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精神科常用的治療與護理活動講師：馬玉琴2006.11.24精神科常用的治療與護理活動講師：馬玉琴行為治療與其臨床之運用透過學習歷程學會對外界刺激產生適當的反應，修正病人已學來的不適應行為模式或症狀，此不適應的行為是一種脫離社會規範的行為。行為治療不分析行為背後的原因及行為的意義，乃系統性地操作改變行為策略，以引導個案學習適當的行為。相當重視環境因素、客觀與科學化。行為治療的基本概念：人類的行為是由環境中學習而來人類行為是由許多刺激反應的連結而建立行為治療與其臨床之運用透過學習歷程學會行為治療理論一、反應制約：帕夫洛夫(Pavlo,I.P.，1849-1936)利用狗見到食物會分泌唾液的原始機制，讓食物與鈴聲同時出現，經過數次學習後，狗只聽到鈴聲便會分泌唾液。另外華特生(Watson，J.B.，1878-1958)以自己的小孩作實驗，當小亞伯特正與白兔開心玩耍時，便以巨大的聲響驚嚇他，連續一段時間後，小亞伯特對白色絨毛物便產生了恐懼的反應。例如：系統減敏感法(SystematicDesensitization)、洪水法(RapidExposureFlooding)。行為治療理論一、反應制約：帕夫洛夫(Pavlo,I.P.行為治療理論二、操作制約：史金納(Skinner)應用增強原理，以老鼠為實驗對象，使能持續治療者想獲得的行為，故為藉由系統的操作行為的後果(即增強或處罰)，來改變行為。例如：消除法(Extinction)、代幣法(Token)。行為治療理論二、操作制約：史金納(Skinner)應用增強行為治療理論三、社會學習論：由班都拉(AlbertBandura)創立，此理論認為人類可以經由觀察他人的行為，透過自我調節、自我回饋等能力，而學習到新的行為。例如：示範法(ModelingMethod)。四、認知行為修正理論：指人類的行為除了受到環境中的刺激而產生反應外，同時也會受到個體思想、態度、信仰及價值觀等影響，代表人物如貝克(Beck，A.T.)及艾里斯(Ellis，A.)。行為治療理論三、社會學習論：由班都拉(AlbertBan行為治療的基本原則I.增強原則一、增強原則(Reinforcement)是利用病人喜愛的增強物的給予(正向增強)或移走病人感到反感的增強物(負向增強)，來增強某一適當行為。正向增強對於病人建立一個新行為是較好的策略。行為治療的基本原則I.增強原則行為治療的基本原則I.增強原則（續）二、增強物的選擇：1.初級(Primary)指滿足基本生理需要的增強物：如食物、用物等。2.次級(Secondary)：指能滿足心理或社會方面的需求，如口頭稱讚，公開表揚或付予權力等。行為治療的基本原則I.增強原則（續）行為治療的基本原則I.增強原則（續）三、增強物提供的頻率：1.連續性：依行為發生的次數，每次出現期望行為便予增強物或依持續的時間固定給予增強，通常在行為改變初期使用，且可於短期內見到成效。2.間歇性：指不固定時間或次數的給予增強，當病人的行為已建立，成為生活的一部份時，則增強約次數便可減少，可鞏固其行為習慣。行為治療的基本原則I.增強原則（續）行為治療的基本原則II.處罰原則一、處罰原則(Punishment)是利用引起負面感受的事物來消除不當行為，或移離正在享受的正增強物，以阻止不當行為的發生。例如：當病人出現攻擊行為時，為保護病人及他人的安全，予以隔離至保護室或給予暫時性的約束。行為治療的基本原則II.處罰原則行為治療的基本原則II.處罰原則（續）二、此原則與嫌惡治療(Aversive Therapy)類似，如：在酒中加入嘔吐劑，使酒癮病人一喝酒，便出現嘔吐等不適之身體反應，使其將喝酒與嘔吐聯結在一起(即條件化)，進而不再喝酒。