肝脏占位性病变影像诊断思路课件

肝肝脏占位性病占位性病变影像影像诊断思路断思路同同济大学附属同大学附属同济医院医院 王培王培军1a内 容肝肝脏占位性病占位性病变影像表影像表现（常（常见、不常、不常见）影像影像诊断分析思路断分析思路小小结2一、常见肝脏占位性病变良性良性肝肝脏血管瘤血管瘤肝局灶性肝局灶性结节增生增生肝腺瘤肝腺瘤肝血管平滑肌脂肪瘤肝血管平滑肌脂肪瘤肝肝脓肿肝炎性假瘤肝炎性假瘤恶性性肝肝细胞肝癌胞肝癌胆管胆管细胞癌胞癌转移瘤移瘤肝上皮肝上皮样血管内皮血管内皮细胞瘤胞瘤肝神肝神经内分泌瘤内分泌瘤3肝脏癌前病变参照参照2010版版WHO消化系消化系统肿瘤瘤组织学分学分类命名命名癌前病癌前病变：肝肝脏不典型增生不典型增生结节肝腺瘤（肝腺瘤（恶变率率约为4.2%）肝血管平滑肌脂肪瘤肝血管平滑肌脂肪瘤肝肝脏胆管胆管细胞乳胞乳头状瘤状瘤肝肝脏胆管胆管细胞囊腺瘤胞囊腺瘤4二、常二、常见肝肝脏占位性病占位性病变影像学表影像学表现5a肝癌分类病理分型病理分型分分为肝肝细胞癌胞癌HCC，肝内胆管，肝内胆管细胞癌胞癌ICC，肝，肝细胞癌胞癌-胆管癌混胆管癌混合型合型肝肝细胞分化程度胞分化程度分分为高、中、低和未分化四高、中、低和未分化四级国国际常用常用EdmondsonSteiner分分级I、II、III、IV级。I级分化好，分化好，IV级分化差分化差6肝细胞癌平平扫形形态不不规则、密度不均匀、密度不均匀、边缘不完整不完整增增强扫描描动脉期增脉期增强，门脉期后密度减低脉期后密度减低呈呈“快快进快出快出”表表现可有可有门脉、下腔静脉癌栓脉、下腔静脉癌栓后腹膜淋巴后腹膜淋巴结转移移7l形形态不不规则、密度不均匀、密度不均匀、边缘不完整不完整肝肝细胞胞癌癌8al快进快出肝肝细胞胞癌癌动脉期脉期门脉期脉期平平扫9al门脉癌栓肝肝细胞胞癌癌门脉期脉期门脉期脉期平平扫10al肿大淋巴结肝肝 细 胞胞 癌癌增增强平平扫11a肝癌微血管侵犯（Microvascular invasion，MVI）定定义（病理学病理学诊断断）：）：显微微镜下，内皮下，内皮细胞胞衬覆的脉管腔内覆的脉管腔内见到癌到癌细胞巢胞巢团，当癌，当癌细胞数量胞数量50个，个，即可即可诊断断为MVI（如中央静脉、（如中央静脉、门静脉及包膜血管）静脉及包膜血管）MVI是肝癌具有侵是肝癌具有侵袭性生物学行性生物学行为的的标志，志，对肝癌具有重要的肝癌具有重要的预后价后价值12肝癌微血管侵犯（Microvascular invasion，MVI）影像学影像学评估估CTMRIDWI、DKI等等肝肝细胞特异胞特异对比比剂PET-CT超声超声影像影像组学学提示微血管侵犯提示微血管侵犯l肿瘤瘤较大（大于大（大于5cm）l边缘不光滑不光滑l没有包膜没有包膜l门静脉期持静脉期持续强化化l边缘强化（化（晕征）征）13肝肝癌癌 微微 血血 管管 侵侵 犯犯l大于大于5cm更容易更容易发生生微血管侵犯微血管侵犯无无MVI无无MVI有有MVI有有MVIl肿瘤大，瘤大，边缘不不规则，包膜不完整，提示，包膜不完整，提示发生生微血管侵犯微血管侵犯大于大于5cm小于小于5cm14a肝肝癌癌 微微 血血 管管 侵侵 犯犯l肿瘤大，瘤大，边缘不不规则，包膜不完整，更提示，包膜不完整，更提示发生生微血管侵犯微血管侵犯动脉期脉期门脉期脉期平衡期平衡期平平扫有有MVI15a肝肝癌癌 微微 血血 管管 侵侵 犯犯l边缘不光滑、无包膜、不均匀不光滑、无包膜、不均匀强化、化、门脉期持脉期持续强化，更容易化，更容易发生生微血管侵犯微血管侵犯AB动脉期脉期门脉期脉期有有MVI16a肝肝癌癌 微微 血血 管管 侵侵 犯犯平衡期平衡期动脉期脉期有有MVI门脉期脉期动脉期脉期无无MVIl预测MVI的双特征算法基于两个特征的成像的双特征算法基于两个特征的成像识别（TTPVI）：）：动脉期脉期评估内部估内部动脉，脉，门静脉或平衡期静脉或平衡期CT或或MR评估低密度估低密度环（晕征）征）17a影像学特征影像学特征组成放射成放射组学学标志，志，预测HCC的的MVI发生、生、肿瘤复瘤复发及及整体整体预后后在在HCC中中预测MVI具有高准确性的特征：具有高准确性的特征：肿瘤尺寸瘤尺寸不光滑不光滑肿瘤瘤边缘肿瘤周瘤周围增增强内部内部动脉（脉（动脉期）脉期）晕征（征（门脉期或平衡期）脉期或平衡期）肝癌肝癌微血管侵犯微血管侵犯（Microvascularinvasion，MVI）18A1主动脉V1门静脉S1脾脏T1癌灶T2癌旁肝组织肝肝癌癌 微微 血血 管管 侵侵 犯犯l灌注灌注CT肝肝动脉血流增加、脉血流增加、门脉血流减低，脉血流减低，动脉分数增加脉分数增加l肿瘤与肝瘤与肝组织门静脉血流差静脉血流差值或比或比值定量定量预测MVI19aDWIb50DWIb50DWIb800DWIb800ADC0.68103mm2/sADC1.17103mm2/s肝肝癌癌 