系统性红斑狼疮SLE课件

系系统性性红斑狼斑狼疮SLE系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮主要内容:病因临床表现实验室和其他辅助检查诊断和鉴别诊断病情的判断治疗预后SLE与妊娠狼疮肾炎2020/11/142系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮系统性红斑狼疮 多种多种自身自身抗体抗体存在存在多系多系统损统损害害2020/11/143系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮病因遗传环境因素雌激素2020/11/144系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮发病机制外来抗原引起人体B细胞活化.在易感者因免疫耐受体减弱,B细胞通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合,并将抗原递呈给T细胞,使之活化,在T细胞活化刺激下,B细胞得以产生大量不同类型的自身抗体,造成大量组织损伤.致病性自身抗体致病性免疫复合物T细胞和NK细胞功能失调2020/11/145系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮致病性自身抗体IgG型,与自身抗原有很高的亲和力抗血小板抗体抗血小板抗体 血小板减少血小板减少抗红细胞抗体抗红细胞抗体 红细胞破坏红细胞破坏,溶贫溶贫抗抗SSASSA抗体抗体(Ro)(Ro)新生儿心脏传导阻滞新生儿心脏传导阻滞抗磷脂抗体抗磷脂抗体 抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征抗核糖抗体抗核糖抗体 神经精神狼疮神经精神狼疮2020/11/146系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮致病性免疫复合物增高的原因有:清除清除ICIC的的机制如补机制如补体受体或体受体或FcFc受体受体异常或早异常或早期补体成期补体成分低下分低下ICIC形成形成过多（抗过多（抗体量多）体量多）因因ICIC的的大小不大小不当而不当而不能被吞能被吞噬或排噬或排出出2020/11/147系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮病理改变病理改变炎症反应和血管异常炎症反应和血管异常免疫复合物的沉积免疫复合物的沉积抗体的直接侵袭抗体的直接侵袭血管壁血管壁的炎症的炎症和坏死和坏死继发血栓继发血栓局部组局部组织缺血织缺血和功能和功能障碍障碍2020/11/148系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮受损器官的特征性改变是:苏木紫小体:细胞 核受抗体作用变性 为嗜酸性团块2020/11/149系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮系统性红斑狼疮主要症状的发生率系统性红斑狼疮主要症状的发生率症状症状发生率（发生率（%）疲劳疲劳发热发热消瘦消瘦关节痛关节痛皮肤损害皮肤损害肾脏病变肾脏病变胃肠道病变胃肠道病变呼吸道病变呼吸道病变心血管损害心血管损害淋巴系统损害淋巴系统损害中枢神经症状中枢神经症状808010010080806060 95 95 80 80 50 5038380.9 0.9 98 984646 50 5025 25 75 75(引自引自 Textbook of Rheumatology,3 Textbook of Rheumatology,3rdrd.,New York,1989).,New York,1989)2020/11/1410系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮消化系统消化系统眼眼抗磷脂抗抗磷脂抗体综合征体综合征血液系统血液系统神经系统神经系统肺脏肺脏心血管心血管肌肉骨骼肌肉骨骼皮肤粘膜皮肤粘膜浆膜炎浆膜炎肾脏肾脏全身症状全身症状干燥干燥综合征综合征SLE发热发热,乏力、乏力、疲倦、疲倦、消瘦消瘦2020/11/1411系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮神经精神狼疮神经精神狼疮(NPNP狼疮狼疮)精神精神障碍障碍头痛头痛意识意识障碍障碍癫痫癫痫偏瘫偏瘫呕吐呕吐2020/11/1412系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮NPNP狼疮的病理基础狼疮的病理基础脑局部血管炎的微血栓脑局部血管炎的微血栓心瓣膜赘生物的小栓子心瓣膜赘生物的小栓子针对神经细胞的自身抗体针对神经细胞的自身抗体抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征2020/11/1413系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮蝶形红蝶形红斑斑面部及面部及躯干皮躯干皮疹疹雷诺氏雷诺氏现象现象指掌部指掌部 