耐药结核病诊断和治疗课件

耐耐药结核病核病诊断及治断及治疗进展展中国中国CDC结核病防治核病防治临床中心床中心首都医科大学附属北京胸科医院首都医科大学附属北京胸科医院初乃惠初乃惠.耐药结核病诊断及治疗进展中国CDC结核病防治临床中心.1内容内容结核病疫情（结核病疫情（2012年年WHO）1耐药结核病快速诊断进展耐药结核病快速诊断进展2结核病药物研究进展结核病药物研究进展3结核病治疗方案进展结核病治疗方案进展4内容结核病疫情（2012年WHO）1耐药结核病快速诊断进展22WHO结核病疫情核病疫情报告告2012年年WHO 结核病疫情报告2012年3发病率病率（2011年）WHO.Global tuberculosis report 2012发病率（2011年）WHO.Global tubercul4初治初治结核中的核中的MDR-TB比例比例Figures are based on the most recent year for which data have been reported,which varies among countriesWHO.Global tuberculosis report 2012初治结核中的MDR-TB比例Figures are base5复治复治结核中的核中的MDR-TB比例比例WHO.Global tuberculosis report 2012复治结核中的MDR-TB比例WHO.Global tube6全球全球结核病疫情核病疫情报告（告（2012-WHO）发病率下降，但在病率下降，但在2011年仍有年仍有870万新万新发病例；病例；估估计有有140万人死于万人死于结核病，包括核病，包括50万名万名妇女，女，全世界全世界妇女的主要女的主要杀手之一；手之一；非洲和欧洲区不能按非洲和欧洲区不能按计划划实现到到2015年将年将1990年年死亡率数字减半的目死亡率数字减半的目标，但世，但世卫组织所有六个区所有六个区域的新域的新发病例和死亡率均有下降；病例和死亡率均有下降；耐多耐多药结核病核病诊断断进展展缓慢，患病的病人中只有慢，患病的病人中只有五分之一得到五分之一得到诊断。断。WHO.Global tuberculosis report 2012全球结核病疫情报告（2012-WHO）发病率下降，但在2017我国我国耐耐药结核病核病流行情况流行情况我国我国首次首次结核病耐核病耐药性性调查研究在全国随机抽取了研究在全国随机抽取了3929例分枝例分枝杆菌培养阳性的肺杆菌培养阳性的肺结核患者，收集治核患者，收集治疗前两份痰前两份痰标本用于培养，分本用于培养，分离培养阳性菌株离培养阳性菌株传代后代后进行行了了异烟胖、异烟胖、链霉素、利福平、乙胺丁醇、霉素、利福平、乙胺丁醇、氧氟沙星、卡那霉素氧氟沙星、卡那霉素6种种药物比例法物比例法药敏敏试验。研究研究结果果显示，我国肺示，我国肺结核患者中核患者中：耐多耐多药(MDR)率率为8.32%广泛耐广泛耐药(XDR)率率为0.68%初治病例中初治病例中MDR率率为5.71%，XDR率率为0.47%复治病例中复治病例中MDR率率为25.64%，XDR率率为2.06%不恰当的治不恰当的治疗是中国是中国MDR/XDR-TB高高发的最主要原因。的最主要原因。N Engl J Med,2012,366(23):2161-2170.我国耐药结核病流行情况 我国首次结核病耐药性调查研究8耐药结核病快速诊断进展耐药结核病快速诊断进展耐药结核病快速诊断进展9结核病新核病新诊断技断技术,July2012结核病新诊断技术,July 201210耐耐药结核病的核病的检测方法方法细菌学菌学诊断断以培养以培养为基基础的的药敏敏实验金金标准准操作繁操作繁琐，时间长，技，技术要求高。要求高。生物安全要求高。生物安全要求高。分子生物学分子生物学诊断断以核酸以核酸扩增增为基基础的的检测XpertMTB/RIFLPA(line-probeassay)其他其他耐药结核病的检测方法细菌学诊断以培养为基础的药敏实验11XpertMTB/RIF是由美国是由美国Cepheid公司研公司研发出的一款出的一款整合了前期整合了前期标本本处理、理、基于基于实时PCR检测的快速全自的快速全自动的的核酸核酸扩增增技技术，可直接，可直接进行痰行痰标本本检测。