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HAPHAP诊治新治新进展展河南省人民医院重症医学科程剑剑2014-08-10主要内容基本概念流行病学资料诊断标准HAP细菌的流行病学治疗方案含酶抑制剂在HAP治疗中的地位基本概念-HAP HCAP VAPHAP-指患者入院时不存在，也不处于感染的潜伏期，而于入院48h后在医院发生的肺炎 入院48h内出现的肺部感染，不属HAP 病人出院时正值感染潜伏期，出院后发生的肺炎，仍应考虑HAP 一般HAP均发生在入院72h之后 HCAP-感染前90天内曾住院，住院时间2天 住在老年护理院或康复机构中 感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创伤处理 在医院或门诊定期接受血液透析 VAP-指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h 后发生的肺炎。撤机、拔管48 h内出现的肺炎，仍属VAP流行病学国外：0.51.0%（最高5.0%），院内感染的第二位(占感染总数1520%)ICU内第一位（25%）机械通气者高达1860%（增620倍）国内：1.33.4%，院内感染第一位(占29.545.2%)全国医院感染监控管理基地：20012005年100余所医院院内感染总患病率5.22%4.77%，HAP则1.8%1.94%流行病学病死率：美国HAP 18.8%，HCAP 19.8%，VAP 29.3%，为院内感染的首要死因（2006ATS年会），HAP全因死亡率达30%70%国内：24.1%（51篇4468例）不仅增加患者的身心痛苦，也造成社会巨大的经济负担 美国每例HAP住院延长79天，多花费4万美元；每年为此花费1220亿美元 我国延长10天，每例多花费9万余元。HAP发生机制呼吸道防御功能受损：气道纤毛粘液清除系统受损（细 菌易于黏附），SIgA分泌减少、气管插管使咳嗽、咳痰 及吞咽机制受抑口咽部病原体的定植及误吸：住院5d口咽部及上呼吸道 为正常菌群和院外肺炎病原菌，5d（尤其住ICU）G杆菌和金葡菌定植胃内细菌移行至下呼吸道：胃液pH4时，胃内细菌过度 生长，通过胃食道反流至咽部HAP发生机制G杆菌产黏附素：黏附是定植的第一步，定植感染。医源性感染：污染的器械（湿化器、雾化器、呼吸机管道、吸痰管）及医护人员的手导致病原菌交叉感染,机械通气相关性肺炎（VAP）；污染的雾化气溶胶微粒小，直接进入下呼吸道，多为耐药菌手术后肺炎的发病机制 宿主与微生物之间的失衡，向有利于细菌定植倾斜HAP发生机制临床诊断标准-ATS1 体温上升38度2 咳嗽、咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物，可有肺部啰音 叩浊等体征3 白细胞计数增高,血氧分压降低4 胸片新出现的或进展性肺浸润影，可伴有空洞5 起病于住院72h后，术后24h后，机械通气48h后或拔除 气管插管48h之内（VAP）具备5条者仅占48%；4、5+13中的2项可确诊 仅有前3项而未出现新的肺部浸润影，诊断院内获得性气 管支气管炎临床诊断标准-中国1 新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并 出现咳脓痰，伴或不伴胸痛2 发热3 肺实变体征或/和湿罗音4 白细胞10109/L，或2h接种：镜检筛选合格标本：鳞状上皮25/低倍,或二者比例1:2.5琼脂平板和巧克力平板，4区划线法接种半定量培养气管吸出物具有较好的敏感性和特异性HAP的诊断治疗流程抗生素使用原则早期、适当、足量抗生素治疗采用降阶梯疗法以避免过多应用抗生素选药基于临床反应和微生物学培养结果缩短疗程至必要的最短时段强调选药结合本地区及本医院的微生物学资料2005年ATS/IDSA指南抗生素治疗策略HAP起始经验性治疗的建议1.根据有无MDR的危险因素选择起始经验性治疗。这些危险因素包括长期住 院(5天)、从健康护理机构(healthcare-related facility)入院以及近期长期 应用抗生素治疗。(推荐等级II级)2.特殊药物的选择应根据当地微生物学、费用、可行性和处方限制。(推荐等 级II级)3.HCAP治疗均应覆盖潜在的耐药菌，而不考虑其发病时间。(推荐等级II级)4.不恰当的治疗(致病菌对所用抗生素耐药)是HAP患者死亡率增加和住院时间延长的主要危险因素。(推荐等级II级)5.近期用过抗生素的患者在选择抗生素时应尽量选择不同种类的抗生素，因为近期抗生素治疗增加不恰当抗生素治疗的可能性，容易产生对这一类抗生素的耐药。(推荐等级III级)6.起始抗生素治疗应尽快开始，因为治疗延迟可能增加VAP的死亡率。(推荐等级II级)American Thoracic Society Documents.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005;171(4):388-416.HAP耐多药病原菌(MRP)的危险因素近90天内曾用抗生素住院5天所住社区或医院病区有高发耐药菌存在HCAP 的危险因素 近90天内曾住院2天 护理院或养老院常住者 在家静脉输液者(包括抗生素)近30天行慢性透析者 在家养伤者 家庭成员携带耐药多药病原菌者 免疫抑制性疾病和/或免疫抑制药治疗者起始经验性治疗前应考虑的因素American Thoracic Society Documents.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005;171(4):388-416.HAP细菌的流行病学细菌的流行病学抗生素选择策略HAP、VAP、HCAP的起始经验性抗生素治疗抗生素选择策略早发性HAP 的起始经验性抗生素治疗抗生素选择策略晚发性HAP的起始经验性抗生素治疗抗生素选择策略早发性VAP 的起始经验性抗生素治疗抗生素选择策略晚发性VAP的起始经验性抗生素治疗经验性治疗要求广谱覆盖不等于“大万能”根据不同类型感染病原谱的流行病学分布：晚发 VAPMDR-GNB、MRS、Lp BSI葡萄球菌、念珠菌、GNB结合当地耐药资料参考先期用药情况宿主状况和药物不良反应流行病学资料危险因素评估临床上如何既充分覆盖又提高靶向性？经验性治疗如何转为目标治疗?