红红斑斑盘状红斑盘状红斑2020/11/1414系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮蝶蝶形形红红斑斑2020/11/1415系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮盘盘状状狼狼疮疮2020/11/1416系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮系统性红斑狼疮：手背和甲周红色皮疹系统性红斑狼疮：手背和甲周红色皮疹2020/11/1417系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮手指血管炎手指血管炎2020/11/1418系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮系统性红斑狼疮：手指坏疽系统性红斑狼疮：手指坏疽2020/11/1419系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮亚亚急急性性皮皮肤肤型型红红斑斑狼狼疮疮：鳞鳞屑屑丘丘疹疹样样皮皮疹疹 2020/11/1420系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮亚亚急急性性皮皮肤肤型型红红斑斑狼狼疮疮：环环形形皮皮疹疹 2020/11/1421系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮日日晒晒后后 大大疱疱样样皮皮疹疹2020/11/1422系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 视网膜血管闭塞伴视网膜广泛出血视网膜血管闭塞伴视网膜广泛出血2020/11/1423系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮从直肠延续到乙状结肠弥漫性黏膜充血、发红、水肿，糜烂红斑呈点状分布，血管纹理欠清晰。上两图为直肠，下两图为乙状结肠2020/11/1424系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮抗磷脂抗体综合征血小板减少血小板减少动静脉动静脉血栓形成血栓形成习惯性习惯性自发性流产自发性流产APS2020/11/1425系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮一般检查一般检查自身抗体自身抗体补体补体狼疮带试验狼疮带试验肾活检病理肾活检病理影像学检查影像学检查血常规血常规尿常规尿常规血沉血沉抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗核抗体谱抗核抗体谱抗组织抗组织细胞抗体细胞抗体C3C3C4C4CH50CH50诊断诊断治疗治疗预后预后MRIMRICTCT实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查SLE50%SLE50%代表代表SLESLE活动性活动性抗核抗体谱抗核抗体谱抗核抗体抗核抗体抗抗dsDNAdsDNA抗体抗体抗抗ENAENA抗体抗体rRNP SmRNPSSBSSA2020/11/1426系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮狼疮细胞 2020/11/1427系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮抗核抗体：周边型2020/11/1428系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮抗核抗体：弥散型2020/11/1429系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮抗核抗体：核仁型 2020/11/1430系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮免疫双扩散免疫双扩散2020/11/1431系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮狼疮的诊断标准狼疮的诊断标准D盘状狼疮盘状狼疮蝶形红斑蝶形红斑浆膜炎浆膜炎肾脏异常肾脏异常非侵蚀性关节炎非侵蚀性关节炎日光过敏日光过敏造血系统损害造血系统损害口腔溃疡口腔溃疡免疫学异常免疫学异常抗核抗体抗核抗体LUPUS诊断标准（MD+SOAPBRAIN）神经系统异常神经系统异常2020/11/1432系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮LUPUS诊断标准（MD+SOAPBRAIN）MDSOAPBRAINMalar rashDiscoid lesionsSerositisOral ulcerArthritisphotosensitivityBlood disorderRenal disorderantinuclear antibodyImmunological disorderNeurological disorder 2020/11/1433系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮1997年 ARA修订的SLE分类标准-1标 准 定 义 1.颧部红斑 颧部、扁平或高出皮面的固定红斑，常不累及鼻唇沟 2.盘状红斑 隆起的红斑，附有角质鳞屑和毛囊栓，陈旧病灶上可有萎缩性瘢痕 3.光过敏 从病史中得知或医生观察到由于对日光异常反应，引起皮疹 4.口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性 5.关节炎 非侵蚀性关节炎，累及两个或更多外周关节，表现为关节疼痛、肿胀或渗液 2020/11/1434系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮1997年ARA修订的SLE分类标准-2标 准 定 义 6.浆膜炎 a)胸膜炎病史中有胸痛或经医生证实有胸膜摩擦音或存在胸腔积液；或 b)心包炎有ECG异常或心包摩擦音或心包积液 7.