肠外肠内营养培训课件

肠外肠内营养营养状况评价营养状况评价肠外营养支持肠外营养支持肠內营养支持肠內营养支持肠外、肠内营养2肠外肠内营养营养状况评价营养状况评价3肠外肠内营养1.1.确定或预计发生营养不良病人确定或预计发生营养不良病人确定或预计发生营养不良病人确定或预计发生营养不良病人;2.2.估计营养需求量；估计营养需求量；估计营养需求量；估计营养需求量；3.3.监测对营养治疗的反应；监测对营养治疗的反应；监测对营养治疗的反应；监测对营养治疗的反应；4.4.进行营养研究。进行营养研究。进行营养研究。进行营养研究。病人营养状况评价病人营养状况评价目的目的4肠外肠内营养营养状况评价方法营养状况评价方法人体测量生化及实验室检查5肠外肠内营养人体测量人体测量体重体重指数皮褶厚度与臂围6肠外肠内营养体体重重实际体重占理想体重百分比（%）=（实际体重/理想体重）x100%理想体重:男性理想体重=身高-105女性理想体重=身高-1007肠外肠内营养体体重重结果判定：80%90%轻度营养不良70%79%中度营养不良0%69%重度营养不良110%120%超重120%肥胖8肠外肠内营养体重指数体重指数 体重指数体重指数(Body Mass Index,BMI)(Body Mass Index,BMI)BMI=Wt(kg)/Ht BMI=Wt(kg)/Ht2 2(m(m2 2)18.5:undernutrition 25:obese 25:obese 9肠外肠内营养皮褶厚度与臂围皮褶厚度与臂围三头肌皮褶厚度（tricepsskinfoldthicknessTSF）M:11.313.7mmF:14.918.1mm上臂肌围（armmusclecircumferenceAMC)AMC(cm)=上臂中点周径(cm)-3.14xTSF(mm)M:22.8-27.8cmF:20.9-25.5cm10肠外肠内营养生化及实验室检查生化及实验室检查血浆蛋白氮平衡与净氮利用率肌酐身高指数3-甲基组氨酸免疫功能11肠外肠内营养血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白半衰期白蛋白14-20天转铁蛋白8-10天前白蛋白2-3天视黄醇结合蛋白12小时12肠外肠内营养氮平衡与净氮利用率氮平衡与净氮利用率氮平衡氮平衡=摄入氮摄入氮-排出氮排出氮净氮利用率净氮利用率=（摄入氮（摄入氮-排出氮）排出氮）/摄入氮摄入氮13肠外肠内营养肌酐身高指数肌酐身高指数肌酐身高指数（CHI)=24小时尿肌酐排出量(mg)/相应身高的理想24小时尿肌酐(mg)x100%14肠外肠内营养3-甲基组氨酸甲基组氨酸3-甲基组氨酸(3-MH)，是骨骼肌分解代谢产物，以原形从尿中排出，测定24小时尿中3-甲基组氨酸排出量，了解骨骼肌分解状况。15肠外肠内营养免疫功能免疫功能总淋巴细胞计数：正常值2.53.0 x109/L轻度营养不良1.81.5x109/L中毒营养不良1.50.9x109/L重度营养不良9080-9060-7960体重指数18.5-2317-18.4 16-16.9 9080-9060-799080-9060-799585-9470-843030-259-2020转铁蛋白g/L2.0-2.41.5-2.01.0-1.50.20.16-0.20 0.1-0.1525001800-15001500-900900氮平衡g/d1-5-10-10-15合成激素(糖皮质激素、胰高糖素、甲状腺素)高分解代谢状态高分解代谢状态 (体温增加，分解代谢体温增加，分解代谢 合成代谢合成代谢)创伤、感染(细菌、内毒素)n糖原分解加速n糖异生增强n糖利用减少n脂肪动员加速n游离脂肪酸氧化、周转增加危重症时机体分解代谢增强23肠外肠内营养 分解代谢和能量摄入不足时分解代谢和能量摄入不足时：1.蛋白质及脂肪消耗增加：蛋白质及脂肪消耗增加：蛋白质分解及脂肪氧化增加，机体加速利用脂肪。2.糖代谢紊乱糖代谢紊乱:与内分泌变化有关。与内分泌变化有关。3.体重下降体重下降:肌肉和脂肪组织消耗增加。肌肉和脂肪组织消耗增加。24肠外肠内营养 人体组成研究：人体组成研究：20%20%的机体蛋白质丢失可导致的机体蛋白质丢失可导致呼吸和肌肉功能急速下降。呼吸和肌肉功能急速下降。机体蛋白质丢失机体蛋白质丢失50%50%、机体脂、机体脂肪肪95%95%，是危及生命的标志。