糖尿病-饮食护理护理查房课件

糖尿病（饮食护理）糖尿病（饮食护理）护理查房护理查房心内科XXX定义Introduce是由于遗传和环境因素相互作用引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征/临床综合征。因胰岛素的分泌或者作用的缺陷，或者两者同时存在而引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。特征性表现是烦渴、多饮、多尿、多食易饥、体重下降和视力模糊。主要特点是血糖过高、糖尿、多尿、多饮、多食、消瘦、疲乏。糖尿病目录1患者信息2主要措施3护理问题4护理措施5饮食治疗患者病例介绍GENERAL INTRODUCTION1入院情况入院情况初步诊断初步诊断鉴别鉴别诊断诊断龚金泉龚金泉，男，男，7373岁，因岁，因“反复头昏反复头昏1010余年，再发半余年，再发半月入院月入院”2018年年9 9月月2828日日由门诊收入病房。由门诊收入病房。体格检查：体格检查：体温体温 36.436.4 脉搏脉搏5858次次/分分 呼吸呼吸2020次次/分分 血压血压142/57mmHg142/57mmHg发育正常，营养中等，步入病房，发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自主体位，检查合作；神志清楚，自主体位，检查合作；1、高血压病、高血压病2级级 2、2型糖尿病型糖尿病诊断依据：诊断依据：1、老年男性，慢性病程，急性发作；、老年男性，慢性病程，急性发作；2、临床表现头昏，血压高，伴恶心、临床表现头昏，血压高，伴恶心、呕吐、四肢乏力、站立不稳；呕吐、四肢乏力、站立不稳；3、糖尿病史、糖尿病史1年余，服用格列美脲、年余，服用格列美脲、阿卡波糖治疗，自诉血糖控制可；阿卡波糖治疗，自诉血糖控制可；4、查体：血压、查体：血压142/57mmHg，神清、，神清、颈软、颈静脉无怒张，胸廓无畸形颈软、颈静脉无怒张，胸廓无畸形心率心率58次次/分，律齐分，律齐 1、与肾实质性高血压鉴别：、与肾实质性高血压鉴别：青年起病，伴水肿、贫血、尿青年起病，伴水肿、贫血、尿常规：蛋白尿、管型、红细胞，常规：蛋白尿、管型、红细胞，血压升高多在肾损坏后，肾活血压升高多在肾损坏后，肾活检检查可排外；检检查可排外；2、与嗜铬细胞瘤鉴别：血压、与嗜铬细胞瘤鉴别：血压升高阵发性升高，多伴头痛、升高阵发性升高，多伴头痛、心动过速、面色苍白、尿心动过速、面色苍白、尿VMA或血儿茶酚胺水平升高，肾上或血儿茶酚胺水平升高，肾上腺腺CT检查可排外。检查可排外。病例介绍40%50%60%70%01020304 过敏史：无 既往史：1.糖尿（病史1年余）2.高血压（10年前出现头昏、血压 最高达160/80mmHg，血压控制情况不详）精神一般，食欲、睡眠可，大小便如常，体重无明显增减。专科检查 完善检查：明显异常：心超（2018-09-29）：左房增大左室舒张功能减退主动脉右、无冠瓣钙化（AR轻）主动脉壁弹性差二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣少量反流；颈动脉及椎动脉：双侧颈动脉内中膜增厚并斑块右侧锁骨下动脉斑块：肾、输尿管、膀胱、前列腺：有肾囊肿前列腺增大并钙化灶。主要治疗PRIMARY TREATMENT2运动疗法运动疗法健康健康教育教育控制控制饮食饮食药物药物治疗治疗主要治疗定期定期监测监测主要治疗控制高血压微循环改善完善完善检查检查抗血小板聚集拟拟完完善善相相关关检检查查：三三大大常常规规、肝肝肾肾功功能能、电电解解质质、血血糖糖、胸胸片片、腰腰椎椎X片片；必要时行头颅磁共振检查；必要时行头颅磁共振检查；。改善微循环：疏血通、参麦；改善微循环：疏血通、参麦；控制血压：氨氯地平控制血压：氨氯地平抗血小板聚集抗血小板聚集：阿司匹林：阿司匹林待检查结果回报后，再进待检查结果回报后，再进一步调整诊疗方案；一步调整诊疗方案；护理问题NURSING PROBLEM3相相关关因因素素营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量.