病历书写规范要求课件

病历书写规范、要求病历书写规范、要求一、病历首页：一、病历首页：1 1、诊断名称须全称、诊断名称须全称、诊断名称须全称、诊断名称须全称 2 2、口项没有可填内容的填写、口项没有可填内容的填写、口项没有可填内容的填写、口项没有可填内容的填写“”“”3 3、医院感染或过敏上史用、医院感染或过敏上史用、医院感染或过敏上史用、医院感染或过敏上史用“无无无无”4 4、要求、要求、要求、要求2424小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成 5 5、逐项填写，不遗漏、逐项填写，不遗漏、逐项填写，不遗漏、逐项填写，不遗漏病历书写规范、要求一、病历首页：1 1资料仅供参考,不当之处，请联系改正。二、入院病史（完整病史、入院录）二、入院病史（完整病史、入院录）二、入院病史（完整病史、入院录）二、入院病史（完整病史、入院录）1 1、一般情况、一般情况、一般情况、一般情况 内容准确、无缺项内容准确、无缺项内容准确、无缺项内容准确、无缺项 2 2、主诉、主诉、主诉、主诉 20 20字，患者就诊的主要症状（或体征）字，患者就诊的主要症状（或体征）字，患者就诊的主要症状（或体征）字，患者就诊的主要症状（或体征）及持续及持续及持续及持续 时间。时间。时间。时间。3 3、现病史、现病史、现病史、现病史 应围绕主诉描述发病全过程，包括：应围绕主诉描述发病全过程，包括：应围绕主诉描述发病全过程，包括：应围绕主诉描述发病全过程，包括：起病情况与患病时间起病情况与患病时间起病情况与患病时间起病情况与患病时间主要症状主要症状主要症状主要症状病因与诱因病因与诱因病因与诱因病因与诱因病情的演变病情的演变病情的演变病情的演变伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状与本病有鉴别意义的阴与本病有鉴别意义的阴与本病有鉴别意义的阴与本病有鉴别意义的阴性症状性症状性症状性症状诊治经过诊治经过诊治经过诊治经过发病后精神、食欲、体发病后精神、食欲、体发病后精神、食欲、体发病后精神、食欲、体重、睡眠及大小便有无重、睡眠及大小便有无重、睡眠及大小便有无重、睡眠及大小便有无异常情况异常情况异常情况异常情况 二、入院病史（完整病史、入院录）1、一般情况 2 2资料仅供参考,不当之处，请联系改正。4 4 4 4、既往史、既往史、既往史、既往史 指患者过去的健康和疾病情况指患者过去的健康和疾病情况指患者过去的健康和疾病情况指患者过去的健康和疾病情况 5 5 5 5、个人史、个人史、个人史、个人史 婚姻（婚育）史、烟酒史婚姻（婚育）史、烟酒史婚姻（婚育）史、烟酒史婚姻（婚育）史、烟酒史 6 6 6 6、家族史、家族史、家族史、家族史 7 7 7 7、体格检查、体格检查、体格检查、体格检查 生命体征四项齐全，按照系统顺序进行书写生命体征四项齐全，按照系统顺序进行书写生命体征四项齐全，按照系统顺序进行书写生命体征四项齐全，按照系统顺序进行书写 内容包括：一般健康情况、疾病史、传染病史、内容包括：一般健康情况、疾病史、传染病史、内容包括：一般健康情况、疾病史、传染病史、内容包括：一般健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药敏史。预防接种史、手术外伤史、输血史、药敏史。预防接种史、手术外伤史、输血史、药敏史。预防接种史、手术外伤史、输血史、药敏史。4、既往史 指患者过去的健康和疾病情况 5、个人史 3 3资料仅供参考,不当之处，请联系改正。