，是危及生命的标志。（Hill GL.JPEN 1992Hill GL.JPEN 1992）营养不良后果营养不良后果25肠外肠内营养26肠外肠内营养 减少应激状态下机体的自身消耗；减少应激状态下机体的自身消耗；预防或纠正营养不良；预防或纠正营养不良；保证机体代谢正常运转保证机体代谢正常运转。(细胞、组织、器官细胞、组织、器官)营养支持目的营养支持目的27肠外肠内营养肠外营养肠内营养临床营养28肠外肠内营养营养支持途径营养支持途径肠外营养支持肠外营养支持(Parenteral Nutrition,PN)肠内营养支持肠内营养支持 (Enteral Nutrition,EN)29肠外肠内营养临床营养概念的发展临床营养概念的发展19701974人工胃肠人工胃肠(Artificial gut)(Artificial gut)-美国美国Scribner和和法国法国法国法国 Solassol Solassol Solassol Solassol提出。提出。提出。提出。1975静脉高营养静脉高营养 胃肠外营养胃肠外营养 1985 1985 肠外、肠內营养支持肠外、肠內营养支持1998免疫营养治疗：免疫营养治疗：ESPEN提出。提出。提出。提出。30肠外肠内营养免疫营养治疗概概念念：在危重病人营养补充中，添加具有免疫增强作用的特殊营养素。目目的的：v保持或增强危重病人的免疫功能；v改善预后：增加组织灌注，促进愈合，降低创伤后机体炎症反应；v缩短住院时间。31肠外肠内营养免疫营养素Immunonutrientsv氨基酸：精氨酸(L-Arginine)谷氨酰胺(Glutamine)v脂肪酸(-3-3-FattyAcid)v核苷酸(DietaryNucleotides)-增强免疫、伤口愈合、抗炎症。32肠外肠内营养肠肠外外营营养养ParenteralNutrition33肠外肠内营养肠外营养肠外营养(ParenteralNutrition,PN)从从静脉供应静脉供应病人所需要的营养要素病人所需要的营养要素:包括包括热量、必需和非必需氨基酸、维热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，生素、电解质及微量元素，使病人在使病人在不进食的状况下仍可以维持营养状况、不进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续生长和发育。生长和发育。34肠外肠内营养概概 况况肠外营养肠外营养(ParenteralnutritionPN)-现代外科发展重要领域，广泛应用于临床。-30多年挽救无数肠功能衰竭病人。长期肠外营养存在问题及并发症：长期肠外营养存在问题及并发症：-机体水和脂肪的增加大于蛋白质的增加;-肠粘膜萎缩和肠道细菌移位;-机体免疫功能降低;-肝功能损害。35肠外肠内营养肠外营养基质的发展史肠外营养基质的发展史1831ThomasLatta静脉输入盐水静脉输入盐水1911Kansch静脉滴注葡萄糖静脉滴注葡萄糖1912确立了谷氨酰胺蛋白代谢中的作用确立了谷氨酰胺蛋白代谢中的作用1939RobertElman静脉氨基酸溶液静脉氨基酸溶液1995谷氨酰胺双肽制剂：谷氨酰胺双肽制剂：GlamineDipeptiven(力肽力肽)36肠外肠内营养肠外营养发展的里程碑肠外营养发展的里程碑1961瑞典瑞典ArvidWretlind脂肪乳注射液脂肪乳注射液LCT:Intralipid(10%,20%,30%)LCT/MCT:Lipofundin,StructolipidOmegaven:1997MCT+LCT+fishoil+/-oliveoiltriglycerides1967美国美国StanleyDudrick中心静脉置管中心静脉置管 外周静脉外周静脉外周静脉外周静脉 经外周静脉至中心静脉经外周静脉至中心静脉经外周静脉至中心静脉经外周静脉至中心静脉(PICC)(PICC)(PICC)(PICC)37肠外肠内营养肠外营养发展的里程碑肠外营养发展的里程碑1972法国法国SolassolSolassol和和Joyeux Joyeux 全合一全合一肠外营养肠外营养袋袋(All In OneAll In OneAll In OneAll In One)：全合一全合一全合一全合一优于优于优于优于多瓶串多瓶串多瓶串多瓶串输输。