此為利用結合刺激條件的反應性制約的應用。行為治療的基本原則II.處罰原則（續）行為治療的基本原則II.處罰原則（續）三、使用處罰原則 應特別注意治療者的心態，勿利用此原則來抒發個人的情緒，另外，執行時必須以尊重、關懷的態度向病人說明措施的目的是針對不當行為而非其個人以免引起病人的誤解。行為治療的基本原則II.處罰原則（續）行為治療的基本原則III.消弱原則消弱原則(Extinction)指治療者不再給予會強化制約行為的增強物(或附帶收穫)，以逐漸減弱或消除其行為。例如：病人常故意以躺地行為來吸引注意力或獲取關心，每當病人-出現躺地行為則不予以理會，故意忽視，如此一來幾次之後病人躺地行為便逐漸減少。行為治療的基本原則III.消弱原則行為治療的基本原則IV類化原則一、杯弓蛇影、一朝被蛇咬，十年怕草繩、愛屋及鳥皆為類化(Generalization)之意。二、若行為的改變要延續到出院之後，則治療者應與病人及其家屬相互配合，儘可能在居家環境中安排相類似的增強。行為治療的基本原則IV類化原則行為治療的基本原則V.模倣原則 適用於青少年，用一步步教導及示範，使其有模仿(Modeling)的機會，而學習適應行為。VI.逐步養成 逐步養成(Shaping)是將想塑造的行為分為幾個步驟，利用增強原則，逐步訓練完成，常用以訓練病人的自我照顧技巧。行為治療的基本原則V.模倣原則行為治療的基本原則VII.相互抑制法 相互抑制法(ReciprocalInhibition)是同時給予病人正、負刺激，使病人在同一時空下只能選擇正向刺激，例如：利用肌肉放鬆法治療焦慮症患者，即利用放鬆與焦慮是兩相互抑制的狀態。VIII.負性練習法 負性練習法是讓病人重覆同一種行為，直到=其厭煩或不舒服而停止該行為。行為治療的基本原則VII.相互抑制法行為治療種類 I.代幣經濟制度一、應用正向增強的原則，以代幣為增強物，當患者出現正向行為時立即給予代幣，累積代幣可兌換其他增強物，藉以引發其努力動機。二、使用代幣亦可讓患者學習延緩對增強物的急迫需求，適用於慢性長期住院的精神病患，協助其適應社會，但較不適用於老年精神病患。行為治療種類I.代幣經濟制度行為治療種類II.系統減敏感法一、此行為治療法是鄔爾比(Wolpe)根據相互抑制法所發展，適用於畏懼症患。行為治療種類II.系統減敏感法行為治療種類二、其步驟主要分為三階段進行：1.依照強弱程序依序將引起病患焦慮或恐懼的刺激源加以排出，讓患者瞭解自己問題的狀況。2.經由放鬆訓練，教導病人學習肌肉放鬆技術。3利用想像，引導病人感受置身於引發焦慮的情境中，由強度最弱的刺激開始，同時病人可運用學得的放鬆技術去鬆弛因焦慮而緊張的肌肉，依序進入到各項情境，到可以控制最高焦慮等級的情境。行為治療種類二、其步驟主要分為三階段進行：行為治療種類皿.洪水法一、指一次讓病人暴露在高強度的制約刺激中，不許迴避，藉以讓病人去除焦慮，並免於強化其逃避行為。二、此法對懼曠症患者約有60%有進步。行為治療種類皿.洪水法行為治療的種類IV.主見訓練一、又稱肯定訓練，用以協助低自尊，有社交退縮的病人調整自我概念、肯定自己的價值及信念、降低社交焦慮，學習為自己的行為負責，以減少非肯定行為及攻擊性行為，而增強肯定行為的出現頻率。二、如透過示範及角色扮演，學會在現實生活中適切地拒絕別人過份要求，勇敢地表達自己的看法，或克服羞怯與陌生人交談等。行為治療的種類IV.主見訓練行為治療的種類V.社交技巧訓練一、目的在於加強病人在生活情境中表達應對的能力，以協助精神病患改善人際關係，增加生活的適應能力。二、此為高度結構化的活動，內容包括：1.