责任病原体诊断明确 改用选择性窄谱或相对窄谱微生物检测真阴性 停药治疗反应很好 短程治疗其他参考指标 CPIS PCT35含含酶抑制抑制剂在在HAP治治疗中的地位中的地位细菌菌耐耐药机制机制PBPPBPPBPgggplasmid通透性降低抗菌药物钝化主动外排抗菌靶位变异35-内内酰胺胺酶选择压力下的力下的产物物青霉素1st 头孢2ed菌素3rd 头孢菌素4th 头孢菌素碳青霉烯类青霉素酶广谱-内酰胺酶超广谱-内酰胺酶碳青霉烯酶金属碳青霉烯酶：活性部位需要有锌离子结合包括：NDM-1、IMP、VIM、GIM等型别非金属碳青霉烯酶：活性部位不需要金属离子包括OXA(D类)、KPC（A类）代表酶。36ESBLESBL应对策略中国专家共识（应对策略中国专家共识（2013.9.72013.9.7）中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识（中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识（中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识（中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识（2012.12012.12012.12012.1）中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识（中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识（2013.42013.4）37产ESBL革革兰阴性菌阴性菌常常见于于克雷伯菌（肺炎、克雷伯菌（肺炎、产酸）酸）大大肠埃希氏菌埃希氏菌产气气肠杆菌杆菌奇异奇异变形杆菌形杆菌阴沟阴沟肠杆菌杆菌鲍曼不曼不动杆菌杆菌铜绿假假单胞菌菌胞菌菌38治治疗产ESBLs菌的菌的药物物推荐推荐碳青霉碳青霉烯类酶抑制抑制剂复合制复合制剂不作不作为首首选头霉素霉素类 氨基糖苷氨基糖苷类氟氟喹诺酮类磷霉素磷霉素替加替加环素素多粘菌素多粘菌素呋喃妥因喃妥因39ESBL应对策略中国专家共识（2013.3.22013.9.7）中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识（中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识（2012.12012.1）40鲍曼不曼不动杆菌感染的杆菌感染的药物物选择411舒巴坦及含舒巴坦的舒巴坦及含舒巴坦的内内酰胺胺类复合制复合制剂2碳青霉碳青霉烯类3多粘菌素多粘菌素4替加替加环素素5四四环素素类6氨基糖苷氨基糖苷类7其他其他治治疗鲍曼不曼不动杆菌的抗菌杆菌的抗菌药物特点物特点42中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识药物种类药物种类药物特点药物特点舒巴坦及含舒巴坦的舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，目前国内多使用头孢哌酮目前国内多使用头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦2010年年CHINET细菌耐药显示，细菌耐药显示，目前国内临床使用抗菌药中，目前国内临床使用抗菌药中，头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦的耐药率最低舒巴坦的耐药率最低碳青霉烯类碳青霉烯类对鲍曼不动杆菌敏感株的抗菌活性强对鲍曼不动杆菌敏感株的抗菌活性强但近年来但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性上升迅速鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性上升迅速，全，全球范围内球范围内(包括中国包括中国)的耐药率在的耐药率在50以上以上氨基糖苷类氨基糖苷类这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率超过目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率超过50多粘菌素类多粘菌素类临床应用的多为多粘菌素临床应用的多为多粘菌素E，鲍曼不动杆菌对其耐药率低，鲍曼不动杆菌对其耐药率低 但异质性耐药极易发生但异质性耐药极易发生替加环素替加环素近期发现其耐药菌株明显增加、常需与其他抗菌药物联合用近期发现其耐药菌株明显增加、常需与其他抗菌药物联合用2011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案草案ESBL应对策略中国专家共识（2013.3.22013.9.7）中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识（中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识（2012.12012.1）中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识（中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识（2013.42013.4）43治疗药物治疗药物可以选用可以选用TMP-SMZ头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸氟喹诺酮类氟喹诺酮类四环素类四环素类(米诺米诺/多西多西)甘氨酰环素甘氨酰环素(替加环素替加环素)黏菌素黏菌素不宜选用不宜选用碳青霉烯类：天然耐药碳青霉烯类：天然耐药抗假单胞菌头孢菌素：耐药抗假单胞菌头孢菌素：耐药率高，且治疗过程中可诱导率高，且治疗过程中可诱导耐药耐药氨基糖苷类：耐药率高氨基糖苷类：耐药率高44含酶抑制剂在临床抗菌药物中的地位含酶抑制剂在临床抗菌药物中的地位耐药环境下经验性抗感染治疗的首选耐药环境下经验性抗感染治疗的首选含含酶抑制抑制剂复合制复合制剂喹诺酮类四四环素素类多粘多粘菌素菌素？碳青碳青霉霉烯大大环内内酯SMZ学习理论学习理论仔细分析仔细分析拓展思维拓展思维坚持个体化治疗坚持个体化治疗4546
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