遗传代谢病的诊断与治疗思路课件

遗传性疾病的诊断与治疗思路遗传性疾病的诊断与治疗思路遗传性疾病的诊断与治疗思路遗传性疾病遗传性疾病 诊断技术的发展与应用诊断技术的发展与应用遗传代谢病遗传代谢病小分子病小分子病大分子病大分子病线粒体病线粒体病遗传性疾病遗传性疾病需要与时俱进的专业遗传性疾病需要与时俱进的专业医疗技术支持医疗技术支持病种多达病种多达2000020000多种，病因复杂，表型复杂。多种，病因复杂，表型复杂。可以发生在胚胎成年各个时期，以儿童多见。可以发生在胚胎成年各个时期，以儿童多见。临床表现复杂，可累积单个脏器，也可能导致多临床表现复杂，可累积单个脏器，也可能导致多脏器损害，引起神经、肾脏、心血管、血液、消脏器损害，引起神经、肾脏、心血管、血液、消化、皮肤、眼、耳等功能损害，导致残障。化、皮肤、眼、耳等功能损害，导致残障。致死率很高，已经成为我国儿童死亡的主要原因致死率很高，已经成为我国儿童死亡的主要原因之一。之一。随着诊断与治疗学研究的进步，遗传性疾病的病随着诊断与治疗学研究的进步，遗传性疾病的病因诊断率显著提高，越来越多的疾病成为可治可因诊断率显著提高，越来越多的疾病成为可治可防的疾病。防的疾病。遗传性疾病需要与时俱进的专业医疗技术支持病种多达20000多表表2 北京市部分遗传性疾病的诊疗状况北京市部分遗传性疾病的诊疗状况不同类型的遗传性疾病需要依赖相应的诊断与治疗技术不同类型的遗传性疾病需要依赖相应的诊断与治疗技术表2 北京市部分遗传性疾病的诊疗状况不同类型的遗传性疾病需神经精神疾病神经精神疾病 遗传病遗传病癫痫、智力运动障碍、精神行为障癫痫、智力运动障碍、精神行为障碍、急性碍、急性/慢性脑病是遗传病的常见慢性脑病是遗传病的常见临床表现。临床表现。随着基础医学与临床医学的进步，随着基础医学与临床医学的进步，越来越多的遗传性疾病成为可诊断、越来越多的遗传性疾病成为可诊断、可治疗、可预防的疾病。可治疗、可预防的疾病。有患者才有医学理论！有患者才有医学理论！逐渐走出悲观逐渐走出悲观 -神经精神疾病 遗传病遗传代谢病及筛查历史回顾遗传代谢病及筛查历史回顾1902年，英国年，英国Garrod第一次发现代谢病（黑酸尿症）。患第一次发现代谢病（黑酸尿症）。患者尿液放置后呈铁锈色，鼻骨、耳廓等软骨变黑，证实为者尿液放置后呈铁锈色，鼻骨、耳廓等软骨变黑，证实为黑酸沉积导致的疾病。黑酸沉积导致的疾病。1934年，挪威年，挪威Flling发现发现“苯丙酮尿症智力发育不全苯丙酮尿症智力发育不全”。解读了苯丙氨酸解读了苯丙氨酸 苯乙酸苯乙酸苯丙酮酸的代谢通路。苯丙酮酸的代谢通路。1953年，德国年，德国Bickel研发研发“低苯丙氨酸饮食治疗低苯丙氨酸饮食治疗”，结束，结束了遗传病为了遗传病为“不治之症不治之症”的历史。的历史。1963年，美国开始采用足跟血进行年，美国开始采用足跟血进行苯丙酮尿症苯丙酮尿症新生儿筛查，新生儿筛查，扩展到越来越多的遗传病筛查。扩展到越来越多的遗传病筛查。1981年，我国左启华教授、陈瑞冠教授开始年，我国左启华教授、陈瑞冠教授开始苯丙酮尿症苯丙酮尿症筛筛查、诊断与治疗研究。查、诊断与治疗研究。2010年，全国新生儿筛查覆盖率达到了年，全国新生儿筛查覆盖率达到了60%。遗传代谢病及筛查历史回顾1902年，英国Garrod第一次发通过对病人的认识，研究疾病的发生机制、诊断、通过对病人的认识，研究疾病的发生机制、诊断、治疗与预防方法，解读生物化学代谢机制、病理演治疗与预防方法，解读生物化学代谢机制、病理演变过程、遗传背景变过程、遗传背景在对疾病研究的基础上，逐步更新、充实教科书。在对疾病研究的基础上，逐步更新、充实教科书。通过对病人的认识，研究疾病的发生机制、诊断、治疗与预防方法，现代生化分析技术的发展推动了遗传现代生化分析技术的发展推动了遗传代谢病的筛查、诊断与治疗学研究代谢病的筛查、诊断与治疗学研究1963年，美国耶鲁大学年，美国耶鲁大学Tanaga教授采用气相色谱质谱分教授采用气相色谱质谱分析技术，首次解读了异戊酸尿症的生化代谢特点。析技术，首次解读了异戊酸尿症的生化代谢特点。1990年，美国应用串联质谱进行了多种疾病的氨基酸、年，美国应用串联质谱进行了多种疾病的氨基酸、酯酰肉碱谱分析，并应用于新生儿筛查。酯酰肉碱谱分析，并应用于新生儿筛查。