8 8、本科情况、本科情况、本科情况、本科情况 围绕初步诊断中的第一诊断，有重点书写，围绕初步诊断中的第一诊断，有重点书写，围绕初步诊断中的第一诊断，有重点书写，围绕初步诊断中的第一诊断，有重点书写，应简明扼要描述。应简明扼要描述。应简明扼要描述。应简明扼要描述。9 9、辅助检查、辅助检查、辅助检查、辅助检查 日期、外院名称日期、外院名称日期、外院名称日期、外院名称 。1010、最后诊断（、最后诊断（、最后诊断（、最后诊断（2007-10-302007-10-30）初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断 要求：全称、主次分明、第一诊断与主诉、现病史描要求：全称、主次分明、第一诊断与主诉、现病史描要求：全称、主次分明、第一诊断与主诉、现病史描要求：全称、主次分明、第一诊断与主诉、现病史描 述要一致，上级医师签全名、红笔修改、如修述要一致，上级医师签全名、红笔修改、如修述要一致，上级医师签全名、红笔修改、如修述要一致，上级医师签全名、红笔修改、如修 改改改改6 6处以上应重新书写。处以上应重新书写。处以上应重新书写。处以上应重新书写。8、本科情况 围绕初步诊断中的第一诊断，有重点书写，4 4资料仅供参考,不当之处，请联系改正。三、首次病程录三、首次病程录三、首次病程录三、首次病程录 指患者入院后医师书写的第一次病程记录，指患者入院后医师书写的第一次病程记录，指患者入院后医师书写的第一次病程记录，指患者入院后医师书写的第一次病程记录，8 8小时内完小时内完小时内完小时内完成。内容包括：患者的一般情况、特点、诊断依据、鉴别诊成。内容包括：患者的一般情况、特点、诊断依据、鉴别诊成。内容包括：患者的一般情况、特点、诊断依据、鉴别诊成。内容包括：患者的一般情况、特点、诊断依据、鉴别诊 断、诊疗计划等。时间具体到分钟，格式如：断、诊疗计划等。时间具体到分钟，格式如：断、诊疗计划等。时间具体到分钟，格式如：断、诊疗计划等。时间具体到分钟，格式如：2007.10.30 92007.10.30 9：30 30 首次病程录首次病程录首次病程录首次病程录 四、日常病程记录四、日常病程记录四、日常病程记录四、日常病程记录 首先标明日期，另起一行记录具体内容，如：首先标明日期，另起一行记录具体内容，如：首先标明日期，另起一行记录具体内容，如：首先标明日期，另起一行记录具体内容，如：2007.10.30 2007.10.30 病重至少病重至少病重至少病重至少2 2天记录一次，病危至少每天一次，有变化随时记天记录一次，病危至少每天一次，有变化随时记天记录一次，病危至少每天一次，有变化随时记天记录一次，病危至少每天一次，有变化随时记录，时间具体到分钟。稳定期录，时间具体到分钟。稳定期录，时间具体到分钟。稳定期录，时间具体到分钟。稳定期5 5天一次。天一次。天一次。天一次。三、首次病程录 指患者入院后医师书写的第一次5 5资料仅供参考,不当之处，请联系改正。五、上级医师查房录五、上级医师查房录五、上级医师查房录五、上级医师查房录 主治医师主治医师主治医师主治医师4848小时内完成，主任医师一周内小时内完成，主任医师一周内小时内完成，主任医师一周内小时内完成，主任医师一周内 完完完完 成，格式如：成，格式如：成，格式如：成，格式如：2007.10.30 2007.10.30 主治医师查房录主治医师查房录主治医师查房录主治医师查房录 2007.10.30 2007.10.30 主任医师查房录主任医师查房录主任医师查房录主任医师查房录 六、阶段小结六、阶段小结六、阶段小结六、阶段小结 