结直肠癌诊断与鉴别诊断课件

结直肠癌结直肠癌诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断结结直直肠肠癌癌结结直直肠肠癌癌诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断课课件件结结直直肠肠癌癌诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断课课件件结结直直肠肠癌癌诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断课课件件结结直直肠肠癌癌诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断课课件件结结直直肠肠癌癌诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断课课件件讲讲课课大大纲纲n n临床解剖及生理临床解剖及生理n n流行病学流行病学n n病因与预防病因与预防n n病理病理n n临床表现临床表现n n诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n n分期分期n n治疗治疗n n预后预后讲讲课课大大纲临纲临床解剖及生理床解剖及生理一一.临临床床解解剖剖及及生生理理n n分段及临床意义分段及临床意义分段及临床意义分段及临床意义n n生理生理生理生理大肠全长约大肠全长约1.5米米*结肠：结肠：盲肠、阑尾、升结肠、横结肠、降结肠、盲肠、阑尾、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠乙状结肠右：盲肠、升结肠和横结肠右右：盲肠、升结肠和横结肠右2/3左：横结肠左左：横结肠左1/3、降结肠和乙状结肠、降结肠和乙状结肠*直肠和肛管直肠和肛管一一.临临床床解解剖剖及及生生理分段及理分段及临临床意床意义义大大肠肠全全长长一一.临临床床解解剖剖n n结肠的动脉血供结肠的动脉血供结肠的动脉血供结肠的动脉血供n n 右：肠系膜上右：肠系膜上右：肠系膜上右：肠系膜上A.A.n n 左：肠系膜下左：肠系膜下左：肠系膜下左：肠系膜下A.A.n n结肠的静脉回流结肠的静脉回流结肠的静脉回流结肠的静脉回流n n 右：肠系膜上右：肠系膜上右：肠系膜上右：肠系膜上V.V.n n 左：肠系膜下左：肠系膜下左：肠系膜下左：肠系膜下V.V.门静脉门静脉门静脉门静脉结肠的动脉供应示意图结肠的动脉供应示意图一一.临临床床解解剖剖结肠结肠的的动动脉血供脉血供结肠结肠的的动动脉供脉供应应示意示意图图结肠的淋巴引流示意图结肠的淋巴引流示意图临临床床解解剖剖l肠壁肠壁肠旁肠旁中间中间中央中央l结肠的淋巴回流结肠的淋巴回流（黏膜无淋巴网）（黏膜无淋巴网）12341143234结肠结肠的淋巴引流示意的淋巴引流示意图图临临床床解解剖剖肠肠壁壁肠肠旁旁中中间间中央中央1n n直肠的动脉血供直肠的动脉血供直肠的动脉血供直肠的动脉血供n n直肠上、下直肠上、下直肠上、下直肠上、下A A、中、中、中、中A.A.？n n直肠的静脉回流直肠的静脉回流直肠的静脉回流直肠的静脉回流n n 齿线上：直肠上齿线上：直肠上齿线上：直肠上齿线上：直肠上V.V.肠肠肠肠 系膜下系膜下系膜下系膜下V.V.门门门门V.V.n n 齿线下：直肠中、下齿线下：直肠中、下齿线下：直肠中、下齿线下：直肠中、下V.V.髂内髂内髂内髂内V.V.临临床床解解剖剖直直肠肠的的动动脉血供脉血供临临床床解解剖剖l三向：上、下、侧向三向：上、下、侧向l直肠的淋巴回流直肠的淋巴回流临临床床解解剖剖直肠的淋巴引流示意图直肠的淋巴引流示意图三向：上、下、三向：上、下、侧侧向向临临床床解解剖直剖直肠肠的淋巴引流示意的淋巴引流示意图图二二.