硅胶硅胶硅胶硅胶 聚氯乙烯聚氯乙烯聚氯乙烯聚氯乙烯(PVC)(PVC)(PVC)(PVC)聚乙烯醋酸酯聚乙烯醋酸酯聚乙烯醋酸酯聚乙烯醋酸酯(EVA)(EVA)(EVA)(EVA)双腔、三腔双腔、三腔隔膜袋隔膜袋(3-chamber bag(3-chamber bag(3-chamber bag(3-chamber bag):更方便、安全、节省。更方便、安全、节省。更方便、安全、节省。更方便、安全、节省。肠肠外外外外营营养液成品袋养液成品袋养液成品袋养液成品袋(聚乙聚乙聚乙聚乙烯烯/聚丙聚丙聚丙聚丙烯烯聚合物聚合物聚合物聚合物)常温下保存常温下保存常温下保存常温下保存24242424个月个月个月个月。38肠外肠内营养（一）肠外营养支持的适应证（一）肠外营养支持的适应证基本适应症基本适应症:胃肠道功能障碍或衰竭患者。胃肠道功能障碍或衰竭患者。1.胃肠道梗阻胃肠道梗阻:贲门癌贲门癌,幽门梗阻幽门梗阻,高位肠梗阻；高位肠梗阻；2.2.胃肠道吸收面积不足胃肠道吸收面积不足:胃肠瘘胃肠瘘,短肠综合征。短肠综合征。3.3.肠道广泛炎症性疾病肠道广泛炎症性疾病(IBD):(IBD):4.4.放疗和大剂量化疗放疗和大剂量化疗:5.5.蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者。严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者。39肠外肠内营养营养物质的需要与分类营养物质的需要与分类1.能量物质：碳水化合物和脂肪;2.蛋白质：构成身体主要成份,生命的基础；3.各种元素：各种电解质、微量元素。40肠外肠内营养碳水化合物Carbohydrates两种主要能量基质：葡萄糖和游离脂肪酸葡萄糖Glucose 机体多数细胞燃料：-中枢/周围神经系统-血细胞-愈合组织Minimum2-3g/kgOptimum4-5g/kgMAX7g/kg41肠外肠内营养氨基酸Aminoacids提供蛋白质合成底物：氨基酸需要量1-1.5g/kg/dayNitrogenrequirements:0.15-0.25g/kg/dayEnergyvalueroughly4kcal/g42肠外肠内营养脂肪乳剂Lipids提供能量和必需脂肪酸提供能量:30-50%ofinfusedcaloriesMCTs:C6-C12LCTs:C14ormore输入速率慢：LCT0.1g/kg/hMCT/LCT0.15g/kg/h43肠外肠内营养能量能量25-30kcal/kg/d(每1kcal/kg/d给水量1-1.5ml)葡萄糖2-4g/kg/d脂肪1-1.5g/kg/d氮量0.1-0.25g/kg/d氨基酸0.6-1.5g/kg/d电解质电解质（肠外营养成人平均日需量;尿量尿量尿量尿量:1,000-1,500ml1,000-1,500ml/d/d)钠80-100mmol钾60-150mmol镁8-12mmol钙5-10mmol氯80-100mmol磷10-30mmol肠外营养每日推荐量44肠外肠内营养脂溶性维生素：Vit A 2500 IU Vit D 100 IU Vit E 10 mg VitK1 10 mg 水溶性维生素：Vit B1 3 mg Vit B2 3.6 mg Vit B6 4 mgVit B12 5 ug 泛酸泛酸 15 mg 15 mg 菸酰胺菸酰胺 40 mg 40 mg 叶酸叶酸 400ug Vit C 500mg 400ug Vit C 500mg 每日维生素需要量45肠外肠内营养每日微量元素需要量每日微量元素需要量铜铜0.3mg0.3mg碘碘0.12mg0.12mg锌锌2.9mg2.9mg锰锰0.7mg0.7mg铬铬0.02mg0.02mg硒硒0.118mg0.118mg铁铁1.0mg1.0mg 46肠外肠内营养外科手术病人的能量与蛋白质需求ConditionKcal/kg/dayProtein/kg/dayNPC:N正常正常-中度中度（低度应激）（低度应激）营养不良营养不良20-250.6-1.0150:1中度应激中度应激25-301.0-1.5120:1高代谢、应激高代谢、应激30-351.5-2.090-120:1烧伤烧伤35-402.0-2.590-120:147肠外肠内营养1.1.