每月一次、每月一次、每月一次、每月一次、3131天，转科记录（交接班）天，转科记录（交接班）天，转科记录（交接班）天，转科记录（交接班）可代替阶段小结，格式如：可代替阶段小结，格式如：可代替阶段小结，格式如：可代替阶段小结，格式如：2007.10.30 2007.10.30 阶段小结阶段小结阶段小结阶段小结 姓名姓名姓名姓名 性别性别性别性别 年龄年龄年龄年龄 入院日期：入院日期：入院日期：入院日期：入院诊断：入院诊断：入院诊断：入院诊断：目前诊断：目前诊断：目前诊断：目前诊断：治疗经过：治疗经过：治疗经过：治疗经过：五、上级医师查房录 主治医师48小时内完成，6 6资料仅供参考,不当之处，请联系改正。七、出院记录七、出院记录 指医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应指医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应指医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应指医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应 在开在开在开在开出出院医嘱后出出院医嘱后出出院医嘱后出出院医嘱后2424小时内完成。有上级医师同意、签名。格小时内完成。有上级医师同意、签名。格小时内完成。有上级医师同意、签名。格小时内完成。有上级医师同意、签名。格式如：式如：式如：式如：2007.10.30 2007.10.30 出院记录出院记录出院记录出院记录 姓名姓名姓名姓名 性别性别性别性别 年龄年龄年龄年龄 入院日期：入院日期：入院日期：入院日期：出院日期：出院日期：出院日期：出院日期：入院诊断：入院诊断：入院诊断：入院诊断：出院诊断：出院诊断：出院诊断：出院诊断：治疗经过：治疗经过：治疗经过：治疗经过：出院医嘱：出院医嘱：出院医嘱：出院医嘱：七、出院记录 指医师对患者此次住院期间诊疗情况7 7资料仅供参考,不当之处，请联系改正。八、抢救记录八、抢救记录八、抢救记录八、抢救记录 1 1）小抢救记录：一名医生、）小抢救记录：一名医生、）小抢救记录：一名医生、）小抢救记录：一名医生、一名护士签名一名护士签名一名护士签名一名护士签名 中抢救记录：主治中抢救记录：主治中抢救记录：主治中抢救记录：主治 大抢救记录：主任大抢救记录：主任大抢救记录：主任大抢救记录：主任2 2）时间具体到分钟，如：）时间具体到分钟，如：）时间具体到分钟，如：）时间具体到分钟，如：2007.10.30 9:30 2007.10.30 9:30 抢救记录抢救记录抢救记录抢救记录九、死亡记录九、死亡记录九、死亡记录九、死亡记录 指医师对死亡患者住院期间指医师对死亡患者住院期间指医师对死亡患者住院期间指医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，在诊疗和抢救经过的记录，在诊疗和抢救经过的记录，在诊疗和抢救经过的记录，在患者死亡后患者死亡后患者死亡后患者死亡后2424小时内完成。小时内完成。小时内完成。小时内完成。