流行病学流行病学n n发病率发病率发病率发病率：全球呈上升趋势全球呈上升趋势全球呈上升趋势全球呈上升趋势n n分布差异：高发区分布差异：高发区分布差异：高发区分布差异：高发区 353550/50/1010万万万万（西欧、北美）（西欧、北美）（西欧、北美）（西欧、北美）中发区中发区中发区中发区 101020/20/1010万万万万（东欧、上海（东欧、上海（东欧、上海（东欧、上海13.37/1013.37/10万）万）万）万）低发区低发区低发区低发区2 2 8/8/1010万万万万 n n种族：无关（饮食、生活习惯和环境因素？）种族：无关（饮食、生活习惯和环境因素？）种族：无关（饮食、生活习惯和环境因素？）种族：无关（饮食、生活习惯和环境因素？）n n性别年龄：国外无差异，国内男女（性别年龄：国外无差异，国内男女（性别年龄：国外无差异，国内男女（性别年龄：国外无差异，国内男女（2 2：1 1）n n部位：直肠多见（部位：直肠多见（部位：直肠多见（部位：直肠多见（5050+%），但有向近侧结肠移动的趋势（右移），但有向近侧结肠移动的趋势（右移），但有向近侧结肠移动的趋势（右移），但有向近侧结肠移动的趋势（右移）二二.流行病学流行病学发发病率：全球呈上升病率：全球呈上升趋势趋势2011EstimatedNewCancerCases82万万77万万2011EstimatedNewCancerCase2011EstimatedUSCancerDeaths30万万27万万2011EstimatedUSCancerDeathAnnualCancerIncidenceRatesAnnualCancerIncidenceRates中中国国大大肠肠癌癌的的流流行行病病学学特特点点*n n发发病病率率上上升升趋趋势势（每每年年2%）n n发发病病年年龄龄提提前前（12-18年年）n n男男多多于于女女n n直直肠肠癌癌比比结结肠肠癌癌多多见见；中中下下段段直直肠肠癌癌多多见见n n发发病病部部位位有有向向近近侧侧结结肠肠移移动动的的趋趋势势（右右移移）中国大中国大肠肠癌的流行病学特点癌的流行病学特点*发发病率上升病率上升趋势趋势（每年（每年2%）三三.病病因因与与预预防防具体病因尚不清楚，与下列因素有关：具体病因尚不清楚，与下列因素有关：结直肠癌结直肠癌饮食饮食高动物蛋白高动物蛋白高脂肪高脂肪低纤维素低纤维素遗传遗传FAP恶变恶变HNPCC癌前病变癌前病变腺瘤腺瘤溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎息肉病息肉病其他其他大便习惯改变大便习惯改变吸烟吸烟寄生虫寄生虫合理饮食合理饮食筛查、预测筛查、预测普查、积极治疗普查、积极治疗三三.病病因因与与预预防具体病因尚不清楚，与下列因素有防具体病因尚不清楚，与下列因素有筛查显著降低发病率筛查显著降低发病率筛查显筛查显著降低著降低发发病率病率筛查显著降低发病率筛查显著降低发病率n n美国美国NCINCI制作的智能仿真模型用以预测结直肠癌危险因子暴露度与制作的智能仿真模型用以预测结直肠癌危险因子暴露度与结直肠癌发病和死亡的关系结直肠癌发病和死亡的关系n n19751975年年-2000-2000年，美国结直肠癌发病率下降年，美国结直肠癌发病率下降22%22%50%50%因为结直肠癌危险因子暴露度的降低因为结直肠癌危险因子暴露度的降低 50%50%因为结直肠癌筛查的开展因为结直肠癌筛查的开展n n19751975年年-2000-2000年，美国结直肠癌死亡率下降年，美国结直肠癌死亡率下降26%26%34.6%34.6%因为危险因子暴露度的降低因为危险因子暴露度的降低 53.8%53.8%因为结直肠癌筛查因为结直肠癌筛查 11.5%11.5%因为治疗手段的改进因为治疗手段的改进n n假如现行大肠癌防控措施持续推进，假如现行大肠癌防控措施持续推进，假如现行大肠癌防控措施持续推进，假如现行大肠癌防控措施持续推进，20202020年全美大肠癌死亡率较年全美大肠癌死亡率较年全美大肠癌死亡率较年全美大肠癌死亡率较19751975年可下降达年可下降达年可下降达年可下降达50%50%BKEdwardsetal.Cancer.2010;116(3):544-73筛查显筛查显著降低著降低发发病率美国病率美国NCI制作的智能仿真模型用以制作的智能仿真模型用以预测结预测结直直肠肠我我国国结结直直肠肠癌癌筛筛查查情情况况我国我国结结直直肠肠癌癌筛查筛查情况情况四四.