前列腺炎诊疗现状与进展课件

前前 列列 腺腺 炎炎（PROSTATITISPROSTATITIS）前 列 腺 炎（PROSTATITIS）1前列腺炎诊疗现状与前列腺炎诊疗现状与进展进展 The Progress of Diagnosis and Treatment of Prostatitis厦门长庚医院泌尿外科 前列腺炎诊疗现状与进展 The Progress of2 概概 述述前列腺形似栗子，位于膀前列腺形似栗子，位于膀胱及盆底之间，是男性最胱及盆底之间，是男性最大的附性腺器官大的附性腺器官其大小与重量随年龄的增其大小与重量随年龄的增长面变化：小儿前列腺小，长面变化：小儿前列腺小，腺组织不发达；随着青春腺组织不发达；随着青春期的到来，前列腺逐渐发期的到来，前列腺逐渐发育成熟育成熟 概 述前列腺形似栗子，位于膀胱及盆底之间，是3前列腺炎诊疗现状与进展课件4前列腺炎诊疗现状与进展课件5 生理功能前列腺有着多方面的生理功能构成了部分的尿道壁，构成了部分的尿道壁，包括尿道内括约肌包括尿道内括约肌最大的附属性腺最大的附属性腺,男性生殖功能具有特殊的作用男性生殖功能具有特殊的作用外分泌功能外分泌功能:前列腺液前列腺液,是精液的重要组成部分是精液的重要组成部分 生理功能前列腺有着多方面的生理功能6前列腺液的成分及其作用前列腺液的成分及其作用在正常情况下，前列腺液是一种乳白色的稀薄液体，呈弱酸在正常情况下，前列腺液是一种乳白色的稀薄液体，呈弱酸性。是精液的重要组成成分。性。是精液的重要组成成分。前列腺液中含有丰富的物质：如钠、钙、锌、镁、氯等无前列腺液中含有丰富的物质：如钠、钙、锌、镁、氯等无机物，精液素、精胺素、胨等有机物，酸性磷酸酶、蛋白水机物，精液素、精胺素、胨等有机物，酸性磷酸酶、蛋白水解酶、纤维蛋白酶等酶类物质以及许多卵磷脂小体。解酶、纤维蛋白酶等酶类物质以及许多卵磷脂小体。这些物质不仅为精子的生存提供能量，也为精子的活动创造这些物质不仅为精子的生存提供能量，也为精子的活动创造条件。还有一种称为条件。还有一种称为“液化因子液化因子”的酶类物质可以促使精的酶类物质可以促使精液的液化，而更有利于精子的活动。液的液化，而更有利于精子的活动。前列腺液的成分及其作用在正常情况下，前列腺液是一种乳白色的稀7前列腺的结构前列腺的结构解剖学上把前列腺分为五个解剖学上把前列腺分为五个叶，即前、中、后及两个叶，即前、中、后及两个侧叶。前列腺组织可分为侧叶。前列腺组织可分为中央带、移行带及外周带；中央带、移行带及外周带；移行带好发前列腺增生，移行带好发前列腺增生，周边带好发前列腺癌。周边带好发前列腺癌。前列腺的结构解剖学上把前列腺分为五个叶，即前、中、后及两个侧8前列腺周围组织脏器前列腺周围组织脏器前列腺的解剖位置十分前列腺的解剖位置十分重要，与周围组织重要，与周围组织器官关系密切，这器官关系密切，这也是其患病后产生也是其患病后产生临床症状的重要基临床症状的重要基础础前列腺周围组织脏器前列腺的解剖位置十分重要，与周围组织器官关9 前列腺炎的概念 n急性前列腺炎 前列腺的急性感染兴疾病，有明显的下尿路感染症状及畏寒，发烧，肌肉酸疼。n慢性前列腺炎 前列腺在病原体或（和）某些非感染因素作用下，出现的以骨盆区域疼痛或不适排尿异常等症状为特征的一组疾病 前列腺炎的概念 急性前列腺炎 前列腺10发病率发病率 前列腺炎为50岁以下男性最常见的泌尿外科疾病。人群发病率为5%8.8%（Moon 等，1997）。Stamey(1980)认为约有一半的男性在一生中曾罹患前列腺炎；前列腺炎约占泌尿外科门诊病人的25%，其中50%为新发病例。