格式：格式：格式：格式：2007.10.30 2007.10.30 死亡记录死亡记录死亡记录死亡记录 姓名姓名姓名姓名 性别性别性别性别 年龄年龄年龄年龄 入院日期：入院日期：入院日期：入院日期：死亡日期：死亡日期：死亡日期：死亡日期：入院诊断：入院诊断：入院诊断：入院诊断：死亡诊断：死亡诊断：死亡诊断：死亡诊断：治疗经过：治疗经过：治疗经过：治疗经过：八、抢救记录 九、死亡记录 8 8十、死亡讨论记录十、死亡讨论记录十、死亡讨论记录十、死亡讨论记录 1 1周内完成，并要求：周内完成，并要求：周内完成，并要求：周内完成，并要求：另立专页，在横行适中标明死亡讨论记录，格式如：另立专页，在横行适中标明死亡讨论记录，格式如：另立专页，在横行适中标明死亡讨论记录，格式如：另立专页，在横行适中标明死亡讨论记录，格式如：2007.10.30 2007.10.30 死亡讨论记录死亡讨论记录死亡讨论记录死亡讨论记录 时间：时间：时间：时间：地点：地点：地点：地点：主持人：主持人：主持人：主持人：参加人员及职称（护士长、医务科）：参加人员及职称（护士长、医务科）：参加人员及职称（护士长、医务科）：参加人员及职称（护士长、医务科）：病史汇报：病人的情况（姓名、性别、年龄、入院日期、病史汇报：病人的情况（姓名、性别、年龄、入院日期、病史汇报：病人的情况（姓名、性别、年龄、入院日期、病史汇报：病人的情况（姓名、性别、年龄、入院日期、死亡时间、死亡诊断）死亡时间、死亡诊断）死亡时间、死亡诊断）死亡时间、死亡诊断）讨论记录：（总结意见）讨论记录：（总结意见）讨论记录：（总结意见）讨论记录：（总结意见）签名签名签名签名 十、死亡讨论记录 1周内完成，并要求：另立专9 9资料仅供参考,不当之处，请联系改正。十一、出院小结十一、出院小结十一、出院小结十一、出院小结 一式二份一式二份一式二份一式二份十二、医嘱：十二、医嘱：十二、医嘱：十二、医嘱：临时医嘱中需取消时，应以红笔写临时医嘱中需取消时，应以红笔写临时医嘱中需取消时，应以红笔写临时医嘱中需取消时，应以红笔写“取消取消取消取消”字样字样字样字样并签名，不可涂改。长期医嘱超过二页应重整医嘱。并签名，不可涂改。长期医嘱超过二页应重整医嘱。并签名，不可涂改。长期医嘱超过二页应重整医嘱。并签名，不可涂改。长期医嘱超过二页应重整医嘱。十一、出院小结 一式二份十二、医嘱：临时1010资料仅供参考,不当之处，请联系改正。9.13死亡病例检查总结死亡病例检查总结 一、日常病程记录一、日常病程记录一、日常病程记录一、日常病程记录:1.1.最后诊断缺签名最后诊断缺签名最后诊断缺签名最后诊断缺签名 。2.2.病程记录字迹潦草，病史涂改现象仍存在（封面诊断病程记录字迹潦草，病史涂改现象仍存在（封面诊断病程记录字迹潦草，病史涂改现象仍存在（封面诊断病程记录字迹潦草，病史涂改现象仍存在（封面诊断,病病病病程记录，出院小结程记录，出院小结程记录，出院小结程记录，出院小结,阶段小结有涂、刮等。）阶段小结有涂、刮等。）阶段小结有涂、刮等。）阶段小结有涂、刮等。）3.3.主治主治主治主治,主任查房记录相同比较普遍。主任查房记录相同比较普遍。主任查房记录相同比较普遍。主任查房记录相同比较普遍。4.4.院内感染在首页上未反映出来，院感漏报（较多病人入院院内感染在首页上未反映出来，院感漏报（较多病人入院院内感染在首页上未反映出来，院感漏报（较多病人入院院内感染在首页上未反映出来，院感漏报（较多病人入院诊断时无感染，最终死于细菌性肺炎。）诊断时无感染，最终死于细菌性肺炎。）诊断时无感染，最终死于细菌性肺炎。）诊断时无感染，最终死于细菌性肺炎。）5.5.首页主要诊断不规范：肺部感染。首页主要诊断不规范：肺部感染。首页主要诊断不规范：肺部感染。首页主要诊断不规范：肺部感染。问题汇总如下：问题汇总如下：问题汇总如下：问题汇总如下：9.13死亡病例检查总结 一、日常病程记录:问题汇总如下：1111资料仅供参考,不当之处，请联系改正。6.6.封面上级医师漏签字。