从痰液从痰液处理、核酸理、核酸扩增、增、Mtb复合群和利福平耐复合群和利福平耐药的的诊断全断全过程程仅需两步操需两步操作，其余均作，其余均为全自全自动化化检测，2小小时内即可得到准确的是否内即可得到准确的是否为结核和利福平是核和利福平是否耐否耐药的的诊断断结果果检测底限底限为每毫升痰每毫升痰100条条细菌。菌。PLoS One,2011,6(12):e28815.2010年底年底WHO认可可XpertMTB/RIF，推荐其，推荐其为诊断肺断肺结核和耐核和耐药的的辅助手段，并制助手段，并制订指南。指南。2011年年XpertMTB/RIF成成为WHO重点推荐的技重点推荐的技术，被誉，被誉为结核病核病诊断中革命性的突破。断中革命性的突破。2012年年6月月2/3的多耐的多耐药结核病高核病高负担国家将此方法写入国家担国家将此方法写入国家结核病核病规划指南。划指南。2013年年7月月XpertMTB/RIF通通过美国美国FDA认证。XpertMTB/RIFThe Lancet Infectious Diseases,2013,13(4):349-361.http:/www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm362602.htm Xpert MTB/RIF是由美国Cepheid公司12LPAs应用多重用多重PCR扩增和反向增和反向杂交技交技术，检测鉴定定结核分枝杆菌复合群，并核分枝杆菌复合群，并奠定利福平、异烟奠定利福平、异烟肼耐耐药相关基因突相关基因突变。方便：降低了方便：降低了对生物安全的要求，生物安全的要求，样本本可来自痰涂片阳性的痰可来自痰涂片阳性的痰样本，亦可来自本，亦可来自临床分离株。床分离株。快速：快速：1-2天即可提供天即可提供结果。果。具有高通量潜能。具有高通量潜能。LPA(line-probeassay)WHO.Framework for implementing new tuberculosis diagnostics,2010 http:/www.who.int/tb/laboratory/policy_statements/en/index.htmlLPAs 应用多重PCR扩增和反向杂交技术，检测鉴定结核分枝13LPA(line-probeassay)&XDR-TB一种新的分子一种新的分子线性探性探针测定法定法GenoTypeMTBDRsl试验快速快速检测乙胺乙胺丁醇、氟丁醇、氟喹诺酮类药物和二物和二线注射注射类药物的耐物的耐药性已用于性已用于诊断断XDR-TB。Am J Respir Crit Care Med.2012,186(12):1298-305.2012年，年，Barnard等等应用用GenoTypeMTBDRsl，对657例涂阳耐利福平、异例涂阳耐利福平、异烟烟肼标本的氧氟沙星、阿米卡星和广泛耐本的氧氟沙星、阿米卡星和广泛耐药的敏感性和特异性的敏感性和特异性进行了大行了大规模模检测。显示：示：氧氟沙星氧氟沙星阿米卡星阿米卡星XDR-TB敏感性敏感性90.7%（95%CI,，80.196%）100%（95%CI,91.8100%）92.3%（95%CI,75.997.9%）特异性特异性98.1%（95%CI,96.399%）99.4%（95%CI,98.299.8%）99.6%（95%CI,98.599.9%）LPA(line-probe assay)&XDR-T14Am J Respir Crit Care Med.2012,186(12):1298-305.LPA(line-probeassay)&XDR-TBMTBDRslLPA可明可明显降低降低标本本检测周期（降幅达周期（降幅达93.3%，P0.001）。）。可可显著增加受著增加受污染菌或失去活力菌染菌或失去活力菌对氧氟沙星和阿米卡星耐氧氟沙星和阿米卡星耐药结核菌的核菌的诊断率（增幅分断率（增幅分别为20.1%和和19.3%，p0.001）。）。因此，因此，GenoTypeMTBDRslLPA是一种快速可靠的是一种快速可靠的药敏敏试验方法。方法。该方法在方法在明明显提高提高诊断率（断率（p0.001）的同）的同时，还可减少因可减少因药敏敏试验报告告迟缓所造成的所造成的诊断延断延误。