质谱分析为遗传代谢病的筛查、诊断、治疗带来了革命，质谱分析为遗传代谢病的筛查、诊断、治疗带来了革命，大大提高了遗传代谢病的诊断效率。同时促进了代谢组大大提高了遗传代谢病的诊断效率。同时促进了代谢组学的研究。学的研究。溶酶体酶、线粒体酶活性检测技术逐步发展，酶替代治溶酶体酶、线粒体酶活性检测技术逐步发展，酶替代治疗、分子伴侣治疗进步。疗、分子伴侣治疗进步。分子生物学技术进步，得以从基因水平解读疾病病因与分子生物学技术进步，得以从基因水平解读疾病病因与防治。防治。现代生化分析技术的发展推动了遗传代谢病的筛查、诊断与治疗学研 小分子病小分子病氨基酸氨基酸苯丙酮尿症、同型胱氨酸尿症、枫糖尿症苯丙酮尿症、同型胱氨酸尿症、枫糖尿症有机酸有机酸 甲基丙二酸血症、丙酸血症、异戊酸血症甲基丙二酸血症、丙酸血症、异戊酸血症尿素尿素先天性高氨血症先天性高氨血症脂肪酸脂肪酸 氧化异常氧化异常碳水化合物碳水化合物 半乳糖血症、糖原累积症、果糖不耐受症半乳糖血症、糖原累积症、果糖不耐受症蛋白蛋白家族性高脂蛋白血症、无白蛋白血症家族性高脂蛋白血症、无白蛋白血症金属金属肝豆状核变性、肝豆状核变性、Menkes病病嘌呤嘌呤雷雷-尼二氏综合症尼二氏综合症色素色素高铁血红蛋白血症、卟啉病高铁血红蛋白血症、卟啉病激素激素克汀病、先天性肾上腺皮质增生症克汀病、先天性肾上腺皮质增生症遗传代谢病的种类遗传代谢病的种类 已命名已命名600多种多种 小分子病遗传代谢病的种类 已命名600多种遗传代谢病的筛查与诊断思路遗传代谢病的筛查与诊断思路提高警惕，重视症状与体征，发现高危儿提高警惕，重视症状与体征，发现高危儿一般检查一般检查血液：贫血？细胞形态？血液：贫血？细胞形态？尿液：酮体？蛋白尿？尿液：酮体？蛋白尿？生化：肝肾功能？肌酶增高？低血糖？酸中毒？酮症生化：肝肾功能？肌酶增高？低血糖？酸中毒？酮症？影像学检查：影像学检查：脑脑CT、MRI：进行性退行性病变？：进行性退行性病变？肌电图异常？神经传导异常？肌电图异常？神经传导异常？组织活检：皮肤、肌肉、神经？组织活检：皮肤、肌肉、神经？遗传代谢病的筛查与诊断思路提高警惕，重视症状与体征，发现高危特殊生化分析特殊生化分析尿液有机酸、氨基酸、肉碱、蝶呤尿液有机酸、氨基酸、肉碱、蝶呤血液氨基酸、肉碱、脂肪酸血液氨基酸、肉碱、脂肪酸血液总同型半胱氨酸、维生素血液总同型半胱氨酸、维生素B12、叶酸、生物素、叶酸、生物素脑脊液神经递质测定脑脊液神经递质测定酶学分析酶学分析:线粒体呼吸链酶复合物活性分析线粒体呼吸链酶复合物活性分析溶酶体相关酶活性分析溶酶体相关酶活性分析生物素酶活性分析生物素酶活性分析基因分析基因分析疾病相关基因突变分析疾病相关基因突变分析尸检：化学解剖，组织分析尸检：化学解剖，组织分析遗传代谢病的筛查与诊断思路遗传代谢病的筛查与诊断思路特殊生化分析遗传代谢病的筛查与诊断思路Menkes病病 先天性铜代谢障碍先天性铜代谢障碍性别：男性别：男年龄：年龄：9个月个月主诉：因主诉：因“反复抽搐反复抽搐7个月个月”就诊就诊患儿于患儿于7个月前出现顽固性抽搐，现每日抽搐次数频繁，个月前出现顽固性抽搐，现每日抽搐次数频繁，最多每日发作近百次。患儿智力运动落后，现不会抬头。最多每日发作近百次。患儿智力运动落后，现不会抬头。多种抗癫痫药物治疗，无明显改善。多种抗癫痫药物治疗，无明显改善。家族史：母亲第一次妊娠家族史：母亲第一次妊娠2个月时胎停育个月时胎停育Menkes病 先天性铜代谢障碍性别：男Menkes病病 先天性铜代谢障碍先天性铜代谢障碍查体：头围查体：头围40 cm，身长，身长76 cm，体重，体重11 kg。精神差，。精神差，肤色白，颅缝重叠。肤色白，颅缝重叠。头发卷曲、短、发黄，头发卷曲、短、发黄，前额头发稀少。前额头发稀少。四肢肌张力低下，双膝反射正常引出。四肢肌张力低下，双膝反射正常引出。Menkes病 先天性铜代谢障碍查体：头围40 cm，身实验室检查实验室检查血常规示轻度贫血，血常规示轻度贫血，HGB 96g/L。尿常规、血生化未见明显异常。尿常规、血生化未见明显异常。脑脊液检查：常规及生化分析未见异常。脑脊液检查：常规及生化分析未见异常。血、尿代谢筛查：未见异常。血、尿代谢筛查：未见异常。头颅头颅MRI示双侧额叶、颞叶体积缩小。示双侧额叶、颞叶体积缩小。视频脑电图重度异常脑电图，高度失律。视频脑电图重度异常脑电图，高度失律。