封面上级医师漏签字。封面上级医师漏签字。封面上级医师漏签字。7.7.缺补充诊断，封面诊断与病史中诊断不符。缺补充诊断，封面诊断与病史中诊断不符。缺补充诊断，封面诊断与病史中诊断不符。缺补充诊断，封面诊断与病史中诊断不符。8.8.出院诊断遗漏出院诊断遗漏出院诊断遗漏出院诊断遗漏(住院中曾有癫痫发作住院中曾有癫痫发作住院中曾有癫痫发作住院中曾有癫痫发作,且阶段小结中且阶段小结中且阶段小结中且阶段小结中 描述癫痫发作描述癫痫发作描述癫痫发作描述癫痫发作,医嘱中有口服癫痫药医嘱中有口服癫痫药医嘱中有口服癫痫药医嘱中有口服癫痫药,最后诊断中无最后诊断中无最后诊断中无最后诊断中无 此诊断此诊断此诊断此诊断)。9.9.带带带带“”药（如参麦、头孢他啶）无主任查房记录，药（如参麦、头孢他啶）无主任查房记录，药（如参麦、头孢他啶）无主任查房记录，药（如参麦、头孢他啶）无主任查房记录，（用头孢他啶、参麦无病程记录反映）。（用头孢他啶、参麦无病程记录反映）。（用头孢他啶、参麦无病程记录反映）。（用头孢他啶、参麦无病程记录反映）。10.10.在医嘱中有用药在医嘱中有用药在医嘱中有用药在医嘱中有用药,检查未记病程录。检查未记病程录。检查未记病程录。检查未记病程录。6.封面上级医师漏签字。1212资料仅供参考,不当之处，请联系改正。11.11.首次病程录日期未具体到时、分首次病程录日期未具体到时、分首次病程录日期未具体到时、分首次病程录日期未具体到时、分 。12.12.病程录书写中发现繁体字病程录书写中发现繁体字病程录书写中发现繁体字病程录书写中发现繁体字 。13.13.长期医嘱用药与入院诊断不符（入院诊断冠心病、长期医嘱用药与入院诊断不符（入院诊断冠心病、长期医嘱用药与入院诊断不符（入院诊断冠心病、长期医嘱用药与入院诊断不符（入院诊断冠心病、高血压，仅予安定、茴拉西坦、多虑平）。高血压，仅予安定、茴拉西坦、多虑平）。高血压，仅予安定、茴拉西坦、多虑平）。高血压，仅予安定、茴拉西坦、多虑平）。14.14.用药与病史不符（哈乐用于前列腺增生用药与病史不符（哈乐用于前列腺增生用药与病史不符（哈乐用于前列腺增生用药与病史不符（哈乐用于前列腺增生,但是病史但是病史但是病史但是病史 无此诊断和记录）。无此诊断和记录）。无此诊断和记录）。无此诊断和记录）。15.15.出院小结用黑墨水笔写。出院小结用黑墨水笔写。出院小结用黑墨水笔写。出院小结用黑墨水笔写。16.16.病程记录放弃抢救，无家属签名。病程记录放弃抢救，无家属签名。病程记录放弃抢救，无家属签名。病程记录放弃抢救，无家属签名。11.首次病程录日期未具体到时、分。1313资料仅供参考,不当之处，请联系改正。17.17.缺死亡心电图报告。缺死亡心电图报告。缺死亡心电图报告。缺死亡心电图报告。18.18.糖尿病病人监测血糖不及时糖尿病病人监测血糖不及时糖尿病病人监测血糖不及时糖尿病病人监测血糖不及时 。20.20.病史首页反面无死亡证明书。病史首页反面无死亡证明书。病史首页反面无死亡证明书。病史首页反面无死亡证明书。21.21.执业助理医师记病程录未带帽。执业助理医师记病程录未带帽。执业助理医师记病程录未带帽。执业助理医师记病程录未带帽。22.22.入院告知书写填有缺项，未填住院号。入院告知书写填有缺项，未填住院号。入院告知书写填有缺项，未填住院号。入院告知书写填有缺项，未填住院号。23.23.病史中发现协议书第二联未给家属。病史中发现协议书第二联未给家属。病史中发现协议书第二联未给家属。病史中发现协议书第二联未给家属。17.缺死亡心电图报告。1414资料仅供参考,不当之处，请联系改正。