微微 血血 管管 侵侵 犯犯lMVI组ADC值小于小于无无MVI，可能与微血管侵犯造成血流灌注，可能与微血管侵犯造成血流灌注变化有关化有关有有MVI无无MVI20a肝肝癌癌 微微 血血 管管 侵侵 犯犯l肿瘤氟代脱氧葡萄糖高瘤氟代脱氧葡萄糖高摄取能取能够有效有效预测MVIl18F-FDGPET显示当存在微血管侵犯示当存在微血管侵犯时，SUV高于高于11C-PET21alA增增强T1WI动脉期（病灶周脉期（病灶周围不均匀不均匀强化血管）；化血管）；B扩散峰度散峰度图（高信号）（高信号）lC弥散弥散图（低信号（低信号）；）；DADC图（低信号，平均（低信号，平均值0.647103mm2/s）肝肝癌癌 微微 血血 管管 侵侵 犯犯动脉期扩散峰度图弥散图 ADC图22a肝癌微血管侵犯（Microvascular invasion，MVI）肝肝细胞特异性胞特异性对比比剂MVI侵犯瘤周，侵犯瘤周，门静脉血流减少而肝静脉血流减少而肝动脉血供增加但不足以代脉血供增加但不足以代偿，肝肝细胞功能受胞功能受损，细胞膜上胞膜上专门负责转运运Gd-EOB-DTP的的OATPs和和MRP2功能受功能受损，局部，局部摄取取减少，肝胆期表减少，肝胆期表现为低信号低信号l平衡期：平衡期：强化包膜化包膜不完整不完整l肝胆特异期：瘤周低信号肝胆特异期：瘤周低信号平衡期肝胆期23肝肝癌癌 微微 血血 管管 侵侵 犯犯l肝肝细胞特异性胞特异性对比比剂l注意：肝注意：肝动脉期瘤周脉期瘤周强化（可能提示化（可能提示MVI肝肝动脉脉门静脉分流）静脉分流）ABCD平扫动脉期门脉期平衡期24a肝肝癌癌 微微 血血 管管 侵侵 犯犯l肝特异性肝特异性对比比剂l注意：肝胆特异期瘤周低信号注意：肝胆特异期瘤周低信号平扫动脉期门脉期肝胆期25a肝细胞癌肝细胞特异性对比剂n常用的肝常用的肝细胞特异性胞特异性对比比剂n莫迪司：肝莫迪司：肝脏低特异性低特异性对比比剂，肝，肝细胞胞摄取率取率3-5%，对比比剂团注后注后40-120分分钟才能得到肝才能得到肝细胞特异期胞特异期图像（肝功能正常者一般推荐像（肝功能正常者一般推荐90分分钟）n普美普美显：肝：肝脏高特异性高特异性对比比剂，肝，肝细胞胞摄取率高达取率高达50%，团注后注后10-20分分钟就可就可得肝得肝细胞特异期胞特异期图像，像，检查时间短，可操作性短，可操作性强。驰豫率高，豫率高，剂量量0.025mmol/kg（仅约Gd-DTPA用量用量1/4）商品名商品名化学名化学名英文英文简写写驰豫率豫率剂量量肝胆期肝胆期莫迪司钆贝葡胺Gd-BOPTA低0.1mmol/kg40-120分钟普美显钆塞酸二钠Gd-EOB-DTPA高0.025mmol/kg10-20分钟26肝细胞癌肝细胞特异性对比剂n平平扫T1WI示低信号，示低信号，T2WI示高信号示高信号DWISI随随b值增高而增高增高而增高n典型典型强化方式化方式动脉期明脉期明显强化化门脉期及延脉期及延迟期期对比比剂快速流出快速流出包膜征（包膜征（Capsulesign）u门脉期及延脉期及延迟期期边缘环形形强化化肝胆期：低信号，未肝胆期：低信号，未见肝特异性肝特异性对比比剂摄取取27l小小HCCl平平扫（低信号）；（低信号）；动脉期（明脉期（明显强化）；化）；门脉期（等信号）脉期（等信号）l延延迟期（等期（等/稍低）；肝胆期（明稍低）；肝胆期（明显低）低）小小肝肝癌癌 肝肝细胞胞 特特 异异 性性对比比剂普美普美显Gd-EOB-DTPA28al高分化高分化HCClAT2WI抑脂（稍高信号，抑脂（稍高信号，d2cm）；）；B动脉期（明脉期（明显强化）化）lC门脉期（迅速廓清）；脉期（迅速廓清）；D肝胆特异期（低信号肝胆特异期（低信号）ABCD莫迪司莫迪司Gd-BOPTA小小肝肝癌癌 肝肝细胞胞 特特 异异 性性对比比剂29a有有 利利 于于 早早 期期 肝肝 癌癌 及及 癌癌 前前结 节的的识 别及及鉴 别普美普美显Gd-EOB-DTPA小肝癌小肝癌30al低分化低分化HCC:快快进快出快出（动脉期脉期明明显强化化，假包膜假包膜持持续强化，肝胆期明化，肝胆期明显低信号）低信号）l高分化高分化HCC:（动脉期脉期轻中度中度强化，化，门脉期及延脉期及延迟期廓清，肝胆期明期廓清，肝胆期明显低信号）低信号）HCC分化程度 普美普美显Gd-EOB-DTPA31HCC分化程度 