绝经管理及HRT规范流程解读课件

绝经管理及HRT规范流程解读吴洁江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院内容1.绝经状况及管理2.HRT规范流程解读（芬吗通的应用）3.HRT的相关问题分析内容1.绝经状况及管理2.HRT规范流程解读（芬吗通的应用）3.HRT的相关问题分析绝经绝经本身不是病，是一个在进化中被忽略的问题有严重的症状是老年女性慢性疾病的原因严重影响生活质量和健康绝经相关症状和疾病血管舒缩症状血管舒缩症状睡眠障碍睡眠障碍月经紊乱月经紊乱心境变化心境变化阴道萎缩阴道萎缩性欲减退性欲减退皮肤皱缩皮肤皱缩骨质疏松症骨质疏松症动脉粥样硬化动脉粥样硬化冠心病冠心病脑血管疾病脑血管疾病40岁岁50岁岁60岁岁绝经导致的远期危害骨质疏松症、骨折高血压动脉粥样硬化冠心病脑血管疾病糖尿病老年痴呆绝经的长期危害骨质疏松骨折西方女性50岁后生骨质疏松性骨折发生率显著升高，其终生危险约为40%，是同年龄男性的3倍北京50-59岁女性椎体骨折率是4.9%，而60-69岁女性高达16.2%，超过80岁的女性高达36.6%每每1 10 00 00 0人人/年年骨骨折折发发病病率率5050椎体椎体椎体椎体髋髋髋髋部部部部腕部腕部腕部腕部年龄(岁)1010202030304040707060608080女性WasnichRD.4thedition,1999绝经的长期危害心血管疾病European cardiovascular disease statistics.2005.绝经后死于心血管疾病的占后死于心血管疾病的占绝经后后妇女死亡率之首女死亡率之首,远大大于乳腺癌等于乳腺癌等肿瘤和其他疾病的瘤和其他疾病的总和！和！老年女性发生痴呆的风险远高于男性Zandi PP,et al.JAMA.2002;288(17):2123-9女性绝经后雌激素水平的下降和老年痴呆的发生相关女性绝经后雌激素水平的下降和老年痴呆的发生相关绝经管理是中国必须面对卫生课题我国目前绝经女性平均年龄为50岁，人数近2亿估计到2030年，超过50岁的女性将超过2.8亿绝经人口占总人口比例逐年增加，我国是增加最显著的地区之一绝经管理绝经管理绝经管理多手段其他其他植物植物/天然天然药物药物健康教育健康教育改善改善性功性功能治能治疗疗心理心理，情绪情绪干预干预认知认知功能功能评价评价与咨与咨询询泌尿泌尿生殖生殖系统系统萎缩萎缩老化老化治疗治疗激素激素补充补充治疗治疗骨质骨质疏松疏松治疗治疗与预与预防防心血心血管危管危险评险评估与估与建议建议内容1.绝经状况及管理2.HRT规范流程解读（芬吗通的应用）3.HRT的相关问题分析激素补充治疗（HT，HRT）指对卵巢功能衰退的妇女在有适应证无禁忌证的前提下，个体化给予低剂量的雌和/或孕激素药物治疗。绝经相关症状相关症状严重，影响生活重，影响生活质量量泌尿生殖道萎泌尿生殖道萎缩相关的相关的问题低骨量及低骨量及绝经后骨后骨质疏松症疏松症健康指导健康指导HRT治治疗处理处理判断适应证、禁忌证及慎用情况判断适应证、禁忌证及慎用情况接诊接诊病史采集病史采集处理前的基本检查处理前的基本检查绝经状态的判断绝经状态的判断随诊随诊用用药1月月用用药3月月用药半年用药半年 用用药1年及以后每年一次年及以后每年一次绝经相关绝经相关HRT规范诊疗流程规范诊疗流程接诊接诊病史采集病史采集年龄年龄月经情况月经情况孕产史孕产史绝经期绝经期相关相关症状症状K K评分评分(可选可选)既往史既往史乳腺癌乳腺癌子宫内膜癌子宫内膜癌高血压高血压糖尿病糖尿病血栓血栓骨质疏松骨质疏松家族史家族史过敏史过敏史处理前的基本检查处理前的基本检查身高身高体重体重腰围腰围臀围臀围血压血压心肺听心肺听诊诊腹部检腹部检查查乳腺查乳腺查体体妇科专妇科专科查体科查体盆腔盆腔B超超乳房乳房B超或超或钼靶靶血血FSH、E2(可可选）血常血常规空腹血糖空腹血糖空腹胰空腹胰岛素素(可可选)血脂血脂肝功能肝功能肾功能功能宫颈细胞学胞学骨密度骨密度(可可选)心心电图(可可选)体格检查体格检查辅助检查辅助检查绝经状态的判断绝经状态的判断年年龄40岁年年龄40岁按照闭按照闭经的诊经的诊断程序断程序进行进行绝经过渡绝经过渡期期从月经长从月经长度连续两度连续两次改变大次改变大于于7 