铜蓝蛋白：铜蓝蛋白：0.04 g/L（0.15-0.56 g/L），显），显著降低。著降低。肝豆状核基因分析肝豆状核基因分析ATP7B基因未见突变。基因未见突变。实验室检查血常规示轻度贫血，HGB 96g/L。遗传代谢病的诊断与治疗思路课件初步诊断与治疗初步诊断与治疗初步诊断：智力运动落后初步诊断：智力运动落后癫痫癫痫Menkes病？病？处理：处理：复查血清铜蓝蛋白，血代谢检查；复查血清铜蓝蛋白，血代谢检查；Menkes病基因检测；病基因检测；对症治疗：抗癫痫治疗；对症治疗：抗癫痫治疗；其他：组氨酸铜皮下注射？其他：组氨酸铜皮下注射？初步诊断与治疗初步诊断：智力运动落后MenkesMenkes病又称卷发综合征，是病又称卷发综合征，是X X连锁隐性遗传病。基连锁隐性遗传病。基因突变导致跨膜铜离子转运蛋白缺陷，肠粘膜对铜因突变导致跨膜铜离子转运蛋白缺陷，肠粘膜对铜吸收障碍，同时细胞中铜不能转运至细胞间液及血吸收障碍，同时细胞中铜不能转运至细胞间液及血液。导致血中铜蓝蛋白及血铜水平降低。液。导致血中铜蓝蛋白及血铜水平降低。典型临床表现为典型临床表现为2-32-3个月时发病，智力运动落后或倒个月时发病，智力运动落后或倒退、喂养困难、癫痫发作。头发短、稀少、粗糙、退、喂养困难、癫痫发作。头发短、稀少、粗糙、扭曲。皮肤白，毛发浅，双颊饱满，耳下垂，腭弓扭曲。皮肤白，毛发浅，双颊饱满，耳下垂，腭弓高。高。脑电图常呈中至中度异常，见多灶性棘慢波，有时脑电图常呈中至中度异常，见多灶性棘慢波，有时为高峰失律表现。脑核磁表现为脑白质异常、弥漫为高峰失律表现。脑核磁表现为脑白质异常、弥漫性脑萎缩等。性脑萎缩等。治疗：主要依靠皮下注射组氨酸铜。预后较差。治疗：主要依靠皮下注射组氨酸铜。预后较差。Menkes病又称卷发综合征，是X连锁隐性遗传病。基因突变导遗传代谢病的诊断与治疗思路课件小分子代谢病小分子代谢病 依靠特殊生化分析技术依靠特殊生化分析技术小分子代谢病 依靠特殊生化分析技术遗传性高苯丙氨酸血症的病因遗传性高苯丙氨酸血症的病因1.苯丙氨酸羟化酶缺乏苯丙氨酸羟化酶缺乏70-95%1)经典型苯丙酮尿症经典型苯丙酮尿症PKU2)高苯丙氨酸血症高苯丙氨酸血症HPA2.四氢生物蝶呤四氢生物蝶呤缺乏缺乏 5-30%BH4缺乏症缺乏症遗传性高苯丙氨酸血症的病因遗传代谢病的诊断与治疗思路课件苯丙酮尿症的诊断与鉴别诊断苯丙酮尿症的诊断与鉴别诊断 依靠特殊生化分析依靠特殊生化分析苯丙酮尿症的诊断与鉴别诊断 依靠特殊生化分析遗传代谢病筛查技术遗传代谢病筛查技术 特点：特点：-检测代谢前端物质检测代谢前端物质-高通量高通量-样品前处理简单样品前处理简单-可诊断可诊断4040种疾病种疾病 特点：特点：-检测代谢末端物质（垃圾）检测代谢末端物质（垃圾）-灵敏度高灵敏度高-可诊断的疾病种类可诊断的疾病种类 (40)(40)-定量定量质谱分析为遗传代谢病的筛查、诊断、治疗带来了革命，既往遗质谱分析为遗传代谢病的筛查、诊断、治疗带来了革命，既往遗传代谢病的诊断方法多为一次检查一种物质，效率低，成本高。传代谢病的诊断方法多为一次检查一种物质，效率低，成本高。质谱分析技术实现了质谱分析技术实现了“一次检测多种物质一次检测多种物质”的正确定性、定量，的正确定性、定量，大大提高了遗传代谢病的诊断效率，节约了医疗成本。大大提高了遗传代谢病的诊断效率，节约了医疗成本。串联质谱串联质谱（MS/MS）血液氨基酸、酯酰肉碱谱分析血液氨基酸、酯酰肉碱谱分析气相色谱质谱气相色谱质谱（GC/MS）尿液有机酸分析尿液有机酸分析遗传代谢病筛查技术 特点：特点：质谱分析为遗传代谢病的筛查、GCMS尿液有机酸分析尿液有机酸分析典型有机酸谱，可以确定某些有机酸尿症；典型有机酸谱，可以确定某些有机酸尿症；甲基丙二酸尿症甲基丙二酸尿症丙酸尿症丙酸尿症异戊酸尿症异戊酸尿症 不典型有机酸谱，应在急性期复查，或者采用其他方法鉴不典型有机酸谱，应在急性期复查，或者采用其他方法鉴别诊断；别诊断；多种羧化酶缺乏症多种羧化酶缺乏症枫糖尿症枫糖尿症高氨血症高氨血症2 2型型尿液有机酸正常，不能除外尿液有机酸正常，不能除外“代谢病代谢病”溶酶体病溶酶体病糖代谢异常糖代谢异常GCMS尿液有机酸分析典型有机酸谱，可以确定某些有机酸尿症；The urine organic acids profiles were analyzed using Shimadzu