发病率 前列腺炎为50岁以下男性最常见的11临床分类临床分类12一、前列腺炎传统分类一、前列腺炎传统分类急性细菌性前列腺炎（acutebacterialprostatitis,ABP）前列腺炎(prostatitis)慢性细菌性前列腺炎（chronicbacterialprostatitis,CBP)慢性非细菌性前列腺炎（nonorabacterialprostatitis,NBP)前列腺痛（prostatodynia,Pdy)一、前列腺炎传统分类 急性细菌性前列腺炎前列腺炎 慢性13其缺点缺点为“非细菌性前列腺炎”和“前列腺痛”的提法过于笼统，且未包括一类临床上常见的“静默性前静默性前列腺炎（列腺炎（silent prostatitis)”，即无任何临床症状,前列腺活检提示前列腺炎的存在，E.P.S细菌培养可为阳性。其缺点为“非细菌性前列腺炎”和“前列腺痛”14二、NIH新分类系统 1995年，美国国家健康研究院（National Institute of Health,NIH)首先提出新的前列腺炎分类方法，即NIH分类系统。该方法于1998年获国际前列腺炎协作组（International Prostatitis Collaborative Network,IPCN)认可。二、NIH新分类系统 1995年，美国15NIH前列腺炎分类系统前列腺炎分类系统 类型名称特征急性细菌性前列腺炎（ABP）急性前列腺感染性炎症慢性细菌性前列腺炎（CBP）复发性尿路感染/前列腺慢性感染性炎症慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆底痛综合征（CPPS）盆区疼痛和不适/各种排尿和性功能异常/无明显感染迹象A炎性盆底痛综合征EPS/VB3/精液中可见多量的WBCB非炎性盆底痛综合征EPS/VB3/精液中WBC正常无症状炎性前列腺炎（AIP）活检/EPS/VB3呈炎性表现，但无临床症状CPPS,chronicpelvicpainsyndrome;AIP,asymptomaticinflammatoryprostatitis NIH前列腺炎分类系统 类型名称特征急性细16评评价价 90年代有关研究发现一些“前列腺炎”的症状可能与前列腺本身并无关系，进一步的神经生理学研究证实其实质为一组盆底神经激惹引起的以疼痛为主要表现的综合征，称之为盆盆底痛综合征（底痛综合征（CPPS）。这是NIH新分类方法最主要的贡献之一。评 价 90年代有关研究发17病因学病因学病因学18一、急性细菌性前列腺炎（ABP）为血行感染或逆行感染引起的前列腺感染性急性炎症，主要致病菌常为淋球菌、金葡菌以及大肠杆菌等。一、急性细菌性前列腺炎（ABP）为血19二、慢性细菌性前列腺炎二、慢性细菌性前列腺炎 由前列腺慢性复发性细菌感染引起的前列腺慢性炎症，常有慢性尿路感染病史。常见致病菌为：大肠杆菌属、沙门氏菌属、克雷白菌属等。二、慢性细菌性前列腺炎 由前列腺慢性复201.大肠杆菌属，65%80%2.假单胞铜绿杆菌属、沙雷氏菌属、克雷白杆菌属和产气大肠杆菌属，10%15%3.其它，5%25%1.大肠杆菌属，65%80%21三、慢性非细菌性前列腺炎三、慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆底痛综合征慢性盆底痛综合征（CPPS）v A 炎性CPPS 膀胱颈功能失调导致尿液返流至前列腺腺腔及腺泡，引起化学性炎症，尿流动力学常提示尿道闭合内压升高；三、慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆底痛综合征（CPPS）22q此外，盆壁紧张性肌痛，致痛性免疫因子如激肽、白三烯的作用，精神-神经-疼痛环路的建立等都可能与CPPS的症状有关。此外，盆壁紧张性肌痛，致痛性免疫23UDS异常（尿道闭合压升高等）排尿异常脊髓疼痛大脑皮层盆底痉挛P尿液返流CPPS-神经神经-肌肉环路的建立肌肉环路的建立UDS异常排尿异常脊髓疼痛大脑皮层盆底痉挛P尿液返流CPPS24vB非炎性CPPS可能与前列腺本身并无关系，缺乏E.P.S及尿流动力学改变，完全为一种盆壁、会阴神经肌肉功能紊乱。