病理病理n n大体分类：大体分类：大体分类：大体分类：n n 隆起型隆起型隆起型隆起型n n 溃疡型溃疡型溃疡型溃疡型n n 浸润型浸润型浸润型浸润型四四.病理大体分病理大体分类类：隆起型多原发大肠癌（直肠）隆起型多原发大肠癌（直肠）隆起型多原隆起型多原发发大大肠肠癌（直癌（直肠肠）隆起型大肠癌（回盲部）隆起型大肠癌（回盲部）隆起型大隆起型大肠肠癌（回盲部）癌（回盲部）溃疡型大肠癌（横结肠）溃疡型大肠癌（横结肠）溃疡溃疡型大型大肠肠癌（横癌（横结肠结肠）浸润型大肠癌浸润型大肠癌（直肠）（直肠）浸浸润润型大型大肠肠癌癌浸润型大肠癌（直肠）浸润型大肠癌（直肠）浸浸润润型大型大肠肠癌（直癌（直肠肠）家族性腺瘤性息肉病家族性腺瘤性息肉病（FAP）家族性腺瘤性息肉病（家族性腺瘤性息肉病（FAP）组织学分类：组织学分类：组织学分类：组织学分类：90%90%以上为腺癌以上为腺癌以上为腺癌以上为腺癌n n 腺癌（腺癌（腺癌（腺癌（乳头状、乳头状、乳头状、乳头状、管状）管状）管状）管状）n n粘液腺癌粘液腺癌粘液腺癌粘液腺癌n n印戒细胞癌印戒细胞癌印戒细胞癌印戒细胞癌n n未分化癌未分化癌未分化癌未分化癌n n类癌类癌类癌类癌n n腺鳞癌腺鳞癌腺鳞癌腺鳞癌n n鳞癌鳞癌鳞癌鳞癌n n其他其他其他其他(淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤,胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤,其他肉瘤其他肉瘤其他肉瘤其他肉瘤)病病理理组织组织学分学分类类：病：病理理病病理理各种类型大肠癌的临床病理特性各种类型大肠癌的临床病理特性病病理各种理各种类类型大型大肠肠癌的癌的临临床病理特性床病理特性扩散途径：扩散途径：扩散途径：扩散途径：n n 局部扩散局部扩散局部扩散局部扩散n n（壁内环行、纵行扩散，（壁内环行、纵行扩散，（壁内环行、纵行扩散，（壁内环行、纵行扩散，壁外蔓延）壁外蔓延）壁外蔓延）壁外蔓延）n n 淋巴道扩散：淋巴道扩散：淋巴道扩散：淋巴道扩散：n n 血道扩散：肝脏最常见血道扩散：肝脏最常见血道扩散：肝脏最常见血道扩散：肝脏最常见n n 种植转移（粘膜面、浆种植转移（粘膜面、浆种植转移（粘膜面、浆种植转移（粘膜面、浆膜面）膜面）膜面）膜面）病病理理扩扩散途径：病散途径：病理理五五.临临床床表表现现n n常见临床表现（五大症状常见临床表现（五大症状常见临床表现（五大症状常见临床表现（五大症状*）n n左、右半结肠癌临床表现的差异左、右半结肠癌临床表现的差异左、右半结肠癌临床表现的差异左、右半结肠癌临床表现的差异n n结肠与直肠癌的临床表现的差异结肠与直肠癌的临床表现的差异结肠与直肠癌的临床表现的差异结肠与直肠癌的临床表现的差异n n晚期的临床表现晚期的临床表现晚期的临床表现晚期的临床表现n n体征体征体征体征五五.临临床表床表现现常常见临见临床表床表现现（五大症状（五大症状*）l排便习惯改变或大便性状改变排便习惯改变或大便性状改变l便血便血l肠梗阻肠梗阻l腹部肿块腹部肿块l贫血、消瘦、发热、无力等全贫血、消瘦、发热、无力等全身中毒症状身中毒症状临床表现临床表现临床表现临床表现常见症状：五大症状常见症状：五大症状*-不特异！不特异！排便排便习惯习惯改改变变或大便性状改或大便性状改变临变临床表床表现现常常见见症状：五大症状症状：五大症状*-不不左左、右右半半结结肠肠癌癌的的临临床床特特征征及及成成因因*临床表现临床表现临床表现临床表现左、右半左、右半结肠结肠癌的癌的临临床特征及成因床特征及成因*临临床表床表现现左、右半结肠癌的临床特征及成因左、右半结肠癌的临床特征及成因左、右半左、右半结肠结肠癌的癌的临临床特征及成因床特征及成因结结肠肠与与直直肠肠癌癌的的临临床床表表现现的的差差异异n n直肠癌n n便便血血多多见见n n直直肠肠刺刺激激征征明明显显n n结肠癌n n大大便便性性状状改改变变多多见见n n全全身身症症状状结肠结肠与直与直肠肠癌的癌的临临床表床表现现的差异直的差异直肠肠癌癌临床表现临床表现晚期表现：晚期表现：l局部侵袭局部侵袭骶部疼痛；骶部疼痛；l穿孔穿孔急性腹膜炎、腹部脓肿；急性腹膜炎、腹部脓肿；l压迫梗阻压迫梗阻肠梗阻、尿路梗阻、胆道梗阻；肠梗阻、尿路梗阻、胆道梗阻；l肝转移肝转移肝大、黄疸、腹水；肝大、黄疸、腹水；l肺转移肺转移咳嗽、气促、血痰；咳嗽、气促、血痰；l脑转移脑转移昏迷；昏迷；l骨转移骨转移骨痛、跛行等。