肠外营养处方设计与审核课件

肠外营养处方设计与审核肠外营养处方设计与审核肠外营养处方设计与审核肠外营养处方设计与审核1内容简介内容简介1营养支持分类2肠外营养处方设计步骤3肠外营养制剂选择4不同疾病的处方特点5肠外营养处方审核6渗透压摩尔浓度计算22.2.肠外营养处方计算步骤肠外营养处方计算步骤1.1.总能量怎么算？总能量怎么算？公式（公式（A：岁，：岁，H：，：，W：）：）男性（男性（)=66.47+13.755.06.76A女性（女性（)=655.10+9.561.854.68A ()应激系数应激系数活动系数活动系数应激系数应激系数大手术大手术1.1-1.2感染感染1.2骨折骨折1.2-1.4外伤外伤1.4-1.6败血症败血症1.6烧伤烧伤1.6-2活动系数活动系数卧床卧床1.2下床活动下床活动1.3总能量简便计算总能量简便计算总能量简便计算无应激无应激25轻度应激轻度应激28中度应激中度应激30重度应激重度应激30与体重的选择与体重的选择实际体重（）/身高（m）/身高（m）中国正常成人：18.5-24营养不足24;肥胖28理想体重=身高（）-105u营养不足及正常：实际体重u超重20%：校正体重=0.25（实际体重-理想体重）+理想体重肥胖患者的其他计算方法肥胖患者的其他计算方法成人肥胖患者()公式：（）（）=5+10()+6.25()-5(y)（)161+10()+6.25()-5(y)(为实际体重）为实际体重）成人危重肥胖患者成人危重肥胖患者 ()公式：公式：()(0.96)（167）（）（31）-6212(，60岁岁)(0.71)（85）（）（64）-3085（每分通气量（）；（每分通气量（）；24h24h前最高体温摄氏度）前最高体温摄氏度）.J.2013.08.23误区：总能量是否包含氨基酸？误区：总能量是否包含氨基酸？l补充氨基酸的目的？l我们的意愿能否控制身体的代谢？l最终都要代谢2.2.氨基酸需要多少？氨基酸需要多少？氨基酸需要量估算正常正常0.8-1.0 轻度应激轻度应激1.0-1.2 中度应激中度应激1.2-1.5重度应激重度应激1.5-2.0 肝性脑病肝性脑病0.8-1.0 肾损肾损0.6-0.8 3.3.非氮热卡非氮热卡NPCNPC非氮热卡（非蛋白热卡）（非氮热卡（非蛋白热卡）（）=碳水化合物和脂肪提供的能量碳水化合物和脂肪提供的能量=总能量总能量-氨基酸氨基酸g 4g 4卡氮比（热氮比）卡氮比（热氮比）(100-200)(100-200)6.256.254.NPC4.NPC的能量分配的能量分配非氮热卡非氮热卡30%30%脂肪（或脂肪（或40%40%）70%葡萄糖（或60%）脂肪超过60%，无法代谢肿瘤患者恶液质50%呼吸系统疾病50%脂肪与葡萄糖的量脂肪与葡萄糖的量u脂肪脂肪的能量/9u葡萄糖葡萄糖的能量/3.4u根据制剂浓度（）推算出相应的体积无水葡萄糖4葡萄糖（右旋糖）3.45.5.液量的计算？液量的计算？液量1500+20（体重20）约30-50该液量是患者一天所需所有液量计算液量时应刨除治疗药物液量（300-500）目标：维持尿量1000-20006.6.