经外周静脉经外周静脉(PPN):2w(PPN):2w营养液渗透压营养液渗透压1200mOsm/LH2O2w(CPN):2w营养液渗透压营养液渗透压1200mOsm/LH2O1200mOsm/LH2O 3.3.经外周静脉至中心静脉经外周静脉至中心静脉(PICC)2w(PICC)2w4 4.经外周静脉/中心静脉皮下埋置导管2w2w(Catherter-Port)(二二)肠外营养支持的方法肠外营养支持的方法肠外营养输注途径肠外营养输注途径48肠外肠内营养静脉途径的选择静脉途径的选择(veinselection)中心静脉的选择中心静脉的选择1.1.经锁骨下静脉经锁骨下静脉:2.2.经颈外静脉经颈外静脉:3.3.经颈内静脉经颈内静脉:4.4.经股静脉经股静脉:易感染易感染,少用。少用。外周静脉外周静脉/外周静脉至中心静脉的选择外周静脉至中心静脉的选择:1.1.贵要静脉贵要静脉:较宽。较宽。2.2.头静脉。头静脉。49肠外肠内营养50肠外肠内营养肠外营养支持的并发症肠外营养支持的并发症1.机械性并发症。机械性并发症。2.感染性并发症。感染性并发症。3.代谢性并发症。代谢性并发症。4.其它并发症。其它并发症。51肠外肠内营养I.机械性并发症机械性并发症-穿刺置管的并发症穿刺置管的并发症 1.1.穿刺锁骨下静脉：穿刺锁骨下静脉：穿刺锁骨下静脉：穿刺锁骨下静脉：气胸、血胸，误伤锁骨下动脉、上腔静脉、气胸、血胸，误伤锁骨下动脉、上腔静脉、臂丛神经、胸导管、膈神经、气管；臂丛神经、胸导管、膈神经、气管；2.空气栓塞，静脉栓塞，小的肺栓塞空气栓塞，静脉栓塞，小的肺栓塞:插管时/以后可能发生。3.静脉炎：静脉炎：插管机械损伤。4.静脉静脉导管异位、心律失常。导管异位、心律失常。导管异位、心律失常。导管异位、心律失常。52肠外肠内营养锁骨下静脉穿刺禁忌症锁骨下静脉穿刺禁忌症(1)全身肝素化或凝血机制严重障碍者全身肝素化或凝血机制严重障碍者;(2)严重肺气肿病人严重肺气肿病人;(3)胸廓畸形者胸廓畸形者;(4)作过颈或胸部手术者。作过颈或胸部手术者。53肠外肠内营养II.感染性并发症：感染性并发症：1.导管感染导管感染(CatheterRelatedSepsis)2.营养液污染营养液污染54肠外肠内营养III.代谢性并发症代谢性并发症1.与输入高渗葡萄糖有关与输入高渗葡萄糖有关:(1)高血糖和低血糖高血糖和低血糖:(2)非酮性高渗性昏迷非酮性高渗性昏迷:脂肪乳供脂肪乳供50%50%热卡后罕见。热卡后罕见。(3)肝脂肪变性肝脂肪变性:与长期、过量葡萄糖、缺乏必与长期、过量葡萄糖、缺乏必 需脂肪酸、营养不良有关需脂肪酸、营养不良有关,适当输脂肪乳可预防适当输脂肪乳可预防发生肝脂肪变性。发生肝脂肪变性。55肠外肠内营养2.与输氨基酸有关的并发症与输氨基酸有关的并发症:(1)(1)高氯性代谢性酸中毒和高血氨症。高氯性代谢性酸中毒和高血氨症。高氯性代谢性酸中毒和高血氨症。高氯性代谢性酸中毒和高血氨症。(2)(2)肝脏毒性反应肝脏毒性反应肝脏毒性反应肝脏毒性反应:酶升高、血清胆红素升高。酶升高、血清胆红素升高。酶升高、血清胆红素升高。酶升高、血清胆红素升高。肝功能不正常病人，应输支链氨基酸肝功能不正常病人，应输支链氨基酸肝功能不正常病人，应输支链氨基酸肝功能不正常病人，应输支链氨基酸(亮氨酸，异亮氨酸和缬氨酸亮氨酸，异亮氨酸和缬氨酸亮氨酸，异亮氨酸和缬氨酸亮氨酸，异亮氨酸和缬氨酸)高的溶液。高的溶液。高的溶液。高的溶液。3.重要营养物质的缺乏重要营养物质的缺乏:(1)(1)低血磷症低血磷症低血磷症低血磷症:(2)(2)低血锌症低血锌症低血锌症低血锌症:(3)(3)谷氨酰胺缺乏。谷氨酰胺缺乏。谷氨酰胺缺乏。谷氨酰胺缺乏。III.代谢性并发症代谢性并发症56肠外肠内营养IV.其它并发症其它并发症:1.胆汁滞留性肝炎；胆汁滞留性肝炎；2.胆汁淤积性胆囊炎、胆囊结石；胆汁淤积性胆囊炎、胆囊结石；3.肠道细菌毒素移位肠道细菌毒素移位57肠外肠内营养肠外营养支持肠外营养支持的管理与监测的管理与监测1.中心静脉插管后监测；中心静脉插管后监测；2.对导管有关的感染的监测；对导管有关的感染的监测；微生物培养检查。微生物培养检查。3.输液系统的监护输液系统的监护:除尘滤器除尘滤器,泵及各个连接点。泵及各个连接点。4.体液平衡等监测体液平衡等监测:水、电解质、氮平衡的监测。水、电解质、氮平衡的监测。