骨痛、跛行等。l最后会引起恶液质、全身衰竭。最后会引起恶液质、全身衰竭。临临床表床表现现晚期表晚期表现现：体征体征*：l直肠肠腔肿块；直肠肠腔肿块；l腹块；腹块；l贫血；贫血；l晚期体征（淋巴结肿大）。晚期体征（淋巴结肿大）。临床表现临床表现体征体征*：临临床表床表现现六、结直肠癌的诊断程序六、结直肠癌的诊断程序六、结直肠癌的诊断程序六、结直肠癌的诊断程序确诊、分期，制定治疗方案确诊、分期，制定治疗方案仍可疑时剖腹探查仍可疑时剖腹探查辅助检查：辅助检查：钡剂灌肠钡剂灌肠，电子肠镜电子肠镜，仿真肠镜仿真肠镜，B超（腔内）超（腔内）、MRI、CT、病理、病理实验室检查：实验室检查：血常规，粪潜血试验、血血常规，粪潜血试验、血CEACEA、血、血CA19-9CA19-9体体格格检检查：查：肛门指检！肛门指检！详细的病史询问详细的病史询问可疑大肠癌患者可疑大肠癌患者六、六、结结直直肠肠癌的癌的诊诊断程序确断程序确诊诊、分期，制定治、分期，制定治疗疗方案仍可疑方案仍可疑时时剖腹探剖腹探所需物品所需物品直肠直肠指检指检受检体位受检体位检查手法检查手法检查指套是否血染检查指套是否血染所需物品直所需物品直肠肠指指检检受受检检体位体位检查检查手法手法检查检查指套是否血染指套是否血染直肠指检直肠指检*n n直肠内有无肿块直肠内有无肿块直肠内有无肿块直肠内有无肿块n n肿块位置（距肛缘距离、在直肠的位置）肿块位置（距肛缘距离、在直肠的位置）肿块位置（距肛缘距离、在直肠的位置）肿块位置（距肛缘距离、在直肠的位置）n n肿块大小、形态、质地肿块大小、形态、质地肿块大小、形态、质地肿块大小、形态、质地n n肿块占肠腔的周径肿块占肠腔的周径肿块占肠腔的周径肿块占肠腔的周径n n肠腔狭窄程度肠腔狭窄程度肠腔狭窄程度肠腔狭窄程度n n肿块与邻近器官关系（活动度）肿块与邻近器官关系（活动度）肿块与邻近器官关系（活动度）肿块与邻近器官关系（活动度）n n盆底有无结节盆底有无结节盆底有无结节盆底有无结节n n指套有无血染指套有无血染指套有无血染指套有无血染直直肠肠指指检检*直直肠肠内有无内有无肿块肿块结肠镜：结肠镜：直视下观察肠道及病灶直视下观察肠道及病灶了解病灶局部情况了解病灶局部情况有助于发现多原发癌有助于发现多原发癌病理组织活检病理组织活检结肠镜结肠镜：直肠癌直肠癌钡灌肠：钡灌肠：对肿瘤准确定位对肿瘤准确定位了解肿瘤局部情况了解肿瘤局部情况有助于发现多原发癌有助于发现多原发癌乙状结肠癌乙状结肠癌辅助检查辅助检查直直肠肠癌癌钡钡灌灌肠肠：乙状：乙状结肠结肠癌癌辅辅助助检查检查仿真肠镜仿真肠镜仿真仿真肠镜肠镜直直肠肠腔腔内内超超声声n n可以显示肠壁可以显示肠壁可以显示肠壁可以显示肠壁5 5层结层结层结层结构和周围组织器官构和周围组织器官构和周围组织器官构和周围组织器官n n了解直肠癌的壁内浸了解直肠癌的壁内浸了解直肠癌的壁内浸了解直肠癌的壁内浸润深度、淋巴结及毗润深度、淋巴结及毗润深度、淋巴结及毗润深度、淋巴结及毗邻脏器的受累程度邻脏器的受累程度邻脏器的受累程度邻脏器的受累程度n n是直肠癌术前分期的是直肠癌术前分期的是直肠癌术前分期的是直肠癌术前分期的重要手段重要手段重要手段重要手段直直肠肠腔内超声可以腔内超声可以显显示示肠肠壁壁5层结层结构和周构和周围组织围组织器官器官直直肠肠腔腔内内超超声声直直肠肠腔内超声腔内超声KR 504082FE 224006T3T2KR504082FE224006T3T2盆腔盆腔MRI盆腔盆腔MRI胸腹盆的胸腹盆的CT胸腹盆的胸腹盆的CT阑尾炎阑尾炎消化性溃疡、胆囊炎消化性溃疡、胆囊炎结肠结核、痢疾结肠结核、痢疾痔疮痔疮肛瘘肛瘘大肠其他恶性肿瘤大肠其他恶性肿瘤七七.