不适当控制饮食不适当控制饮食肾小管容量超肾小管容量超负荷出现尿糖负荷出现尿糖体内胰岛素分泌不足，体内胰岛素分泌不足，葡萄糖不能充分利用，葡萄糖不能充分利用，脂肪蛋白质分解加速脂肪蛋白质分解加速护理问题1护理问题1相相关关因因素素焦虑：焦虑：健康状况改变和健康状况改变和角色的转换角色的转换长期检查和各长期检查和各种治疗措施，种治疗措施，导致经济负担导致经济负担加重有关加重有关环境和日常生活发生环境和日常生活发生改变，终生疾病的困改变，终生疾病的困恼恼护理问题2护理问题2相相关关因因素素知识缺乏：知识缺乏：新确诊的疾病，新确诊的疾病，疾病认知陌生疾病认知陌生信息来源受限信息来源受限文化程度低，学习动文化程度低，学习动力不足力不足护理问题3护理问题3潜潜在在并并发发症症相关因素：相关因素：1 1、降糖药物用量、降糖药物用量过多；过多；2 2、没有摄入足够、没有摄入足够的糖份；的糖份；主要表现：主要表现：心慌、手抖、心慌、手抖、出冷汗、头晕、乏力、强烈出冷汗、头晕、乏力、强烈饥饿感、情绪行为改变、严饥饿感、情绪行为改变、严重者出现昏迷重者出现昏迷护理目标：护理目标：1 1、血糖控制稳定，没有低血糖发生；、血糖控制稳定，没有低血糖发生；2 2、能描述低血糖发生的紧急处理、能描述低血糖发生的紧急处理护理问题4护理措施NURSING INTERVENTION4营养失调1.遵医嘱给予口服药物降低血糖治疗。定时监测血糖变化，以免发生低血糖，如果发生低血糖应立即采取措施，并通知医生及时调整药物剂量；2.遵医嘱给予糖尿病饮食：根据患者的理想体重及工作性质，参照原来的生活习惯等因素，计算出每日所需的总热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，按要求提供食物，鼓励患者按时按量进餐；3.按时提供三餐，并创造良好的进餐环境；护理措施理措施焦虑1.认识到病人的焦虑，听取病人的倾述，承认感受，对病人表示理解；2.主动向病人介绍环境，消除病人的陌生和紧张感；3.耐心向病人解释病情，使病人认识到糖尿病目前虽然不能根治，但坚持治疗一样可以正常生活、工作和学习；4.指导病人摆脱焦虑情绪的方法：a.增加运动；b.病情许可，适当户外运动；c.培养有益的兴趣和爱好；5.增加家人探视的次数，必要时留家人陪伴；护理措施理措施知识缺乏1.向病人及家属讲述糖尿病的概念、治疗和愈后。2.教会病人选择适当的运动方式，确定运动强度，确保运动安全等。3.教会病人及家属根据标准体重、热量标准来计算饮食中的蛋白质、脂肪和碳水化合物的含量，并教会病人怎样分配三餐食物及合理安排膳食结构。4.指导病人怎样预防和紧急处理低血糖。护理措施理措施潜在并发症1.告知病人饮食控制的重要性，但不是吃得越少越好，科学地进食。并告知患者，低血糖的临床表现和临时应对措施，提醒患者随身携带饼干、巧克力、糖果等以备不时之需；2.告知患者控制血糖水平的重要性，定时检测血糖，定期随访；3.嘱咐患者少食多餐，适当运动；护理措施理措施饮食治疗DIETARY THERAPY5饮食治食治疗是任何是任何糖尿病治糖尿病治疗的成的成败关关键！糖尿病饮食治疗的目的糖尿病饮食治疗的目的提供符合糖尿病患者生理需要的能量和营养 尽量达到并维持理想体重纠正代谢紊乱，使血糖、血脂、血压尽可能达到正常水平预防和治疗低血糖、酮症酸中毒等急性并发症 降低微血管及大血管并发症的危险性 提高糖尿病患者的生活质量 油脂类油脂类奶及奶制品，豆及豆制品奶及奶制品，豆及豆制品畜禽肉、鱼虾、蛋类畜禽肉、鱼虾、蛋类蔬菜、水果类蔬菜、水果类谷类谷类健康的饮食计划健康的饮食计划维持理想体重维持理想体重合理控制总热量合理控制总热量保持平衡膳食保持平衡膳食理想体重的理想体重的计算算年龄在年龄在4040岁以下者：标准体重（岁以下者：标准体重（kg)=kg)=身高（身高（cmcm）105105；年龄在年龄在4040岁以上者：标准体重（岁以上者：标准体重（kgkg）=身高（身高（cm)cm)100100。体重允许范围：理想体重体重允许范围：理想体重10%10%；肥胖：理想体重超过肥胖：理想体重超过20%20%；消瘦：理想体重低于消瘦：理想体重低于20%20%合理控制合理控制总热量量不同人群每日每公斤体重所需不同人群每日每公斤体重所需热量数（千卡量数（千卡/公斤公斤日日)体型体型卧床卧床轻体力体力中体力中体力重体力重体力肥胖肥胖/超重超重1520-253035正常正常15-2025-303540消瘦消瘦20-25354045-501/31/31/32/52/51/5早餐早餐中餐中餐晚餐晚餐或或者者合理控制合理控制总热量量脂肪约30%蛋白质约15%碳水化合物5060%三大三大营养物养物质的平衡的平衡平衡膳食注意蔬菜水果搭配平衡膳食注意蔬菜水果搭配蔬菜蔬菜每天每天300500克克水果水果每天每天200400克克（是否可以吃水果还要依（是否可以吃水果还要依据血糖控制情况而定）据血糖控制情况而定）允许吃水果的条件：允许吃水果的条件：血糖控制的比较理想血糖控制的比较理想 