會談能力：如與人互動時的目光接觸、臉部表情、肢體語言、問候語及情緒反應、語言表達等。2.求職能力：如找工作，與同事相處等。3.自我照顧能力：如儀容之修飾等等。4.主見技巧：如拒絕他人不合理的要求。行為治療的種類V.社交技巧訓練行為治療的種類三、訓練原則：1.目標應明確，且治療者應與病人共同擬定目標。2.教導技巧應具體，循序漸進，由簡到繁。3.訓練程序包括：講解、示範、角色扮演及回饋等步驟，並設定家庭作業，以強調日常生活中充分練習。4.若病人出現退步情形，應與之討論原因。5.目標設定須考量患者的個別性。行為治療的種類三、訓練原則：行為治療的護理過程 護理評估可包括下列幾個部份：1.一般資料收集：包含疾病史及心理社會與心智狀態的檢查。2.確定問題行為及其影響性。3.找出問題的誘因與情境。4.收集病人可運用之資源及喜好，以選擇適當的增強物。行為治療的護理過程護理評估行為治療的護理過程護理診斷可應用行為治療來協助處置的護理診斷有害怕、社交互動障礙、睡眠型態紊亂等。行為治療的護理過程護理診斷行為治療的護理過程護理措施一、護理目標的設定：1.增加所期望的行為出現頻率。2.促進病人自我照顧與獨立的能力。3.表現適當的行為。行為治療的護理過程護理措施行為治療的護理過程二、護理措施：1.擬定行為治療契約：(1)治療前護理人員應與病人及其家屬充分溝通，設計出一個計劃性、具體可行的治療過程，並擬定契約。(2)內容包括：治療目標、時間、地點、規則(行為約定)，同時還須參與人員的簽章以示負責，以訓練病人改變其行為，促進治療目標的達成。行為治療的護理過程二、護理措施：行為治療的護理過程二、護理措施（續）：2.護理人員應以持續一致的態度給病人支持與鼓勵，並提供保護性的安全環境。3.應以病人為中心，當其行為出現改變的跡象時，護理人員應予以肯定，以增加病人的自尊與自信。行為治療的護理過程二、護理措施（續）：行為治療的護理過程護理評值在行為治療執行過程中應與病人不斷評值目標達成與否及策略進行之效果，視需要修正策略方式，以協助目標之達成。行為治療在倫理的者量上常被攻擊，焦點如以賞罰控制病人的權利與自由意志、嫌惡治療的不人道，以及增強物選擇不當。行為治療的護理過程護理評值家庭治療 A.家庭治療的定義視家庭為一個整體，由治療者涉入其中，觀察成員之間的溝通、互動型態及角色、權力關係，透過治療者的引導，帶領家庭去面對問題核心，促進家庭成員問的坦誠溝通，改變家人間的關係結構，以增進家庭功能。家庭治療A.家庭治療的定義家庭治療 B.家庭治療的基本概念1.整體性：應視家庭為一整體，而非僅是個別的組合。2.動態：家庭為了保持系統功能的正常運作，必須維持內部與外部。3.功能：家庭除了提供基本的生理、經濟功能之外，因應不同發展階段的心理社會需求，成員應不斷調整以發揮家庭的心理社會功能。家庭治療B.家庭治療的基本概念家庭治療 B.家庭治療的基本概念（續）4.家庭界域：家庭內各成員所遵守的法則與各人所扮演的角色，它將家庭與外界環境加以區分，並確定家庭內各次系統的存在。一個清晰、明確的家庭界域，可以幫助家庭成員建立坦誠而公開的溝通。家庭治療B.家庭治療的基本概念（續）家庭治療 C.家庭治療的理論結構論系統論(多世代家族)溝通論(經驗取向)家庭治療C.家庭治療的理論家庭治療理論-結構論結構論人物代表：明欽(SalvadorMinnchin，1974)重要觀念：1家庭結構指一組未成文的規則(Rule)2家庭子系統家庭由次系統(Subsystems)組成，包括夫妻(配偶)次系統、公婆(父母)次系統、小孩(手足)次系統。在次系統內與次系統問均存在有互動的法則與界限。改善(次)系統的界限可增進份子成員的功能。