二、二、病重、抢救、死亡记录病重、抢救、死亡记录1.1.有病危通知书有病危通知书有病危通知书有病危通知书,但无医嘱和主任连续但无医嘱和主任连续但无医嘱和主任连续但无医嘱和主任连续3 3天查房。天查房。天查房。天查房。2.2.病危病人主任医师连续三天查房记录不全或没有。病危病人主任医师连续三天查房记录不全或没有。病危病人主任医师连续三天查房记录不全或没有。病危病人主任医师连续三天查房记录不全或没有。3.3.主任查房记录书写简单，缺少必要病情分析。主任查房记录书写简单，缺少必要病情分析。主任查房记录书写简单，缺少必要病情分析。主任查房记录书写简单，缺少必要病情分析。4.4.病人病情重病人病情重病人病情重病人病情重,在病程录中提到告家属病重，但未在长期医在病程录中提到告家属病重，但未在长期医在病程录中提到告家属病重，但未在长期医在病程录中提到告家属病重，但未在长期医 嘱中开出病重和未发出病重通知书。嘱中开出病重和未发出病重通知书。嘱中开出病重和未发出病重通知书。嘱中开出病重和未发出病重通知书。5.5.病情危重未告病危，病程记录中未反映出告知家属病情病情危重未告病危，病程记录中未反映出告知家属病情病情危重未告病危，病程记录中未反映出告知家属病情病情危重未告病危，病程记录中未反映出告知家属病情 。二、病重、抢救、死亡记录1.有病危通知书,但无医嘱和主任1515资料仅供参考,不当之处，请联系改正。6.6.病情出现变化病情出现变化病情出现变化病情出现变化,有抢救记录有抢救记录有抢救记录有抢救记录,并使用心电监护等，但长并使用心电监护等，但长并使用心电监护等，但长并使用心电监护等，但长 期医嘱仍为二级护理。期医嘱仍为二级护理。期医嘱仍为二级护理。期医嘱仍为二级护理。7.7.抢救记录书写格式不规范，用一般病程录代替。抢救记录书写格式不规范，用一般病程录代替。抢救记录书写格式不规范，用一般病程录代替。抢救记录书写格式不规范，用一般病程录代替。8.8.死亡记录中的死亡诊断与死亡证明书上不一致。死亡记录中的死亡诊断与死亡证明书上不一致。死亡记录中的死亡诊断与死亡证明书上不一致。死亡记录中的死亡诊断与死亡证明书上不一致。9.9.死亡记录中住院经过死亡记录中住院经过死亡记录中住院经过死亡记录中住院经过,抢救过程描述太简单，讨论总结抢救过程描述太简单，讨论总结抢救过程描述太简单，讨论总结抢救过程描述太简单，讨论总结 简单。简单。简单。简单。10.10.死亡讨论记录中死亡原因死亡讨论记录中死亡原因死亡讨论记录中死亡原因死亡讨论记录中死亡原因,治疗措施分析不够，较普遍。治疗措施分析不够，较普遍。治疗措施分析不够，较普遍。治疗措施分析不够，较普遍。6.病情出现变化,有抢救记录,并使用心电监护等，但长1616资料仅供参考,不当之处，请联系改正。11.11.死亡讨论记录中对一些突发死亡病例死因分析不足。死亡讨论记录中对一些突发死亡病例死因分析不足。死亡讨论记录中对一些突发死亡病例死因分析不足。死亡讨论记录中对一些突发死亡病例死因分析不足。12.12.抢救记录有涂改现象抢救记录有涂改现象抢救记录有涂改现象抢救记录有涂改现象,特别是抢救记录时间有涂改现象。特别是抢救记录时间有涂改现象。特别是抢救记录时间有涂改现象。特别是抢救记录时间有涂改现象。13.13.死亡抢救记录不规范死亡抢救记录不规范死亡抢救记录不规范死亡抢救记录不规范(应明确大、中、小抢救应明确大、中、小抢救应明确大、中、小抢救应明确大、中、小抢救)。14.14.抢救病人临时医嘱中有漏开（大抢救病人临时医嘱中有漏开（大抢救病人临时医嘱中有漏开（大抢救病人临时医嘱中有漏开（大,中中中中,小抢救）现象。