空腹血糖空腹血糖7.8mmol/L 餐后血糖餐后血糖10.0mmol/L 糖化血红蛋白糖化血红蛋白7.5%病情稳定（不经常出现高血糖或低血糖的情况）病情稳定（不经常出现高血糖或低血糖的情况）糖尿病患者如何吃水果糖尿病患者如何吃水果吃水果的最佳时间：两餐之间吃水果的最佳时间：两餐之间 早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐糖尿病患者如何吃水果糖尿病患者如何吃水果分类分类含糖量含糖量（每（每100100克水果）克水果）水果种类水果种类热量热量（每（每100100克水果）克水果）适量食用适量食用1010克克猕猴桃、鸭梨、青瓜、猕猴桃、鸭梨、青瓜、柠檬、李子、草莓、柠檬、李子、草莓、枇杷、西瓜等枇杷、西瓜等20204040千卡千卡谨慎食用谨慎食用11112020桃、杏、香蕉、山楂、桃、杏、香蕉、山楂、鲜枣、海棠、荔枝、鲜枣、海棠、荔枝、芒果、甜瓜、橘子等芒果、甜瓜、橘子等50509090千卡千卡不宜食用不宜食用2020克克干枣、红枣、红果、干枣、红枣、红果、蜜枣、柿饼、葡萄干、蜜枣、柿饼、葡萄干、杏干、桂圆、果脯等杏干、桂圆、果脯等100100千卡千卡多多饮水、限制酒量水、限制酒量限制饮酒量，不超过限制饮酒量，不超过12份份标准量标准量平衡膳食之膳食平衡膳食之膳食纤维膳食纤维功效：膳食纤维功效：延缓血糖、血脂吸收，保持大便畅通并减少饥饿感延缓血糖、血脂吸收，保持大便畅通并减少饥饿感膳食纤维分类：膳食纤维分类：可溶性纤维：燕麦、荞麦、水果中果胶、海藻中的藻胶可溶性纤维：燕麦、荞麦、水果中果胶、海藻中的藻胶 等人工提取物等人工提取物不溶性纤维：谷物的表皮（粗粮）、水果的皮核、蔬菜不溶性纤维：谷物的表皮（粗粮）、水果的皮核、蔬菜 的茎叶、玉米面等的茎叶、玉米面等如何使用好帮手：如何使用好帮手：每日增加每日增加25-30克膳食纤维的摄入量克膳食纤维的摄入量其他注意事项：1、控制总热量：控制饮食的关键在于控制总热量。当病人因饮食控制而出现易饥饿的感觉时，可增加蔬菜、豆制品等副食。在保持总能量不变的情况下，凡增加一种食物时应同时减去另一种食物，以保证饮食平衡。超体重者，忌吃油炸、油煎食物，炒菜宜用植物油，且要少食内脏、蟹黄、虾子、鱼子等含胆固醇高的食物。限制饮酒，每天食盐6g，以免促进和加重心、肾血管并发症。2、严格限制各种甜食：包括各种食糖、糖果、甜点心、饼干、水果及各种含糖饮料等，对于血糖控制较好者，可在两餐间或睡前加食含果糖或蔗糖的水果。病人需甜食时，为满足甜味的口感，可使用甜味剂，如蛋白糖、木糖醇、甜菊片等。3、多食纤维素高的食物：每天饮食中纤维素含量高可加速食物通过肠道，从而延迟和减少糖类食物在肠道的吸收，使餐后后血糖下降；同时可增加肠蠕动，有利于大便通畅；纤维素体积大，进食后使人有饱食感，有利于控制体重；食物纤维尚有一定的降低胆固醇及低密度脂蛋白的作用，故对糖尿病心血管并发症也有一定的预防作用。4、监测体重变化：每周定期测量体重1次，如果体重改变2kg，应报告医师并协助查找原因。5、手术期间病人的饮食：手术后在病人能承受的情况下尽早恢复饮食。给予高热量、高蛋白、易于消化的饮食。对食欲差。不能满足术后恢复需要者，应静脉补充糖、蛋白质、脂肪、维生素等，必要时可采用胃肠外营养。同时保证每天的碳水化合物在150g以上。Thank you!护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医疗事故处理条医疗事故处理条例例明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理护理记录记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护护理理记记录录是是护护士士针针对对患患者者所所进进行行的的一一系系列列护护理理活活动动的的真真 实实反反映映。因此护理记录书写应当遵循因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。客观、真实、准确、及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文文字字工工整整、字字迹迹清清楚楚、描描述述准准确确、语语句句通通顺顺、标标点点正正确确。