绝经骨松(院讲座)课件

绝经后妇女骨质疏松的预防绝经后妇女骨质疏松的预防THE PREVENMENT OF THE PREVENMENT OF POSTMENCPAUSAL POSTMENCPAUSAL OSTEOPOROSISOSTEOPOROSIS山西省山西省妇幼保健院幼保健院白云白云 骨骨质质疏松疏松是一种代是一种代谢谢性疾病，以全身性骨性疾病，以全身性骨量减少，或有骨量减少，或有骨结结构失常（骨构失常（骨组织组织微微结结构构损伤损伤）为为特征并特征并导导致骨致骨强强度下降，骨脆性增加，易于度下降，骨脆性增加，易于骨折的一种全身性疾病。骨折的一种全身性疾病。正常骨正常骨 骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症是一种代谢性骨病。其特征为骨骨质疏松症是一种代谢性骨病。其特征为骨骨质疏松症是一种代谢性骨病。其特征为骨骨质疏松症是一种代谢性骨病。其特征为骨强度下降导致骨折危险性增加。骨强度取决于骨密强度下降导致骨折危险性增加。骨强度取决于骨密强度下降导致骨折危险性增加。骨强度取决于骨密强度下降导致骨折危险性增加。骨强度取决于骨密度与骨质量。度与骨质量。度与骨质量。度与骨质量。骨质疏松症骨质疏松症The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis,and Therapy.JAMA 285:785-795,2001 骨骨质质疏松分型疏松分型原原发发性性青少年型青少年型：罕：罕见见,发发生在儿童期至近生在儿童期至近发发育期。育期。特特发发型型：少：少见见,发发生于两性青中年期。生于两性青中年期。成年型成年型:（或称退行性骨（或称退行性骨质质疏松疏松),),约约占占75%75%，多多见绝经见绝经后后妇妇女与老年人。女与老年人。分分为为两型：两型：型型为绝经为绝经后骨后骨质质疏松疏松 型又称老年性骨型又称老年性骨质质疏松疏松 继发继发性性为继发为继发于某些疾病如甲状旁腺功能亢于某些疾病如甲状旁腺功能亢进进、慢、慢性肝病等；性肝病等；长长期使用引起骨期使用引起骨质质疏松的疏松的药药物如物如（糖皮（糖皮质质激素、甲状腺素、激素、甲状腺素、GNRH-GNRH-、化、化疗药疗药物）。物）。绝经后骨快速丢失绝经后骨快速丢失 绝经骨峰值Bone Mass0 10 20 30 40 50 60 70 80Age(years)Byyny and Speroff 1996绝经后骨质疏松绝经后骨质疏松NormalOsteoporosis骨丢失骨丢失骨质疏松症和骨折的流行病学骨质疏松症和骨折的流行病学美国美国l有有2500万骨质疏松患者万骨质疏松患者l150万患者发生骨折万患者发生骨折l约约20%的的患患者者在在一一年年内内并并发发肺肺栓栓塞塞、肺肺炎炎而而死死亡亡l由由骨骨质质疏疏松松而而致致的的死死亡亡率率超超过过乳乳腺腺癌癌、宫宫颈颈癌癌和子宫体癌的总和和子宫体癌的总和中国中国l尚无确切报道尚无确切报道l上海以上海以T-score 2SD（DEXA）为标准）为标准 男性男性13.4%，女性女性40.1%l老年骨折发生率老年骨折发生率 女性女性 ：城市：城市19.6%男性：男性：城市城市12.4%农村农村8.8%农村农村3.4%中国中国北京地区北京地区60岁以上以上妇女平均骨女平均骨质疏松患病率疏松患病率为66.3%，男性，男性32%。50岁以上以上妇女背椎骨折女背椎骨折总患病患病率率为15%。推算我国推算我国60岁以上人口大以上人口大约有有5500万人患骨万人患骨质疏疏松，女性松，女性约为4000万、男性万、男性为1480万。女性万。女性远远多于男性，是其四倍。