小抢救）现象。小抢救）现象。小抢救）现象。15.15.死亡讨论记录记录格式不正确（死亡讨论记录记录格式不正确（死亡讨论记录记录格式不正确（死亡讨论记录记录格式不正确（1 1）死亡讨论记录未另）死亡讨论记录未另）死亡讨论记录未另）死亡讨论记录未另 起一页书写（起一页书写（起一页书写（起一页书写（2 2）死亡讨论病史汇报不全）死亡讨论病史汇报不全）死亡讨论病史汇报不全）死亡讨论病史汇报不全,何时入院何时入院何时入院何时入院,死死死死 亡时间亡时间亡时间亡时间,其他情况均缺（其他情况均缺（其他情况均缺（其他情况均缺（3 3）结尾多出一个最后诊断）结尾多出一个最后诊断）结尾多出一个最后诊断）结尾多出一个最后诊断（4 4）记录人员无签名记录人员无签名记录人员无签名记录人员无签名11.死亡讨论记录中对一些突发死亡病例死因分析不足。1717资料仅供参考,不当之处，请联系改正。16.16.参加人员姓名不具体参加人员姓名不具体参加人员姓名不具体参加人员姓名不具体,无职称（如某科全体医护人员）。无职称（如某科全体医护人员）。无职称（如某科全体医护人员）。无职称（如某科全体医护人员）。17.17.参加讨论人员写行政职务参加讨论人员写行政职务参加讨论人员写行政职务参加讨论人员写行政职务(护士长，科长护士长，科长护士长，科长护士长，科长)，应写职称。，应写职称。，应写职称。，应写职称。18.18.死亡讨论参加人员中无护理部人员参加。死亡讨论参加人员中无护理部人员参加。死亡讨论参加人员中无护理部人员参加。死亡讨论参加人员中无护理部人员参加。19.19.病重病人治疗不合理，病重有吸氧等，却再次开出肢病重病人治疗不合理，病重有吸氧等，却再次开出肢病重病人治疗不合理，病重有吸氧等，却再次开出肢病重病人治疗不合理，病重有吸氧等，却再次开出肢 体功能锻炼体功能锻炼体功能锻炼体功能锻炼,并吸氧并吸氧并吸氧并吸氧,功能治疗不合理。功能治疗不合理。功能治疗不合理。功能治疗不合理。20.20.病史中缺死亡讨论记录。病史中缺死亡讨论记录。病史中缺死亡讨论记录。病史中缺死亡讨论记录。16.参加人员姓名不具体,无职称（如某科全体医护人员）。1818资料仅供参考,不当之处，请联系改正。三、居民死亡医学证明书三、居民死亡医学证明书1.1.字迹有涂改。字迹有涂改。字迹有涂改。字迹有涂改。2.2.死亡证明书上与病史首页上的疾病诊断不一致。死亡证明书上与病史首页上的疾病诊断不一致。死亡证明书上与病史首页上的疾病诊断不一致。死亡证明书上与病史首页上的疾病诊断不一致。3.3.死亡证明直接死亡原因诊断有不规范，一行填写多种死亡证明直接死亡原因诊断有不规范，一行填写多种死亡证明直接死亡原因诊断有不规范，一行填写多种死亡证明直接死亡原因诊断有不规范，一行填写多种 诊断诊断诊断诊断,冠心病冠心病冠心病冠心病,心律失常心律失常心律失常心律失常,窦速。窦速。窦速。窦速。4.4.直接死因发病到死亡的大概时间间隔与病史中描述时直接死因发病到死亡的大概时间间隔与病史中描述时直接死因发病到死亡的大概时间间隔与病史中描述时直接死因发病到死亡的大概时间间隔与病史中描述时 间有差异。间有差异。间有差异。间有差异。5.5.死亡证明顺序有错死亡证明顺序有错死亡证明顺序有错死亡证明顺序有错(abc(abc 顺序填写错误顺序填写错误顺序填写错误顺序填写错误,a,a急性脑梗塞急性脑梗塞急性脑梗塞急性脑梗塞,冠冠冠冠 心病、高血压填写在其他疾病心病、高血压填写在其他疾病心病、高血压填写在其他疾病心病、高血压填写在其他疾病)。6.6.发病到死亡时间漏填。发病到死亡时间漏填。