58肠外肠内营养 新型营养制剂 脂肪乳剂：结构脂肪乳剂;长链、中链脂肪乳剂及-3脂肪酸制剂;短链脂肪酸。氨基酸：精氨酸;谷氨酰胺双肽;牛磺酸。59肠外肠内营养v保持胃肠道结构和功能的完整性；v支持免疫系统；v增加氮平衡、蛋白质合成。谷氨酰胺双肽v降低感染率；v降低死亡率；v缩短住院日。60肠外肠内营养应接受谷氨酰胺双肽的适应症病人应接受谷氨酰胺双肽的适应症病人严重的分解代谢状况：严重的分解代谢状况：烧伤、创伤、大手术、急慢性感染烧伤、创伤、大手术、急慢性感染免疫缺陷综合征：免疫缺陷综合征：危重病时免疫功能障碍、骨髓移植危重病时免疫功能障碍、骨髓移植进展期肿瘤病人：进展期肿瘤病人：癌症恶病质时谷氨酰胺水平下降癌症恶病质时谷氨酰胺水平下降（尚无刺激人类肿瘤生长证据）尚无刺激人类肿瘤生长证据）61肠外肠内营养谷氨酰胺双肽Dipeptiven（力肽）适应症：高分解代谢、需补充谷氨酰胺者。（骨髓移植、ICU、创伤/手术病人）特点：20%丙氨酰-谷氨酰胺双肽溶液。用于补充氨基酸溶液。用量：1.5-2ml/kgBW/day。62肠外肠内营养20高浓度输液高浓度输液100ml含：含：N-(2)-L-丙氨酰丙氨酰-谷氨酰胺谷氨酰胺20g=丙氨酸丙氨酸8.2g+谷氨酰胺谷氨酰胺13.46g渗透压渗透压921mosmol/LpH5.4-6.0滴定酸度滴定酸度90105mmolNaOH/L应与载体溶液一起输入：应与载体溶液一起输入：氨基酸溶液氨基酸溶液all-in-one溶液溶液葡萄糖溶液葡萄糖溶液力肽不能直接输注！力肽不能直接输注！组组成成和和用用法法63肠外肠内营养肠肠内内营营养养EnteralNutrition64肠外肠内营养肠内营养肠内营养(EnteralNutrition,EN)经胃肠道用口服或管饲来提供代谢经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。需要的营养基质及其它各种营养素。原则：原则：Ifthegutworks,useit.当胃肠道功能允许时当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。应首选肠内营养。65肠外肠内营养肠内营养发展史1790年Hunter鼻胃管治疗吞咽肌麻痹病人成功;1901年,Einhorn远端附金属囊十二指肠橡胶管;1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠;1957-1980年,美国Greentein,Winitz及Randall等发展宇航员食品,研制一种化学成分明确的肠内营养(Chemicallydefineddiet)or要素肠内营养(Elementaldiet),成为不需消化即可吸收的单体物质;如由结晶氨基酸、水解蛋白、完整蛋白质为氮源组成的各种肠内营养制剂。66肠外肠内营养肠内营养支持的适应症肠内营养支持的适应症基本适应症有一定胃肠道功能患者：基本适应症有一定胃肠道功能患者：1.经口摄食不能、不足或禁忌；经口摄食不能、不足或禁忌；2.胃肠道疾病胃肠道疾病:短肠，瘘，炎性肠病，胰病；短肠，瘘，炎性肠病，胰病；3.其它其它:结肠手术、心血管病、肝肾衰竭。结肠手术、心血管病、肝肾衰竭。67肠外肠内营养禁忌证小肠广泛切除后小肠广泛切除后空肠瘘空肠瘘严重应激状态：麻痹性肠梗阻、消化道出血、严重应激状态：麻痹性肠梗阻、消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎等顽固性呕吐、腹膜炎等严重吸收不良严重吸收不良68肠外肠内营养肠内营养的分类与选择肠内营养的分类与选择-均衡、不均衡、特殊的肠内营养69肠外肠内营养A.均衡的肠内营养均衡的肠内营养(Balanced EN)1.非要素肠内营养非要素肠内营养(Non-elementalEN)(1)(1)匀浆肠内营养匀浆肠内营养匀浆肠内营养匀浆肠内营养(HomogenizedEN)(HomogenizedEN)天然食品，价格低廉，种天然食品，价格低廉，种/量可变；量可变；易污染、沉淀易污染、沉淀。(2)(2)整蛋白为氮源的肠内营养整蛋白为氮源的肠内营养整蛋白为氮源的肠内营养整蛋白为氮源的肠内营养(Intactprotein-base(Intactprotein-baseEN)EN)70肠外肠内营养2.