7天到天到末次月经末次月经绝经后期绝经后期末次月经末次月经后的时期后的时期孕激素有孕激素有撤退性撤退性出血出血孕激素无孕激素无撤退性撤退性出血出血判断适应证、禁忌证及慎用情况判断适应证、禁忌证及慎用情况年龄年龄60岁：有适应证，无禁忌证，病人愿意接受，按照临床结果及病人意愿选择不同的岁：有适应证，无禁忌证，病人愿意接受，按照临床结果及病人意愿选择不同的HRT方案方案年龄年龄60岁：原则上不推荐岁：原则上不推荐HRT，症状严重者，个体化处理或选择其它治疗方法，症状严重者，个体化处理或选择其它治疗方法适应证绝经相关症状：月经紊乱、潮热出汗、抑郁焦虑等泌尿生殖道萎缩相关症状：阴道干涩、疼痛、排尿困难、性交痛、反复发作的阴道炎、反复泌尿系感染、夜尿、尿频和尿急有骨质疏松症的危险因素(含低骨量)及绝经后骨质疏松症禁忌证慎用情况子宫肌瘤子宫内膜异位症子宫内膜增生史尚未控制的糖尿病及严重高血压有血栓形成倾向胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症系统性红斑狼疮乳腺良性疾病乳腺癌家族史已知或怀疑妊娠原因不明的阴道流血已知或怀疑患有乳腺癌已知或怀疑患有性激素依赖性恶性肿瘤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(最近6个月内)严重肝肾功能障碍血卟啉症、耳硬化症脑膜瘤(禁用孕激素)有适应证无禁忌证有禁忌证无适应证有慎用情况者HRT治疗与健康指导非HRT治疗与健康指导与相关科室协商选择相应治疗方案处理处理(一一)处理处理(二二)HRT治疗治疗健康指导健康指导已子宫切除单纯应用雌激素局部用药仅为改善泌尿生殖道萎缩症状时，推荐阴道局部用药规律运动与运动建议保持正常的体重健康饮食钙和维生素D补充戒烟，控制饮酒增加社交和脑力活动子宫完整者围绝经期绝经一年以上单用孕激素/健康指导雌孕激素序贯绝经相关症状影响生活质量雌孕激素连续联合绝经相关症状尚未影响生活质量绝经相关症状影响生活质量有HRT适应证随诊随诊用药用药1月月用药用药3月月随诊内容疗效用药反应阴道出血乳房胀痛消化道症状根据情况调整用药用药用药1年及以后每年一次年及以后每年一次随诊内容重复启动治疗的所有检查（如果骨密度在启动治疗前是正常的，则23年检查一次）重新评估禁忌证和慎用证，评估风险收益情况调整用药,确定次年的用药方案鼓励患者坚持长期治疗用药半年用药半年随诊内容同前坚持治疗何谓何谓“潜力治疗窗潜力治疗窗”？潜力治疗窗：应用潜力治疗窗：应用潜力治疗窗：应用潜力治疗窗：应用HRTHRT可以获得长期心血管和神可以获得长期心血管和神可以获得长期心血管和神可以获得长期心血管和神经保护获益的治疗时间。即自绝经早期起对有绝经经保护获益的治疗时间。即自绝经早期起对有绝经经保护获益的治疗时间。即自绝经早期起对有绝经经保护获益的治疗时间。即自绝经早期起对有绝经相关症状的中年女性进行相关症状的中年女性进行相关症状的中年女性进行相关症状的中年女性进行HRTHRTSturdeeDW,etal.Climacteric.2011.