选择适当浓度的制剂选择适当浓度的制剂能量分配脂肪乳的能量脂肪乳的质量脂肪乳的体积葡萄糖的能量葡萄糖的质量总液量-氨基酸-脂肪乳选择适当浓度的葡萄糖注射液（5%、10%、50%）通过葡萄糖满足患者液量需求7.7.处方其他成分处方其他成分氯化钠6-9g氯化钾3-4.5g硫酸镁1g甘油磷酸钠1支（10）微量元素1支水溶性维生素脂溶性维生素鱼油脂肪乳丙氨酰谷氨酰胺门冬氨酸钾镁电解质维生素其他组成制剂组成制剂 不推荐其他药物加入肠外营养液中!药物类别上市品种碳水化合物葡萄糖注射液脂肪乳脂肪乳注射液、中/长链脂肪乳、结构脂肪乳、-3鱼油脂肪乳、多种油脂肪乳氨基酸复方氨基酸注射液、小儿复方氨基酸、丙氨酰谷氨酰胺电解质氯化钾注射液、氯化钠注射液、葡萄糖酸钙注射液、氯化钙注射液、硫酸镁注射液、门冬氨酸钾镁注射液、甘油磷酸钠注射液、复合磷酸氢钾注射液微量营养素水溶性维生素、脂溶性维生素、复合维生素、多种微量元素水0.9%氯化钠、5%葡萄糖、葡萄糖氯化钠注射液、灭菌注射用水考虑配制风险考虑配制风险例子：8.5%复方氨基酸50020%脂肪乳25050%2505%50010%1010支15%103支10%410甘油磷酸钠10多种微量元素10水溶性维生素1支脂溶性维生素103.3.肠外营养制剂选择肠外营养制剂选择1.1.氨基酸的选择氨基酸的选择平衡型氨基酸（适合常规患者）疾病型（不能通过氨基酸数量推测类型）9（肾用：必需氨基酸）15（肝用：支链氨基酸比例高）3（肝用：纯支链氨基酸）（缬、亮、异亮）特殊（丙氨酰谷氨酰胺、儿童型）注:丙氨酰谷氨酰胺、3不能单用2.2.脂肪乳的选择脂肪乳的选择脂肪乳特点不饱和脂肪酸含量高进入线粒体代谢需肉毒碱转运，氧化代谢速度慢对免疫系统影响小较有较高的氧化利用率具有一定的保护肝的作用可引发代谢性酸中毒（中链脂肪酸快速代谢）结构脂肪乳具有上述优点动物试验较引起代谢性酸中毒的概率小代谢更平稳对老年患者更具意义（多种油脂肪乳）-6：-3=2.5:1抗炎、保护肝功-3鱼油抗炎，不可单独使用全合一脂肪乳剂又叫脂肪乳剂，“”的每一个字母代表一种脂肪来源，S代表大豆油（）、M代表椰子油来源的中链甘油三酯（）、O代表橄榄油（）、F代表鱼油（）。这种拼盘式的脂肪乳剂是上述4种甘油三酯按30:30:25:15的混合物，且额外添加了维生素E。在这个混合体系中，-6脂肪酸/-3脂肪酸的比值大约是2.5:1；且富含健康的单不饱和的-9脂肪酸和可迅速供能的；维生素E含量充足而植物固醇含量较低。这种全合一脂肪乳剂不论在长期使用的耐受性还是在对肝功能的保护方面都显示出独特的优势。3.3.维生素的选择维生素的选择注射用水溶性维生素脂溶性维生素注射液注射用多种维生素4.4.不同疾病的处方特点不同疾病的处方特点不同疾病的处方特点不同疾病的处方特点肾功能衰竭患者低氮、高能量（.2%氨基酸、47%葡萄糖）约500:1肝功能衰竭患者肝功能衰竭患者可选用肝病用氨基酸（15、20），20-40如选择平衡型氨基酸应提供充足的呼吸衰竭患者呼吸衰竭患者脂肪乳功能占的4050%，低葡萄糖供能不同疾病的处方特点不同疾病的处方特点心功能衰竭患者限制总液量限制摄入胰腺炎患者胰腺炎患者普通处方选择低脂，空肠置管：、重症患者重症患者急性应激期：20-25稳定后：25-30,.临床诊疗指南肠外肠内营养学分册20085.5.