肾脏 病变 a)尿蛋白定量0.5g/24h，或定性3+；或b)细胞管型可以是红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型 8.神经系统异常 a)癫痫非药物或代谢紊乱所致，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱或 b)精神症状非药物或代谢紊乱所致，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱 2020/11/1435系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮1997年ARA修订的SLE分类标准-3标 准 定 义 9.血液系统异常 a)溶血性贫血伴网织红细胞增多；或 b)白细胞减少两次或两次以上检测 4000/mm3；或c)淋巴细胞减少两次或两次以上检测 1500/mm3；或d)血小板减少 100,000/mm3，但非药物所致 10.免疫学异常 a)抗-DNA抗体：抗DsDNA抗体滴度异常;或 b)抗-SM抗体：存在抗SM核抗原的抗体；或2020/11/1436系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮1997年ARA修订的SLE分类标准-4标 准 定 义 10.免疫学异常 c)APL阳性，基于血清中IgM或IgG型ACL的水平异常，用标准方法测定狼疮抗凝物结果阳性，或梅毒血清学实验假阳性至少6个月，并经过梅毒螺旋体固定术或荧光螺旋体抗体吸收试验证实 11.抗核抗体 用免疫荧光法或其它相当的测定方法测出某个时间的抗核抗体滴度异常，并除外“药物性狼疮”综合症。某患者如果在观察期间先后或同时出现11条中的4条或4条以上标准，就可确认为SLE。2020/11/1437系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮狼疮鉴别诊断类风湿关节炎各种皮炎癫痫病精神病特发性血小板减少 性紫癜原发性肾小球肾炎其他结缔组织病药物性狼疮2020/11/1438系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮狼疮病情的判断疾病的活动性或有急性发作疾病的严重性:依据于受累器官的部位和程度.出现脑受累表明病变严重;出现肾病变者,严重性高于仅有发热、皮疹者；合并症：有肺部或其他部位感染、高血压、糖尿病等则往往使病情加重。2020/11/1439系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮SLE-DAI抽搐抽搐精神异常精神异常脑器质性症状脑器质性症状视力下降视力下降颅神经受累颅神经受累脑血管意外脑血管意外血管炎血管炎发热发热1分分血小板减少血小板减少白细胞减少白细胞减少狼疮头痛狼疮头痛关节炎关节炎肌炎肌炎管型尿管型尿血尿血尿蛋白尿蛋白尿脓尿脓尿新出皮疹新出皮疹脱发脱发2分分8分分4分分04分 基本无活动；59分 轻度活动；1014分 中度活动；15分 重度活动。2020/11/1440系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮轻型和重症SLE 轻型:发热、皮疹、关节炎、雷氏现象、少量浆膜腔积液，无明显系统受累。重症:具有上述症状，同时伴有一个或数个脏器受累，如狼疮肾炎、狼疮脑病、急性血管炎、间质性肺炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、大量浆膜腔积液等。2020/11/1441系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮狼疮危象出现严重的系统损害，并可危及生命。如急进性严重损害溶贫血小扳减少性紫癜粒缺严重心脏损害严重狼疮性肺炎严重狼疮性肝炎严重血管炎等。此期治疗的目的是挽救生命保护受累脏器防止后遗症 2020/11/1442系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 SLE活动标准1.发热 2.关节痛 3.红斑4.口腔溃疡或大量脱发5.ESR 增快(30mm/h)6.低补体血症 7.白细胞下降(4000/dl)8.低白旦白血症(3.5g/dl以下)9.LE细胞阳性判定:9项标准中3项以上阳性者,可判定SLE为活动期2020/11/1443系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮狼疮的治疗糖皮质激素免疫抑制剂丙种球蛋白控制合并症 及对症治疗一般治疗2020/11/1444糖皮质激素 1942年化学家们从肾上腺皮质中提取了28种甾体化合物，其中包括氢化可的松和可的松。1949年Hench首先用它治疗RA并获得神奇效果，但很快发现它有许多副作用。尽管它在临床应用以近半个世纪，关于它的风险和效益争论一直持续不断。2020/11/1445系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮无活性的受体与无活性的受体与HSP90形成复合物形成复合物激素跨膜与受体结合激素跨膜与受体结合使受体构象变化使受体构象变化激素受体复合物与激素受体复合物与HSP90解离解离 受体二聚体与核内的激素受体二聚体与核内的激素反应元件结合反应元件结合,激活或抑激活或抑制靶基因的转录制靶基因的转录 1234激激素素的的作作用用机机制制2020/11/1446糖皮质激素类药物的比较糖皮质激素类药物的比较药药 物物等效剂量等效剂量半衰期半衰期抗炎效力抗炎效力 水钠潴留水钠潴留 Hydrocortisone208-12h 1+cortisone258-12h 0.8+Prednisone512-36h4+Prednisolone5 12-36h4+methylprednisolone4 12-36h50Betamethasone0.6 36-54h20-30 0Dexamethasone0.75 36-54h20-30 02020/11/1447糖皮质激素剂量糖皮质激素剂量小小剂剂量量15mg/15mg/日日强的松强的松 维持治疗维持治疗20mg40mg/40mg/日日强的松强的松 疾病活动疾病活动期期mgmg，此时受体被占满。