B 非炎性CPPS25肾上腺素能刺激增强功能性尿道梗阻神经肌肉因素疼痛及排尿困难等临床表现无症状慢性前列腺炎尿道高张力前列腺内尿液返流化学性前列腺炎症细菌感染免疫反应慢性前列腺炎多因素发病机制图解慢性前列腺炎多因素发病机制图解局部因素（如：炎症等）全身因素（如：紧张、心理因素、全身植物神经功能失调等）肾上腺素能刺激增强功能性尿道梗阻神经肌肉因素疼痛及排尿困难等26慢慢性性前前列列腺腺炎炎的症状的症状n慢性前列腺炎的症状五花八门，有些症状，如慢性前列腺炎的症状五花八门，有些症状，如n腰痛容易与骨科疾病相混淆；另一些症状如直腰痛容易与骨科疾病相混淆；另一些症状如直n肠坠胀容易与肛肠疾病相混淆；而腹股沟、睾肠坠胀容易与肛肠疾病相混淆；而腹股沟、睾n丸不适又容易与阴囊内的病变相混淆。丸不适又容易与阴囊内的病变相混淆。慢 性 前 列 腺 炎 的症状慢性前列腺炎的症状五花八门，有27常见症常见症状状n下腹、会阴、肛门坠胀感，腰酸胀感，下腹、会阴、肛门坠胀感，腰酸胀感，尿道外口滴白。尿道外口滴白。n排尿不适、尿频、尿急。排尿不适、尿频、尿急。n尿道烧灼感、尿道痒感、尿道疼痛。尿道烧灼感、尿道痒感、尿道疼痛。n失眠、乏力、烦闷、沮丧。失眠、乏力、烦闷、沮丧。常见症状下腹、会阴、肛门坠胀感，腰酸胀感，尿道外口滴白。28精神心理因素与慢性前列腺炎研究表明：经久不愈的前列腺炎患者一半以上存在显著的精神心理因素和人格特征改变如：焦虑、压抑、疑病症、和癔病，甚至自杀倾向。这些病症可引起非自主神经功能紊乱，造成后尿道神经肌肉功能失调，导致骨盆区域疼痛及排尿功能失调。精神心理因素与慢性前列腺炎研究表明：29精神心理因素与慢性前列腺炎n消除精神紧张可使慢性前列腺炎的症状缓解或痊愈。n但还不清楚精神心理改变是直接原因还是继发表现。精神心理因素与慢性前列腺炎消除精神紧张可使慢性前列腺炎的症状30四、无症状炎性前列腺炎四、无症状炎性前列腺炎 病因不明，目前相关研究较少。四、无症状炎性前列腺炎 病因不明，目前相关研究较少。31诊 断诊 断32一、急性细菌性前列腺炎一、急性细菌性前列腺炎（ABP）局部症状明显，如排尿困难、尿频、会阴部疼痛、一般急性感染症状如发热、寒战、白细胞升高等；一、急性细菌性前列腺炎（ABP）局部症33DRE前列腺触痛明显；经直肠前列腺B超（TRUS）可发现肿大的前列腺或前列腺脓肿。总之，ABP由于临床表现较为典型，诊断较易。DRE前列腺触痛明显；经直肠前列腺34二、慢性前列腺炎二、慢性前列腺炎 除了ABP以外，其它类型的前列腺炎（慢性前列腺炎）由于症状、体征较为近似、模糊，单凭临床症状难以将其分类或确诊。二、慢性前列腺炎 除了ABP以外，其它类351991美国国家卫生研究院（NIH）推出慢慢性前列腺炎症状评分性前列腺炎症状评分（NIH-chronicprostatitissymptomindex,NIH-CPSI）。经临床验证，可较好地指导慢性前列腺炎的临床诊治和科研。这个评分系统可分为三个部分：疼痛、疼痛、排尿异排尿异常常和对生活质量的影响对生活质量的影响。1991美国国家卫生研究院（NIH）推出慢性前36慢性前列腺炎诊断分类 慢性前列腺炎综合征的存在 只能提示可能存在前列腺炎，但不能进行明确分类。若要进一步做到分类诊断，则须进行相关实验室检查。慢性前列腺炎诊断分类 慢性前列腺炎综371.E.P.S（expressed prostatic secretion)镜检 高倍视野（400）下E.P.S中白细胞计数白细胞计数超过10个或15个，或可见多个吞噬有脂质小体的巨噬细胞存在常提示前列腺炎症的存在。常同时伴有脂质小体脂质小体的减少的减少。1.E.P.S（expressed prostatic s38前列腺液检查na的WBC增高，b的WBC正常nE盆底痛中WBC增多不表示有细菌感染存在nWBC的多少与症状的程度、治疗方法和估计预后均无关。前列腺液检查a的WBC增高，b的WBC正常392.Meares-Stamey 实验（四杯实验）这个实验可较准确地区分CBP和NBP，曾被誉为诊断慢性细菌性前列腺炎的“金标准”。2.Meares-Stamey 实验（四杯实验）40VB1:初段尿10ml;VB2:中段尿10ml;(尿量达200ml时；E.P.S：前列腺按摩液；VB3：前列腺按摩后最初10ml尿液。