GCMS and Screening System software.The urine organic acids profil导致尿液甲基丙二酸增高的原因导致尿液甲基丙二酸增高的原因遗传性甲基丙二酸尿症：遗传性甲基丙二酸尿症：甲基丙二酸显著增高，甲基丙二酸显著增高，3-3-羟基丙酸、甲基枸橼酸羟基丙酸、甲基枸橼酸增高；增高；维生素维生素B B1212、叶酸缺乏症、叶酸缺乏症甲基丙二酸轻度增高；甲基丙二酸轻度增高；丙二酸尿症丙二酸尿症甲基丙二酸轻度增高甲基丙二酸轻度增高蛋氨酸合成酶缺乏症蛋氨酸合成酶缺乏症甲基丙二酸轻度增高甲基丙二酸轻度增高其他导致再甲基化异常的疾病其他导致再甲基化异常的疾病 脑叶酸缺乏症，等脑叶酸缺乏症，等导致尿液甲基丙二酸增高的原因遗传性甲基丙二酸尿症：甲基丙二酸尿症甲基丙二酸尿症1.遗传性遗传性-甲基丙二酰辅酶甲基丙二酰辅酶 A 变位酶缺陷及其辅酶维变位酶缺陷及其辅酶维生素生素12代谢缺陷，代谢缺陷，7 种亚型种亚型-甲基丙二酰辅酶甲基丙二酰辅酶 A 变位酶缺陷：变位酶缺陷：mut 0,mut-钴胺素代谢障碍钴胺素代谢障碍CblA、CblB、CblC、CblD、CblF1.2.非遗传性非遗传性-维生素维生素B12、叶酸缺乏症、叶酸缺乏症甲基丙二酸尿症临床病例讨论临床病例讨论胡宝宝，女，胡宝宝，女，G1P1，在胎在胎38+4W，出生体重，出生体重3200 g，足月自然分娩出生。，足月自然分娩出生。生后母乳喂养，稀便，喂养困难，生后母乳喂养，稀便，喂养困难，13天时因天时因“呕吐、腹胀呕吐、腹胀”入院。入院。20天时发现尿液甲基丙二酸增高（为正常对照天时发现尿液甲基丙二酸增高（为正常对照均值均值80倍），被诊为甲基丙二酸尿症。倍），被诊为甲基丙二酸尿症。21天开始食用甲基丙二酸尿症治疗用特殊奶粉，天开始食用甲基丙二酸尿症治疗用特殊奶粉，注射维生素注射维生素B12，病情加重，十天后皮肤变黑，病情加重，十天后皮肤变黑，口角溃烂，口腔溃疡，吐奶。口角溃烂，口腔溃疡，吐奶。一个月时来院就诊：精神萎靡，营养不良貌，一个月时来院就诊：精神萎靡，营养不良貌，头围头围34.5 cm，身长，身长55 cm，体重，体重 2870 g，精神差。，精神差。口角溃烂，全身皮肤发黑，网状发花，干燥脱口角溃烂，全身皮肤发黑，网状发花，干燥脱皮。皮。临床病例讨论胡宝宝，女，G1P1，在胎38+4W，出生体重问题问题一、甲基丙二酸尿症诊断可否成立？一、甲基丙二酸尿症诊断可否成立？诊断条件诊断条件尿液甲基丙二酸显著增高，遗传性甲基丙二酸尿液甲基丙二酸显著增高，遗传性甲基丙二酸尿症患者多在正常值数百倍甚至上万倍。尿症患者多在正常值数百倍甚至上万倍。血液丙酰肉碱增高（血液丙酰肉碱增高（5.0 mol/L），丙酰肉），丙酰肉碱碱/游离肉碱比值正常。游离肉碱比值正常。甲基丙二酸尿症合并同型半胱氨酸血症患者血甲基丙二酸尿症合并同型半胱氨酸血症患者血清、尿液总同型半胱氨酸浓度显著增高。清、尿液总同型半胱氨酸浓度显著增高。一般化验：贫血，代谢性酸中毒，脏器损害一般化验：贫血，代谢性酸中毒，脏器损害问题一、甲基丙二酸尿症诊断可否成立？入院后患儿化验资料入院后患儿化验资料血常规：血常规：Hb 94 g/L，MCV 110，大细胞性贫血，大细胞性贫血肝肾功能正常，低蛋白血症，血清肝肾功能正常，低蛋白血症，血清胆固醇、甘油三酯降胆固醇、甘油三酯降低。低。尿液甲基丙二酸浓度正常尿液甲基丙二酸浓度正常血清及尿液总同型半胱氨酸浓度正常血清及尿液总同型半胱氨酸浓度正常血液丙酰肉碱血液丙酰肉碱 1.2 mol/L，亮氨酸、精氨酸等多种氨基，亮氨酸、精氨酸等多种氨基酸降低，蛋氨酸酸降低，蛋氨酸3.5 mol/L入院后患儿化验资料血常规：Hb 94 g/L，MCV 110诊断诊断一过性甲基丙二酸尿症一过性甲基丙二酸尿症维生素维生素B12、叶酸缺乏、叶酸缺乏新生儿腹泻新生儿腹泻乳糖不耐受乳糖不耐受营养不良营养不良大细胞性贫血大细胞性贫血肢端皮炎样皮疹肢端皮炎样皮疹必需氨基酸缺乏必需氨基酸缺乏医源性损害医源性损害诊断一过性甲基丙二酸尿症治疗与转归治疗与转归饮食：饮食：停特殊配方奶粉停特殊配方奶粉改免乳糖配方奶粉（肽类、中链脂肪酸）改免乳糖配方奶粉（肽类、中链脂肪酸）药物：药物：维生素维生素B12肌内注射肌内注射其他维生素支持其他维生素支持锌剂等营养支持锌剂等营养支持转归：病情逐渐改善，入院一周后皮损痊愈，体重增加，转归：病情逐渐改善，入院一周后皮损痊愈，体重增加，全身状况显著好转。