，此时受体被占满。进一步增加剂量将影响进一步增加剂量将影响药物动力学或药物动力学或/和通过和通过其他机制产生治疗作用其他机制产生治疗作用冲冲击击量量1000mg/1000mg/日日甲松龙甲松龙 病情危重病情危重几秒钟起效。与膜相关几秒钟起效。与膜相关的理化作用占优势的理化作用占优势。2020/11/1448糖皮质激素糖皮质激素减量的指征 应根据病情，考虑效益/风险进行调节，一般减量的指征是：病情已控制；对糖皮质激素治疗无反应；出现严重毒副反应；出现机会菌感染不能控制等。2020/11/1449糖皮质激素的减量糖皮质激素的减量-1-1在风湿性疾病的急性期，大剂量糖皮质激素有时可挽救生命，但应用2-3个月后肯定会出现副作用。为避免激素副作用，病情基本控制后，可开始逐渐减量，轻症病人这段时间可为1-2周，重症病人一般需4-6周。2020/11/1450服药服药4 4小时后，血浆小时后，血浆IL-6IL-6、CRPCRP明显下降。临明显下降。临床改善峰值在床改善峰值在6-86-8小时后。小时后。给给给给药药药药方方方方法法法法：早早早早晨晨晨晨一一一一次次次次服服服服；隔隔隔隔日日日日服服服服；每每每每周周周周3 3 3 3-5 5 5 5日日日日间间间间歇歇歇歇服服服服；必必必必要要要要时时时时每每每每日日日日分分分分次次次次服服服服2020/11/1451系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮糖皮质激素2020/11/1452系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮原有感染加重原有感染加重新发生感染新发生感染菌群失调菌群失调 诱发或加重感染诱发或加重感染原发病时机体原发病时机体抵抗力降低抵抗力降低激素抑制机体激素抑制机体防御功能防御功能2020/11/1453系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统骨质疏松及病理骨骨质疏松及病理骨折折激素性肌病激素性肌病股骨头无菌性坏死股骨头无菌性坏死2020/11/1454系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮免疫抑制剂免疫抑制剂有利于更好控制有利于更好控制SLESLE活动活动减少减少SLESLE的爆发的爆发减少激素的用量。减少激素的用量。免疫抑制剂免疫抑制剂环磷酰胺环磷酰胺硫唑嘌呤硫唑嘌呤环孢素环孢素雷公藤雷公藤总甙总甙麦考酚麦考酚吗乙酯吗乙酯羟氯喹羟氯喹2020/11/1455系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮红斑狼疮的一般治疗心理治疗急性活动期卧床休息，避免过劳及早发现和治疗感染避免使用可能诱发狼疮的药物避免阳光暴晒和紫外线照射2020/11/1456系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮SLE与妊娠病情处于缓解期达半年以上无中枢神经系统、肾或心脏严重损害,而病情处于缓解期达半年以上者,一般能安全妊娠,并产出正常婴儿。非缓解期患者应避孕CTX、MTX、硫唑嘌呤 停用3个月以上方能 妊娠。有习惯性流产病史或抗 磷脂抗体阳性者，妊娠时应服小剂量阿司匹林。2020/11/1457系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮影响狼疮预后的因素出现下列表现者预后不佳:血肌酐已升高高血压心肌损害伴心功能不全严重NP狼疮 1年年 10年年 5年年 20年年96%75%85%68%狼狼疮疮的的存存活活率率2020/11/1458系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮狼疮的死亡原因肾功衰竭脑损害心力衰竭感染:细菌、结核、真菌引起的肺、皮肤、泌尿道、脑和血液感染。2020/11/1459系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮狼疮性肾炎2020/11/1460系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮抗抗DNA抗体等自身抗体是抗体等自身抗体是LN发病的中心环节发病的中心环节内源性内源性B淋巴细胞过度活化淋巴细胞过度活化Th细胞的作用细胞的作用细胞因子细胞因子B细胞本身细胞本身循环免疫复合物循环免疫复合物原位免疫复合物原位免疫复合物肾脏损伤肾脏损伤（免疫复合物介导性肾炎）（免疫复合物介导性肾炎）LNLN的发病机制的发病机制2020/11/1461系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮LN临床表现囊括了“肾炎”的全部临床表现 有两个类型的狼疮性肾炎应引起重视亚临床型狼疮性肾炎隐匿性狼疮性肾炎2020/11/1462系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮亚临床型狼疮性肾炎是指病理学上有狼疮性肾炎的特征性表现，临床上尚未出现任何肾脏病的症状，实验室检查也无蛋白尿、血尿、管型尿；也无肾功能损害的SLE患者。