二。二线抗抗结核核药物物药敏敏报告的快速告的快速发布，将有助于引布，将有助于引导适宜的治适宜的治疗、减少耐减少耐药菌菌传播、并改善治播、并改善治疗效果。效果。该研究得出结论：Am J Respir Crit Care Med.20115其他耐药分子生物学检测方法：l多重多重PCR技技术l基因芯片技基因芯片技术l测序序其他耐药分子生物学检测方法：多重PCR技术16基因芯片技术基因芯片技术Kurbatova Kurbatova 等同时使用等同时使用Xpert MTB/RIF Xpert MTB/RIF 法和法和TB-Biochip()MDR TB-Biochip()MDR 生生物芯片法对俄罗斯物芯片法对俄罗斯2 2 个耐药结核高流行地区的个耐药结核高流行地区的238 238 份标本检测。份标本检测。TB-Biochip TB-Biochip 检出结核分枝杆菌复合群的敏感性是检出结核分枝杆菌复合群的敏感性是97.3%(95%CI,97.3%(95%CI,91.0-99.5%)91.0-99.5%)，特异性是，特异性是78.1%(95%CI,61.5-89.9%)78.1%(95%CI,61.5-89.9%)。与与MGIT MGIT 药敏相比，药敏相比，TB-Biochip TB-Biochip 检测利福平耐药的准确率是检测利福平耐药的准确率是100100 (95%CI,94.2-100%)(95%CI,94.2-100%)，利福平药物敏感的准确率是，利福平药物敏感的准确率是94.794.7(95%CI,76.7-99.7%).(95%CI,76.7-99.7%).异烟肼耐药和敏感的准确率为异烟肼耐药和敏感的准确率为98.298.2(95%CI,91.4-99.9%)(95%CI,91.4-99.9%)和和78.678.6(95%CI,52.1-94.2%)(95%CI,52.1-94.2%)。Eur J Clin Microbiol Infect Dis.2013;32(6):735-43.基因芯片技术Kurbatova 等同时使用Xpert MTB17什么是基因芯片什么是基因芯片基因芯片指对数以千记的基因芯片指对数以千记的DNADNA片段同时进行处理分片段同时进行处理分析的技术，诸如基因组析的技术，诸如基因组DNADNA突变谱和突变谱和mRNAmRNA表达谱的表达谱的检测等（检测等（Trends in Biotechnology)Trends in Biotechnology)该技术系指将大量探针分子固定于支持物上后与该技术系指将大量探针分子固定于支持物上后与标记的样品分子进行杂交，通过检测每个探针分标记的样品分子进行杂交，通过检测每个探针分子的杂交信号强度进而获取样品分子的数量和序子的杂交信号强度进而获取样品分子的数量和序列信息。列信息。什么是基因芯片基因芯片指对数以千记的DNA片段同时进行处理分18博奥博奥 分枝杆菌菌种鉴定试剂盒分枝杆菌菌种鉴定试剂盒(DNA(DNA微阵列芯片法微阵列芯片法)主要分主要分为样品制品制备、芯片反、芯片反应和和结果判果判读三部分。三部分。首先，将首先，将检测菌的菌的DNA从培养、分离从培养、分离纯化的菌株化的菌株或者直接从或者直接从临床床样品中提取出来；品中提取出来；然后，然后，对样品中的靶基因品中的靶基因进行行扩增和增和荧光光标记；接着，将接着，将扩增并增并荧光光标记的基因序列与芯片上的的基因序列与芯片上的探探针进行行杂交反交反应；最后芯片最后芯片扫描成像，用配套描成像，用配套软件件进行判行判读。博奥 分枝杆菌菌种鉴定试剂盒(DNA微阵列芯片法)主要分为19分子线性探针（分子线性探针（Hain Hain 技术）技术）原理：基于原理：基于PCRPCR扩增的检测方法。扩增后扩增的检测方法。扩增后的产物与预先固化在膜上的特异性探针杂的产物与预先固化在膜上的特异性探针杂交，通过显色反应判断结果，可以鉴定交，通过显色反应判断结果，可以鉴定TBTB和和NTMNTM、鉴定、鉴定TBTB复合群、快速检测复合群、快速检测RIFRIF、INHINH、EMBEMB、喹诺酮类、氨基糖苷类耐药性、喹诺酮类、氨基糖苷类耐药性分子线性探针（Hain 技术）原理：基于PCR扩增的检测方20结核病药物研究进展结核病药物研究进展结核病药物研究进展21耐耐药结核病治核病治疗进展展首都医科大学附属北京胸科医院初乃惠耐药结核病治疗进展首都医科大学附属北京胸科医院22耐药结核病治疗进展药物研发进展耐药结核病的分类药物敏感试验治疗方案研究进展耐药结核病的外科治疗 耐药结核病治疗进展药物研发进展23药物研究进展.