肠功能障碍(肠衰竭)概念与基本处理原则课件

肠功能障碍肠功能障碍（肠衰竭）（肠衰竭）INTESTINAL DYSFUNCTIONINTESTINAL DYSFUNCTION (INTESTINAL FAILURE)INTESTINAL FAILURE)-概念与基本处理原则概念与基本处理原则 CONCEPT AND BASIC PRINCIPLESCONCEPT AND BASIC PRINCIPLESOF MANAGEMENT OF MANAGEMENT n功能性肠道的减少，不能满足食功能性肠道的减少，不能满足食物的充分的消化吸收物的充分的消化吸收 -Irving M (1956)-Irving M (1956)n肠功能下降至难以维持消化、肠功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量吸收营养的最低需要量-Flaming&-Flaming&Remington(1981)Remington(1981)n由于肠吸收减少，需要补充营由于肠吸收减少，需要补充营养与水电解质以维持健康与养与水电解质以维持健康与/或或生长生长 Nightingale(2001)Nightingale(2001)DeifchDeifch器官功能障碍器官功能障碍/衰竭诊断标准衰竭诊断标准器官器官器官器官/系统系统系统系统功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍衰衰衰衰 竭竭竭竭肺肺肺肺低氧血症需机械通气低氧血症需机械通气低氧血症需机械通气低氧血症需机械通气至少至少至少至少 35d35d35d35d进行性加重的进行性加重的进行性加重的进行性加重的ARDSARDSARDSARDSPEEP 10cmHPEEP 10cmHPEEP 10cmHPEEP 10cmH2 2 2 2O O O OFiOFiOFiOFiO2 2 2 2 0.50 0.50 0.50 0.50肝肝肝肝血胆红素血胆红素血胆红素血胆红素 23mg23mg23mg23mg或肝功能试验值两倍或肝功能试验值两倍或肝功能试验值两倍或肝功能试验值两倍于正常于正常于正常于正常临床出现黄疸临床出现黄疸临床出现黄疸临床出现黄疸胆红素胆红素胆红素胆红素 810mg810mg810mg810mg肾肾肾肾少尿少尿少尿少尿 478ml/d,478ml/d,478ml/d,478ml/d,或肌酐或肌酐或肌酐或肌酐 23mg23mg23mg23mg需要肾透析需要肾透析需要肾透析需要肾透析肠道肠道肠道肠道腹胀，不能耐受食物腹胀，不能耐受食物腹胀，不能耐受食物腹胀，不能耐受食物 5d5d5d5d以上以上以上以上应激性溃疡出血应激性溃疡出血应激性溃疡出血应激性溃疡出血急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎血液血液血液血液PTPTPTPT、PTT PTT PTT PTT 延长延长延长延长 50%50%50%50%以以以以上，血小板上，血小板上，血小板上，血小板 58 X 10 58 X 10 58 X 1030030030030022630022630022630022630015122515122515122515122576150761507615076150 75757575肾肾肾肾(血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐 mol/Lmol/Lmol/Lmol/L)100100100100101200101200101200101200201350201350201350201350351500351500351500351500500500500500肝肝肝肝(血胆红质血胆红质血胆红质血胆红质 