要素肠内营养要素肠内营养(ElementalEN)(1)水解蛋白为氮源的肠内营养水解蛋白为氮源的肠内营养(Proteinhydrolysate-baseEN):(Proteinhydrolysate-baseEN):适用于胃肠消化功能不全者。适用于胃肠消化功能不全者。适用于胃肠消化功能不全者。适用于胃肠消化功能不全者。(2)氨基酸为氮源基础的肠内营养氨基酸为氮源基础的肠内营养(Aminoacids-baseEN):(Aminoacids-baseEN):适用于胃肠消化功能障碍者。适用于胃肠消化功能障碍者。适用于胃肠消化功能障碍者。适用于胃肠消化功能障碍者。A.均衡的肠内营养均衡的肠内营养(Balanced EN)71肠外肠内营养B.不均衡的肠内营养不均衡的肠内营养(ModulesEN)组件式肠内营养组件式肠内营养(Module)：1.糖类组件(Carbohydratemodules):2.蛋白质组件(Proteinmodules):3.脂肪组件(Fatmodules):4.维生素及矿物质组件(Vitamine&mineralmodules)。72肠外肠内营养C.特殊的肠内营养特殊的肠内营养1.先天性代谢缺陷病用肠内营养先天性代谢缺陷病用肠内营养:无苯丙氨酸；低无苯丙氨酸；低BCAABCAA；无组氨酸。；无组氨酸。2.肝功能衰竭用肠内营养肝功能衰竭用肠内营养:Hepatic-Aid,14Hepatic-Aid,14种种AA,BCAAAA,BCAA含量高含量高,苯苯AAAA、蛋、蛋AAAA低。低。3.肾功能衰竭用肠内营养肾功能衰竭用肠内营养:88种必需氨基酸及组氨酸。种必需氨基酸及组氨酸。73肠外肠内营养C.特殊的肠内营养特殊的肠内营养4.创伤感染用肠内营养创伤感染用肠内营养:5.呼吸功能衰竭用肠内营养呼吸功能衰竭用肠内营养:低糖、高脂肪。低糖、高脂肪。6.糖尿病用肠内营养糖尿病用肠内营养:Fresubindiabetes(Fresubindiabetes(瑞代瑞代)。7.免疫营养用肠内营养免疫营养用肠内营养:Supportan(Supportan(瑞能瑞能)。74肠外肠内营养膳食纤维膳食纤维：来源于植物的不被小肠中消化酶水膳食纤维：来源于植物的不被小肠中消化酶水解而直接进入大肠的多糖和极少数木质素的总解而直接进入大肠的多糖和极少数木质素的总和和可溶性：果胶、树胶和植物多糖等可溶性：果胶、树胶和植物多糖等不可溶性：纤维素、木质素等不可溶性：纤维素、木质素等生理作用：生理作用：减少葡萄糖的吸收、降低胆固醇、增加粪便重减少葡萄糖的吸收、降低胆固醇、增加粪便重量、刺激肠蠕动量、刺激肠蠕动75肠外肠内营养膳食纤维大多膳食纤维的生理作用是通过被细菌降解产大多膳食纤维的生理作用是通过被细菌降解产生的生的短链脂肪酸短链脂肪酸介导的：介导的：增强结肠细胞的增殖增强结肠细胞的增殖代谢产能，提供结肠细胞所需的代谢产能，提供结肠细胞所需的70%70%能量能量促进结肠血流促进结肠血流刺激自主神经系统刺激自主神经系统促进胃肠激素的产生促进胃肠激素的产生76肠外肠内营养肠内营养制剂的评价肠内营养制剂的评价主要参数、次要参数、无关参数主要参数、次要参数、无关参数A.主要参数：主要参数：1.1.热量密度热量密度热量密度热量密度:1 1、1.51.5、2.0kcal/ml2.0kcal/ml三种；三种；2.2.蛋白质含量蛋白质含量蛋白质含量蛋白质含量:高蛋白蛋白质热量高蛋白蛋白质热量20%20%；标准制；标准制剂的蛋白质能量剂的蛋白质能量 20%20%；3.3.蛋白质来源。整蛋白、蛋白质水解蛋白质来源。整蛋白、蛋白质水解蛋白质来源。整蛋白、蛋白质水解蛋白质来源。整蛋白、蛋白质水解物、氨基酸。物、氨基酸。物、氨基酸。物、氨基酸。4.4.投给途径。鼻饲或口服投给途径。鼻饲或口服投给途径。鼻饲或口服投给途径。鼻饲或口服77肠外肠内营养B次要参数：次要参数：1.1.渗透浓度渗透浓度渗透浓度渗透浓度:等张等张等张等张350,550Mosm/LH2O550Mosm/LH2O三种。三种。三种。三种。2.2.脂肪含量脂肪含量脂肪含量脂肪含量:标准标准标准标准20%,20%,低脂肪低脂肪低脂肪低脂肪5-20%5-20%极低脂肪极低脂肪极低脂肪极低脂肪5%3g/1000cal3g/1000cal。5.5.乳糖含量。乳糖不耐受者宜用无乳糖膳。乳糖含量。