发病到死亡时间漏填。发病到死亡时间漏填。7.7.填写不全填写不全填写不全填写不全,职业未填，其他疾病应填在职业未填，其他疾病应填在职业未填，其他疾病应填在职业未填，其他疾病应填在II II中中中中,但未填。但未填。但未填。但未填。8.8.居明死亡医学证明书无医师签名。居明死亡医学证明书无医师签名。居明死亡医学证明书无医师签名。居明死亡医学证明书无医师签名。三、居民死亡医学证明书1.字迹有涂改。1919资料仅供参考,不当之处，请联系改正。康复病史检查中存在的问题康复病史检查中存在的问题 1 1、在入院当天治疗计划中开嘱康复治疗项目，但无具体、在入院当天治疗计划中开嘱康复治疗项目，但无具体、在入院当天治疗计划中开嘱康复治疗项目，但无具体、在入院当天治疗计划中开嘱康复治疗项目，但无具体 适应症描述。适应症描述。适应症描述。适应症描述。2 2、在病程录有提及治疗，但未描述效果。、在病程录有提及治疗，但未描述效果。、在病程录有提及治疗，但未描述效果。、在病程录有提及治疗，但未描述效果。3 3、在每月小结中仅提及治疗项目，不能体现疗效。、在每月小结中仅提及治疗项目，不能体现疗效。、在每月小结中仅提及治疗项目，不能体现疗效。、在每月小结中仅提及治疗项目，不能体现疗效。4 4、疗程结束后效果评估与康复科专项评估不符。、疗程结束后效果评估与康复科专项评估不符。、疗程结束后效果评估与康复科专项评估不符。、疗程结束后效果评估与康复科专项评估不符。一一一一 、临床科、临床科、临床科、临床科康复病史检查中存在的问题 1、在入院当天治疗计划中开嘱康复治2020资料仅供参考,不当之处，请联系改正。二、康复科 1 1、开始治疗时康复病史的专项体检、功能、开始治疗时康复病史的专项体检、功能、开始治疗时康复病史的专项体检、功能、开始治疗时康复病史的专项体检、功能 评估不详细，评估不详细，评估不详细，评估不详细，部位不明确。部位不明确。部位不明确。部位不明确。2 2、治疗处方项目不全。（肢体功能锻炼、治疗处方项目不全。（肢体功能锻炼、治疗处方项目不全。（肢体功能锻炼、治疗处方项目不全。（肢体功能锻炼、理疗项目合用理疗项目合用理疗项目合用理疗项目合用 一份病史）。一份病史）。一份病史）。一份病史）。4 4、中期治疗反映效果类似，演变过程未能体现。、中期治疗反映效果类似，演变过程未能体现。、中期治疗反映效果类似，演变过程未能体现。、中期治疗反映效果类似，演变过程未能体现。5 5、疗程结束评估简单，具体治疗项目疗效评估笼统，无、疗程结束评估简单，具体治疗项目疗效评估笼统，无、疗程结束评估简单，具体治疗项目疗效评估笼统，无、疗程结束评估简单，具体治疗项目疗效评估笼统，无 针对性。针对性。针对性。针对性。6 6、病例诊断使用简易名。、病例诊断使用简易名。、病例诊断使用简易名。、病例诊断使用简易名。二、康复科 1、开始治疗时康复病史的专项体检、功能 评估不详2121资料仅供参考,不当之处，请联系改正。三、其他1 1、康复治疗记录单缺签名、病情告知书缺项、签名字迹、康复治疗记录单缺签名、病情告知书缺项、签名字迹、康复治疗记录单缺签名、病情告知书缺项、签名字迹、康复治疗记录单缺签名、病情告知书缺项、签名字迹 潦草等。潦草等。潦草等。潦草等。2 2、申请单填写项目不齐，特别是体检内容，另外，诊断、申请单填写项目不齐，特别是体检内容，另外，诊断、申请单填写项目不齐，特别是体检内容，另外，诊断、申请单填写项目不齐，特别是体检内容，另外，诊断 与治疗不一致。与治疗不一致。与治疗不一致。与治疗不一致。三、其他1、康复治疗记录单缺签名、病情告知书缺项、签名字迹2222