lA、B高分化高分化HCC肝胆期（低信号病灶内肝胆期（低信号病灶内见斑片状高信号）斑片状高信号）lC中分化中分化HCC肝胆期（病灶周肝胆期（病灶周围环形等或稍低信号）形等或稍低信号）ABC普美普美显Gd-EOB-DTPA32平平扫T1WI平平扫T2WI动脉期脉期门脉期脉期肝胆期肝胆期强化方式化方式诊断断等/稍高低无强化无强化等与肝实质相仿RN高等/低无/轻度强化等等快进，不退LGDN等等/低中度强化等/低等/低快进，退或不退HGDN周边DN高低中度强化等/低低“结中结”含HCC亚灶的DN中央HCC低稍高明显强化减低低等/低稍高明显强化减低低快进快出小HCC肝硬化背景下肝硬化背景下结节的的鉴别需要注意：需要注意：HGDN与早期与早期HCC鉴别困困难33a要点随随访中出中出现以下征象提示癌以下征象提示癌变T2WI结节信号增高信号增高出出现“结中中结”（假）包膜形成（假）包膜形成扩散明散明显受限受限动脉期血供明脉期血供明显增加（最重要）增加（最重要）肝胆期不肝胆期不摄取取对比比剂，多提示，多提示HCC（有助于乏血供小（有助于乏血供小HCC鉴别）肝胆期肝胆期摄取取对比比剂（高信号）（高信号），提示，提示肿瘤分化好瘤分化好然而，然而，10%HCC摄取取对比比剂，与，与FNH鉴别困困难34l乙肝肝硬化背景乙肝肝硬化背景l动脉期、脉期、门脉期脉期（囊囊实性性伴分隔伴分隔强化化，快，快进快出快出强化化结节）l需与囊腺瘤需与囊腺瘤鉴别肝肝癌癌35ala：左肝叶肝内胆管局灶性：左肝叶肝内胆管局灶性扩张(箭箭头)；b:不均匀周不均匀周边增增强(箭箭头)lc：血管侵犯左：血管侵犯左门静脉分支形成瘤栓静脉分支形成瘤栓(星号星号)l l需与胆管需与胆管需与胆管需与胆管细细胞癌胞癌胞癌胞癌鉴别鉴别。发现门发现门脉癌栓有助于脉癌栓有助于脉癌栓有助于脉癌栓有助于HCCHCC诊诊断断断断肝肝癌癌36a纤 维板板层型型 肝肝 癌癌lT2WI（高信号伴（高信号伴中央瘢痕中央瘢痕）、增）、增强强T1WI动动脉期（明脉期（明显显强强化）、化）、门门脉期（脉期（廓清廓清）l没有肝硬化背景的形没有肝硬化背景的形态态学特征学特征肝肝癌癌37a肝胆管细胞癌平平扫不不规则形形边缘模糊模糊单发或多或多发，低密度影，低密度影可伴有胆管可伴有胆管扩张、胆管、胆管结石或石或钙化化增增强扫描描周周边轻度延度延迟强化化38肝肝 胆胆 管管细胞胞 癌癌lT1WI（低）；（低）；T2WI（稍高，不均，胆管（稍高，不均，胆管扩张）；）；DWI（环形稍高，中央等低信号）形稍高，中央等低信号）l动脉期（周脉期（周边强化，向中央延伸）；化，向中央延伸）；门脉期、延脉期、延迟期（向心性期（向心性强化，包膜回化，包膜回缩）39a肝肝 胆胆 管管细胞胞 癌癌l轻度度强化或化或强化化显著（注意著（注意强化化周周边为著著，仍，仍为向心性向心性强化）化）l可可见胆管胆管扩张l强化化显著者需与血管瘤著者需与血管瘤鉴别40al不同不同b值DWI（b=150、750s/mm2）l高高b值DWI背景抑制更好，病背景抑制更好，病变更明更明显肝肝 胆胆 管管细胞胞 癌癌b=150s/mm2b=750s/mm241a肝肝 胆胆 管管细胞胞 癌癌lDWI（周（周围围高、高、中心低），中心低），ADC图信号正好相反信号正好相反l普美普美显增增强肝胆特异期肝胆特异期低信号中央少低信号中央少许稍高信号（稍高信号（靶征靶征），），发现更多子灶更多子灶靶征靶征42alT2WI（周（周围较中央稍高信号）；中央稍高信号）；动脉期（周脉期（周边环形形强化伴中央分隔化伴中央分隔样强化）；延化）；延迟期（期（靶靶样强化，化，对比比剂向心性填充）向心性填充）l“靶征靶征”或或“靶靶样强化化”有助于和有助于和HCC鉴别肝肝 胆胆 管管细胞胞 癌癌43a混合型肝细胞-胆管细胞癌（cHCC-CC）l动脉晚期（脉晚期（边缘强化明化明显）；）；门脉期、延脉期、延迟期（中央延期（中央延迟强化，外周化，外周强化廓清，伴假包膜征）；肝胆期（中化廓清，伴假包膜征）；肝胆期（中央央强化，外周低信号，形成化，外周低信号，形成靶征靶征）普美普美显Gd-EOB-DTPA44肝脏转移瘤平平扫不不规则形形或或类圆形形边缘模糊，模糊，单发或多或多发，密度欠均匀，密度欠均匀增增强扫描描轻度度强化化或呈快或呈快进快出表快出表现也可呈也可呈“血管瘤血管瘤样”增增强表表现“牛眼征牛眼征”较有特征性有特征性45l平扫：多发，类圆形，密度欠均匀l增强：轻度环形强化肝肝脏 转移移 瘤瘤46al也可呈“血管瘤样”增强表现肝肝脏 转移移 瘤瘤47al快进快出肝肝脏 转移移 瘤瘤48al牛眼征肝肝脏 转移移 