全身状况显著好转。治疗与转归饮食：甲基丙二酸尿症的酶缺陷类型甲基丙二酸尿症的酶缺陷类型及其生化表型及其生化表型甲基丙二酸尿症的酶缺陷类型及其生化表型我院对来自全国我院对来自全国19个省市的个省市的359例甲基丙例甲基丙二酸尿症患者进行了调查，二酸尿症患者进行了调查，248例例（69.1%）合并同型半胱氨酸血症）合并同型半胱氨酸血症我院对来自全国19个省市的359例甲基丙二酸尿症患者进行了调甲基丙二酸尿症合并同型甲基丙二酸尿症合并同型半胱氨酸血症半胱氨酸血症病因病因:钴胺素代谢障碍，钴胺素代谢障碍，CblC、CblD、CblF;发病率发病率:中国人甲基丙二酸尿症的主要类型中国人甲基丙二酸尿症的主要类型;生化表现生化表现:甲基丙二酸尿症甲基丙二酸尿症同型半胱氨酸血症同型半胱氨酸血症 或或 同型半胱氨酸尿症同型半胱氨酸尿症药物治疗药物治疗:维生素维生素B12、叶酸或亚叶酸、叶酸或亚叶酸、左卡尼汀、甜菜碱左卡尼汀、甜菜碱饮食饮食:天然饮食天然饮食疗效疗效:良好良好甲基丙二酸尿症合并同型半胱氨酸血症病因:钴胺素代谢障碍，C甲基丙二酸尿症合并皮肤损害甲基丙二酸尿症合并皮肤损害1例例患儿，男，患儿，男，2个月，主因个月，主因“喂养困难、精神不振喂养困难、精神不振1月余，发现甲基丙二酸尿症月余，发现甲基丙二酸尿症1个月，皮肤溃烂个月，皮肤溃烂10天天”于于2010年年10月就诊。月就诊。病史：生后病史：生后3天出现精神萎靡，嗜睡，黄疸。初天出现精神萎靡，嗜睡，黄疸。初步诊断为步诊断为“新生儿肺炎新生儿肺炎”、“新生儿黄疸新生儿黄疸”、“缺氧缺血性脑病？缺氧缺血性脑病？”1个月时进行代谢病筛查：个月时进行代谢病筛查：血液丙酰肉碱浓度显著增高，血液丙酰肉碱浓度显著增高，尿甲基丙二酸及其代谢产物浓度显著增高。尿甲基丙二酸及其代谢产物浓度显著增高。符合甲基丙二酸尿症。符合甲基丙二酸尿症。甲基丙二酸尿症合并皮肤损害1例患儿，男，2个月，主因“喂养困1个月时开始治疗：个月时开始治疗：肌注维生素肌注维生素B12 0.5 mg/d，停母乳及普通配方奶粉，改用甲基丙二酸尿症治疗专用特殊停母乳及普通配方奶粉，改用甲基丙二酸尿症治疗专用特殊配方奶粉喂养。配方奶粉喂养。患者症状无改善，并出现拒奶、呕吐、稀便，体重不增，精患者症状无改善，并出现拒奶、呕吐、稀便，体重不增，精神萎靡。神萎靡。于食用特殊奶粉于食用特殊奶粉10天后出现皮肤粘膜损害，口周皮肤天后出现皮肤粘膜损害，口周皮肤发红、干裂，肛周皮肤溃疡，外用药后无效，进行性发红、干裂，肛周皮肤溃疡，外用药后无效，进行性加重，全身皮肤发花，体重下降。加重，全身皮肤发花，体重下降。甲基丙二酸尿症合并皮肤损害甲基丙二酸尿症合并皮肤损害1例例1个月时开始治疗：甲基丙二酸尿症合并皮肤损害1例血液及尿液总同型半胱氨酸显著增高。血液及尿液总同型半胱氨酸显著增高。游离肉碱水平显著降低，提示继发性肉碱缺乏。游离肉碱水平显著降低，提示继发性肉碱缺乏。蛋氨酸蛋氨酸 2.15 mol/L极度降低，精氨酸等多种氨基极度降低，精氨酸等多种氨基酸水平降低。酸水平降低。血液及尿液总同型半胱氨酸显著增高。基因诊断：基因诊断：MMACHC基因测序基因测序基因诊断：MMACHC基因测序最终诊断：最终诊断：甲基丙二酸尿症合并同型半胱氨酸尿症甲基丙二酸尿症合并同型半胱氨酸尿症cblC型型中度贫血中度贫血营养不良营养不良肠源性肢端皮炎样皮疹肠源性肢端皮炎样皮疹蛋氨酸缺乏蛋氨酸缺乏多种氨基酸缺乏多种氨基酸缺乏甲基丙二酸尿症合并皮肤损害甲基丙二酸尿症合并皮肤损害1例例最终诊断：甲基丙二酸尿症合并皮肤损害1例治疗治疗初期治疗初期治疗静脉点滴甲钴胺静脉点滴甲钴胺 0.5 mg/d静脉点滴甲基四氢叶酸钙静脉点滴甲基四氢叶酸钙 25 mg/d静脉点滴左卡尼汀静脉点滴左卡尼汀 400 mg/d停用特殊配方奶粉，改普通婴儿配方奶粉停用特殊配方奶粉，改普通婴儿配方奶粉抗感染治疗，多种维生素等营养支持。抗感染治疗，多种维生素等营养支持。长期治疗长期治疗肌内注射维生素肌内注射维生素B12 0.5 mg/biw口服甲基四氢叶酸钙口服甲基四氢叶酸钙 5 mg/d口服左卡尼汀口服左卡尼汀 400 mg/d口服甜菜碱口服甜菜碱 1 g/d普通婴儿奶粉，正常添加辅食普通婴儿奶粉，正常添加辅食治疗初期治疗串联质谱血液氨基酸、酯酰肉碱分析串联质谱血液氨基酸、酯酰肉碱分析1.