绝经10年以内年以内或者或者60岁以前以前仅月月经紊乱的紊乱的HRT方案方案u恢复恢复规律月律月经u每月用每月用1014天孕激素，推荐天然孕激素：天孕激素，推荐天然孕激素：微粒化黄体微粒化黄体酮200-300mg/d或接近天然的孕激素：地屈孕或接近天然的孕激素：地屈孕酮1020mg/d安安宫黄体黄体酮46mg/d单用孕激素周期治用孕激素周期治疗u既能恢复既能恢复规律月律月经，又能有效，又能有效缓解解绝经相关症状相关症状u复方制复方制剂周期序周期序贯：克：克龄蒙（戊酸雌二醇蒙（戊酸雌二醇/雌二醇醋酸雌二醇醋酸环丙孕丙孕酮)连续序序贯：芬：芬吗通（通（雌二醇雌二醇/雌二醇地屈孕雌二醇地屈孕酮)u雌、孕激素雌、孕激素单药配伍周期配伍周期应用用雌激素雌激素连续使用使用2128天天：补佳佳乐12mg/d经皮吸收雌激素皮吸收雌激素后后1014天加用孕激素：天加用孕激素：微粒化黄体微粒化黄体酮200-300mg/d地屈孕地屈孕酮1020mg/d安安宫黄体黄体酮48mg/d雌孕激素序贯治疗雌孕激素序贯治疗绝经一年以上HRT原则给予雌孕激素连续联合补充治疗雌、孕激素的选择应以天然制剂为主参考患者意愿以及体重关注等方面，并且具体分析个体的疾病风险，选择雌孕激素治疗方案缓解症状的同时获得远期获益如预防骨质疏松、并有利改善心血管疾病的风险因素等每年一次体检，不必对用药期限强行限制激素补充治疗推荐治疗方案推荐治疗方案芬吗通芬吗通 1/101/1017E21mg地屈孕地屈孕酮10mg1142817E22mg地屈孕地屈孕酮10mg11428芬芬吗通通2/10芬芬吗通通conti地屈孕地屈孕酮5mg17E21mg128一一项为期期52周的周的femoston 2/10研究，更年期症状所占的比例研究，更年期症状所占的比例基线基线6周周52周周01020304050607080潮热潮热盗汗盗汗大汗淋漓大汗淋漓阴道干燥阴道干燥性交疼痛性交疼痛所占的比例所占的比例Amy JJ.Eur Menop J 1995;2(Suppl.):16-22芬吗通芬吗通减轻围绝经期症状减轻围绝经期症状N=595,疗程程 2年年芬吗通芬吗通增加腰椎及股骨增加腰椎及股骨颈骨密度骨密度1mg雌二醇雌二醇+地屈孕地屈孕酮2mg雌二醇雌二醇+地屈孕地屈孕酮安慰剂安慰剂骨矿物质密度的变化（）骨矿物质密度的变化（）-2.0%0.0%2.0%4.0%6.0%8.0%腰椎腰椎股骨颈股骨颈-4.0%5.2%*6.7%*-1.9%-1.8%2.5%*2.7%*与基与基线比比较p0.001Lees B et al.Osteoporosis 2001;12:251-258.HRT治治疗24个月后，体内脂肪及体重的个月后，体内脂肪及体重的变化（化（%）(n=26,n=28,n=26)Hnggi W et al.Endocrinology 1998;48:691-699.芬吗通芬吗通轻度减轻体重轻度减轻体重、无向心性肥胖倾向、无向心性肥胖倾向-20246总的脂肪量总的脂肪量躯干脂肪量躯干脂肪量总体重总体重对照组对照组替勃龙替勃龙芬吗通芬吗通2/10*与基与基线比比较p0.05*相对于基线的变化（相对于基线的变化（%）芬芬吗通通可降低可降低LDL、增加、增加HDLHnggi W et al.Br J Ob Gyn 1997;104:708-717.芬芬吗通通2/10替勃龙替勃龙对照组对照组相对于基线的变化（）相对于基线的变化（）-30%-25%-20%-15%-10%-5%0%5%10%总胆固醇总胆固醇LDLHDL-11.8%*-26.8%*7%*与基与基线比比较p0.001治治疗2年后，体内脂年后，体内脂质相相对于基于基线的的变化化(n=35,n=35,n=35)芬芬吗通通 2/10治治疗3月后更年期症状改善的患者百分比月后更年期症状改善的患者百分比芬吗通改善生活质量SatorMetal.Maturitas2000;34:267-273.患者的比例(%)02040608010076%68%62%健康的健康的总体改善总体改善躯体健康躯体健康的改善的改善心理健康心理健康的改善的改善内容1.