瘤瘤49al卵巢癌肝卵巢癌肝转移移肝肝转移移瘤瘤l结肠癌肝癌肝转移移l鼻咽癌肝鼻咽癌肝转移移l鼻咽癌肝鼻咽癌肝转移移l乳腺癌肝乳腺癌肝转移移l结肠癌肝癌肝转移移50ala、b：T2WI（高信号及部分中央低信号，微囊）（高信号及部分中央低信号，微囊）c、d：动脉期（脉期（轻度周度周边强化，化，门脉脉期中心少期中心少许强化）化）结直直肠癌肝癌肝转移移l需与胆管需与胆管细胞癌胞癌鉴别肝肝转移移瘤瘤51alT2WI、T1WI、动脉期、脉期、门脉期（脉期（单发富血供，富血供，快快进快出）快出）乳腺肝乳腺肝转移移l需与肝癌需与肝癌鉴别肝肝转移移瘤瘤52al动脉期（脉期（轻度度强化）；化）；门脉期（脉期（强化不明化不明显）；肝胆期（）；肝胆期（显著低信号，多著低信号，多发）右乳癌右乳癌术后后l随随访病灶增多，部分病灶增大，病灶增多，部分病灶增大，证实为肝肝转移瘤移瘤普美普美显Gd-EOB-DTPA肝肝转移移瘤瘤53alCT平平扫、增、增强（多（多发钙化，化，富血供富血供）l结肠癌腺肝癌腺肝转移移肝肝转移移瘤瘤54al原原发灶、增灶、增强（钙化化结节）l软骨肉瘤肝骨肉瘤肝转移移肝肝转移移瘤瘤55a肝脏上皮样血管内皮瘤肝肝脏上皮上皮样血管内皮瘤是一种罕血管内皮瘤是一种罕见的肝的肝脏血管血管肿瘤，瘤，发病率最高中年，以女性居多，病因不明。病率最高中年，以女性居多，病因不明。大多数大多数肿瘤无症状瘤无症状好好发于于软组织及多器官的及多器官的低度低度恶性性肿瘤瘤，恶性程度及分化介于血管瘤和血管肉瘤之性程度及分化介于血管瘤和血管肉瘤之间全身可全身可发生，大多生，大多为肝肝脏。肝外常。肝外常见累累计肺、腹膜、淋巴肺、腹膜、淋巴结、骨、骨组织诊断金断金标准：透明基准：透明基质的背景上皮的背景上皮样肿瘤瘤细胞的存在。胞的存在。CD31、CD34、因子、因子VIII和和Podoplanin免疫免疫组化阳性化阳性(D2-40)确确认l恶性肝性肝脏上皮上皮样血管内皮瘤血管内皮瘤56肝脏上皮样血管内皮瘤增增强CT（包膜下低密度灶）、（包膜下低密度灶）、T2WI（高信号）、增（高信号）、增强T1WI（靶征）（靶征）影像分型影像分型孤立孤立结节型型多多发结节型型弥散型弥散型典型征象典型征象肝包膜回肝包膜回缩、晕征、靶征、病灶内有征、靶征、病灶内有钙化化DWI平均平均ADC较其他其他恶性性肿瘤明瘤明显高高可早期于肝包膜下可早期于肝包膜下结节样生生长，逐，逐渐融合成弥散型融合成弥散型57肝肝 上上 皮皮样血血 管管 内内 皮皮 瘤瘤lCT平平扫、门脉期（多脉期（多发包膜下包膜下结节）；）；T2WI（靶靶样中心中心较高信号）；高信号）；DWI（晕征）征）lGd-EOB-DTPA动脉期、脉期、门脉期（周脉期（周围逐逐渐环形形强化）；肝胆期（低信号）化）；肝胆期（低信号）l增殖上皮增殖上皮样细胞具有丰富空泡胞具有丰富空泡细胞胞质；免疫；免疫组化染色化染色CD31呈阳性呈阳性“棒棒糖棒棒糖”征征（红色箭色箭头）HE200IHC染色染色10058al平平扫、动脉期、脉期、门脉期、肝胆特异期（脉期、肝胆特异期（莫迪司莫迪司）l需要与肝腺瘤需要与肝腺瘤鉴别肝肝脏血血 管管 内内 皮皮 瘤瘤59a肝脏血管肉瘤CT和和MRI特点特点肿块边界模糊，密度不均匀，容易出血，少数伴有界模糊，密度不均匀，容易出血，少数伴有继发性性钙化，增化，增强扫描描显示典型的示典型的向心非均匀性增向心非均匀性增强高度高度恶性血管肉瘤可能无增性血管肉瘤可能无增强特殊情况：特殊情况：小而均匀小而均匀强化（需与血管瘤化（需与血管瘤鉴别）增增强不均且早期快速增不均且早期快速增强，边界清（需与肝界清（需与肝细胞癌胞癌鉴别）l平平扫扫T1WI（低）（低）;T2WI（高）（高）;l动动脉期和静脉期（向心不均匀增脉期和静脉期（向心不均匀增强强，造影，造影剂剂最最终终未能完全填充病灶）未能完全填充病灶）60肝脏神经内分泌肿瘤神神经内分泌内分泌肿瘤瘤NET较罕罕见，常，常发生于胃生于胃肠道道(GIT)、胰腺和气管支气管肺系、胰腺和气管支气管肺系统。占所有。占所有GIT恶性性肿瘤的瘤的1-2%，主要，主要发生在小生在小肠肝肝脏是最常是最常见的的NEC转移部位移部位原原发性肝神性肝神经内分泌内分泌肿瘤瘤(PHNET)罕罕见，仅占所有占所有NET病例的病例的0.3%PHNEC与与HCC合并合并发生非常罕生非常罕见l增增强CT动脉期（胰腺体脉期（胰腺体/尾部不均尾部不均质轻度度强化化肿块、多、多发肝肝转移）移）低低级别胰胰岛素瘤素瘤6162a肝血管瘤平平扫呈呈类圆型低密度灶，型低密度灶，边缘尚光整，密度尚均匀尚光整，密度尚均匀增增强扫描描对比比剂呈向心性充填病灶（呈向心性充填病灶（少数少数为离心性充填离心性充填）小病灶早期均匀小病灶早期均匀强化化延延迟扫描病灶全部或大部呈等密度描病灶全部或大部呈等密度63l对比剂呈向心性向心性充填病灶l延迟扫描病灶全部或大部呈等密度肝肝 血血 管管 瘤瘤64al对比剂呈向心性向心性充填病灶l延迟扫描病灶全部或大部呈等密度肝肝 血血 管管 瘤瘤65al对比剂呈离心性离心性充填病灶l延迟扫描病灶全部或大部呈等密度肝肝 血血 管管 瘤瘤66al对比剂呈离心性离心性充填病灶l延迟扫描病灶全部或大部呈等密度肝肝 血血 管管 瘤瘤67a 肝肝 血血 管管 瘤瘤l中心中心强化，逐步填充化，逐步填充68al快进慢出肝肝 血血 管管 瘤瘤69al快进慢出肝肝 血血 管管 瘤瘤70a 肝肝 血血 管管 瘤瘤快快进慢出慢出71alA.B.