典型氨基酸、酯酰肉碱谱，可以确定某些疾病：典型氨基酸、酯酰肉碱谱，可以确定某些疾病：高苯丙氨酸血症高苯丙氨酸血症酪氨酸血症酪氨酸血症瓜氨酸血症瓜氨酸血症1型型精氨酸血症精氨酸血症异戊酸尿症异戊酸尿症串联质谱血液氨基酸、酯酰肉碱分析1.典型氨基酸、酯酰肉碱某些项目增高或降低，可能提示某种疾病，应在急某些项目增高或降低，可能提示某种疾病，应在急性期复查，或者采用其他方法鉴别，如：性期复查，或者采用其他方法鉴别，如：C3 C3（丙酰肉碱）（丙酰肉碱），提示，提示：甲基丙二酸尿症甲基丙二酸尿症 -尿液有机酸分析尿液有机酸分析丙酸尿症丙酸尿症 -尿液有机酸分析尿液有机酸分析维生素维生素B B1212、叶酸缺乏症、叶酸缺乏症 -血维生素血维生素B B1212、叶酸测定、叶酸测定生物素缺乏症生物素缺乏症 -血液生物素、生物素酶测定血液生物素、生物素酶测定脑叶酸缺乏症脑叶酸缺乏症 -脑脊液叶酸、脑脊液叶酸、5-5-甲基四氢叶酸测定甲基四氢叶酸测定游离肉碱降低，提示：游离肉碱降低，提示：原发性原发性 /继发性肉碱缺乏继发性肉碱缺乏 -尿液肉碱谱测定尿液肉碱谱测定 肾小管功能测定肾小管功能测定 尿尿有机酸分析有机酸分析串联质谱血液氨基酸、酯酰肉碱分析串联质谱血液氨基酸、酯酰肉碱分析某些项目增高或降低，可能提示某种疾病，应在急性期复查，或者采尿液甲基丙二酸稍高？尿液甲基丙二酸稍高？性别：男性别：男年龄：年龄：13岁岁主诉：因主诉：因“精神异常精神异常2年年”我院就诊我院就诊病史：病史：2年前患者出现精神异常，害怕、幻听、年前患者出现精神异常，害怕、幻听、学习困难、入睡困难、脾气暴躁、发呆、无故学习困难、入睡困难、脾气暴躁、发呆、无故大笑，后逐渐出现动作慢、反应慢。不伴抽搐、大笑，后逐渐出现动作慢、反应慢。不伴抽搐、呕吐，有时述头痛、头晕，尚可忍受。近一年呕吐，有时述头痛、头晕，尚可忍受。近一年来便秘，易疲劳。过去史、家族史无异常。来便秘，易疲劳。过去史、家族史无异常。体检：头围体检：头围55cm，身高，身高170cm，体重，体重60kg。步态正常，肌力、肌张力可，双膝反射正常引步态正常，肌力、肌张力可，双膝反射正常引出，双侧踝阵挛（出，双侧踝阵挛（-），双侧巴氏征（），双侧巴氏征（-）。）。尿液甲基丙二酸稍高？性别：男实验室检查实验室检查血常规未见明显异常。血常规未见明显异常。血生化：血氨血生化：血氨 140mol/L（60mol/L）。）。血液总同型半胱氨酸：血液总同型半胱氨酸：60.43mol/L（正常值（正常值 5-15mol/L）尿液同型半胱氨酸：尿液同型半胱氨酸：47.20mol/L（正常值（正常值 6.8nmol/L），），血清血清B12 132mol/L（正常值（正常值133-675mol/L）脑脊液叶酸脑脊液叶酸 19.13 nmol/L（正常值（正常值 40 nmol/L）尿代谢分析：甲基丙二酸稍高。尿代谢分析：甲基丙二酸稍高。血代谢分析：游离肉碱血代谢分析：游离肉碱 17.14mol/L，余正常。蛋氨酸，余正常。蛋氨酸18.65mol/L（7-30mol/L）实验室检查血常规未见明显异常。诊疗经过诊疗经过初步诊断：同型半胱氨酸血症初步诊断：同型半胱氨酸血症2型？型？脑叶酸缺乏症，继发性脑叶酸缺乏症，继发性精神障碍精神障碍治疗：治疗：维生素维生素B12 1mg/日日 肌注一周肌注一周亚叶酸钙亚叶酸钙 15mg qd东维力东维力 1g bid一周后回访：有所好转，恐惧减轻，与家人交流增多，一周后回访：有所好转，恐惧减轻，与家人交流增多，动作缓慢有所改善。但仍有发呆、无故大笑、不敢独动作缓慢有所改善。但仍有发呆、无故大笑、不敢独处的现象。血液及尿液总同型半胱氨酸正常。处的现象。血液及尿液总同型半胱氨酸正常。进一步确诊：甲烯基四氢叶酸还原酶基因分析进一步确诊：甲烯基四氢叶酸还原酶基因分析治疗：治疗：维生素维生素B12、亚叶酸钙、东维力、亚叶酸钙、东维力 精神科治疗精神科治疗诊疗经过初步诊断：同型半胱氨酸血症2型？