有一种骨折股骨多于男性，是其四倍。有一种骨折股骨颈骨折骨折为老太太骨折。老太太骨折。骨骨质疏松的危害疏松的危害死亡率高死亡率高 医医疗费用高用高 生活生活质量下降量下降 髋部骨折病人随访资料髋部骨折病人随访资料2806名髋部骨折病人随部骨折病人随访6 6年年-6 6个月内：个月内：18%(18%(3232例例)死亡死亡-6 6个月后：个月后：49%49%能自己穿衣能自己穿衣15%15%能独立行走能独立行走74%74%能用拐杖行走能用拐杖行走8%8%能上楼能上楼6%6%能走能走1.51.5里路里路 由由于于妇女女绝经后后骨骨质疏疏松松的的患患病病率率明明显高高于于男男性性，因因此此骨骨质疏疏松松的的重重点点人人群群是是妇女女,尤尤其其是是更更年年期期、绝经期期的的妇女女。因因骨骨质疏疏松松是是一一种种老老年年退退行行性性疾疾病病，骨骨丢失失可可引引起起骨骨小小梁梁变薄薄和和骨骨小小梁梁断断裂裂，药物物能能阻阻止止骨骨质的的进一一步步丢失失，但但不不能使已断裂的骨小梁能使已断裂的骨小梁继续恢复正常，因此恢复正常，因此预防重于治防重于治疗。骨骨结构构 骨骨细胞：胞：成骨成骨细胞胞 骨形成骨形成 破骨破骨细胞胞 骨吸收骨吸收 骨基骨基质：胶原蛋白胶原蛋白 骨骨矿物物质：钙99%99%在骨中在骨中,1%,1%在血中在血中绝经后骨质疏松的病理生理绝经后骨质疏松的病理生理l 妇妇女女绝绝经经后后是是否否发发生生骨骨质质疏疏松松症症主主要要起起决于决于 其骨峰值的高低其骨峰值的高低 骨丢失的速率骨丢失的速率生生长发育期：育期：骨形成骨形成 骨吸收骨吸收.3535岁时：骨形成骨形成=骨吸收骨吸收3535岁以后：以后：骨形成骨形成 骨吸收骨吸收 3535岁绝经前：前：0.30.30.7%/0.7%/每年每年绝经后后0 05 5年：年：1.51.52.5%/2.5%/每年每年绝经后后6 61010年：年：1 12%/2%/每年每年绝经后后10102020年：年：1%/1%/每年每年7070岁以后：以后：0.60.61%/1%/每年每年雌激素与骨雌激素与骨质质疏松疏松目目前前认为绝经后后骨骨质疏疏松松的的主主要要原原因因是是雌雌激激素素水平缺乏。水平缺乏。雌激素通雌激素通过钙的的调节激素激素甲状旁腺素、降甲状旁腺素、降钙素、素、维生素生素D D等等对骨代骨代谢产生影响生影响。雌激素与骨雌激素与骨质疏松疏松 雌激素与雌激素与维生素生素D D雌雌激激素素加加强羟化化酶活活性性使使维生生素素D D转变为活活性性维生生素素D D（1 1，2525（OHOH）2 2 D D3 3），促促进肠钙的的吸吸收收作作用用；使使钙盐和和磷磷盐在在骨骨质中中沉沉积，促促使使骨骨基基质合合成成，使使之之成成为钙盐沉沉积的的支支架架；对骨骨质中中的的成成骨骨细胞胞具具有有特特殊殊的的刺刺激激作用，并影响作用，并影响长骨的成骨中心和骨骼的愈合。骨的成骨中心和骨骼的愈合。绝经后后雌雌激激素素水水平平下下降降，骨骨吸吸收收加加速速，骨骨基基质形形成成不不够，钙盐无法沉无法沉积，从而，从而导致骨致骨质疏松。疏松。雌激素与骨雌激素与骨质疏松疏松 雌激素与甲状旁腺素激素雌激素与甲状旁腺素激素 雌雌激激素素有有拮拮抗抗甲甲状状旁旁腺腺素素的的作作用用。甲甲状状旁旁腺腺素素具具有有促促进骨骨吸吸收收、骨骨盐溶溶解解、抑抑制制破破骨骨细胞胞转变为成骨成骨细胞的作用，是刺激骨胞的作用，是刺激骨质溶解的主要来源。溶解的主要来源。绝经后后雌雌激激素素减减少少，减减弱弱了了对甲甲状状旁旁腺腺素素的的拮拮抗抗作作用用，使使甲甲状状旁旁腺腺素素功功能能亢亢进，加加速速骨骨质消消溶溶而而逐逐渐发展成展成为骨骨质疏松。疏松。