各各眉眉栏栏项项目目、页页数数逐逐项项填填写写齐齐全全。在在书书写写过过程程中中如如出出现现错错字字时时，应应在在错错字字上上用用蓝蓝色色水水笔笔画画双双线线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，并注明抢救完成内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。时间及补记时间。例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护护理理记记录录应应采采用用护护理理程程序序方方法法，顺顺时时间间进进程程准准确确、客客观观记记 录录，连连贯贯有有序序，体体现护理记录的连续性现护理记录的连续性护护理理记记录录应应通通过过对对患患者者的的观观察察、交交谈谈、测测量量及及查查阅阅病病历历资资料料等等评评估估方方 法法，准准确确地地描描述述所所获获得得的的病病史史、症症状状、体体征征、检检查查结结果果等等反反映映病病情情变变化化的的客客观观资资料料并并做做好好记记录录。避避免免使使用用含含糊糊不不清清或或难难以以衡衡量量的的主主观观判判断断用用词词，如如：患患者者血血压压偏偏高高、生生命命体体征征平平稳稳、一一夜夜睡睡眠眠尚尚可可等等均均为为不不规规范范用用语语，如如需描述应记录具体数值。需描述应记录具体数值。护护理理记记录录应应在在收收集集资资料料的的基基础础上上客客观观反反映映患患者者现现存存、潜潜在在高高危危及及合合作作性性护护理理问问题题，与与疾疾病病相相关关的的阴阴性性或或阳阳性性体体征征，检检查查结结果果等等有有针针对对性性地地制制定定并并实实施施护护理理措措施施，及及时时评评价价效效果果，准准确确记记录录。切切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。护护理理记记录录应应反反映映护护理理人人员员对对患患者者的的连连续续性性整整体体的的病病情情观观察察及及效效果果评评价价。当当发发现现病病情情变变化化时时应应及及时记录。时记录。入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的连续性护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。客观记录。二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3 3次，次，并视病情变化随时进行病情记录。并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，若有病情变化应及时记录。次，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情变化应及时记录。次，若有病情变化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。记录内容包括：患者主诉；内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）班班交接记录，并根据病情变化随时记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后不能及时记录时，应在抢救后6h6h内据实补记。内据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。大便、各种引流量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用用蓝色水笔画横线总结蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在横线下病情记录栏内用出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客客观观性性病病历历资资料料：通通过过护护士士对对患患者者的的观观察察、交交谈谈、测测量量（实实验验室室检检查查结结果果、测测量量生生命命体体征征、记记录录出出入入量量）等等方方法法，所所得得到到的的数数据据、症状、体征。症状、体征。