亚临床型狼疮性肾炎往往发生于SLE病程中的早期，随SLE病程延长，肾脏组织学损害加重，则逐渐出现肾脏病的临床表现及实验室异常。2020/11/1463系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮隐匿性狼疮性肾炎少数系统性红斑狼疮患者，以无症状性蛋白尿或肾病综合征为首发症状。在相当长的病程中无SLE的特征性表现；ANA及抗dsDNA抗体往往阴性，这些患者往往误诊为原发性肾炎。在出现肾脏病临床表现后数月到数年，最长者九年后才出现SLE的肾外表现及自身抗体阳性。这类患者多为膜性狼疮性肾病，不出现肾外表现可能与低亲和力、低滴度的抗DNA抗体有关。2020/11/1464系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮狼疮性肾炎临床病理表现的关系 WHO病理分型临床症状尿沉渣蛋白尿肾功能I型阴性无正常型阴性或活动性正常或轻度（2g/24h）正常中度受损（Scr2mg/dl）型活动性程度不一25为肾病性正常中度受损（Scr5mg/dl）型阴性或活动性程度不一70为肾病性正常中度受损(Scr2mg/dl)注：活动性尿沉渣包括红细胞，白细胞，细胞性及非细胞性管型。肾病性蛋白指24小时蛋白定量在2克以上。2020/11/1465系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮狼疮性肾炎临床病理表现的关系相关，并不完全平行狼疮肾活动不一定有肾外狼疮活动狼疮肾活动临床指标：短期肾功能恶化，出现大量蛋白尿，活动性尿沉渣。抗体滴度下降或消失：治疗满意指标2020/11/1466系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮狼疮肾炎病理分型 WHO19821231 1、I I型型 正常或轻微病变型正常或轻微病变型 2 2、IIII型型 系膜病变型系膜病变型3 3、IIIIII型型 局灶增殖型局灶增殖型2020/11/1467系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮狼疮肾炎病理分型4 4、IVIV型型 弥漫增殖型弥漫增殖型5 5、V V型型 膜性病变型膜性病变型6 6、VIVI型型 肾小球硬化型肾小球硬化型4562020/11/1468系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮细胞增生细胞增生细胞浸润细胞浸润纤维素样坏死纤维素样坏死,核破裂核破裂细胞性新月体细胞性新月体透明血栓透明血栓,白金耳白金耳肾小管间质单核细胞浸润肾小管间质单核细胞浸润肾肾组组织织活活动动性性病病变变按无、轻、中、重度损分别计0、1、2、3分，其中两项再乘以2，AI最高积分为24分。AI当AI积=12分时，是进展到ESRD的危险因素2020/11/1469系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮肾小球硬化肾小球硬化纤维性新月体纤维性新月体间质纤维化间质纤维化肾小管萎缩肾小管萎缩肾肾组组织织慢慢性性病病变变C1最高积分为12分。当C11时，很少发生慢性肾功能衰竭，当C1为2、3则有相当大比例发生慢性肾功能衰竭，而C14时则绝大多数患者会进入终末期尿毒症。2020/11/1470系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮LNLN病理分型病理分型(ISN/RPS,2003)(ISN/RPS,2003)型 轻微病变LN 光镜正常，IF见系膜免疫复合物沉积型 系膜增殖性LN 光镜下可见单纯系膜细胞增生和/或基质增宽伴系膜免疫复合物沉积。IF、EM可见内皮下、上皮下少量免疫复合物沉积，光镜下不可见。型 局灶性LN 局灶(50%肾小球）活动性或非活动性，节段性或全球性，毛细血管 内或毛细血管外增生性肾炎，局灶内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜改变。(A)活动性病变：局灶增生性肾炎(A/C)活动性及慢性病变：局灶增生硬化性肾炎(C)慢性非活动性病变伴肾小球疤痕形成：局灶硬化性肾炎2020/11/1471系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮型 弥漫性LN 弥漫(50%肾小球）活动性或非活动性，节段性或全球性，毛细血管 内或毛细血管外增生性肾炎，弥漫内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴 系膜改变。可分为弥漫节段性(-S)(50%肾小球，受累小球呈节段性病变)和弥漫全球性(-G)(50%肾小球，受累小球呈全球性病变),节段性指肾小球病变不超过毛细血管袢50%。本型还包括弥漫白金耳 样结构而无细胞增殖及基质增生。-S(A)活动性病变：弥漫节段增生性肾炎-G(A)活动性病变：弥漫全球增生性肾炎-S(A/C)活动性及慢性病变：弥漫节段增生硬化性肾炎-G(A/C)活动性及慢性病变：弥漫全球增生硬化性肾炎-S(C)慢性非活动性病变伴肾小球疤痕形成：弥漫节段硬化性肾炎-G(C)慢性非活动性病变伴肾小球疤痕形成：弥漫全球硬化性肾炎型 膜性LN LM、IF、EM 可见节段性或全球性上皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜改变 型合并或型应同时诊断型可表现为进展性硬化型进展性硬化性LN(90%肾小球全球硬化无残余功能)LNLN病理分型病理分型(ISN/RPS,2003)(ISN/RPS,2003)2020/11/1472系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮LNLN治疗历史治疗历史50年代起 