鉴别诊断鉴别诊断*诊断大肠癌时需注意：诊断大肠癌时需注意：l原发灶的诊断原发灶的诊断l伴发病的诊断伴发病的诊断l多原发大肠癌的诊断多原发大肠癌的诊断阑阑尾炎七尾炎七.鉴别诊鉴别诊断断*诊诊断大断大肠肠癌癌时时需注意：原需注意：原发发灶的灶的诊诊断断八八.分期分期n nDukesDukes分类法分类法分类法分类法*n nTNMTNM分类法（分类法（分类法（分类法（UICCUICC）八八.分期分期Dukes分分类类法法*Dukes分类分类*：lA期期癌瘤浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结癌瘤浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移。转移。lB期期癌瘤已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、癌瘤已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移。浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移。lC期期癌瘤伴有淋巴结转移。癌瘤伴有淋巴结转移。lD期期癌瘤伴有远处器官转移，或因局部广泛癌瘤伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除后无法治愈或转移而切除后无法治愈或无法切除者。无法切除者。分期分期分期分期Dukes分分类类*：分期：分期T原发肿瘤原发肿瘤Tx原发肿瘤无法评价原发肿瘤无法评价T0无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据Tis原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层bT1肿瘤侵犯黏膜下层肿瘤侵犯黏膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织盖的结直肠旁组织T4a肿瘤穿透腹膜脏层肿瘤穿透腹膜脏层T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构TNM分类，分类，UICC，2009：(第七版第七版)分期分期分期分期T原原发肿发肿瘤瘤TNM分分类类，UICC，2009：(第七版第七版)N分期分期n nNxNx区域淋巴结无法评价区域淋巴结无法评价区域淋巴结无法评价区域淋巴结无法评价n nN0N0无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移n nN1N1有有有有1-31-3枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移n nN1aN1a有有有有1 1枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移n nN1bN1b有有有有2-32-3枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移n nN1cN1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织直肠周围组织直肠周围组织直肠周围组织内有肿瘤种植（内有肿瘤种植（内有肿瘤种植（内有肿瘤种植（TD,tumordepositTD,tumordeposit），无区域淋巴结），无区域淋巴结），无区域淋巴结），无区域淋巴结转移转移转移转移n nN2N2有有有有4 4枚以上区域淋巴结转移枚以上区域淋巴结转移枚以上区域淋巴结转移枚以上区域淋巴结转移n nN2a4-6N2a4-6枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移n nN2b7N2b7枚及更多区域淋巴结转移枚及更多区域淋巴结转移枚及更多区域淋巴结转移枚及更多区域淋巴结转移N分期分期Nx区域淋巴区域淋巴结结无法无法评评价价M分分期期n n远远远远处处处处转转转转移移移移（MM）n nMx远远处处转转移移无无法法评评价价n nM0无无远远处处转转移移n nM1有有远远处处转转移移n nM1a远远处处转转移移局局限限于于单单个个器器官官或或部部位位（如如肝肝,肺肺,卵卵巢巢,非非区区域域淋淋巴巴结结）n nM1b远远处处转转移移分分布布于于一一个个以以上上的的器器官官/部部位位或或腹腹膜膜转转移移M分期分期远处转远处转移（移（M）大肠癌的大肠癌的Dukes分类法和分类法和TNM分类法分类法分期分期分期分期大大肠肠癌的癌的Dukes分分类类法和法和TNM分分类类法分期法分期九九.