乳糖不耐受者宜用无乳糖膳。乳糖含量。乳糖不耐受者宜用无乳糖膳。乳糖含量。乳糖不耐受者宜用无乳糖膳。6.6.电解质与矿物质含量电解质与矿物质含量电解质与矿物质含量电解质与矿物质含量:差异大。差异大。差异大。差异大。7.7.剂型。液体和粉剂。剂型。液体和粉剂。剂型。液体和粉剂。剂型。液体和粉剂。8.8.价格。一般非要素制剂价格低。价格。一般非要素制剂价格低。价格。一般非要素制剂价格低。价格。一般非要素制剂价格低。78肠外肠内营养C无关参数无关参数:1.糖类来源。糖类来源。2.维生素含量。维生素含量。79肠外肠内营养肠内营养支持的途径肠内营养支持的途径1.1.经经经经 口口口口 或或或或 鼻鼻鼻鼻 胃胃胃胃 途途途途 径径径径;2.2.经经经经 鼻鼻鼻鼻 十十十十 二二二二 指指指指 肠肠肠肠;3.3.经经经经 鼻鼻鼻鼻 空空空空 肠肠肠肠;4.4.胃造瘘胃造瘘胃造瘘胃造瘘;5.5.空空空空 肠肠肠肠 造造造造 瘘。瘘。瘘。瘘。6.6.经皮内窥镜下胃造瘘经皮内窥镜下胃造瘘经皮内窥镜下胃造瘘经皮内窥镜下胃造瘘(PEG,Percutaneous(PEG,PercutaneousEndoscopicGastrostomy)EndoscopicGastrostomy)80肠外肠内营养空肠穿刺置管造瘘术空肠穿刺置管造瘘术空肠穿刺置管造瘘术空肠穿刺置管造瘘术81肠外肠内营养83肠外肠内营养（三）肠内营养支持的并发症（三）肠内营养支持的并发症1.机械性并发症机械性并发症;2.感染性并发症感染性并发症;3.胃肠道并发症胃肠道并发症;4.代谢性并发症。代谢性并发症。84肠外肠内营养1.机械性并发症机械性并发症-Mechanical complications1)置管失败、错位、脱出；置管失败、错位、脱出；2)导管阻塞导管阻塞/梗阻；梗阻；3)咽喉咽喉/胃肠道粘膜机械性损害胃肠道粘膜机械性损害85肠外肠内营养2.感染性并发症感染性并发症-Infectious complications:1)包装制剂的污染包装制剂的污染（PrepackedformulacontaminationPrepackedformulacontamination）；）；2)混合、稀释、倒出制剂时的污染；混合、稀释、倒出制剂时的污染；3)吸入性肺炎吸入性肺炎（容量性、亚临床吸入）。86肠外肠内营养3.胃肠道并发症胃肠道并发症-Gastrointestinal complications1)恶心、呕吐、胃潴留；恶心、呕吐、胃潴留；2)腹胀、绞痛、腹泻；腹胀、绞痛、腹泻；3)便秘。便秘。87肠外肠内营养4.代谢性并发症代谢性并发症-Metabolic complications:1)脱水、水过量；脱水、水过量；高渗性脱水、高血糖非酮症脱水/昏迷。2)血糖、电解质紊乱：血糖、电解质紊乱：高/低血糖/钠/钾/磷血症。3)微量元素微量元素/维生素维生素/必需脂肪酸缺乏：必需脂肪酸缺乏：镁、锌、铜、镁、锌、铜、VitK。88肠外肠内营养肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症肠功能障碍或衰竭：炎症、烧伤、手术或多发创伤后；完全性肠梗阻；高流量肠瘘；终末期病人。89肠外肠内营养肠内营养支持并发症的预防肠内营养支持并发症的预防监测监测1.插管后导管位置监测；插管后导管位置监测；2.病人体位的监测；病人体位的监测；3.输入速率输入速率/浓度的监护浓度的监护;4.监测体重监测体重/体液水体液水/电解质电解质/氮平衡氮平衡;5.输注管输注管/容器护理清洁更换。容器护理清洁更换。90肠外肠内营养肠外营养向肠内营养过渡肠外营养向肠内营养过渡-需分四阶段逐步过渡：需分四阶段逐步过渡：1.肠外营养与肠内营养结合；肠外营养与肠内营养结合；2.肠内营养；肠内营养；3.肠内营养与经口摄食结合；肠内营养与经口摄食结合；4.正常经口营养。正常经口营养。