大剂量Ster 缓解率低，感染的 机会和病死率增加 治疗方式 评价60年代起 大剂量Ster 缓解率有所提高 细胞毒药物(以CTX为主）总体病死率仍高70年代起 甲强龙/CTX冲击治疗 缓解率及远期预后改善 副作用仍多 80年代后期 SterCSA治疗 部分患者短期内尿蛋白减少或消失 难治性狼疮性肾炎 肝肾毒性、停药后有复发90年代后期 SterMMF/FK506治疗 近期疗效进一步提高,副作用明显 难治性狼疮性肾炎 减少,但价钱高，长期疗效待观2020/11/1473系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮小剂量激素控制肾外表现对于无或有轻微肾脏病临床表现，肾脏组织病理学类型为正常或轻微系膜损害者，只使用少量的肾上腺皮质激素控制肾外表现。0.5mg/kg/d的强的松即可满意地控制发热、皮疹、关节痛等症状。2020/11/1474系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮局灶增殖性狼疮性肾炎的治疗有明确的轻中度肾脏病临床表现，组织病理学的局灶增殖性狼疮性肾炎治疗的主要目的是用肾上腺皮质激素控制病情发展，防止其转为弥漫增殖性狼疮性肾炎。强的松的剂量为0.5-1mg/kg/d，对此型中活动性狼疮性肾炎，尤其是少数合并肾病综合征者可联合使用强的松1mg/kg/d及细胞毒性免疫抑制剂或其他免疫抑制剂。2020/11/1475系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮膜性狼疮性肾炎的治疗大部分膜性狼疮性肾炎患者为肾病综合征或肾病性蛋白尿，在一定阶段则需使用大剂量的肾上腺皮质激素（1mg/kg/d）。治疗不一定会使尿蛋白转阴，但可使尿蛋白排出量显著减少，部分缓解肾病综合征的临床症状。此类患者无必要使用大剂量甲基强的松龙冲击治疗及大剂量的环磷酰胺（CTX）间歇性治疗。2020/11/1476系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮弥漫增殖性狼疮性肾炎的治疗1弥漫性增殖性狼疮性肾炎，多主张肾上腺皮质激素与细胞药物联合使用。肾上腺皮质激素：强的松不少于1mg/kg/d。活动性型狼疮性肾炎伴近期内肾功能显著恶化者也可使用大剂量甲基强的松龙冲击治疗。每疗程35天，2周后可给第二疗程。冲击治疗的间歇期可使用较大剂量的肾上腺皮质激素，也可联合使用环磷酰胺。2020/11/1477系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮细胞毒免疫抑制剂：型狼疮性肾炎需合并使用细胞免疫抑制药物如硫唑嘌呤、痛可宁及环磷酰胺（CTX）其中以CTX使用最广泛。CTX使用方法较多，可隔日静脉注射0.2克，或每次0.4克每周2次，也可一次大剂量冲击治疗。0.5g/m2体表面积或1g/1.73m2，一次性滴入（60分钟以上），每月一次共6次，后每三个月一次共治疗3年，已经许多作者证实对型狼疮性肾炎有较好疗效。弥漫增殖性狼疮性肾炎的治疗22020/11/1478系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮其他免疫抑制药物：环孢素A（CsA）也适用于治疗型狼疮性肾炎。可单独使用，也可与肾上腺皮质激素（强的松0.5mg/kg/d）联合使用。骁悉是近年来用於临床的免疫抑制剂，与硫酸嘌呤比较，其副作用明显减少。骁悉治疗LN适用於一般症状较重，而其他免疫抑制剂使用不受限时。近年有人报道，做为长期维持性用药，该药有优点。弥漫增殖性狼疮性肾炎的治疗32020/11/1479系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮慢性肾功能衰竭阶段狼疮性肾炎的治疗进入慢性肾功能不全阶段的狼疮性肾炎的治疗，更应做到个体化。经常在是否加强治疗和适时停止治疗之间做出选择。2020/11/1480系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮对因LN而致ESRD者，替代治疗可维持其生命，其疗效与非LN者相似，远好於DN患者。及五年存活率分别91.1%，78.8%及68.9%。LN、ESRD者也可接受肾移植，但在移植前至少透析6个月，抗DNA抗体C3、CH50等指标已趋於正常或显著改善。LN、ESRD接受肾移植五年肾脏成活率为71，患者生存率为86，与原发性肾脏疾病并无区别。移植肾狼疮性肾炎的复发较少，迄今只有零星报道。2020/11/1481系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮Therapy of lupus nephritis:controlled trial of prednisone Therapy of lupus nephritis:controlled trial of prednisone and cytotoxic drugs.N Engl J Med 1986;314:614-9and cytotoxic drugs.N Engl J Med 1986;314:614-9vAustin HAAustin HA等比较了单用强的松、强的松等比较了单用强的松、强的松AZAAZA、强的松口服强的松口服CTXCTX、强的松静注强的松静注CTXCTX对于对于LNLN疗疗效上的差别，历时效上的差别，历时1515年年v结果：强的松静注结果：强的松静注CTXCTX疗效最为突出疗效最为突出v可能原因：静注可能原因：静注CTXCTX为间歇给药，同时可以配合为间歇给药，同时可以配合水化治疗，副作用小水化治疗，副作用小文献：狼疮性肾炎的治疗文献：狼疮性肾炎的治疗文献：狼疮性肾炎的治疗文献：狼疮性肾炎的治疗2020/11/1482系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮冲击疗法冲击疗法VSVS持续口服持续口服v19921992年年6 