动脉期，脉期，C.门脉期，脉期，D.3min，E.5min，F.肝胆期肝胆期l病灶病灶边缘呈呈结节状状强化，逐化，逐渐向中心填充向中心填充l肝胆特异期：不肝胆特异期：不摄取取Gd-BOPTA呈低信号呈低信号肝肝 血血 管管 瘤瘤ABCD72a肝硬化性血管瘤lCT平平扫（低）；（低）；T2WI（高）；增（高）；增强T1WI（边缘及分隔及分隔轻度度强化）；化）；ADC图（高）（高）l肝血管瘤退肝血管瘤退变如如钙化、血栓，少数形成丰富化、血栓，少数形成丰富纤维瘢痕，极少数瘢痕，极少数继发玻璃玻璃样变性性ABCD肝肝 血血 管管 瘤瘤73肝脓肿两大两大类:细菌性肝菌性肝脓肿又称化又称化脓性肝性肝脓肿PLA，和胆道疾病及操作、胃，和胆道疾病及操作、胃肠道外血行播散、心内膜炎、吸毒、道外血行播散、心内膜炎、吸毒、局部局部肿瘤射瘤射频介入治介入治疗、外、外伤有关。不明原因有关。不明原因隐匿起源匿起源PLA约占占25%寄生虫性肝寄生虫性肝脓肿ALA由溶由溶组织性内阿米巴引起，性内阿米巴引起，导致阿米巴肝致阿米巴肝病理分期病理分期炎症期炎症期脓肿形成早期形成早期脓肿形成期形成期微微脓肿或或小小脓肿(2cm)广泛分散，粟粒型病广泛分散，粟粒型病变，子，子脓肿聚集在中央大聚集在中央大脓肿周周围74肝脓肿炎症期炎症期范范围不等的片状稍低密度或稍不等的片状稍低密度或稍长T1稍稍长T2信号信号炎性水炎性水肿区增区增强动脉期一脉期一过性性强化，化，门静脉期与正常肝静脉期与正常肝实质密度相似，延密度相似，延迟后与后者后与后者相比相比强化衰减速率慢化衰减速率慢脓肿形成早期形成早期“蜂蜂窝征征”“簇形征簇形征”或或“花瓣征花瓣征”大水大水肿、小、小脓腔腔增增强扫描描为“簇状逐簇状逐渐强化、衰减延化、衰减延迟”征象征象脓肿形成期形成期“环靶征靶征”、单环或双或双环征征脓腔不腔不强化，化，脓肿壁及分隔可壁及分隔可强化化可出可出现气体、气液平气体、气液平75炎性水炎性水肿区区邻近近组织蔓延所致蔓延所致大水大水肿、小、小脓腔腔炎症期及炎症期及脓肿形成早期形成早期肝肝脓肿76al“蜂蜂窝征征”“簇形征簇形征”或或“花瓣征花瓣征”l增增强扫描描为“簇状逐簇状逐渐强化、衰减延化、衰减延迟”征象征象l脓肿形成早期形成早期肝肝脓肿77al分隔强化，网状强化l动脉期肝脉期肝实质一一过性异常性异常强化化(THAE征征)l静脉期和延静脉期和延迟期持期持续强化或病灶化或病灶缩小征小征l脓肿形成期形成期肝肝脓肿78al动脉期肝脉期肝实质一一过性异常性异常强化化(THAE征征)l脓肿形成期形成期肝肝脓肿79al增增强后后脓肿边缘强化化l周周围肝肝实质继发毛毛细血管通透性增血管通透性增加加l脓肿壁快速壁快速显著著强化，化，门脉或延脉或延迟期持期持续强化，化，脓腔不腔不强化，病化，病变内可含分隔内可含分隔肝肝脓肿80al环形强化，牛眼征肝肝脓肿81al内可见气体肝肝脓肿82al大分叶状、界限清楚、壁增厚并大分叶状、界限清楚、壁增厚并强化；囊内化；囊内积气、气、邻近肝近肝实质轻度充血度充血肝肝 阿阿 米米 巴巴脓 肿83a肝局灶性结节增生平平扫T1WI呈等呈等/低信号低信号T2WI呈等呈等/高信号、高信号、中央瘢痕高信号中央瘢痕高信号增增强扫描描快快进快出快出快快进慢出慢出中心瘢痕可中心瘢痕可强化化84l中心疤痕：T1WI（稍低）T2WI抑脂（稍高）动脉期（强化），延迟（强化）l病灶周边增粗扭曲血管环绕并分支入病灶肝肝脏局局 灶灶 性性结 节增增 生生85al病灶周病灶周边增粗扭曲血管增粗扭曲血管环绕并分支入病灶并分支入病灶l动脉期病灶富血供，均匀脉期病灶富血供，均匀强化，化，门脉期呈等或略低密度脉期呈等或略低密度/信号信号肝肝脏局局 灶灶 性性结 节增增 生生86a肝局灶性结节增生普美显Gd-EOB-DTPA平平扫它它对FNH的的诊断有断有较高的价高的价值增增强动脉期脉期强化化延延迟期持期持续强化，甚至可以化，甚至可以较动脉期明脉期明显肝胆期可肝胆期可见残留残留强化化原原因因是是普普美美显约50%经胆胆道道系系统排排泄泄，而而FNH往往往往有有小小胆胆管管异异常常，从从而而导致致肝肝胆胆期期（注注射射后后 20分分钟扫描描）强化化87lA动脉期（明脉期（明显强化）；化）；B.静脉期（持静脉期（持续强化，无廓清，中央低信号瘢痕）化，无廓清，中央低信号瘢痕）lC.延延迟期（持期（持续强化）；化）；D.肝胆期（肝胆期（肿块残留残留强化）化）肝肝脏局局 灶灶 性性结 节增增 生生普美普美显Gd-EOB-DTPAABCD88a肝肝脏局局 灶灶 性性结 节增增 生生普美普美显Gd-EOB-DTPAlA平平扫（等）；（等）；B动脉早期（明脉早期（明显强化）；化）；C.