药物研究进展.24五组抗结核药物分类及介绍五组抗结核药物分类及介绍25第一、二组药物第一组H、R、Z、E，B，增加了RFTRFT主要用于潜伏感染的治疗（不作为初治结核病的治疗药物）第二组药物Sm、Km、Am、Cm,Sm不作为耐药结核病的治疗药物第一、二组药物第一组H、R、Z、E，B，增加了RFT26第三组药物Lfx、Gfx、Mfx氧氟沙星的生物活性低，不再作为第三组药物 加替沙星可引起较严重的糖尿病或血糖代谢紊乱，在某些国家已禁止使用和销售第三组药物Lfx、Gfx、Mfx27第四组药物Eto、Pto、Cs、Trd、PAS、PASNa增加了PASNa特立齐酮研究资料较少，且与环丝氨酸局域相同的抗结核活性；第四组药物Eto、Pto、Cs、Trd、PAS、PASNa28第五组药物Bdq、Dlm、Lzd、Cfz、Amx/Clv、lpm/Cin、Mpm、High dose H、T、Clr增加了三个药物Bdq、Dlm、MpmClv，单用仅有微弱的活性，常作为lpm/Cin、Mpm辅助药物；T和Clr相关资料少，不推荐两种药物作为第五组抗结核药物。第五组药物Bdq、Dlm、Lzd、Cfz、Amx/Clv、l29贝达喹啉（Bdq）贝达喹啉（Bdq）30作用机制及药代动力学作用机制及药代动力学抑制分枝杆菌抑制分枝杆菌ATP合合酶的的质子子泵活性活性(ATP合合酶是是结核分枝杆菌核分枝杆菌ATP合成的关合成的关键酶)服服药5h5h后达到血后达到血浆峰峰浓度度(Cmax)(Cmax)在人体内具有很在人体内具有很长的的终末半衰期末半衰期173h173h（可用于（可用于间歇歇给药）经P450-CYP3A4P450-CYP3A4氧化代氧化代谢作用机制及药代动力学抑制分枝杆菌ATP合酶的质子泵活性31药效学效学MIC0.002-0.06g/ml对结核分枝杆菌（敏感及耐核分枝杆菌（敏感及耐药）具有）具有杀灭作用，与异烟作用，与异烟肼、利福平作用相当、利福平作用相当由于具有由于具有灭菌作用，可菌作用，可缩短短疗程程对NTM有效，但有效，但对蟾分枝杆菌、蟾分枝杆菌、Mycobacterium shimoidei耐耐药对其他革其他革兰氏阴性及阳性菌效果氏阴性及阳性菌效果较差差药效学MIC 0.002-0.06 g/ml 32TMC207-C208结果果TMC207组患者的痰培养患者的痰培养转阴阴时间较快快(HR=11.8,95%CI2.3-61.3);转阴率更高阴率更高TMC207-C208 结果TMC207组患者的痰培养转阴时33TMC207-C208()结果TMC207-C208()结果34迪拉马尼（Delamanid）迪拉马尼（Delamanid）35利奈唑胺（Linezolid）利奈唑胺（Linezolid）36耐药结核病分类耐药结核病分类.耐药结核病分类.37分类单耐药、多耐药、耐多药、广泛耐药：同前利福平耐药结核病（rifampicin resistance-tuberculosis,RR-TB）:是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外DST证实对利福平耐药的结核病，包括任何耐利福平的结核病。利福平耐药定义为表型或基因型DST诊断耐药分类单耐药、多耐药、耐多药、广泛耐药：同前利福平耐药定义为表38药物敏感试验研究进展药物敏感试验研究进展.药物敏感试验研究进展.39DST包括了表型和基因型表型DST 表型表型药敏敏试验即即传统药敏敏试验，通，通过观察察细菌在含菌在含药培培养基上的生养基上的生长或代或代谢判断耐判断耐药。基因型DST通通过检测结核菌基因核菌基因组耐耐药相关突相关突变，也可，也可以以检测结核菌特异核菌特异DNA诊断断结核病。核病。