绝经状况及管理2.HRT规范流程解读（芬吗通的应用）3.HRT的相关问题分析HRT与心血管与心血管疾病及老年痴呆疾病及老年痴呆早用有益早用有益绝经与心血管疾病死亡率（死亡率（1/10万）万）年龄（岁）年龄（岁）2010中国中国卫生生统计年年鉴WHI：早期启：早期启动HRT降低降低CHD风险二次分析二次分析单雌激素雌激素组（n=10,739）雌激素雌激素-孕激素孕激素组（n=16,608）结果果绝对风险*HR的的CHD95%CI绝经后后的年数的年数10-6P=0.0210-19 42017年年龄（岁）50-59-2P=0.1660-69-170-7919*每每10,000人人-年的年的绝对风险RossouwJE,etal.JAMA2007.00.511.521.260.980.931.281.100.76HRT：冠心病危险HRCHD事件事件HRCHD事件事件RossouwJE,etal.JAMA.2002.AndersonGL,etal.JAMA2004.使用使用ET的初始年的初始年龄 心心血血管管事事件件*有有统计学意学意义AndersonGL,etal.JAMA.2004.LaCroixAZ,etal.JAMA.2011.使使用用EPT的初始年的初始年龄 WHI结果果显示：示：60岁组应用心血管事件用心血管事件风险较对照照组低低雌激素降低心血管疾病发生率HRT减少减少绝经10年内年内妇女的冠状女的冠状动脉事件脉事件研究，研究，时间冠状冠状动脉事件的脉事件的优势比比OR95%CIHall，19943.030.12-75.28Hall，19980.160.01-4.12Komulainen，19993.030.12-75.06Mosekilde，20001.000.06-16.10Nachtigall，19790.330.01-3.19PEPI，19951.250.06-26.10Ravo，19990.330.01-8.12Samaras，19990.310.01-8.29Utian，20010.050.00-1.16Westendorp，20000.120.00-2.93WHI，20020.870.53-1.41WHI，20040.560.30-1.03Total0.680.48-0.960.0010.010.1110100SalpeterSR,etal.JGenInternMed.2006.妇女老年性痴呆的发病率较同年龄男性高1.53倍绝经的的远期危害期危害老年性痴呆老年性痴呆HRT降低老年痴呆事件Discreteannualhazardage(y)女性未HT应用HT10年男性1357位男性位男性(平均年平均年龄73.2岁)和和1889位女性位女性(平均年平均年龄74.5岁)的痴呆事件的痴呆事件ZandiPP,etal.JAMA.2002.NewfindingsfromtheCacheCountyStudy(CCS)ShaoH,etal.Neurology.2012.HormonetherapyandAlzheimerdiseasedementiaHRT与AD的研究目的：HT与痴呆风险的相关性是否与激素种类、应用时间的不同有关方法：基于人群的研究时间：1995-2006年对象：1768例曾使用过HT的女性，其中有176例新发AD采用Cox比例风险模型评估HT开始时间、持续时间和激素种类（Evs.E+P）与AD风险的关系ShaoH,etal.Neurology.2012.研究结果HT应用与AD风险总体而言，HT使用者AD发病风险下降了20%，但无统计学差异（aHR=0.80,95%CI0.58-1.09）HT开始时间与AD发病风险的关系绝经5年内：AD风险明显下降（aHR=0.70,95%CI0.49-0.99）绝经5年以上：AD风险无下降（aHR=1.03,95%CI0.68-1.55）HT持续时间与AD风险的关系绝经5年内开始HT，持续1/10常常见1/100P1/10少少见1/1000P1/100罕罕见1/10000P1/1000极罕极罕见P1/10000-SturdeeDW,etal.Climacteric.2011.