动脉晚脉晚期（持期（持续强化，无廓清）化，无廓清）lD.E.门脉期、脉期、延延迟期（持期（持续强化）；化）；F.肝胆期（肝胆期（肿块残留残留强化）化）89a肝腺瘤平平扫低密度灶低密度灶,密度均匀，密度均匀，边缘清楚，可有包膜清楚，可有包膜增增强扫描描快快进快出快出快快进慢出慢出也可也可轻度度强化化出血、脂肪出血、脂肪变性性90肝腺瘤影像特征：影像特征：CT、MR表表现与肝腺瘤病理学基因表型密切相关与肝腺瘤病理学基因表型密切相关HNF-1失活型失活型（脂肪（脂肪变性，性，恶变几率小）几率小）HNF-1突突变型型（可能存在（可能存在细胞内脂肪，反相位信号减低，多无瘤内出血，增胞内脂肪，反相位信号减低，多无瘤内出血，增强动脉期中等脉期中等强化，化，门脉及延脉及延迟期等或低密度）期等或低密度）炎症型炎症型（易瘤内出血，增（易瘤内出血，增强动脉期明脉期明显强化，化，门脉及延脉及延迟期持期持续强化）化）连环蛋白突蛋白突变（无明（无明显特征，造影血运丰富，向心性血供，特征，造影血运丰富，向心性血供，恶变风险高高）鉴别诊断AFP阴性原发性肝癌肝血管瘤肝脏局灶性结节增生91l快进快出肝肝 腺腺 瘤瘤92al约7-10%病例内病例内见脂肪脂肪变性性肝肝腺腺瘤瘤93a瘤内出血、坏死及脂肪的存在，瘤内出血、坏死及脂肪的存在，动脉期脉期显著著强化可不均匀，化可不均匀，门脉期延脉期延迟期持期持续强化化肝肝腺腺瘤瘤94a小腺瘤迅速小腺瘤迅速强化，由于化，由于动静脉瘘，静脉瘘，强化不持久，化不持久，包膜下供血包膜下供血动脉脉强化化肝肝腺腺瘤瘤95a炎症型炎症型HCAa.T2WI高信号；高信号；b.平平扫T1WI等信号；等信号；c.动脉期明脉期明显增增强化；化；d.门脉期持脉期持续性性强化化炎症型炎症型HCA肝胆期（肝胆期（20min）呈低信号，但信号）呈低信号，但信号强度比偏高，提示持度比偏高，提示持续性性强化化肝肝 腺腺 瘤瘤普美普美显Gd-EOB-DTPA96a肝肝 腺腺 瘤瘤普美普美显Gd-EOB-DTPAlA.平平扫T1WI（稍高信号）；（稍高信号）；B,C.动脉期（高信号）脉期（高信号）lD3min，E5min（信号减低），（信号减低），F.肝胆期（低信号）肝胆期（低信号）97a肝血管平滑肌脂肪瘤（HAML）HAML是一种少是一种少见来源于肝来源于肝脏间叶叶组织的良性的良性肿瘤瘤分分为4种种类型，其中混合型最常型，其中混合型最常见混合型（各种成分比例不等，脂肪混合型（各种成分比例不等，脂肪1070）脂肪型（病脂肪型（病变含有明含有明显成熟脂肪成熟脂肪组织，脂肪，脂肪70）平滑肌型（病平滑肌型（病变以平滑肌成分以平滑肌成分为主，脂肪主，脂肪10）血管型（病灶以粗大、扭曲的血管成分血管型（病灶以粗大、扭曲的血管成分为主，主，细胞成分胞成分较少）少）98肝血管平滑肌脂肪瘤（HAML）CT及及MR平平扫以以发现瘤内脂肪密度影瘤内脂肪密度影为特点特点但也有但也有肿块内无脂肪密度影内无脂肪密度影增增强扫描描动脉期脉期肿块内内软组织成分成分强化化以血管平滑肌成分以血管平滑肌成分为主主脂肪不脂肪不强化化门脉期及延脉期及延时期期肿块内内实质持持续强化化但少数但少数强化减弱化减弱99 HAML分型：混合型(型)l女性女性59岁，无肝炎肝硬化病史，无肝炎肝硬化病史，增增强后后门脉期和延期持脉期和延期持续强化化肝肝 血血 管管 平平 滑滑 肌肌 脂脂 肪肪 瘤瘤100a HAML分型：脂肪瘤型(型)l女性女性34岁，无肝炎肝硬化，无肝炎肝硬化，肿瘤指瘤指标阴性，阴性，脂肪脂肪为主主团块内多内多发条状扭曲血管影条状扭曲血管影肝肝 血血 管管 平平 滑滑 肌肌 脂脂 肪肪 瘤瘤101aHAML分型：肌瘤型(型)l女性女性45岁，无肝炎肝硬化，无肝炎肝硬化，肿瘤指瘤指标阴性，阴性，动脉期脉期强化，化，门脉及延脉及延迟期期强化减退化减退肝肝 血血 管管 平平 滑滑 肌肌 脂脂 肪肪 瘤瘤102aHAML分型：血管瘤型(型)l动脉期明脉期明显强化，化，门脉及延脉及延迟期略低期略低l厚壁异型血管厚壁异型血管肝肝 血血 管管 平平 滑滑 肌肌 脂脂 肪肪 瘤瘤103a强化方式：快化方式：快进快出（快出（AML）l平平扫（低密度影低密度影）；）；动脉期（明脉期（明显强化）；化）；门脉期（脉期（强化减弱）化减弱）肝肝 血血 管管 平平 滑滑 肌肌 脂脂 肪肪 瘤瘤104al影像表影像表现：含脂肪：含脂肪+少少强化化强化方式：化方式：弱弱强化（化（AML）（15%AML乏血供）乏血供）肝肝 血血 管管 平平 滑滑 肌肌 脂脂 肪肪 瘤瘤105al含脂肪含脂肪l血管穿行血管穿行肿瘤内瘤内肝肝 血血 