mol/Lmol/Lmol/Lmol/L)20202020216021602160216061120611206112061120121240121240121240121240 240240240240心血管心血管心血管心血管(PAR)*(PAR)*(PAR)*(PAR)*10.010.010.010.010.115.10.115.10.115.10.115.0 0 0 015.120.15.120.15.120.15.120.0 0 0 020.130.20.130.20.130.20.130.0 0 0 030.30.30.30.0 0 0 0血液血液血液血液(血小板血小板血小板血小板 101010103 3 3 3/mm/mm/mm/mm3 3 3 3)1201201201208012080120801208012051805180518051802150215021502150 20202020神智神智神智神智(Glasgow(Glasgow(Glasgow(Glasgow 评分评分评分评分)151515151314131413141314101210121012101279797979 6 6 6 6肠功能多且复杂，难以评分肠功能多且复杂，难以评分(Marshall)肠道功能的重新认识肠道功能的重新认识1980s1980s以前以前 机体应激时，肠道处于机体应激时，肠道处于“休眠状休眠状态态”1980s1980s以后以后 机体应激时，肠是一中心器官机体应激时，肠是一中心器官 *肠道是一免疫器官，含有全身肠道是一免疫器官，含有全身6060的淋巴细胞的淋巴细胞1980s1980s烧伤病人出现肠源性感染烧伤病人出现肠源性感染肠粘膜具有屏障功能肠粘膜具有屏障功能细菌易位细菌易位Bacterial TranslocationBacterial Translocation损害损害应应应应 激激激激(烧伤、创伤、休克、感染烧伤、创伤、休克、感染烧伤、创伤、休克、感染烧伤、创伤、休克、感染烧伤、创伤、休克、感染烧伤、创伤、休克、感染)循环障碍、氧供不足循环障碍、氧供不足循环障碍、氧供不足循环障碍、氧供不足肠粘膜损伤肠粘膜损伤肠粘膜损伤肠粘膜损伤屏障障碍屏障障碍屏障障碍屏障障碍(barrier dysfunction)(barrier dysfunction)(barrier dysfunction)(barrier dysfunction)肠粘膜屏障障碍肠粘膜屏障障碍肠道内毒素、细菌易位肠道内毒素、细菌易位(enteric endotoxin(enteric endotoxin&bacterial translocation)bacterial translocation)淋巴、门静脉系统淋巴、门静脉系统SIRS,SEPSISSIRS,SEPSISMODSMODSMicrobiologyofbacterialtranslocationinhumanMacFie J Gut 1998448448例例择期剖腹手术择期剖腹手术*取淋巴结、取淋巴结、肠浆膜、肠浆膜、周围血培周围血培养养*15.4%15.4%阳性阳性E.coli54%E.coli54%*术后脓毒症术后脓毒症 23%23%，阳性病人阳性病人 74%74%*阳性阳性 41%vs41%vs阴性阴性 14%14%P0.001P30dBT+AR/BT小肠5/1481.643/8肝肠14/28292.1812/29多器官3/841.511/4合计22/50411.91316/41体外循环体外循环(cardiopulmonary bypass CPB)(cardiopulmonary bypass CPB)后后肠粘膜屏障障碍肠粘膜屏障障碍（南京军区总医院（南京军区总医院（南京军区总医院（南京军区总医院 董国华）董国华）董国华）董国华）n n199620022349199620022349例例例例CPBCPBn