治疗治疗根治性根治性姑息性姑息性减状性减状性手术手术术前术前术中术中术后术后化疗化疗放疗放疗其它其它大肠癌治疗大肠癌治疗中医、生物中医、生物综合治疗综合治疗以手术为主的多学科综合治疗！以手术为主的多学科综合治疗！九九.治治疗疗根治性姑息性减状性手根治性姑息性减状性手术术术术前前术术中中术术后化后化疗疗放放疗疗其它大其它大根治性手术根治性手术-M0患者患者基本原则基本原则*：距离肿瘤至少距离肿瘤至少距离肿瘤至少距离肿瘤至少5 51010厘米连同原发灶、肠系膜及区域淋厘米连同原发灶、肠系膜及区域淋厘米连同原发灶、肠系膜及区域淋厘米连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除；巴结一并切除；巴结一并切除；巴结一并切除；（enblocenbloc）（直肠癌：肿瘤远端切除系膜（直肠癌：肿瘤远端切除系膜（直肠癌：肿瘤远端切除系膜（直肠癌：肿瘤远端切除系膜 5cm,5cm,肠管肠管肠管肠管 2cm2cm）术中防止癌细胞扩散和局部种植术中防止癌细胞扩散和局部种植术中防止癌细胞扩散和局部种植术中防止癌细胞扩散和局部种植;（无瘤原则）（无瘤原则）（无瘤原则）（无瘤原则）在根治癌瘤基础上，尽可能保存功能（特别是肛门功能）在根治癌瘤基础上，尽可能保存功能（特别是肛门功能）在根治癌瘤基础上，尽可能保存功能（特别是肛门功能）在根治癌瘤基础上，尽可能保存功能（特别是肛门功能）。（两个。（两个。（两个。（两个“最大最大最大最大”原则）原则）原则）原则）根治性手根治性手术术-M0患者基本原患者基本原则则*：扩散途径扩散途径预防措施预防措施静脉侵入静脉侵入淋巴侵入淋巴侵入直接浸润直接浸润腔内扩散腔内扩散种植转移种植转移早期结扎静脉早期结扎静脉高位结扎动脉及淋巴高位结扎动脉及淋巴腔内注射抗癌药腔内注射抗癌药5-FU保护肿瘤表面保护肿瘤表面肠腔阻断肠腔阻断结肠癌手术治疗中预防肿瘤术中扩散的措施结肠癌手术治疗中预防肿瘤术中扩散的措施扩扩散途径散途径预预防措施防措施静脉侵入静脉侵入淋巴侵入淋巴侵入直接直接右半结肠切除术右半结肠切除术横结肠切除术横结肠切除术左半结肠切除术左半结肠切除术乙状结肠切除术乙状结肠切除术直肠癌直肠癌Mile术术直肠前切除术直肠前切除术大大 肠肠 癌癌 基基 本本 术术 式式右半右半结肠结肠切除切除术术横横结肠结肠切除切除术术左半左半结肠结肠切除切除术术乙状乙状结肠结肠切除切除术术直直肠肠癌癌结肠癌CME手术结肠结肠癌癌CME手手术术结肠癌结肠癌CME手术手术结肠结肠癌癌CME手手术术结结直直肠肠癌癌诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断课课件件直肠癌手术直肠癌手术经腹、会阴联合切除术（经腹、会阴联合切除术（Miles）直直肠肠癌手癌手术术肠肠造造口口肠肠造造口口为什么关注局部进展期直肠癌？为什么关注局部进展期直肠癌？n n结直肠癌发病率逐年上升结直肠癌发病率逐年上升结直肠癌发病率逐年上升结直肠癌发病率逐年上升n n第四位第四位n n我国结直肠癌发病特点不同于西方国家我国结直肠癌发病特点不同于西方国家我国结直肠癌发病特点不同于西方国家我国结直肠癌发病特点不同于西方国家n n发病部位低（中下段占发病部位低（中下段占80%80%）n n发病年龄低（发病提早发病年龄低（发病提早1010年）年）n n发现晚，局部进展期比例高（发现晚，局部进展期比例高（70-80%70-80%）n n影响影响影响影响n n疗效欠佳疗效欠佳 n n致残性手术比例高致残性手术比例高 （30-40%30-40%无法保肛）无法保肛）为为什么关注局部什么关注局部进进展期直展期直肠肠癌？