管管 平平 滑滑 肌肌 脂脂 肪肪 瘤瘤106a女性37岁强化方式：持化方式：持续强化（化（AML）l乏脂肪乏脂肪l延延迟强化化肝肝 血血 管管 平平 滑滑 肌肌 脂脂 肪肪 瘤瘤107aMR平平扫MRDWIb=800肝胆期肝胆期病灶信号减低病灶信号减低肝肝脏血血 管管 平平 滑滑 肌肌 脂脂 肪肪 瘤瘤普美普美显Gd-EOB-DTPA108a肝炎性假瘤 较少少见良性良性肿瘤瘤,可可发生在身体的任何地方生在身体的任何地方,最常最常见的肺和眼眶的肺和眼眶1953年年Baker首次描述首次描述,多数在多数在婴儿儿时期期,并在并在40到到70岁之之间,60%是女性是女性病因不清楚，可能与病因不清楚，可能与创伤、感染及、感染及变态免疫反免疫反应等有关系等有关系组织学特点学特点:增生的增生的纤维组织被炎症被炎症细胞浸胞浸润为病理特征的病理特征的肿瘤瘤样病病变临床无特异性，可床无特异性，可发热、黄疸、腹痛、消瘦、黄疸、腹痛、消瘦实验室室:可白可白细胞增多胞增多,红细胞沉降率升高胞沉降率升高,或或C反反应蛋白蛋白质水平增加水平增加病病变可自然和抗生素治可自然和抗生素治疗回回归109l因无肝因无肝动脉供血，增脉供血，增强动脉期无脉期无强化表化表现，边界不清界不清l门脉及延脉及延迟期，炎性假瘤周期，炎性假瘤周边较多多纤维组织包包绕，其，其边缘可可强化且化且边界清晰界清晰l因周因周边较多多纤维组织强化后和肝化后和肝实质密度一致，可密度一致，可产生病灶生病灶缩小感小感特征性表特征性表现肝肝 炎炎 性性 假假 瘤瘤110al有些病灶不均匀有些病灶不均匀强化，可能其中炎性化，可能其中炎性细胞含量胞含量较大，而凝固坏死少，或者病灶大，而凝固坏死少，或者病灶内含内含较多多纤维组织和坏死相和坏死相夹杂肝肝 炎炎 性性 假假 瘤瘤111alT1WI（周（周围等、中央低信号）；等、中央低信号）；T2WI（周（周围高、中央低信号，提示中央区更多高、中央低信号，提示中央区更多纤维化）；增化）；增强（持（持续强化，中央区域延化，中央区域延迟强化）化）ABC肝肝 炎炎 性性 假假 瘤瘤112al门脉期、延脉期、延迟期期l周周围区域（肝区域（肝实质一一过性灌注异常）提示性灌注异常）提示动脉脉-门静脉分流静脉分流(A箭箭头)l中央区域（延中央区域（延迟强化，化，强化程度大于肝化程度大于肝实质）(B箭箭头)AB肝肝 炎炎 性性 假假 瘤瘤113alA：T2WI（椭圆椭圆形等形等信号信号，周，周围围高高信号信号环和中央和中央液性液性高信号高信号）lB：门门脉脉期期Gd-DTPA（环形形强化，内、外同心化，内、外同心圆低信号）低信号）lC：延延迟期（期（主要呈等信号主要呈等信号，周周围围环状状强化化，中央无，中央无强化）化）ABC肝肝 炎炎 性性 假假 瘤瘤炎性肌炎性肌纤维纤维母母细细胞瘤胞瘤114al肿块样病病变，合并包膜回，合并包膜回缩，边缘强化，激素治化，激素治疗有效有效l此例用此例用强的松治的松治疗后后肿块消失消失肝肝 炎炎 性性 假假 瘤瘤115a116a有关鉴别诊断几个问题思考一、一、强化方式化方式1、平、平扫低密度灶，考低密度灶，考虑什么？什么？2、平、平扫低、低、动脉期高密度灶，考脉期高密度灶，考虑什么？什么？3、平、平扫低、低、动脉期高、脉期高、门脉期低密度灶，考脉期低密度灶，考虑什么？什么？4、平、平扫低、低、动脉脉/门脉期高，延脉期高，延迟期等期等/略高密度？略高密度？怎么怎么怎么怎么鉴别鉴别？117原原发性肝癌性肝癌转移性肝癌移性肝癌血管瘤血管瘤腺瘤腺瘤局灶性局灶性结节增生增生FNH血管平滑肌脂肪瘤血管平滑肌脂肪瘤AML炎性假瘤炎性假瘤囊囊肿强化方式化方式1、平、平扫低密度灶，考低密度灶，考虑什么？什么？118a动动脉期脉期囊囊肿炎性假瘤炎性假瘤无或弱无或弱强化化原原发性肝癌性肝癌转移性肝癌移性肝癌血管瘤血管瘤腺瘤腺瘤FNHAML强化化强化方式化方式2、平、平扫低、增低、增强动脉期高密度灶，考脉期高密度灶，考虑什么？什么？119a等密度等密度原原发性肝癌性肝癌转移性肝癌移性肝癌腺瘤腺瘤FNH血管瘤血管瘤AML门门脉期脉期脉期脉期原原发性肝癌性肝癌转移性肝癌移性肝癌腺瘤腺瘤FNHAML减退减退血管瘤血管瘤腺瘤腺瘤局灶性局灶性结节增生增生转移瘤移瘤持持续强化化强化方式化方式3、平、平扫低、低、动脉期高、脉期高、门脉期低密度灶？脉期低密度灶？120a延延迟迟期期原原发性肝癌性肝癌转移性肝癌移性肝癌腺瘤腺瘤FNHAML低低血管瘤血管瘤转移瘤移瘤腺瘤腺瘤FNH罕罕见：原：原发性肝癌性肝癌等或高等或高强化方式化方式4、平平扫低、低、动脉脉/门脉期高，延脉期高，延迟期等期等/略高密度？略高密度？