Meares-Stamey实验（四杯实验）VB1:初段尿10ml;VB2:中段尿1041评 价 仅在E.P.S和VB3中发现白细胞或/和细菌培养呈阳性，可高度提示慢性细菌性前列腺炎，具有较为准确的定位诊断作用，可较好地区分CBP（）和NBP（）以及A和 B。评 价 仅在E.P.S和VB3423.细菌培养 E.P.S或VB3中培养出致病菌（尤其革兰氏阴性菌）是诊断细菌性前列腺炎较为可靠的证据。3.细菌培养 E.P.S或VB3中培养434.经直肠前列腺超声经直肠前列腺超声（transrectal ultrasound of the prostate,TRUSP)在诊断慢性前列腺炎中的作用 TRUS 诊断前列腺疾病最为有效的超声手段。具有价廉、方便、迅速等优点。对比分辨率优于CT和MRI。可在TRUS引导下行前列腺穿刺或活检。4.经直肠前列腺超声（transrectal ultr44 CPS的TRUS声像所见 弥漫或孤立的前列腺结石（不均一、散在的强回声区）尿道周围低回声区 腺体内部低回声区 前列腺包膜不光整、腺体周围血管丛紊乱 单/双侧精囊异常 CPS的TRUS声像所见 弥漫或孤立的前列腺结石（不均一45第三届第三届IPCN大会推荐的大会推荐的CPPS诊断规范诊断规范（Washington,2000）诊诊断断方方法法必 须病史*；体检（DRE等）；尿常规及培养次 选四杯或二杯实验；NIH-CPSI；尿流率；残余尿测定；尿细胞学（尤其反复镜下血尿时）；可 选精液常规及培养；尿道分泌物涂片及培养；尿流动力学（包括视频及EMG）；膀胱镜检；TRUS；盆部CT、MRI；PSA*盆区（外生殖器、下腹及会阴）疼痛或不适在过去6个月内3个月第三届IPCN大会推荐的CPPS诊断规范诊 断 方 46治治疗疗治 疗47一、急性细菌性前列腺炎（）在中段尿培养及药敏实验的基础上，选用针对敏感致病菌的抗生素治疗。若致病菌未明时，宜首选氟喹诺酮类（如诺氟沙星、氧氟沙星等）。一、急性细菌性前列腺炎（）在中段尿培48慢性前列腺炎治慢性前列腺炎治疗疗原原则则慢性前列腺炎无明确的进展性，不足以威胁患慢性前列腺炎无明确的进展性，不足以威胁患者的生命和重要器官功能，并非所有的前列者的生命和重要器官功能，并非所有的前列腺炎均需治疗。腺炎均需治疗。慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量，疗效评价应以善排尿症状和提高生活质量，疗效评价应以症状改善为主。症状改善为主。慢性前列腺炎治 疗 原 则慢性前列腺炎无明确的进展性，不足以49慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量。疗效评价应以症状改善为主。CUA2007前列腺炎诊断治疗指南前列腺炎诊断治疗指南慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、50二、慢性前列腺炎（二、慢性前列腺炎（、）1.慢性细菌性前列腺炎（慢性细菌性前列腺炎（）选用针对敏感菌、且易穿透前列腺选用针对敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌药物是治疗腺上皮脂膜的抗菌药物是治疗CBP的基的基础。础。磺胺类磺胺类和和氟喹诺酮类氟喹诺酮类药物常作为首选。二、慢性前列腺炎（、）1.慢性细菌性前列腺炎（51 其他还可应用一些缓解症状的药物缓解症状的药物，如镇痛剂、非甾体类抗炎药物如双氯灭痛（经直肠给药途径可取得更好的疗效，并可降低副作用）、1-受体阻制剂、镇静剂等；也可用一些理理疗方法疗方法，如前列腺按摩、前列腺微波治疗等。其他还可应用一些缓解症状的药物，522.慢性非细菌性前列腺炎（慢性非细菌性前列腺炎（）对于NBP，早期可短期试用短期试用抗生素治疗，若无明显疗效，可改用其他缓解症状的药物。不可过度依赖抗生素不可过度依赖抗生素治疗。