雌激素与骨雌激素与骨质疏松疏松 雌激素与降雌激素与降钙素素 降降钙素素是是甲甲状状腺腺滤泡泡细胞胞产生生，具具有有抑抑制制破破骨骨细胞胞活活性性，抑抑制制骨骨质消消溶溶，阻阻止止钙从从骨骨质中中释放放的的作作用用，还能能阻阻碍碍间质细胞胞转变为破破骨骨细胞胞，从从而促使破骨而促使破骨细胞胞转变为成骨成骨细胞。胞。雌雌激激素素能能加加强降降钙素素的的分分泌泌，绝经后后雌雌激激素素水水平平降降低低，从从而而降降钙素素分分泌泌减减少少，破破骨骨细胞胞活活性性增增强，骨，骨质消溶加速，消溶加速，导致骨致骨质疏松。疏松。雌激素与骨雌激素与骨质疏松疏松钙钙与骨与骨质质疏松疏松 骨骨质疏松的常疏松的常见症状症状 出虚汗出虚汗 腰背酸痛：由于肌肉腰背酸痛：由于肌肉痉挛或已或已发生背椎生背椎压缩性骨折性骨折 小腿抽筋、腿疼、下肢无力小腿抽筋、腿疼、下肢无力 部分人有脚跟痛和肩痛的症状部分人有脚跟痛和肩痛的症状 牙牙齿松松动 进入入老老年年期期身身体体缩短短、驼背背，由由于于背背椎椎的的压缩性性骨骨折引起，是折引起，是渐进性，重者可减少性，重者可减少10cm10cm 严重者重者发生骨折生骨折骨骨质疏松的危疏松的危险因素因素 5050岁以上以上妇女及女及6060岁以上的男子以上的男子 绝经（包括人工（包括人工绝经与自然与自然绝经）性性激激素素水水平平长期期低低下下者者（原原发性性性性腺腺机机能能低低下下者）者）饮食中食中钙摄入不足入不足 不出不出户不晒太阳不晒太阳 体形体形单薄者薄者 长期卧床、缺少体育期卧床、缺少体育锻炼者者 大量吸烟者大量吸烟者饮酒（每天喝饮酒（每天喝2 2两以上白酒），经常饮用浓两以上白酒），经常饮用浓 咖啡（每天咖啡（每天3 3杯以上或杯以上或3 3杯以上碳酸饮料者）杯以上碳酸饮料者）有骨质疏松家族史及具有影响骨量的特殊基因妇有骨质疏松家族史及具有影响骨量的特殊基因妇女女因病需长期服用某些药物者（如强地松、地赛米因病需长期服用某些药物者（如强地松、地赛米松和抗癫痫药）松和抗癫痫药）胃或小肠手术切除者胃或小肠手术切除者患某些会影响骨代谢疾病者（白血病、多发性骨患某些会影响骨代谢疾病者（白血病、多发性骨髓瘤）髓瘤）骨骨质疏松症的疏松症的诊断断1.1.症状症状2.2.骨骨矿含量（含量（BMCBMC）或骨密度（）或骨密度（BMDBMD）测定定 单光子骨光子骨矿含量或骨密度含量或骨密度测定定仪（SPASPA）双双光光子子（DPADPA）或或双双能能X X光光骨骨密密度度仪（DEXADEXA）多用，准确率高；多用，准确率高；定量定量计算机成像（算机成像（QCTQCT）超声波超声波测定法定法3.X3.X线平片平片检查4.4.实验室室诊断断5.5.骨骨组织活体切片活体切片检查 诊诊断断标标准准+国国际上上采采用用1994年年WHO提提出出的的白白人人妇女女的的诊断断标准：准：正正常常：BMD或或BMC较年年轻人人均均值低低于于1个个标准准差差(s)以内。以内。低骨量：低骨量：BMD或或BMC较年年轻人均人均值低低1.0-2.5s。骨骨质疏疏松松症症：BMD或或BMC较年年轻人人均均值低低 2.5s以以上。上。严重重骨骨质疏疏松松症症(确确定定的的骨骨质疏疏松松症症)：符符合合骨骨质疏松症疏松症标准伴有一准伴有一处或多或多处骨折。骨折。骨吸收生化指骨吸收生化指标标（BIOCHEMICAL TESTS OF BONE BIOCHEMICAL TESTS OF BONE RESORPTIONRESORPTION）血血浆与血清中指与血清中指标+抗抗酒酒石石酸酸酸酸性性磷磷酸酸酶（TRAP）+羧 基基 谷谷 氨氨 酸酸 蛋蛋 白白（GLA）+I型型胶胶原原交交联羧基基末末端端肽（ICTP）。）