6月月-1996-1996年年5 5月欧洲月欧洲8 8家单位，家单位，3232例增生性例增生性LNLN，分为分为CTXCTXMPMP冲击疗法组冲击疗法组和强的松和强的松CTX/AZACTX/AZA持续口服组持续口服组v两组在疗效和副反应上并无显著差异两组在疗效和副反应上并无显著差异v两组感染并发症均较常见，为两组感染并发症均较常见，为3030左右左右v持续口服组有持续口服组有1 1例出血性膀胱炎，与先例出血性膀胱炎，与先前认为长期口服前认为长期口服CTXCTX该并发症较高的多该并发症较高的多家报道相吻合家报道相吻合Annals of the rheumatic diseases 2004;63(5):525-529Annals of the rheumatic diseases 2004;63(5):525-5292020/11/1483系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮MMFMMF治疗狼疮性肾炎治疗狼疮性肾炎vMMFMMF为为MPAMPA的前体药物，后者为的前体药物，后者为IMPDHIMPDH非非竞争性抑制剂竞争性抑制剂v通过影响嘌呤合成、淋巴细胞增殖、通过影响嘌呤合成、淋巴细胞增殖、T-T-cellcell依赖性抗体反应，淋巴细胞表面粘依赖性抗体反应，淋巴细胞表面粘附分子表达发挥作用附分子表达发挥作用v影响淋巴细胞增殖的相对晚期，理论上影响淋巴细胞增殖的相对晚期，理论上副作用较副作用较CTXCTX、CSACSA小小2020/11/1484系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮MMFMMF治疗治疗LNLNvIn 2000,Chan TMIn 2000,Chan TM等第一次报道了等第一次报道了MMFMMF和和CTXCTX治疗增殖性治疗增殖性LNLN的随机对照研究的随机对照研究v4242例增生性例增生性LN(WHOLN(WHO分型分型型型)，crcr300umol/L300umol/Lv强的松强的松MMF 1g bid 6m o.5g bid MMF 1g bid 6m o.5g bid 6m(6m(第一组第一组)v强的松强的松CTX 2.5mg/kg.d 6m AZA CTX 2.5mg/kg.d 6m AZA 1.5mg/kg.d 6m(1.5mg/kg.d 6m(第二组第二组)v1212m m 后，所有患者继续接受强的松后，所有患者继续接受强的松AZA AZA 1mg/kg.d 1mg/kg.d 治疗治疗2020/11/1485系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮v结果提示结果提示MMFMMF强的松龙治疗组和强的松龙治疗组和CTXCTX强的松龙组对蛋白尿缓解、强的松龙组对蛋白尿缓解、改善肾功能等方面无显著性差异，改善肾功能等方面无显著性差异，但前者感染等并发症明显减少，而但前者感染等并发症明显减少，而1 1年后的随访提示前者年后的随访提示前者LNLN复发率高复发率高于后者于后者Chan et al.NEJM 2000;343:1156.2020/11/1486系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮vIn 2004,ContrerasIn 2004,Contreras等发表了等发表了MMFMMF治疗治疗增殖性增殖性LNLN的随机、对照研究结果，总历的随机、对照研究结果，总历时时6 6年年v结果提示，对于增殖性结果提示，对于增殖性LNLN患者，相对于患者，相对于长程长程IV CTXIV CTX，短期的短期的IV CTXIV CTX维持阶段维持阶段使用使用MMF/AZAMMF/AZA更有效和安全更有效和安全2020/11/1487系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮其他治疗其他治疗LNLN的药物的药物v氨甲蝶呤：氨甲蝶呤：1 1、Galarza DGalarza D通过非对照研究发现，对强的松通过非对照研究发现，对强的松及静注及静注CTXCTX耐药的耐药的1010例例LNLN患者给予氨甲蝶呤患者给予氨甲蝶呤(7.5-15(7.5-15mg/w8m),mg/w8m),可缓解蛋白尿，减少强的可缓解蛋白尿，减少强的松的用量松的用量 2 2、缺少大样本对照研究资料，目前仍可作为、缺少大样本对照研究资料，目前仍可作为治疗激素不敏感治疗激素不敏感LNLN二线药物二线药物Methotrexate in lupus nephritis:an uncontrolled study,preliminary results.Arthritis Rheum 1992;34:S1072020/11/1488系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮其他治疗其他治疗LNLN的药物的药物vCSACSA 1 1、Dostal CDostal C等通过对等通过对1111例激素例激素/CTXCTX、AZAAZA治疗无效或严重治疗无效或严重副作用的副作用的IVIV型型LNLN患者，给予患者，给予CSACSA（5mg/kg/day5mg/kg/day）治疗治疗1 1年年后，蛋白尿改善，重复肾活检提示肾组织病变减轻后，蛋白尿改善，重复肾活检提示肾组织病变减轻 2 2、作者分析：、作者分析：1)1)CSACSA可以改善可以改善SLESLE活动性，减轻肾损害；活动性，减轻肾损害；2)2)CSACSA对于各种不同原因所致蛋白尿均有一定的缓解作用，对于各种不同原因所致蛋白尿均有一定的缓解作用，其改善蛋白尿并不一定和炎症活动下降平行其改善蛋白尿并不一定和炎症活动下降平行Lupus 1998;7:29-36Lupus 1998;7:29-362020/11/1489系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮其他治疗其他治疗LNLN的药物的药物vLeflunomideLeflunomide(来氟米特来氟米特):):1.1.