肠外营养处方审核肠外营养处方审核肠外营养处方审核肠外营养处方审核肠外营养适应症必要组分有无缺失患者疾病、生理情况（可参考相关指南）能量合理性糖脂比相容性与稳定性肠外营养处方审核肠外营养处方审核20023分预计持续5-10天不能正常进食肠道无法使用（无法进行肠内营养）A.肠穿孔、肠梗阻、吸收不足或动力障碍B.缺血性肠道疾病、重症胰腺炎、放射性肠炎、难治性呕吐C.永久性的胃肠道异常（短肠综合征等）营养风险及营养风险筛查工具营养风险筛查2002临床应用专家共识(2018版)必要组分有无缺失必要组分有无缺失氨基酸脂肪乳葡萄糖电解质（钠、钾、钙、镁、磷、微量元素）维生素（脂溶性、水溶性）6.6.渗透压摩尔浓度计数渗透压摩尔浓度计数等渗与等张等渗与等张等渗溶液：与血浆渗透压相等（约280-310）等张溶液：与红细胞张力相等等渗溶液：0.9、5低渗溶液：灭菌注射用水高渗溶液：、10、50阳离子浓度计算阳离子浓度计算电解质分子式分子量解离数氯化钠注射液58.442氯化钾注射液74.552硫酸镁注射液47H2O246.682葡萄糖酸钙注射液C12H2214 H2O448.43阳离子浓度计算：标准处方阳离子浓度计算：标准处方“一价阳离子一价阳离子”为例为例p处方总体积：2.32Lp10%浓氯化钠30含：p0.13058.441000=51.33p5%葡萄糖0.9%氯化钠500含:p0.00950058.441000=77p15%氯化钾注射液30含K:p0.153074.551000=60.36p一价阳离子浓度:（51.33+77+60.36）2.32=81.33医嘱名称剂量单位8.5%复方氨基酸注射液1850020%丙氨酰谷氨酰胺注射液10020%结构脂肪乳注射液25010%-3鱼油脂肪乳注射液10050%葡萄糖注射液2505%葡萄糖注射液50015%氯化钾注射液3010%浓氯化钠注射液305%葡萄糖0.9%氯化钠注射液50010%硫酸镁注射液1010%葡萄糖酸钙注射液20水溶性维生素粉针1西林脂溶性维生素注射液10多种微量元素注射液10甘油磷酸钠注射液10阳离子浓度计算：计算标准处方阳离子浓度计算：计算标准处方“二价阳离子二价阳离子”p10%硫酸镁10：4.06p10%葡萄糖酸钙20：4.46p二价阳离子浓度：3.67渗透压摩尔浓度计算：方法渗透压摩尔浓度计算：方法1 1成分毫渗克分子（）葡萄糖5氨基酸1020%脂肪乳1.3-1.5电解质（阴阳）1电解质（阴阳）=阳离子浓度解离数氯化钠：（51.33+77）2=256.66氯化钾：60.362=120.72硫酸镁：4.062=8.12葡萄糖酸钙：4.463=13.38标准处方：葡萄糖175g（含双肽）氨基酸62.5g脂肪乳60g（含鱼油）电解质398.88渗透压摩尔浓度：（1755+1062.5+1.460+398.88）2.32=854.69乐凡命丙氨酰谷氨酰胺100：20g结构甘油三酯是将等摩尔数的长链甘油三酯（）和中链甘油三酯（）混合后，在一定的条件下，进行水解和酯化反应后形成的混合物，其中约75%为混合链甘油三酯，即甘油所结合的三分子脂肪酸，既有长链脂肪酸（），又有中链脂肪酸（）每袋中组分为：250500精制结构甘油三酯50g100g精制卵磷脂3g6g甘油（无水）5.5g11g值约8约8渗透压（2O）约350约350能量（）2.05(490)4.1(980)本品辅料为精制卵磷脂、甘油（无水）和注射用水，用适量氢氧化钠调节。