。尿中指尿中指标+尿尿 总 及及 游游 离离 羟 脯脯 氨氨 酸酸（HOP）+羟赖氨酸糖苷（氨酸糖苷（HOLG）+I 型型胶胶原原交交联氨氨基基末末端端肽（NTX）+尿尿吡吡啶啉啉和和脱脱氧氧吡吡啶啉啉（DPyr）+钙与肌与肌酐比比值（Ca/Cr）。）。骨形成生化指骨形成生化指标标（BIOCHEMICAL TESTS OF BONE BIOCHEMICAL TESTS OF BONE FORMATIONFORMATION）+血清血清总碱性磷酸碱性磷酸酶（ALP）+骨碱性磷酸骨碱性磷酸酶（BACP）+骨骨钙素（素（BGP）+血清血清I型前胶原型前胶原肽（PICP）绝经绝经后后妇妇女骨女骨质质疏松症的防治疏松症的防治 改变不健康的生活方式改变不健康的生活方式 药物治疗药物治疗降低骨折危险的策略降低骨折危险的策略 戒烟戒烟 少饮酒少饮酒 少喝咖啡和碳酸饮少喝咖啡和碳酸饮 体力活动体力活动 营养适当营养适当改变生活方式改变生活方式坚持锻炼坚持锻炼减少饮酒、含咖啡因饮料减少饮酒、含咖啡因饮料停止抽烟停止抽烟尽量减少影响骨骼代谢的药物，避免摔跤尽量减少影响骨骼代谢的药物，避免摔跤停止抽烟停止抽烟尽量减少影响骨骼代谢的药物，避免摔跤尽量减少影响骨骼代谢的药物，避免摔跤绝经后妇女骨质疏松症的防治绝经后妇女骨质疏松症的防治 改变不健康的生活方式改变不健康的生活方式 药物治疗药物治疗降低骨折危险的策略降低骨折危险的策略防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物 抑制骨吸收抑制骨吸收促进骨形成促进骨形成其它其它药物药物的药物的药物的药物的药物双膦酸盐双膦酸盐 氟制剂氟制剂 钙、维生素钙、维生素D SERMS PTH 维生素维生素K 降钙素降钙素 锶盐锶盐雌激素雌激素 中药等中药等性激素治疗与骨质疏松性激素治疗与骨质疏松 激素替代激素替代疗法法（HT）治）治疗对骨骼的作用骨骼的作用较肯定：肯定：可可预防防90%以以上上妇女女的的骨骨丢失失，可可降降低低50%发生生骨骨髋骨骨骨骨折折，可可使使股股骨骨骨骨折折的的总危危险性性减减少少25%；椎椎骨骨骨骨折降低折降低60%80%；减少失牙率等。；减少失牙率等。影响雌激素效果的因素影响雌激素效果的因素：1、用用药时间：开始服：开始服药时间越早越好；可在越早越好；可在绝经后任何后任何时间开始开始应用，如无使用雌激素禁忌症，可用，如无使用雌激素禁忌症，可长期使用。期使用。2、雌激素的雌激素的剂量：血量：血E2 60pg/mlBMD上升，达上升，达48pg/mlBMD下降。下降。雌激素与雌激素与钙剂并用有并用有协同作用：雌激素增加同作用：雌激素增加肠钙吸收，吸收，钙剂增加雌激素的骨吸收抑制作用增加雌激素的骨吸收抑制作用。HT常用药物：利利维爱倍美力、倍美力、补佳佳乐、协坤坤诺更宁、克更宁、克龄蒙蒙维尼安尼安对绝经对绝经期期应应用用HTHT的共的共识识+应用用HT是是针对绝经相关健康相关健康问题的必要医的必要医疗措施。措施。+绝经及相关症状是及相关症状是应用用HT的首要适的首要适应症。症。+应用用HT是是预防防绝经后骨后骨质疏松症的有效方法。疏松症的有效方法。+目前目前HT不不应用于心血管疾病的一用于心血管疾病的一级和二和二级预防。防。+应用用HT时，应在在综合考合考虑治治疗目的和目的和风险的前提的前提下，采用最低有效下，采用最低有效剂量。量。对绝经对绝经期期应应用用HTHT的共的共识识+当前研究表明，当前研究表明，应用用HT小于小于4年，年，风险较低；大于低；大于4年，年，风险可能增加。可能增加。