2006.10 2006.10卒中是一个可预防和治疗的疾病卒中是一个可预防和治疗的疾病识别、治疗和预防血管性认知损害识别、治疗和预防血管性认知损害中国卒中杂志.2006;1(11):757.宣言既是结论5.临床下（无症状）卒中是临床卒中的5倍，并且26目目 录录卒中后认知功能损害的国际动态卒中后认知功能损害的国际动态卒中后认知功能损害的流行病学卒中后认知功能损害的流行病学卒中后认知功能损害的病理机制卒中后认知功能损害的病理机制认知功能损害对卒中患者的危害认知功能损害对卒中患者的危害关注卒中患者认知损害的防治关注卒中患者认知损害的防治目 录27Stroke:卒中与卒中与VCI-多重机制多重机制盲人摸象？盲人摸象？Stroke.2007;38:1396-1403 Stroke:卒中与VCI-多重机制盲人摸象？St28Blood vessels in human brain.A plastic emulsion was injected into brain vessels and brain tissue was dissolved.Zlokovic&Apuzzo:Neurosurgery 43(4):877-878,1998.脑血管与神经元脑血管与神经元营养供应营养供应Blood vessels in human brain.29幕上大血管闭塞时丢失的神经结构幕上大血管闭塞时丢失的神经结构 丢失的神丢失的神经元经元丢失的突丢失的突触触丢失的有丢失的有髓纤维髓纤维加速老化加速老化每次卒中每次卒中12亿亿8.3兆兆7140公里公里每小时每小时1.2亿亿8300亿亿714公里公里每分钟每分钟190万万140亿亿12公里公里每秒钟每秒钟3.2万万2.3亿亿200米米36年年3.6年年3.1周周8.7小时小时Chin J Stroke.2006;1(10)幕上大血管闭塞时丢失的神经结构 丢失的神经元丢失的突触丢失的30白质疏松白质疏松(Leukoaraiosis)123Fazekas评分评分白质疏松(Leukoaraiosis)123Fazekas31腔隙性梗死和白质疏松腔隙性梗死和白质疏松腔隙性梗死和白质疏松32MCA易损斑块（狭窄）致脑梗死易损斑块（狭窄）致脑梗死栓塞栓塞栓塞栓塞低血低血低血低血流动流动流动流动力学力学力学力学MCA易损斑块（狭窄）致脑梗死栓塞33栓塞性急性期脑梗死栓塞性急性期脑梗死栓塞性急性期脑梗死34卒中引起卒中引起VCI的可能机制的可能机制卒中卒中缺血缺血缺氧缺氧脑组织损伤脑组织损伤坏死、软化坏死、软化慢性缺血慢性缺血致白质损伤致白质损伤功能组织丢功能组织丢失和损伤失和损伤认知障碍认知障碍轴突运轴突运输受损输受损信息传递信息传递损害损害卒中患者认知功能的下降卒中患者认知功能的下降与脑出血、脑梗死引起的脑组织损伤关系密切与脑出血、脑梗死引起的脑组织损伤关系密切卒中引起VCI的可能机制卒中缺血缺氧兴奋性神经毒作用氧自由基35目目 录录卒中后认知功能损害的国际动态卒中后认知功能损害的国际动态卒中后认知功能损害的流行病学卒中后认知功能损害的流行病学卒中后认知功能损害的病理机制卒中后认知功能损害的病理机制认知功能损害对卒中患者的危害认知功能损害对卒中患者的危害关注卒中患者认知损害的防治关注卒中患者认知损害的防治目 录36增加卒中患者的死亡危险增加卒中患者的死亡危险 卒中后产生认知功能损害的患者死亡危险增加卒中后产生认知功能损害的患者死亡危险增加2.8倍倍卒中后产生痴呆的患者死亡危险增加卒中后产生痴呆的患者死亡危险增加8.5倍倍1.Gale CR,et al.BMJ 1996 Mar 9;312(7031):608-11.2.Barba R,et al.Stroke 2002 Aug;33(8):1993-8.死亡相对危险度死亡相对危险度2.88.595%CI:1.4-5.595%CI:3.4-20.9增加卒中患者的死亡危险 卒中后产生认知功能损害的患者死亡危险37增加卒中患者的痴呆转化率增加卒中患者的痴呆转化率认知功能损害使患者的痴呆转化率增加认知功能损害使患者的痴呆转化率增加5-15倍倍1-2%10-15%痴呆转化率痴呆转化率Acta Psychiatr Scand.2002;106:403增加卒中患者的痴呆转化率认知功能损害使患者的痴呆转化率增加538增加卒中患者的病残率增加卒中患者的病残率日常活动能力受损日常活动能力受损J Am Geriatr Soc.2005;53:103-107CIND:非痴呆的认知功能损害非痴呆的认知功能损害60%60%0 039%购购 物物家家 务务48%驾驾 驶驶52%卒中患者比例卒中患者比例(%)卒中后患者如果发生卒中后患者如果发生CINDCIND，自理能力显著下降（，自理能力显著下降（P0.001P0.001）增加卒中患者的病残率日常活动能力受损J Am Geriatr39目目 录录关注卒中后患者的认知功能关注卒中后患者的认知功能卒中后认知功能损害的流行病学卒中后认知功能损害的流行病学卒中后认知功能损害的病理机制卒中后认知功能损害的病理机制认知功能损害对卒中患者的危害认知功能损害对卒中患者的危害关注卒中患者认知损害的防治关注卒中患者认知损害的防治目 录40From Treatment to CarePSDVCINIHSS：国立卫生研究院卒中评分：国立卫生研究院卒中评分PSD：卒中后痴呆：卒中后痴呆VCI：血管性认知功能障碍：血管性认知功能障碍From Treatment to CareTreatmen41现场互动现场互动容易容易困难困难答：容易的举绿牌，困难的举红牌答：容易的举绿牌，困难的举红牌您在临床工作时对筛选您在临床工作时对筛选您在临床工作时对筛选您在临床工作时对筛选VCIVCI患者感到容患者感到容患者感到容患者感到容易还是困难？