n术后腹部并发症术后腹部并发症术后腹部并发症术后腹部并发症3333例（例（例（例（1.4%1.4%）死亡死亡死亡死亡5 5例（例（例（例（15.2%15.2%）总死亡率总死亡率总死亡率总死亡率2.7%p0.012.7%p0.01n n死亡原因死亡原因死亡原因死亡原因肝衰肝衰肝衰肝衰2 2例例例例 缺血肠病缺血肠病缺血肠病缺血肠病2 2例例例例 肠出血肠出血肠出血肠出血1 1例例例例n n与缺血时间的关系与缺血时间的关系与缺血时间的关系与缺血时间的关系CPB115minAortaCPB115minAorta阻断阻断阻断阻断74min74min全全全全 组组组组69466946p0.01p0.01p0.01p0.01n n动物实验证实动物实验证实动物实验证实动物实验证实 CPBCPB肠粘膜循环障碍肠粘膜循环障碍肠粘膜循环障碍肠粘膜循环障碍肠衰竭肠衰竭肠功肠功能障碍能障碍intestinal failure intestinal dysfunction合合理理n肠功能障碍(肠衰竭)是肠实质与/或功能的损害，导致消化吸收营养与/或粘膜屏障功能发生障碍建建议（2003）肠功能障碍分类肠功能障碍分类n严重度轻、中、重n病程急性与慢性6wks建议的分类建议的分类n n解剖缺陷n n功能不足n n粘膜屏障功能障碍解剖缺陷解剖缺陷(Anatomic defect)(Anatomic defect)短肠综合征肠外瘘术后炎性肠梗阻肠短路吻合硬化性腹膜炎功能不足功能不足(Functional insufficiency)慢性炎性肠病放射性肠损伤顽固性肠麻痹假性肠梗阻急性胰腺炎腹膜炎创伤创伤创伤创伤 烧伤烧伤烧伤烧伤休克休克休克休克 感染感染感染感染 饥饿饥饿饥饿饥饿?粘膜屏障功能障碍粘膜屏障功能障碍(mucosal barrier(mucosal barrier dysfunction)dysfunction)基本处理原则基本处理原则基本处理原则基本处理原则n n调整内稳态、循环、氧供调整内稳态、循环、氧供n n治疗原发疾病治疗原发疾病n n重建肠道的连续性重建肠道的连续性n n最佳的营养支持最佳的营养支持n n维护肠粘膜屏障维护肠粘膜屏障n n生长抑素与生长激素生长抑素与生长激素n n小肠移植小肠移植有效的循环、氧供有效的循环、氧供有效的循环、氧供有效的循环、氧供组织特需的营养组织特需的营养组织特需的营养组织特需的营养(tissue(tissue(tissue(tissue specific specific specific specific nutrient)nutrient)nutrient)nutrient)促进细胞生长促进细胞生长促进细胞生长促进细胞生长生长因子生长因子生长因子生长因子(GH,Glu-2)(GH,Glu-2)(GH,Glu-2)(GH,Glu-2)减少损害屏障的因素减少损害屏障的因素减少损害屏障的因素减少损害屏障的因素维护肠粘膜屏障维护肠粘膜屏障维护肠粘膜屏障维护肠粘膜屏障 营养支持营养支持 肠内营养肠内营养 肠外营养肠外营养 家庭营养支持家庭营养支持肠外营养不足之处肠外营养不足之处 与静脉导管有关的并发症与静脉导管有关的并发症(感染、血气胸、导管栓子感染、血气胸、导管栓子)代谢并发症代谢并发症(肝脏瘀胆、骨病肝脏瘀胆、骨病)旷置肠道，肠粘膜萎缩旷置肠道，肠粘膜萎缩 优点：不需要胃肠道功能优点：不需要胃肠道功能肠内营养的优点肠内营养的优点肠内营养的优点肠内营养的优点 促进营养因子经门静脉进入肝脏促进营养因子经门静脉进入肝脏促进营养因子经门静脉进入肝脏促进营养因子经门静脉进入肝脏 肠道功能的恢复肠道功能的恢复肠道功能的恢复肠道功能的恢复 增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位不足之处：需要胃肠道有一定的功能不足之处：需要胃肠道有一定的功能不足之处：需要胃肠道有一定的功能不足之处：需要胃肠道有一定的功能当肠道有功能，且能当肠道有功能，且能当肠道有功能，且能当肠道有功能，且能安全使用时安全使用时安全使用时安全使用时，使用它。