-WHO1998医学科学国际组织顾问委员会医学科学国际组织顾问委员会.属于属于“罕见罕见”级别级别HRT与子与子宫宫内膜癌内膜癌HRT子宫内膜的安全性安慰安慰剂EEP序序贯EP连续N119119118120正常正常98%38%95%99%单纯增生增生1%28%3%1%复合增生复合增生1%23%2%0%不典型增生不典型增生0%12%0%0%腺癌腺癌1%0%0%0%PEPIPEPI子子宫内膜活内膜活检结果果-JAMA.1996;275(5):370-5.A级证据：级证据：CEE/MPA复合制剂的安全性与安慰剂相当复合制剂的安全性与安慰剂相当Ferenczyetal.,Climacteric2002;5:26-35芬芬吗通通对子子宫内膜的安全性内膜的安全性治治疗疗程程为2年年内膜活内膜活检安慰安慰剂芬芬吗通通1/10芬芬吗通通2/10分泌期分泌期转化不足或未化不足或未转化化33%10%8%子子宫内膜萎内膜萎缩65%47%27%分泌期子分泌期子宫内膜内膜2%42%61%增生期子增生期子宫内膜内膜0%0%3%子子宫内膜增生内膜增生过长或或内膜癌内膜癌0%0%0%HRT导致体重增加致体重增加认知的知的误区区单雌激素治疗不影响体重-NormanRJ,etal.CochraneDatabaseSystRev.2000.包含28项随机对照研究的荟萃分析结果显示与不使用HRT患者相比，单雌激素治疗不影响体重但绝经本身会引起体重增加雌孕激素联合治疗不影响体重包含28项随机对照研究的荟萃分析结果显示与不使用HRT患者相比，雌孕激素联合治疗不影响体重但绝经本身会引起体重增加-NormanRJ,etal.CochraneDatabaseSystRev.2000.HRT与血栓形成与血栓形成风险风险可以可以规规避的避的风险风险静脉血栓栓塞症的发生率有种族差异，亚太人发病率较低种族种族18岁自自发性深静脉血栓的性深静脉血栓的发生率生率(每百万人每百万人)自自发性深静脉血栓的性深静脉血栓的发生生风险(95%CI)深静脉血栓复深静脉血栓复发的相的相对风险(95%CI)高加索人高加索人2301.01.0非洲裔美国人非洲裔美国人2931.27(1.07-1.51)1.03(0.91-1.15)拉丁美洲人拉丁美洲人1390.60(0.54-0.67)0.95(0.84-1.06)亚太地区人太地区人600.26(0.22-0.30)0.65(0.49-0.85)以白种人以白种人为参照参照对象象WhiteRH,etal.AnnInternMed.1998.HRT与血栓风险年龄和肥胖也是VTE的主要危险因素WHI研究：高龄肥胖女性HRT时，发生VTE风险较大-RachoD,etal.Climacteric.2008.HRT与血栓风险-中风28项研究的meta分析约29%中风的风险是由于HRT所引起RR：1.29（CI:1.131.47）总的总的RRRR值：值：1.291.29HRT对照照-BathPM,etal.BMJ.2005.血栓形成可预防的风险肝脏首过效应服药物首先通过肠系膜静脉汇集到肝门静脉，进入肝脏服雌激素在肝脏代谢可影响凝血与抗凝系统的平衡口服雌激素可增加患者体内凝血酶原碎片浓度口服雌激素还可使抗凝血酶浓度降低产生对活化蛋白C的抵抗使用激素补充治疗前，根据个人情况和家庭病史筛选血栓形成高风险患者对于血栓形成高危因素者可采用经皮吸收17雌二醇谢谢谢谢！吴 洁南京医科大学第一附属医院妇产科主任医师医学博士教授博士生导师江苏省预防医学会妇女保健分会主任委员中华医学会妇产科学分会绝经学组委员中华预防医学会妇女保健分会委员中国老年学学会骨质疏松委员会委员江苏省“135工程”医学重点人才江苏省医学会骨质疏松与骨矿盐疾病分会委员美国内分泌学会会员南京高层次留学人员目前主持国家自然科学基金、江苏省自然科学基金等在研课题七项获江苏省科技进步奖、南京市科技进步奖等多个奖项发表论文80余篇，SCI20篇