结构脂肪乳注射液(C624)（力文）说明书：每日剂量：按体重一日输注本品12，相当于鱼油0.1g0.2。以体重70患者为例，其每日输注量为70140。最大滴注速度，按体重一小时的滴注速度不可超过0.5，相当于不超过鱼油0.05。本品应与其它脂肪乳同时使用。脂肪输注总剂量为按体重一日12，本品所提供的鱼油应占每日脂肪输入量10%20%。通过中心静脉或外周静脉输注。使用前应摇匀。在相容性得到保证的前提下，本品混合其它脂肪乳剂后，可与其它输液（如：氨基酸溶液、碳水化合物溶液）同时输注。本品连续使用时间不应超过4周。或遵医嘱。-3鱼油脂肪乳注射液 说明书：本品辅料为甘油、精制卵磷脂、油酸钠和注射用水，用适量氢氧化钠调节。100：10g（精制鱼油）：1.2g（卵磷脂）渗透压摩尔浓度计算：方法渗透压摩尔浓度计算：方法2 2渗透压：液体中游离总粒子的毫摩尔浓度毫渗克分子（）体积（L）利用药品说明书例:8.5%复方氨基酸5008105001000=405累加中所有药品的后除以总体积渗透压摩尔浓度渗透压摩尔浓度900可通过外周静脉输注900应通过中心静脉输注中心静脉途径锁骨下静脉置管输液港u有效性u安全性u药物相互作用u检测项目肠外营养药学监护肠外营养药学监护有效性体重氮平衡：氮平衡（）=氮摄入量-尿尿素氮（）+经皮肤、粪便+未分解蛋白中的氮（3g）：氮平衡（）=氮摄入量-尿尿素氮（）+经皮肤、粪便中的氮（4g）感染发生率住院时长机械通气时间反映有效性的常用结局指标反映有效性的常用结局指标反映蛋白质代谢的替代指标反映蛋白质代谢的替代指标指标来源半衰期备注总蛋白白蛋白（肝脏）免疫球蛋白（脾+淋巴）降低原因：肝功能障碍，烧伤等致血浆渗出，大出血，肾病综合征血清白蛋白肝脏20天排除干扰因素（如肝功能障碍）后，是判断蛋白质-能量营养不良的满意指标血清前白蛋白肝脏1.9天排除干扰因素（如肝功能障碍）后，可判断蛋白质急性改变转铁蛋白肝脏8天能够较为敏感地反映蛋白质的变化，可用于贫血的诊断和对治疗的监测，在准确反映人群营养状态应用中有重要作用视黄醇结合蛋白肝脏12h对应激变化灵敏，可作为肾近曲小管损害程度的判断，还可作为肝功能早期损害和监护治疗的指标，临床营养方面应用不多有效性u机械性并发症u感染性并发症u代谢性并发症u脂肪超载综合征u再喂养综合征u肠外营养相关肝病安全性药物相互作用药物相互作用相互作用的类型相互作用的类型体外失活（配伍禁忌）作用于体内吸收过程引起生理作用的改变作用于消除过程监测项目监测项目临床检测临床检测u体征：体温，脉搏，呼吸，血压u体重u出入量（输注速度）u皮肤反应u精神与情绪监测项目监测项目实验室检查实验室检查u蛋白质合成功能：,u肝功能：,u肾功能：尿素，肌酐，24h尿素氮u脂代谢：血脂，三头肌皮褶厚度u电解质：钾，钠，氯，钙，镁，磷总结总结l有效性：常用结局指标蛋白质代谢的替代指标l安全性：机械性并发症感染性并发症代谢性并发症（脂肪超载综合征、再喂养综合征、肠外营养相关肝病）l药物相互作用l监测项目谢谢 谢！谢！48谢谢！谢谢！49