使用它。使用它。使用它。全营养概念全营养概念Concept of Total Nutrition肠外营养与肠内营养肠外营养与肠内营养肠外营养与肠内营养肠外营养与肠内营养两途径互补相辅相成两途径互补相辅相成两途径互补相辅相成两途径互补相辅相成谷氨醯胺对胃肠道的作用谷氨醯胺对胃肠道的作用n n是肠细胞的主要能源是肠细胞的主要能源n n支持核苷酸的合成支持核苷酸的合成n n保护上皮细胞对抗内毒素保护上皮细胞对抗内毒素/氧化物相关氧化物相关的损害的损害n n促进应激后热休克蛋白的表达促进应激后热休克蛋白的表达生长抑素生长抑素生长抑素生长抑素减少胃肠液的分泌减少胃肠液的分泌减少胃肠液的分泌减少胃肠液的分泌降低炎症反应降低炎症反应降低炎症反应降低炎症反应生长激素生长激素生长激素生长激素促进粘膜细胞生长促进粘膜细胞生长促进粘膜细胞生长促进粘膜细胞生长促进蛋白质、组织合成促进蛋白质、组织合成促进蛋白质、组织合成促进蛋白质、组织合成 GLP-2GLP-2 促进肠粘膜生长促进肠粘膜生长促进肠粘膜生长促进肠粘膜生长 生长抑素与生长激素生长抑素与生长激素生长抑素与生长激素生长抑素与生长激素生长激素对肠粘膜屏障功能的作用生长激素对肠粘膜屏障功能的作用n n上调肠粘膜IGF-1mRNA的表达 促进蛋白质合成与粘膜的生长、修复n n激活谷氨酰胺酶活性 肠粘膜细胞摄取Gln增多防止肠粘膜萎缩、肠细菌易位生长激素能促进蛋白质、组织合成生长激素能促进蛋白质、组织合成营养是蛋白质、组识合成的基础营养是蛋白质、组识合成的基础生长激素生长激素 营养营养 合理、有效合理、有效 的组合的组合肠黏膜屏障功能障碍诊断难点肠黏膜屏障功能障碍诊断难点 缺乏敏感性髙、特异性强的检测指标缺乏敏感性髙、特异性强的检测指标 双糖试验（双糖试验（M/LM/L）二胺氧化酶二胺氧化酶(DOA)(DOA)内毒素测定内毒素测定 细菌基因片段细菌基因片段 肠黏膜活检肠黏膜活检 血细菌培养血细菌培养 凭藉临床症状凭藉临床症状腹膜炎时肠吻合的问题腹膜炎时肠吻合的问题“NOSUTUREINPUS”PrileuxP1999“肠外瘘确定性手术在68周后施行”HaffejeeAA2004：FischerJE2003生长激素、纤维蛋白胶促进腹腔感染大鼠肠生长激素、纤维蛋白胶促进腹腔感染大鼠肠吻合口愈合的动态研究吻合口愈合的动态研究（南京军区总医院）（南京军区总医院）大鼠腹腔感染模型大鼠腹腔感染模型大鼠腹腔感染模型大鼠腹腔感染模型实验分组：实验分组：实验分组：实验分组：对照组：仅行肠切除、肠吻合术（缝对照组：仅行肠切除、肠吻合术（缝对照组：仅行肠切除、肠吻合术（缝对照组：仅行肠切除、肠吻合术（缝4 4针）针）针）针）FGFG组：肠切除、肠吻合纤维蛋白胶组：肠切除、肠吻合纤维蛋白胶组：肠切除、肠吻合纤维蛋白胶组：肠切除、肠吻合纤维蛋白胶FG/GHFG/GH组：肠切除、肠吻合纤维蛋白组：肠切除、肠吻合纤维蛋白组：肠切除、肠吻合纤维蛋白组：肠切除、肠吻合纤维蛋白胶胶胶胶GH(3.0IUGH(3.0IUkg/d)kg/d)肠处与肠内营养肠处与肠内营养,2004 3（6）维纤蛋白胶维纤蛋白胶+生长激素生长激素+营养营养促进肠吻合促进肠吻合/缝合口愈合缝合口愈合 1998-2004.8.1998-2004.8.