应用用HT应至少每年至少每年进行行1次次个体花个体花评估后，决定是否估后，决定是否继续或或长期使用；有期使用；有绝经症状可采用短症状可采用短疗程，程，对骨骨质疏松疏松问题需要需要长疗程，程，应根据根据评估情况决定估情况决定疗程的程的长短。短。+出出现绝经相关症状并存在其他疾病相关症状并存在其他疾病时，在排除禁，在排除禁忌症后，可于控制兵法疾病的同忌症后，可于控制兵法疾病的同时应用用HT。其他药物与骨质疏松其他药物与骨质疏松降降钙素素：降低骨吸收，治：降低骨吸收，治疗骨痛。骨痛。制制剂与与用用量量：密密钙息息，初初剂为50-100iu50-100iu皮皮下下或或肌肌肉肉注注射射，隔隔日日1 1次次，至至少少6 6个个月月；维持持量量为50-100iu50-100iu隔隔2 2天天1 1次次。益益钙宁宁，每每周周2 2次，每次次，每次1010单位。位。双磷酸双磷酸盐：抑制骨吸收。：抑制骨吸收。制制剂与与用用量量：福福善善美美（美美国国）、固固邦邦（国国产）10mg/d10mg/d、骨骨磷磷400mg/d400mg/d，6 6个月一个月一疗程等。程等。补钙补钙与与BMDBMDMETA-ANALYSISMETA-ANALYSISBMD部位部位BMD变化变化(%)95%CI全身全身2.050.24-3.86腰椎腰椎1.660.92-2.39髋髋1.640.70-2.57桡骨远端桡骨远端1.910.33-3.50 Shea B.Endocr Rev 2002;23(4):552-9骨折RR95%CI脊椎骨折脊椎骨折0.770.54-1.09非脊椎骨折非脊椎骨折0.860.43-1.72补钙与骨折补钙与骨折Meta-analysis Shea B.Endocr Rev 2002;23(4):552-9 对对BMD有益有益 可能预防脊椎骨折可能预防脊椎骨折 用做补充治疗用做补充治疗 用于配合其它治疗用于配合其它治疗结论结论：补钙补钙与骨与骨质质疏松疏松Vitamin D 和脊椎骨折RR with 95%CI Endocrine Reviews 23(4):560-569Vitamin D 和非椎体骨折RR with 95%CI Endocrine Reviews 23(4):560-569维维生素生素 D D 对BMD有益有益 活性活性维生素生素D能能预防脊椎骨折防脊椎骨折 可能可能预防非脊椎骨折防非脊椎骨折 普通普通维生素生素D用做用做维生素生素D缺乏的缺乏的补充治充治疗大于大于50岁妇女女VD400800IU维生素维生素D D：制制剂与用量：与用量：+VitD：400IU/d，+阿法阿法D30.51g/d，+钙三醇（三醇（罗钙全）全）0.250.5g/d什么情况下需要应用什么情况下需要应用抗骨质疏松的药物治疗抗骨质疏松的药物治疗?根根据据19981998年年美美国国骨骨质质疏疏松松基基金金会会的的推推荐荐，骨骨质质疏疏松松药药物物治治疗疗可可以以减减少少再再次次骨骨折折的的危危险险性性，适适应应证证包括：包括：椎体骨折椎体骨折髋部骨折髋部骨折椎椎体体外外骨骨折折妇妇女女且且BMD BMD T T评评分分-1.5SD(-1.5SD(非非外外伤伤性性或轻度外伤后或轻度外伤后)BMD T评分评分-2.0SD，不存在危险因素者，不存在危险因素者BMD T评分评分65岁的妇女，岁的妇女，BMD T评分评分-1.0SD也主张应用药物治疗也主张应用药物治疗受益受益风险风险绝经后妇女骨质疏松症绝经后妇女骨质疏松症药物治疗选择药物治疗选择骨质疏松综合防治措施骨质疏松综合防治措施一生都需补钙，一生都需补钙，绝经后妇女尤为重要，绝经后妇女尤为重要，去除危险因素，去除危险因素，改变生活方式，改变生活方式，运动增加骨量，运动增加骨量，早期综合治疗积极补钙。早期综合治疗积极补钙。