遗传代谢病的种类细胞器病（大分子病）细胞器病（大分子病）溶酶体贮积症溶酶体贮积症粘多糖病，神经节脑苷脂病，等粘多糖病，神经节脑苷脂病，等过氧化物酶体病过氧化物酶体病肾上腺脑白质营养不良，等肾上腺脑白质营养不良，等线粒体病线粒体病LeighLeigh综合征，综合征，MELASMELAS合成缺陷合成缺陷蛋白糖基化异常综合征，等蛋白糖基化异常综合征，等遗传代谢病的种类细胞器病（大分子病）溶酶体贮积症溶酶体贮积症根据不同酶作用底物的蓄积分类根据不同酶作用底物的蓄积分类诊断：诊断：临床症状与体征复杂，难以判断临床症状与体征复杂，难以判断溶酶体相关酶活性分析，难以单项选择溶酶体相关酶活性分析，难以单项选择基因分析基因分析溶酶体贮积症根据不同酶作用底物的蓄积分类临床诊断困难临床诊断困难 类似常见病形式起病类似常见病形式起病女，第一胎，经剖宫产出生。女，第一胎，经剖宫产出生。无异常家族史。无异常家族史。新生儿期常呕吐，反应差。新生儿期常呕吐，反应差。3个月时发现智力运动落后，不会抬头，不注个月时发现智力运动落后，不会抬头，不注视，不追光，易惊。视，不追光，易惊。4 个月时因个月时因“智力、运动落后智力、运动落后”首次来院就诊。首次来院就诊。体格检查：头围体格检查：头围43 cm，前囟，前囟2 x 2 cm，身长，身长 68 cm，体重，体重6.3 kg，营养不良貌，四肢及驱干肌，营养不良貌，四肢及驱干肌张力低下，跟、膝腱反射对称活跃，双侧巴氏张力低下，跟、膝腱反射对称活跃，双侧巴氏征阳性，肝肋下征阳性，肝肋下3 cm。临床诊断困难 类似常见病形式起病实验室检查：实验室检查：血液血液 WBC 7.1 x 109/L，Hb 99 g/L，轻度贫血，轻度贫血;血清血清ALT 133 IU/L，AST 146 IU/L，ALP 3034 IU/L，糖糖5.39 mmol/L，碳酸氢根，碳酸氢根21.5 mmol/L，血氨血氨126.0 mol/L，乳酸乳酸2.6 mmol/L，丙酮酸，丙酮酸164 mol/L，3-羟丁酸羟丁酸0.35 mmol/L，肾功能、电解质正常，肾功能、电解质正常;血浆氨基酸分析、尿有机酸分析未见异常。血浆氨基酸分析、尿有机酸分析未见异常。实验室检查：头颅头颅CT：未见异常：未见异常MRI：脑白质发育不良：脑白质发育不良初诊：智力运动落后，初诊：智力运动落后，肝损害，肝损害，高氨血症，高氨血症，活动性佝偻病？活动性佝偻病？治疗：保肝、营养、功能训练。治疗：保肝、营养、功能训练。患儿病情进行性加重，全身软瘫，食欲差，患儿病情进行性加重，全身软瘫，食欲差，49个月期间患个月期间患“上呼吸道感染上呼吸道感染”3 次。次。头颅CT：未见异常初诊：智力运动落后，9 9 个月时第个月时第 2 2 次来院次来院体重体重7 kg，头围头围47 cm，前囟，前囟1 x 1 cm，精精神萎靡，呈松软儿状态，眼球活动正常，神萎靡，呈松软儿状态，眼球活动正常，瞳孔对光反射迟钝，瞳孔对光反射迟钝，眼底检查未见樱桃红眼底检查未见樱桃红斑斑，铃声刺激时有惊跳样反应。，铃声刺激时有惊跳样反应。骨骼无畸形，双肺散在痰鸣音及喘鸣音，骨骼无畸形，双肺散在痰鸣音及喘鸣音，肝肋下肝肋下3 cm，质稍韧，脾脏肋下未及，四，质稍韧，脾脏肋下未及，四肢及躯干肌张力低下，腱反射亢进，双侧肢及躯干肌张力低下，腱反射亢进，双侧巴氏征阴性。巴氏征阴性。血清血清ALT 67 IU/L，AST 94 IU/L，ALP 1686 IU/L，血氨血氨91 mol/L。9 个月时第 2 次来院尿液：甲苯胺兰试验阳性，酸性白蛋白试验阳尿液：甲苯胺兰试验阳性，酸性白蛋白试验阳性，溴代性，溴代16 烷基三甲胺试验阳性。烷基三甲胺试验阳性。左手左手X片：指骨骨质疏松，呈子弹头样改变；片：指骨骨质疏松，呈子弹头样改变；脊柱侧位脊柱侧位X片：胸锥椎体前缘尖突畸形，脊柱片：胸锥椎体前缘尖突畸形，脊柱后突。后突。尿液：甲苯胺兰试验阳性，酸性白蛋白试验阳性，溴代16 烷基三 外周血白细胞外周血白细胞-半乳糖苷酶活性减低，半乳糖苷酶活性减低，1.4 nmol/h/mg蛋白（正常对照为蛋白（正常对照为88204 nmol/h/mg蛋白）蛋白）诊断：诊断：GM 1 神经节苷脂沉积病神经节苷脂沉积病结局：结局：2岁时死于多脏器衰竭岁时死于多脏器衰竭弟弟：经羊水细胞基因分析证实未携弟弟：经羊水细胞基因分析证实未携带相同缺陷，生后确认，发育正常。带相同缺陷，生后确认，发育正常。