家庭治療理論-結構論結構論家庭治療理論-結構論重要觀念（續）：3界線(Boundary)是指與他人之間的接觸量。當個體情感的完整性有障礙時，會出現界限問題，例如過份親密(Enmeshed)、過份疏離(Disengaged)、或過於僵化(Rigidity)-家庭治療理論-結構論重要觀念（續）：家庭治療理論-結構論治療目標：1重新組織家庭結構。2強化父母親一階層。3調整成員問的相對位置以打斷功能不良的型態。4創造清晰有彈性的界線。家庭治療理論-結構論治療目標：家庭治療理論-系統論(多世代家族)人物代表：鮑恩(Murray Bowen)重要觀念：1自我分化意指個體逐漸能將感受與思考或價值觀與原生家庭區分，更加獨立有自我的主張。2三角關係當兩位家庭成員的關係不穩固時，常借助於第三者以化解其間的危機，但實際上幫助是有限的，因為原來的問題還是存在的。如夫妻吵架，請出爸爸以安撫將爆發的衝突。家庭治療理論-系統論(多世代家族)人物代表：鮑恩(Mur核心家庭情緒系統(NuclearFamilyEmotionalSystem)家庭情緒系統常以三角形方式呈現，意謂兩人系統在壓力下呈現不穩定狀況時，通常會再找一個人而形成三角的三人系統，故治療者在協助家庭解決問題時，可適當地介入三人系統，採用中立的持續接觸，以協助解決其家庭問題。核心家庭情緒系統(NuclearFamilyEmoti家庭投射過程n自我分化度低的家庭中，很容易經由三角關係，把家庭問題投射在特定的家庭成員，使其變成代罪恙羊，例如夫妻感情不睦，母親把原因歸罪於女兒身體不好，佔去了母親太多照顧時間，而疏忽了對丈夫的關懷等。家庭投射過程自我分化度低的家庭中，很容易經由三角關係，把家庭情緒的分割n一個人從出生至成長過程中，應逐漸發展良好的自我分化，而成為獨立個體，但在某些家庭，成員彼此情緒連結在一起，阻礙發展為成熟與獨立個體的機會。情緒的分割一個人從出生至成長過程中，應逐漸發展良好的自我分化多代傳遞過程n鮑恩於1976年提出此概念，意謂家庭的特性(如：自我分化度、溝通型態、價值觀等)會代代相傳，故強調收集家庭發展的完整性及連貫性之重要。多代傳遞過程鮑恩於1976年提出此概念，意謂家庭的特性(如：排序關係n子女排行的不同，所承擔的角色及其職責亦不同，故治療過程中方須考量產序關係。社會退化(Social Regression)n當家庭問題日益嚴重或家庭群體自我的分化度太低時，皆可能導致家庭的孤立與隔離，進而形成社會退化的反應(如沒有家庭社交生活、無法與外界資訊有效接觸等)。排序關係子女排行的不同，所承擔的角色及其職責亦不同，故治療過家庭治療理論-溝通論(經驗取向)人物代表：沙蒂爾(Virginia Sa-tir,1983)重要觀念：1應追求自我成長。2家庭規則宜彈性、幽默與適當。3溝通應清晰、誠實，也就是應採取一致型的溝通方式，而減少採用討好型、責備型、超理智型或打岔型溝通形式。4與社會的連結是開放的、充滿希望的。5重視家庭史及家庭族譜。家庭治療理論-溝通論(經驗取向)人物代表：沙蒂爾(Virg家庭治療理論-溝通論(經驗取向)治療目標1使溝通清楚且真誠一致。2透過立即的經驗分享，擴大察覺。3家庭規則應是彈性、適切及人性的。4提高自尊與成長潛能。家庭治療理論-溝通論(經驗取向)治療目標家庭治療 D.家庭治療中護理人員的角色及功能家庭治療中，護理人員主要的工作是執行家庭評估及家庭處置；過程中護理人員是擔任傳遞訊息的角色。護理人員的功能大概可分為；1.預防家庭功能不良。2.生活危機的緊急處理。3.確認問題並轉介難以處置的家庭。家庭治療D.家庭治療中護理人員的角色及功能
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