2.慢性非细菌性前列腺炎（）对于N53v炎性炎性CPPS（A）可选治疗药物及措）可选治疗药物及措施施n1-受体阻制剂/或合用抗菌药物（合用疗程在6周以上，1-受体阻制剂疗程至少应在12周以上）n植物制剂n别嘌呤醇（降低尿酸水平，减少尿液返流的刺激）n非甾体类抗炎药物 双氯灭痛栓，环氧化酶-2（COX2）抑制剂等n镇静剂n理疗（前列腺按摩，经尿道微波治疗等）n肌松肌（氯唑沙宗）n心理治疗n生物反馈治疗 炎性CPPS（A）可选治疗药物及措施1-受体54v非炎性非炎性CPPS（B）可选治疗药物及措施）可选治疗药物及措施n肌松剂（氯唑沙宗等）n镇痛剂 非甾体类抗炎药、环氧合酶2（COX2）抑制剂n 1-受体阻制剂n缓解精神压力n生物反馈治疗 非炎性CPPS（B）可选治疗药物及措施肌松剂（氯唑55n型和型和型型n一般治疗一般治疗健康教育、心理和行为辅导有积极作用。健康教育、心理和行为辅导有积极作用。慢性前列腺炎患者应戒酒，忌辛辣刺激食物；避慢性前列腺炎患者应戒酒，忌辛辣刺激食物；避免憋尿、久坐，注意保暖，加强体育锻炼。免憋尿、久坐，注意保暖，加强体育锻炼。热水坐浴有助于缓解疼痛症状。热水坐浴有助于缓解疼痛症状。型和型56CPPSCPPS的非药物治疗的非药物治疗生物反馈及盆底训练生物反馈及盆底训练原理原理：盆底肌肉最大的收缩可诱发最大的舒张,缓解盆壁紧张性肌痛和下尿路症状。（最早曾用于女性尿失禁）方法方法：提肛训练；脉冲电、磁刺激。应用应用：用于顽固性CPPS，可使33%的患者缓解症状（Nadler,Urology,2002；YeZQ,AsianJAndrol,2003)CPPS的非药物治疗生物反馈及盆底训练57型和型和型的其他治疗型的其他治疗 前列腺按摩前列腺按摩 生物反馈治疗生物反馈治疗 热疗热疗 前列腺注射治疗前列腺注射治疗/经尿道前列腺灌注治疗尚经尿道前列腺灌注治疗尚 缺乏循缺乏循证医学证据证医学证据 型和型的其他治疗583.无症状细菌性前列腺炎无症状细菌性前列腺炎 一般不需治疗，除非伴有男性不育或 准备进行腔内检查和操作。3.无症状细菌性前列腺炎 一般不需治疗59前前列列腺腺炎炎的的治治愈愈的的标标准准临床上前列腺炎治愈的标准有以下几点临床上前列腺炎治愈的标准有以下几点1、自觉症状消失。、自觉症状消失。2、直肠指诊前列腺正常或改善。、直肠指诊前列腺正常或改善。3、定位分段尿检查正常。、定位分段尿检查正常。4、前列腺涂片染色正常，细菌培养阴性。、前列腺涂片染色正常，细菌培养阴性。根据以上几点标准判定前列腺炎是否治愈，才能为根据以上几点标准判定前列腺炎是否治愈，才能为何时停止用药提供一个科学的依据。何时停止用药提供一个科学的依据。前 列 腺 炎 的 治 愈 的 标 准临床上前列腺炎治愈的标60有关慢性前列腺炎的几个问题 有关抗生素的应用有关抗生素的应用 短期、试用、无效立即停用。其它微生物（衣原体、衣原体）与其它微生物（衣原体、衣原体）与CPPS的关系的关系 存在争论，.大多数临床实验不支持其为CPPS病因，可在免疫学检测基础上短期试用大环内酯类抗生素。A和和B的区别的区别 白细胞作为唯一鉴别标准的局限性（与症状的严重程度无明显相关）。细胞因子（前列环素E2、白介素-1、肿瘤坏死因子-）的诊断作用。有关慢性前列腺炎的几个问题 有关抗生素的应用61有关慢性前列腺炎的几个问题n目前没有充分证据表明 前列腺炎会癌变。n部分前列腺炎患者伴有性欲减退、勃起功能障碍、早泄等性功能障碍的症状。但没有证据表明本病直接造成性功能障碍。n部分前列腺炎患者可有精液参数异常，有关慢性前列腺炎的几个问题目前没有充分证据表明 前列腺炎会癌62有关慢性前列腺炎的几个 问题n对慢性前列腺炎应采取综合治疗的方法 n虽然治疗方法或药物众多，但没有一个能够达到治疗所有患者或缓解所有症状的目的。n可以进行有规律的性生活。有关慢性前列腺炎的几个 问题对慢性前列腺炎应采63 结结语语 建设和谐社会 祝福所有前列腺炎病患 共创美好生活 结 语 建设和64谢谢！65