癌？结结直直肠肠癌癌发发病率逐年上升病率逐年上升保肛手术保肛手术优点优点优点优点：保留括约肌，最符合生理要求。：保留括约肌，最符合生理要求。：保留括约肌，最符合生理要求。：保留括约肌，最符合生理要求。吻合方式吻合方式吻合方式吻合方式：直肠端端吻合术即：直肠端端吻合术即：直肠端端吻合术即：直肠端端吻合术即DixonDixon术，术，术，术，吻合口的部位吻合口的部位吻合口的部位吻合口的部位：高位前切除术（吻合口在腹膜返折以上）、：高位前切除术（吻合口在腹膜返折以上）、：高位前切除术（吻合口在腹膜返折以上）、：高位前切除术（吻合口在腹膜返折以上）、低位前切除术（腹膜返折以下距肛低位前切除术（腹膜返折以下距肛低位前切除术（腹膜返折以下距肛低位前切除术（腹膜返折以下距肛6cm6cm）、）、）、）、超低位前切除（距肛缘超低位前切除（距肛缘超低位前切除（距肛缘超低位前切除（距肛缘3.53.56cm6cm）重建重建重建重建：手法吻合手法吻合手法吻合手法吻合器械吻合器械吻合器械吻合器械吻合 直肠癌经腹前切除术直肠癌经腹前切除术Dixon术术保肛手保肛手术优术优点：保留括点：保留括约约肌，最符合生理要求。直肌，最符合生理要求。直肠肠癌癌经经腹前切除腹前切除术术手法吻合腹膜外放置引流手法吻合腹膜外放置引流吻合器吻合吻合器吻合手法吻合腹膜外放置引流手法吻合腹膜外放置引流吻合器吻合吻合器吻合全直肠系膜切除术全直肠系膜切除术-TotalMesorectalExcision,TME-TotalMesorectalExcision,TMEn n直肠周围系膜全切除术直肠周围系膜全切除术直肠周围系膜全切除术直肠周围系膜全切除术n n CompleteCompleteCircumferentialCircumferentialMesorectalMesorectalExcision,Excision,CCMECCMEn n19821982年英国学者年英国学者年英国学者年英国学者BillHealdBillHeald提出提出提出提出全直全直肠肠系膜切除系膜切除术术-TotalMesorectalE直直肠肠系系膜膜及及TME的的定定义义*n n直直肠肠系系膜膜：盆盆筋筋膜膜脏脏层层所所包包绕绕的的直直直直肠肠肠肠周周周周围围围围脂脂脂脂肪肪肪肪及及及及结结结结缔缔缔缔组组组组织织织织、血血血血管管管管和和和和淋淋淋淋巴巴巴巴管管管管n nT TMME E：直直直直视视视视、沿沿沿沿间间间间隙隙隙隙、锐锐锐锐性性性性分分分分离离离离，完完完完整整整整切切除除直直肠肠及及其其系系膜膜；其其目目的的是是整整块块切切除除直直肠肠癌癌原原原原发发发发病病病病灶灶灶灶及及及及所所所所有有有有的的的的局局局局域域域域性性性性播播播播散散散散病病病病灶灶灶灶。直直肠肠系膜及系膜及TME的定的定义义*直直肠肠系膜：盆筋膜系膜：盆筋膜脏层脏层所包所包绕绕的直的直肠肠周周围围TMETME的理论基础的理论基础n n6565656580808080直肠癌有直肠癌有直肠癌有直肠癌有直肠周围局部病变直肠周围局部病变直肠周围局部病变直肠周围局部病变n n直肠系膜的残留与局直肠系膜的残留与局直肠系膜的残留与局直肠系膜的残留与局部复发有关部复发有关部复发有关部复发有关TME的理的理论论基基础础6580直直肠肠癌有直癌有直肠肠周周围围局部病局部病变变T TM ME E的的理理论论基基础础TME的理的理论论基基础础T TM ME E与与传传统统的的手手术术比比较较TME与与传统传统的手的手术术比比较较T TM ME E的的疗疗效效评评价价（1 1 1 1）降低局部复发率（）降低局部复发率（）降低局部复发率（）降低局部复发率（50%6%-8%50%6%-8%50%6%-8%50%6%-8%）（2 2 2 2）提高生存率（）提高生存率（）提高生存率（）提高生存率（5ys:50%75%)5ys:50%75%)5ys:50%75%)5ys:50%75%)（3 3 3 