DST包括了表型和基因型表型DST 表型药敏试验即传统药敏40分子方法快速分子方法快速诊断断MDR-TB慢性排菌患者慢性排菌患者/复治失复治失败患者；患者；复治方案失复治方案失败患者患者MDR-TB比例可高达比例可高达85%90%密切接触耐多密切接触耐多药肺肺结核患者的涂阳肺核患者的涂阳肺结核患者；核患者；治疗 3 个月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者及初初治失治失败患者；患者；MDR-TB比例比例10%90%，平均，平均50%复复发与返回的患者；与返回的患者；MDR-TB比例比例约30%分子方法快速诊断MDR-TB慢性排菌患者/复治失败患者；41XpertMTB/RIF用于耐用于耐药结核病防治核病防治规划划使用使用XpertMTB/RIF诊断成断成人和儿童可疑人和儿童可疑MDR-TB或或HIV相关相关结核病核病；使用使用XpertMTB/RIF诊断断涂涂阴阴标本本；使用使用XpertMTB/RIF诊断断怀疑疑为结核病的成人核病的成人标本。本。特点特点从从临床床标本直接本直接检测结核分枝核分枝杆菌杆菌DNA；从从临床床标本直接本直接检测利福平相利福平相关耐关耐药基因突基因突变。优势可用于涂阴可用于涂阴标本的本的检测；可推广至基可推广至基层实验室。室。Xpert MTB/RIF用于耐药结核病防治规划使用Xper42利利福平耐药率福平耐药率 6.7%6.7%，Xpert Xpert MTB/RIFMTB/RIF检测出利福平耐药意味检测出利福平耐药意味着真正耐药的可能性（阳性预着真正耐药的可能性（阳性预测值）约测值）约72%72%。复治肺结核患者利福平耐药比例利福平耐药比例 29.4%29.4%，诊断为利福，诊断为利福平耐药意味着真正耐平耐药意味着真正耐药的可能性（阳性预药的可能性（阳性预测值）约测值）约95%95%。初治肺结核患者初治患者诊断分子生物学方法诊断利福平耐药怎么办？答：应该再测一次！利福平耐药率 6.7%，Xpert MTB/RIF检43治治疗方案研究方案研究进展展.治疗方案研究进展.44耐药结核病方案制定的原则1、耐多药方案中至少要包括4种可能有效的抗结核药物（应包括注射类药物和吡嗪酰胺）2、不使用交叉耐药的药物：A 所有利福类药物，B 氟喹诺酮类具有可变的交叉耐药，低代耐药，高代有效，C 卡那霉素和阿米卡星完全交叉3、排除对病人不安全的药物：A 已知严重过敏或不耐受，B 有严重副作用。C 药物的质量不明耐药结核病方案制定的原则1、耐多药方案中至少要包括4种可能有45耐药结核病方案制定的原则4、根据功效，选用高效的药物5、药物不良反应的预防、检测和处理6、MDR-TB的早期诊断和及时治疗是取得良好疗效的重要因素根据药物敏感试验结果制定化疗方案耐药结核病方案制定的原则4、根据功效，选用高效的药物根据药物46药敏试验的价值 u异烟异烟肼、利福平的、利福平的药敏敏试验（DST）具有）具有良好良好可靠性，可靠性，对指指导治治疗具有重要价具有重要价值DST显示异烟示异烟肼、利福平耐、利福平耐药：异烟：异烟肼、利福平无、利福平无效效u二二线注射注射剂和和喹诺酮类药敏敏试验具具有有较好好可靠性可靠性DST显示二示二线注射注射剂、左氧氟沙星耐、左氧氟沙星耐药：很可能：很可能该药无效无效左氧氟沙星耐左氧氟沙星耐药的菌株，加替沙星和莫西沙星可能的菌株，加替沙星和莫西沙星可能有效（更低的有效（更低的MIC和更好的和更好的稳定性）定性）可靠性、可重复性增高可靠性增高药敏试验的价值 异烟肼、利福平的药敏试验（DST）具有良好可47u乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素、第四组、第五组药物乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素、第四组、第五组药物DSTDST可靠性欠佳。可靠性欠佳。耐药：很可能为耐药耐药：很可能为耐药敏感：可能为假敏感敏感：可能为假敏感u结合用药史判断其敏感性;注意假敏感问题。