客客观观资资料料是是指指记记录录患患者者的的症症状状、体体征征、病病史史、辅辅助助检检查查结结果果、医嘱等客观情况的资料。医嘱等客观情况的资料。护护理理记记录录中中必必须须记记录录护护士士亲亲自自观观察察到到的的和和患患者者实实际际发发生生的的事事情情，患患者者实实际际得得到到的的治治疗疗、护护理理及及护护理理效效果果需需详详实实记记录录在在护护理理记记录录中中。要要求求护护理理记记录录既既简简明明易易懂懂，又又能能表表达达护护理理过过程程，使使护护理理记记录录更更切切实实际。际。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高的尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹部患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难而引起排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹腔引次分钟，左腹腔引流管流出血性液达流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关血小板降低有关术中顺利、一般情况好、术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：要要求求护护士士在在记记录录中中没没有有做做过过的的事事情情不不要要写写，做做过过的的事事项项也也不不要要漏漏记记，不不能能由由别别人人代代写写记记录录，护护理理记记录录要要求求护护士士做做什什么么写写什什么么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。抢救程序、技术、用药等措施提出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采采取取护护理理措措施施及及评评价价效效果果形形式式记记录录，记记录录中中也也应应真真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。实反应阴性体征，为举证资料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.838.8，遵，遵医嘱安痛定医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及及严密观察大便颜色。严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10AM10AM由由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐水盐水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。例例 出出院院记记录录：患患者者住住院院2525天天，伤伤口口期期愈愈合合。患患者者现现已已能能进进软软食食，进进食食后后无无腹腹胀胀不不适适主主诉诉。已已恢恢复复生生活活自自理理能能力力。准准备备明明日日上上午午出出院院，已已做做出出院指导。院指导。例：例：手术后记录手术后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下行全胃切除在静脉麻醉下行全胃切除+脾切脾切除术，于除术，于12N12N手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入4L4L分钟。接心电监护示波窦率，体温分钟。接心电监护示波窦率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分钟、次分钟、呼吸呼吸2020次分钟、血压次分钟、血压13013080mmHg80mmHg、血氧饱合度、血氧饱合度97%97%。伤口无渗。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅病房静脉输液通畅6565滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小时测小时测量血糖一次观察血糖变化。量血糖一次观察血糖变化。练习题练习题1.1.护理记录书写的原则护理记录书写的原则2.2.病历书写的基本规范病历书写的基本规范3.3.护理记录的分类及基本要求护理记录的分类及基本要求