易还是困难？易还是困难？易还是困难？现场互动容易困难答：容易的举绿牌，困难的举红牌您在临床工作时42VaD/VCI的诊断率低的诊断率低 诊断标准敏感性和特异性低诊断标准敏感性和特异性低敏感性敏感性特异性特异性ADDTCADDTC0.630.630.640.64NINDSNINDS0.580.580.800.80HISHIS0.430.430.880.88ADDTC：加利福尼亚：加利福尼亚Alzheimer 病诊断和治疗中心的病诊断和治疗中心的VaD诊断标准诊断标准 NINDS-AIREN：美国国立神经疾病卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会：美国国立神经疾病卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会VaD诊断标准诊断标准 HIS：Hachinski Ischemic Score对于对于VaD的诊断标准的诊断标准（Sensitivity and specificity of newly proposed clinical criteria for possible vascular dementia.Neurology.1997 Sep;49(3):690-4）VaD/VCI的诊断率低 43以上标准在临床应用中的挑战以上标准在临床应用中的挑战危险人群广泛危险人群广泛如何平衡？如何平衡？临床筛选复杂临床筛选复杂临床可操作性临床可操作性 诊断敏感性诊断敏感性 标准统一性标准统一性以上标准在临床应用中的挑战危险人群广泛如何平衡？临床筛选复杂44重视每个卒中患者的认知功能重视每个卒中患者的认知功能大多数卒中患者会发生认知功能损害，应将大多数卒中患者会发生认知功能损害，应将VCI的防治工的防治工作提前到卒中发生时、甚至卒中发生前，以最大程度地降作提前到卒中发生时、甚至卒中发生前，以最大程度地降低认知损害发生的危险低认知损害发生的危险操作简便可行操作简便可行减少临床诊断负担减少临床诊断负担使卒中患者得到及时治疗，在认知方面可尽早获益使卒中患者得到及时治疗，在认知方面可尽早获益应将应将VCI的防治纳入卒中的二级预防的防治纳入卒中的二级预防以卒中作为防治以卒中作为防治VCI的切入点的切入点重视每个卒中患者的认知功能大多数卒中患者会发生认知功能损害，45VCI的防治措施的防治措施多学科干预长期干预重在预防改善认知功能治疗精神行为症状强化教育VCI的防治措施多学科干预46控制危险因素控制危险因素人口学因素人口学因素年龄、性别、家族史等年龄、性别、家族史等遗传学因素遗传学因素载脂蛋白载脂蛋白E 4、早老素、早老素1、早老素、早老素2、tau蛋白、蛋白、淀粉样肽前体及淀粉样肽前体及Notch3基基因等因等可干预因素可干预因素不可干预因素不可干预因素生活习惯生活习惯吸烟、不合理饮食、缺乏锻炼及社会退缩等吸烟、不合理饮食、缺乏锻炼及社会退缩等个人史个人史教育水平低下、头部创伤、精神疾病等教育水平低下、头部创伤、精神疾病等血管性危险因素血管性危险因素动脉粥样硬化动脉粥样硬化脑卒中脑卒中高血压高血压冠心病冠心病血脂异常血脂异常糖尿病糖尿病控制危险因素人口学因素年龄、性别、家族史等遗传学因素载脂蛋白47现行治疗认知功能损害的药物现行治疗认知功能损害的药物兴奋性氨基酸拮抗剂兴奋性氨基酸拮抗剂 具有循证医学证据具有循证医学证据 胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂钙拮抗剂钙拮抗剂 临床常用药物临床常用药物（暂无充分循证医学支持）（暂无充分循证医学支持）麦角碱类麦角碱类 抗氧化剂抗氧化剂 雌激素替代疗法雌激素替代疗法 多奈哌齐 卡巴拉汀 加兰他敏 美金刚 尼莫地平尼莫地平 他汀类药物他汀类药物 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 中药中药 现行治疗认知功能损害的药物兴奋性氨基酸拮抗剂 具有循证医学48防治血管性认知功能损害从防治血管性认知功能损害从卒中卒中开始开始对卒中大国意义深远对卒中大国意义深远今天所说的并不是像肥皂泡那样绚丽而短暂的，今天所说的并不是像肥皂泡那样绚丽而短暂的，因为它的背后关系到千千万万个生命的健康！因为它的背后关系到千千万万个生命的健康！“”防治血管性认知功能损害从卒中开始对卒中大国意义深远今天所说49