治疗治疗4343例例手术吻合口破裂手术吻合口破裂 1717例例 肠损伤肠损伤 2626例例 (外伤外伤1717例例 手术手术8 8例例 )治愈治愈4040例（例（93%)93%)、最终、最终4141例（例（95.3%95.3%）2 2 例再漏、例再漏、1 1 例非手术治愈例非手术治愈 一例晚期胃癌三月后死亡一例晚期胃癌三月后死亡一例肠损伤死于严重感染一例肠损伤死于严重感染 20032003年肠瘘择期年肠瘘择期5151例例 平均住院日平均住院日52.052.0天天 平均住院日平均住院日77.277.2天天 （解放军医学杂志（解放军医学杂志（解放军医学杂志（解放军医学杂志 2004.42004.42004.42004.4）短肠综合征的治疗短肠综合征的治疗n n延长食糜运传时间的手术-(倒置、圈袢)-不符合生理n n长期肠外营养支持-并发症严重（肝、骨）n n肠康复治疗-初期效果满意n n小肠移植-效果有待进一步提髙短肠综合征营养康复治疗短肠综合征营养康复治疗（南京军区南京总医院（南京军区南京总医院1996-20021996-2002）Chin Med J(Eng)2004Chin Med J(Eng)2004病例数37男29/女8年龄16-65治疗方案rhGH+Gln+Dietaryfiber+EN残留小肠长度 结肠完整（n=21）15-75cm x36.36 cm 部分结肠（部分结肠（n=16n=16）30-120cm x74.47 cm30-120cm x74.47 cmn n随访:24例 2y 3-16y x5.22yn n结果:死亡 2 例 肝衰竭 日常饮食 8例 加肠内营养 11例 部分肠外营养 3例治疗不可逆转肠衰竭的理想措施治疗不可逆转肠衰竭的理想措施含有大量淋巴细胞、排斥率高含有大量淋巴细胞、排斥率高肠道内有大量细菌，感染率高肠道内有大量细菌，感染率高肠道功能复杂，功能恢复率低肠道功能复杂，功能恢复率低小肠移植小肠移植小肠移植小肠移植2001.52001.52001.52001.5 第第第第7 7 7 7届届届届国国国国际际际际小小小小肠肠肠肠移移移移植植植植会议会议会议会议ppp1717个国家个国家 5555个中心个中心656656例例 (696(696次次)66%66%为儿童为儿童100100例例 5 5个中心个中心ppp小肠移植小肠移植42%42%肝肠移植肝肠移植44%44%多脏器移植多脏器移植 14%14%ppp适应证适应证适应证适应证 小儿小儿小儿 腹裂腹裂腹裂 21%21%21%坏死性肠炎坏死性肠炎坏死性肠炎 12%12%12%肠扭转肠扭转肠扭转 18%18%18%成人成人成人 肠系膜血管缺血肠系膜血管缺血肠系膜血管缺血 22%22%22%创伤创伤创伤 12%12%12%CrohnCrohnCrohn病病病13%13%13%硬纤维瘤硬纤维瘤硬纤维瘤 10%10%10%ppp2001.5 6562001.5 6562001.5 6562001.5 656例例例例 355355355例存活例存活例存活 54.1%54.1%54.1%肠功能存在肠功能存在肠功能存在80.0%80.0%80.0%ppp移植物存活率移植物存活率5 5 5年年年单独小肠单独小肠单独小肠45%45%45%肝肠联合肝肠联合肝肠联合 43%43%43%3 3 3年年年单独小肠单独小肠单独小肠 60%60%60%1 1 1年年年移植肠移植肠移植肠70%70%70%ppp依赖营养支持存活率依赖营养支持存活率依赖营养支持存活率耐受者耐受者耐受者3 3 3年年年90%90%90%不耐受者不耐受者不耐受者1 1 1年年年20%20%20%肠衰竭病人能耐受营养支持者，肠衰竭病人能耐受营养支持者，首选营养支持首选营养支持 不能耐受营养支持，病情继续不能耐受营养支持，病情继续恶化者，选择肠移植或肝肠移植恶化者，选择肠移植或肝肠移植 (2001.5(2001.5(2001.5第第第7 7 7届国际小肠会议届国际小肠会议届国际小肠会议)展望展望（肠移植）（肠移植）n长期全肠外营养的代谢并发症多且严重，小肠移植仍然是不可逆转肠衰竭的理想治疗方法n随着器官移植技术的进步，小肠移植的结局将有明显的改善n抗排斥策略及感染控制是改进疗效的重点n供体的质量对排斥与感染有决定性的影响n随着小肠移植效果的提高与全肠外营养依赖性的减少，单一小肠移植仍是最多的术式