121a二、鉴别诊断：抓住病变特征+特异性显像剂普美显应用n抓住病抓住病变特征特征n中心瘢痕中心瘢痕n出血、坏死、脂肪出血、坏死、脂肪变性、是否存在性、是否存在动静脉瘘静脉瘘n普美普美显应用用n肝肝细胞癌胞癌n不含正常肝不含正常肝细胞，在肝胆期呈胞，在肝胆期呈低低信号信号n血管瘤血管瘤n内不含正常肝内不含正常肝细胞，因此其在肝胆特异期呈明胞，因此其在肝胆特异期呈明显低低信号信号nFNHn含有正常功能肝含有正常功能肝细胞，在肝胆期表胞，在肝胆期表现出稍出稍高高高高或或等等信号信号n肝腺瘤肝腺瘤n不含正常肝不含正常肝细胞，在肝胆期呈胞，在肝胆期呈低低信号信号122平平扫T1WI平平扫T2WI动脉期脉期门脉期脉期肝胆期肝胆期强化方式化方式诊断断等/稍高低无强化无强化等与肝实质相仿RN高等/低无/轻度强化等等快进，不退LGDN等等/低中度强化等/低等/低快进，退或不退HGDN周边DN高低中度强化等/低低“结中结”含HCC亚灶的DN中央HCC低稍高明显强化减低低等/低稍高明显强化减低低快进快出小HCC鉴别1：肝硬化背景下：肝硬化背景下结节与小与小HCC需要注意：需要注意：HGDN与早期与早期HCC鉴别困困难123a平平扫T1WI平平扫T2WI动脉期脉期门脉脉期期？肝胆特异期肝胆特异期（普美（普美显）强化方式化方式诊断断低低高高高高低低是癌吗？鉴别2点：信号（中心瘢痕）普美显低快进快出HCC低低高高高高低低高快进快出中心瘢痕延迟强化FNH低高高高是腺瘤吗？鉴别3点：信号（出血、坏死、脂肪存在）动静脉瘘强化不持久普美显低腺瘤鉴别2：HCC、FNH、腺瘤、腺瘤 如果如果门脉期不退，不伴出血坏死及脂肪脉期不退，不伴出血坏死及脂肪变性，不伴性，不伴动静脉瘘，怎么静脉瘘，怎么办？回答：看普美回答：看普美显。高信号。高信号为FNH，低信号，低信号为腺瘤腺瘤124a鉴别3：不典型AMLAML含成熟脂肪，持含成熟脂肪，持续强化，少数化，少数强化弱，化弱，为细胞成分多，血管少，乏血供，如平滑肌型。胞成分多，血管少，乏血供，如平滑肌型。特殊特殊类型需要型需要鉴别诊断断快快进快出（肌瘤型快出（肌瘤型III型）：普美型）：普美显3min、10min为低信号低信号（此型与肝癌（此型与肝癌（此型与肝癌（此型与肝癌鉴别鉴别困困困困难难，肝癌普美，肝癌普美，肝癌普美，肝癌普美显显肝胆特异期也肝胆特异期也肝胆特异期也肝胆特异期也为为低信号）低信号）低信号）低信号）快快进慢出（血管瘤型）慢出（血管瘤型）：（此型与血管瘤（此型与血管瘤（此型与血管瘤（此型与血管瘤鉴别鉴别困困困困难难，血管瘤普美，血管瘤普美，血管瘤普美，血管瘤普美显显肝胆特异期也肝胆特异期也肝胆特异期也肝胆特异期也为为低信号）低信号）低信号）低信号）125摄取取对比比剂部分胆管部分胆管细胞癌胞癌FNH 肝肝肝肝脏脏异常灌注区异常灌注区异常灌注区异常灌注区 局灶性脂肪肝局灶性脂肪肝局灶性脂肪肝局灶性脂肪肝不不摄取取对比比剂肝肝细胞癌胞癌转移瘤移瘤大部分肝腺瘤大部分肝腺瘤囊囊肿血管瘤血管瘤血管平滑肌脂肪瘤血管平滑肌脂肪瘤炎性病炎性病变孤立性坏死孤立性坏死结节无典型无典型临床表床表现、影像特征者，多依靠病理确、影像特征者，多依靠病理确诊。有。有恶变倾向者尽早向者尽早择期手期手术鉴别4：肝胆特异期摄取对比剂不同126三、肝病灶在增强后对比剂快进，快出与慢出的时间怎么分界？原原发性肝癌性肝癌99.5%以上快出，以上快出，90120s肝血管瘤肝血管瘤100%慢出，慢出，5min转移性肝癌、腺瘤、局灶性移性肝癌、腺瘤、局灶性结节增生、增生、AML可快出、慢出可快出、慢出127四、肝病灶在增强后对比剂慢进、慢出肝血管瘤肝血管瘤较大病灶多大病灶多见肝肝脓肿肉芽肉芽组织形成形成原原发性肝癌性肝癌含含纤维组织较多的癌灶，如胆管多的癌灶，如胆管细胞癌胞癌128五、病灶周围出现薄层包膜，增强后不强化或强化原原发性肝癌性肝癌转移性肝癌移性肝癌腺瘤腺瘤129六、增强后低密度病灶周围出现二个环状结构，中心为低密度灶，周围为略高密度环，最外又为低密度环?转移癌移癌牛眼征，靶心不大，两个牛眼征，靶心不大，两个环状状结构相构相对宽厚厚恶性淋巴瘤性淋巴瘤类似牛眼征似牛眼征肝肝脓肿双靶征，靶心相双靶征，靶心相对大，两个大，两个环状状结构相构相对较窄窄130七、增强后低密度灶周围环状强化原原发性肝癌性肝癌转移性肝癌移性肝癌肝肝脓肿131八、低密度灶内有钙化转移性肝癌移性肝癌大大肠癌多癌多见原原发性肝癌性肝癌较少少见，如胆管，如胆管细胞癌等胞癌等132九、肝脏病灶有占位效应(压迫胆管、病灶隆起等征象）多多见实质性性肿瘤、囊瘤、囊肿非常少非常少见肝肝脓肿133十、门脉内增强后有充盈缺损恶性性肿瘤所致癌栓瘤所致癌栓原原发癌多癌多见转移癌移癌较少少见肝硬化等因素所致的血栓肝硬化等因素所致的血栓134十一、病灶内分隔呈蜘蛛征肝肝脓肿多多见胆管胆管细胞瘤胞瘤罕罕见135谢谢！136a