药敏敏试验的局限性的局限性乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素、第四组、第五组药物DST可靠性欠48分子DST结果的解释分子DST结果的解释49治疗方案的选择（同前）1、标准化治疗2、标准化治疗+个体化治疗3、经验性治疗+个体化治疗治疗方案的选择（同前）1、标准化治疗50单耐和多耐TB治疗快速诊断方法有助于早期发现耐药结核病，及时调整方案，获得治疗的成功当药敏结果与临床表现不符合时，应该不仅仅依赖药敏结果当药敏结果显示全敏感，二临床治疗失败时，应该调查患者的治疗依从性单耐和多耐TB治疗快速诊断方法有助于早期发现耐药结核病，及时51异烟肼单耐药INH或INH+耐药，治疗方案治疗个月由于和的药敏结果重复性差，有可能存在多耐药月末治疗失败应该筛查-pert,警惕R耐药如果R耐药，则按照治疗管理有专家建议FQ异烟肼单耐药INH或INH+耐药，治疗方案治疗52含异烟肼的多耐药很少有研究设计含异烟肼的多耐药结核病的治疗应该警惕其为含异烟肼的多耐药很少有研究设计含异烟肼的多耐药结核病的治疗53初治R单耐和多耐药应该按照全程治疗方案中添加，努力寻找的耐药证据如果仅是pert诊断R耐药，则应该进行线性探针或表型耐药检测，如果不能确定是否耐药，则方案中可以考虑加用初治R单耐和多耐药应该按照全程治疗54治疗方案（S）耐药治疗方案：R+Z+E（+/-FQ），6-9月建议：0，2，3月检测Xpert，一旦诊断MDR，则转入MDR治疗管理治疗方案（S）耐药55治疗方案H+E（+/-S）耐药治疗方案：R+Z+FQ，9-12月有专家建议在前3个月使用1个二线注射剂建议：0，2，3月检测Xpert，一旦诊断MDR，则转入MDR治疗管理治疗方案H+E（+/-S）耐药56治疗方案H+E+Z（+/-S）耐药治疗方案：R+FQ+Pto+2-3个月注射剂（+/-Z）长疗程（6个月）二线注射剂用于严重病例如果Z的药敏结果未知，建议加用Z建议：0，2，3月检测Xpert，及二线药物DST，2月末培养阳性重复DST一旦诊断MDR，则转入MDR治疗管理治疗方案H+E+Z（+/-S）耐药57治疗方案R单耐或多耐药治疗方案：全程MDR-TB治疗方案+HH耐药结果未明的情况下加用H治疗方案R单耐或多耐药5859MDR-TB治疗疗程的制定.59MDR-TB治疗疗程的制定.耐多药结核病治疗方案（药物选择顺序不同）第一步：第二组注射药物第二步：第三组喹诺酮类第三步：加用第四组药物第四步：第一组药物敏感药物（如ZE）第五步：无法从前四组药物选择4-6种药物，考虑使用第五组药物，如氯法齐明、利奈唑胺、大剂量H等，直到方案包括4-6种敏感药物耐多药结核病治疗方案（药物选择顺序不同）第一步：第二组注60疗程制定61强化期*8个月；*痰菌转阴后4个月。总疗程*20个月（具体根据患者情况）；*痰菌转阴后12个月；*有MDR-TB治疗史，疗程至少24个月。注：当由于病情需要，需要延长强化期时，或者注射类药物毒副作用比较明显时，注射类药物可以不必每天使用，而可以采取间断使用的方法（每周3次）。疗程制定61强化期*8个月；*痰菌转阴后4个月。总疗程推荐的治疗方案8Km-Lfx-Eto-Cs-Z/12Lfx-Eto-Cs-ZKm可以每周可以每周6次，其他为每日用药次，其他为每日用药治疗期治疗期20个月个月Z-KM-Lfx-Eto-Cs62推荐的治疗方案8Km-Lfx-Eto-Cs-Z/12Lfx-63XDR-TBXDR-TB治疗方案治疗方案.63XDR-TB治疗方案.几点建议64*强化期至少6种药物，巩固期不少于4种药物。*XDR-TB治疗方案中使用氟喹诺酮药物（莫西沙星、加替沙星）可能会提高治疗效果。*贝达喹啉建议用于XDR-TB治疗方案中。几点建议64*强化期至少6种药物，巩固期不少于4种药物。65XDR-TB方案制定的方案制定的几点原几点原则：*吡嗪酰胺和一线药物中任何认为可能有效的药物都可以用于XDR-TB治疗方案中；*注射类药物应用于强化期或整个治疗过程；*使用新一代的氟喹诺酮（在这里指莫西沙星和加替沙星）；*第四组中所有之前未被使用过的药物都可以选用；*从第五组中选2种或更多药物；如果病灶局限可以行外科手术治疗。65XDR-TB方案制定的几点原则：*吡嗪酰胺和一线药物耐药结核病的外科治疗 1、病变局限单侧肺或一个肺叶时，切除局部或全肺2、手术治疗尽早进行，术前至少化疗2个月，仍需12-24月化疗MDR-TB治疗4-6个月痰培养持续阳性和/或耐药品种多，单纯化疗不可能治愈以下情况考虑手术治疗。耐药结核病的外科治疗 1、病变局限单侧肺或一个肺叶时，切除局66谢谢！谢谢！谢谢！67