倪兆慧等研究了爱若华治疗增殖性狼疮倪兆慧等研究了爱若华治疗增殖性狼疮的疗效和安全性：为一随机、与的疗效和安全性：为一随机、与CTXCTX的的对照研究，共有对照研究，共有1313例病例例病例2.2.结果提示两组在蛋白尿、肾功能上疗效结果提示两组在蛋白尿、肾功能上疗效相似；相似；9 9例爱若华治疗组均无危及脏器例爱若华治疗组均无危及脏器的不良事件发生，耐受良好的不良事件发生，耐受良好倪兆慧等，ASN 36th Annual Meeting2020/11/1490系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮其他治疗其他治疗LNLN的药物的药物v大剂量静注大剂量静注-球蛋白球蛋白:1.1.多例病案报道大剂量静注多例病案报道大剂量静注-球蛋白对球蛋白对/IVIV型型LNLN有效有效 2.2.-球蛋白具体作用机制尚未被完全阐明，目球蛋白具体作用机制尚未被完全阐明，目前前认为其通过抑制补体介导的免疫损害、调节细认为其通过抑制补体介导的免疫损害、调节细胞因子产生、抑制活化胞因子产生、抑制活化T-cell/B-cellT-cell/B-cell的功能、的功能、介导免疫活性细胞凋亡等途径发挥作用介导免疫活性细胞凋亡等途径发挥作用Lupus 2001;10:209-132020/11/1491系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮其他治疗其他治疗LNLN的药物的药物v抗抗-CD40CD40单克隆抗体单克隆抗体v自体造血干细胞移植自体造血干细胞移植v针对其他共刺激信号的新的生物制剂，针对其他共刺激信号的新的生物制剂，如如CTLA4-Ig,CD20CTLA4-Ig,CD20单克隆抗体，抗补体单克隆抗体，抗补体（如抗（如抗-C5bC5b）,抗细胞因子疗法，诱导抗细胞因子疗法，诱导淋巴细胞免疫耐受等等淋巴细胞免疫耐受等等Curr Opin Rheumatol 2002;14:51521.2020/11/1492系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮细胞毒药物主要不良反应细胞毒药物主要不良反应系统 Aza CTX CsA 血液 白细胞减少，骨髓抑制 同前 白细胞减少 皮肤 脱毛，出疹，白斑 脱毛，卟啉病 多毛症，痤疮 消化 肝损害，恶心，口腔炎，溃疡 肝损害，口腔炎 肝损害，牙龈增生 神经 头痛，眩晕 倦怠感、头痛，眩晕 痉挛，震颤 心脏血管 心动过速 心动过速，心肌损害 高血压，血管性水肿 呼吸 间质性肺炎 肌肉、骨 肌肉痉挛 泌尿 出血性膀胱炎 肾功能障碍，水潴留 生殖 不孕症，无月经 无月经 其他 易感染，诱发肿瘤 易感染，诱发肿瘤 易感染，淋巴瘤2020/11/1493系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮免疫抑制剂对代谢的影响免疫抑制剂对代谢的影响 CSA Tac Ster AZA SRL/EVL MMF肾毒性肾毒性 高血压高血压 高脂血症高脂血症？糖尿病糖尿病 CSAcyclosporine A;Tac=tacrolimus;Ster=corticosteroids;SRL/EVL=sirolimus/everolimus;AZA=azathioprineDanovich GM Transplant Rew 2000;14:14:65-812020/11/1494系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮各种免疫抑制剂毒副作用 CSA FK RPM Pred Aza MZ MMFCSA FK RPM Pred Aza MZ MMF肾毒性 +？肝毒性 +骨髓抑制 +高血压 +高血脂 +高血糖 +高尿酸 +神经毒 +?骨质疏松 +2020/11/1495系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 狼疮性肾炎的治疗小结狼疮性肾炎的治疗小结1v肾上腺皮质激素单独或与免疫抑制药物合用肾上腺皮质激素单独或与免疫抑制药物合用是治疗狼疮性肾炎的首选药物是治疗狼疮性肾炎的首选药物v肾组织活检除明确肾组织活检除明确LNLN分型，同时要评估狼疮分型，同时要评估狼疮活动度及慢性化指标活动度及慢性化指标,根据肾脏病理类型给予不根据肾脏病理类型给予不同强度的治疗同强度的治疗2020/11/1496系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮狼疮性肾炎的治疗小结狼疮性肾炎的治疗小结2v其他如其他如MMFMMF、CSACSA、氨甲喋呤、大剂量静注氨甲喋呤、大剂量静注-球蛋白、他克莫司、氟达拉滨、克拉屈球蛋白、他克莫司、氟达拉滨、克拉屈滨有报道在滨有报道在LNLN治疗中有作用，但尚无大规模治疗中有作用，但尚无大规模前瞻性、随机、对照临床研究证实前瞻性、随机、对照临床研究证实Drugs 2003;63(2):167-1802020/11/1497系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮THE END!2020/11/1498谢谢观赏谢谢观赏