91肠外肠内营养成人每天一般基质的供应量：成人每天一般基质的供应量：氮入量氮入量氮入量氮入量(Nitrogen)0.10-0.15(Nitrogen)0.10-0.15gm/kggm/kg热卡量热卡量热卡量热卡量9696134134KJ/kgKJ/kg(24-32Kcal)/kg(24-32Kcal)/kg热量比热量比热量比热量比(Kcal)(Kcal)脂肪脂肪脂肪脂肪:糖糖糖糖=1:1=1:1或或或或3:73:7氮氮氮氮(N):(N):钾钾钾钾(K)(K)1gm1gm：5-105-10 mmolmmol钠钠(Na)50-100mmol92肠外肠内营养 NutritientPPNCPNNutritientPPNCPN Energy(Kcal/kg/d)20-2525-35Energy(Kcal/kg/d)20-2525-35(Kcal/d)1200-16001500-2100(Kcal/d)1200-16001500-2100 Protein(g/kg/d)1.01.5Protein(g/kg/d)1.01.5(g/d)(60)(90)(g/d)(60)(90)Nitrogen(g/kg/d)0.10-0.130.15-0.20Nitrogen(g/kg/d)0.10-0.130.15-0.20(g/d)(6.0-7.8)(9.0-12.0)(g/d)(6.0-7.8)(9.0-12.0)Glucose(g/kg/d)2.5-3.33.3-4.2Glucose(g/kg/d)2.5-3.33.3-4.2(g/d)(150-200)(200-250)(g/d)(150-200)(200-250)Water(ml/kg/d)42-5042-50Water(ml/kg/d)42-5042-50(ml/d)2500-30002500-3000(ml/d)2500-30002500-3000 肠外营养的实用配方肠外营养的实用配方(男性男性男性男性5656岁，体重岁，体重岁，体重岁，体重60kg,60kg,手术后每日所需营养液配方手术后每日所需营养液配方手术后每日所需营养液配方手术后每日所需营养液配方)93肠外肠内营养 NutritientPPNCPNGlucose:FatGlucose:Fat(Kcal:Kcal)(Kcal:Kcal)5:5or7:35:5or7:35:5or7:35:5or7:3 N:KN:K+(g:mmol)1:5-101:5-10(g:mmol)1:5-101:5-10 NaNa+(mmol/d)50-10050-100(mmol/d)50-10050-100 KK+(mmol/d)60-8060-80(mmol/d)60-8060-80ClCl-(mmol/d)50-10050-100(mmol/d)50-10050-100 MgMg+(mmol/d)1010(mmol/d)1010Calcium(mmol/d)5-105-10Calcium(mmol/d)5-105-10 Phosphate(mmol/d)1010Phosphate(mmol/d)1010 vitaminesvitamines(Water/LipidWater/Lipidsolublesoluble)1111 Traceelements.co11Traceelements.co1194肠外肠内营养PPNCPNPPNCPN(600-800Osmolality,mO)(900-1200mO)(600-800Osmolality,mO)(900-1200mO)7%AA500-750ml10%AA750ml7%AA500-750ml10%AA750ml20%Fat250-500ml20%Fat250-500ml20%Fat250-500ml20%Fat250-500ml(10%Fat500-750ml)(10%Fat500-750ml)(10%Fat500-750ml)(10%Fat500-750ml)10%GS1500ml50%GS250-500ml10%GS1500ml50%GS250-500ml5%GNS500ml10%GS500-1000ml5%GNS500ml10%GS500-1000ml20%NaCl20-40ml20%NaCl40-60ml20%NaCl20-40ml20%NaCl40-60ml15%KCl20-30ml15%KCl30ml15%KCl20-30ml15%KCl30mlAddamel10mlAddamel10mlAddamel10mlAddamel10mlVitalipid10mlVitalipid10mlVitalipid10mlVitalipid10ml Soluvit10mlSoluvit10mlSoluvit10mlSoluvit10ml95肠外肠内营养谢谢谢谢96肠外肠内营养