外周血白细胞-半乳糖苷酶活性减低，1.4 nmol/h5555线粒体病分子遗传学研究的困难线粒体病分子遗传学研究的困难致病性突变涉及核基因和线粒体基因；致病性突变涉及核基因和线粒体基因；迄今已发现上千种基因突变可导致线粒体病，迄今已发现上千种基因突变可导致线粒体病，还有许多目前尚不知晓的与呼吸链结构功能还有许多目前尚不知晓的与呼吸链结构功能相关的基因，等等。相关的基因，等等。疾病遗传方式复杂：常染色体隐性遗传、疾病遗传方式复杂：常染色体隐性遗传、X X连连锁遗传、母系遗传，散在新突变；锁遗传、母系遗传，散在新突变；线粒体突变基因的组织异质性。线粒体突变基因的组织异质性。55线粒体病分子遗传学研究的困难致病性突变涉及核基因和线粒体5656线粒体病遗传学研究的瓶颈线粒体病遗传学研究的瓶颈 -酶学诊断酶学诊断 国外研究证明：仅通过线粒体基因常国外研究证明：仅通过线粒体基因常见突变筛查，阳性率只有见突变筛查，阳性率只有6%6%。酶学诊断率。酶学诊断率高于基因诊断。线粒体病基因分析应建立高于基因诊断。线粒体病基因分析应建立在准确的呼吸链酶学检测的基础上。在准确的呼吸链酶学检测的基础上。Liang et al，Am J Med Genet,1998Rustin et al,Clin Chim Acta,1994Lebon S et al,J Med Genet,200356线粒体病遗传学研究的瓶颈-酶学诊断 国外研究证导致线粒体呼吸链复合物缺陷的原因导致线粒体呼吸链复合物缺陷的原因及诊断方法及诊断方法线粒体基因缺陷线粒体基因缺陷线粒体基因序列分析线粒体基因序列分析核基因缺陷核基因缺陷线粒体线粒体DNADNA聚合酶基因分析聚合酶基因分析呼吸链复合物相关核基因突变分析呼吸链复合物相关核基因突变分析其他疾病其他疾病肿瘤、药物、衰老、理化污染肿瘤、药物、衰老、理化污染导致线粒体呼吸链复合物缺陷的原因及诊断方法线粒体基因缺陷人类孟德尔遗传病统计资料人类孟德尔遗传病统计资料注册的疾病种类注册的疾病种类 20043常染色体病常染色体病 18795遗传代谢病遗传代谢病600+X-连锁遗传病连锁遗传病 1124高氨血症高氨血症2型型粘多糖病粘多糖病2型型Y-连锁遗传病连锁遗传病 59线粒体病线粒体病 65人类孟德尔遗传病统计资料注册的疾病种类 20043遗传代谢病的治疗遗传代谢病的治疗1.减少毒性物质来源，减少蓄积减少毒性物质来源，减少蓄积饮食治疗：特殊饮食饮食治疗：特殊饮食2.清除代谢毒物清除代谢毒物维生素维生素B12 甲基丙二酸尿症甲基丙二酸尿症左卡尼汀左卡尼汀 清除有机酸清除有机酸3.补充生理活性物质补充生理活性物质左卡尼汀左卡尼汀 促进脂肪酸、有机酸、糖代谢促进脂肪酸、有机酸、糖代谢生物素生物素 几种羧化酶的辅酶几种羧化酶的辅酶4.酶替代治疗酶替代治疗溶酶体体病溶酶体体病5.干细胞移植、器官移植干细胞移植、器官移植6.基因治疗基因治疗遗传代谢病的治疗1.减少毒性物质来源，减少蓄积重视遗传代谢病患者的生活管理重视遗传代谢病患者的生活管理与整体支持与整体支持预防疲劳预防疲劳注意营养监测，合理干预，保证热量、蛋白质、氨注意营养监测，合理干预，保证热量、蛋白质、氨基酸、脂肪酸、维生素的摄入基酸、脂肪酸、维生素的摄入病情控制良好状态下预防接种病情控制良好状态下预防接种生长激素，如：生长激素，如：Prader-willi综合征，维生素综合征，维生素 B12无无反应性甲基丙二酸尿症，促进蛋白质合成，改善代反应性甲基丙二酸尿症，促进蛋白质合成，改善代谢状况谢状况重视遗传代谢病患者的生活管理与整体支持预防疲劳“不治之症不治之症”的曙光的曙光不断进步的病因诊断与筛查方法不断进步的病因诊断与筛查方法早期诊断决定预后早期诊断决定预后治疗：治疗：药物药物饮食饮食细胞细胞基因基因“不治之症”的曙光关于代谢病筛查的几点体会关于代谢病筛查的几点体会技术互补：每种技术有各自的优缺点；技术互补：每种技术有各自的优缺点；不轻易不轻易“确诊确诊”，注意鉴别诊断，保证治疗质量；，注意鉴别诊断，保证治疗质量；不轻易否定不轻易否定“代谢病代谢病”；注意病史调查，了解患者整体情况；注意病史调查，了解患者整体情况；保留原始样本及尽可能全面的资料：尿、干血片、保留原始样本及尽可能全面的资料：尿、干血片、血清、血浆、抗凝血、血清、血浆、抗凝血、DNADNA、组织、尸解、组织、尸解综合治疗综合治疗互相协作，降低风险互相协作，降低风险 感谢大家！感谢大家！关于代谢病筛查的几点体会技术互补：每种技术有各自的优缺点；感