3）提高保肛率（升至）提高保肛率（升至）提高保肛率（升至）提高保肛率（升至77%77%77%77%）（4 4 4 4）降低术后性功能和膀胱功能损害（）降低术后性功能和膀胱功能损害（）降低术后性功能和膀胱功能损害（）降低术后性功能和膀胱功能损害（50%15%50%15%50%15%50%15%）（5 5 5 5）减少骶前出血）减少骶前出血）减少骶前出血）减少骶前出血TME的的疗疗效效评评价（价（1）降低局部复）降低局部复发发率（率（50%6%-8潜潜在在根根治治性性手手术术-M1a患患者者转转移移瘤瘤切切除除术术n n肝肝肝肝转转转转移移移移瘤瘤瘤瘤切切切切除除除除n n主主主主要要要要的的的的治治治治疗疗疗疗失失失失败败败败模模模模式式式式n n1 15 5-2 25 5%同同同同时时时时肝肝肝肝转转转转移移移移；2 25 5异异异异时时时时肝肝肝肝转转转转移移移移n n多多多多数数数数局局局局限限限限于于于于肝肝肝肝脏脏脏脏n n残残残残肝肝肝肝复复复复发发发发率率率率4 43 35 55 5；局局局局限限限限肝肝肝肝内内内内转转转转移移移移多多多多（2 20 0-3 35 5%,），再再再再次次次次手手手手术术术术仍仍仍仍有有有有治治治治愈愈愈愈可可可可能能能能n n治治治治疗疗疗疗效效效效果果果果好好好好，5 5y ys s 3 30 0-5 50 0%n n肺肺肺肺转转转转移移移移瘤瘤瘤瘤切切切切除除除除n n与与与与肝肝肝肝转转转转移移移移瘤瘤瘤瘤切切切切除除除除一一一一样样样样有有有有效效效效潜在根治性手潜在根治性手术术-M1a患者患者转转移瘤切除移瘤切除术术肝肝转转移瘤切除移瘤切除Stangl R et al.Lancet 1994;343:140410结直肠癌肝转移不同处理生存状况结直肠癌肝转移不同处理生存状况生存率生存率生存期生存期手术切除手术切除(n=340)局部化疗局部化疗(n=123)全身化疗全身化疗(n=70)放弃治疗放弃治疗(n=484)01234561.00.80.60.40.20StanglRetal.Lancet1994;34YumanFong,CACancerJClin,1999,49(4):231-255YumanFong,Ann.Surg.September1999FongFong氏评分法氏评分法YumanFong,CACancerJClin,Dr.YumanFongatMSKCCDr.YumanFongatMSKCC化化疗疗n n适应证：适应证：适应证：适应证：n n辅助化疗：辅助化疗：辅助化疗：辅助化疗：1.1.期（期（期（期（DukesCDukesC）；）；）；）；2.2.高危高危高危高危期期期期，即，即，即，即T4T4、分化差、浸润血管神经、梗阻、穿孔；、分化差、浸润血管神经、梗阻、穿孔；、分化差、浸润血管神经、梗阻、穿孔；、分化差、浸润血管神经、梗阻、穿孔；3.3.分期不准确者（如：分期不准确者（如：分期不准确者（如：分期不准确者（如：送检淋巴结小于送检淋巴结小于送检淋巴结小于送检淋巴结小于1212枚枚枚枚）4.4.有明显家族史且有明显家族史且有明显家族史且有明显家族史且年轻发病者年轻发病者年轻发病者年轻发病者5.5.家族性息肉病癌变者仅行次全结肠和部分直肠切除术者家族性息肉病癌变者仅行次全结肠和部分直肠切除术者家族性息肉病癌变者仅行次全结肠和部分直肠切除术者家族性息肉病癌变者仅行次全结肠和部分直肠切除术者6.6.术前术前术前术前CEACEA升高升高升高升高，术后，术后，术后，术后4 46 6周未降至正常者周未降至正常者周未降至正常者周未降至正常者7.7.多原发大肠癌多原发大肠癌多原发大肠癌多原发大肠癌者者者者n n新辅助化疗新辅助化疗新辅助化疗新辅助化疗1.1.可切除性肝转移瘤可切除性肝转移瘤可切除性肝转移瘤可切除性肝转移瘤2.2.潜在可切除性的肝转移瘤潜在可切除性的肝转移瘤潜在可切除性的肝转移瘤潜在可切除性的肝转移瘤n n姑息化疗：不能手术切除者；手术切除不彻底者姑息化疗：不能手术切除者；手术切除不彻底者姑息化疗：不能手术切除者；手术切除不彻底者姑息化疗：不能手术切除者；手术切除不彻底者化化疗疗适适应证应证：化化疗疗n n肠腔化疗肠腔化疗肠腔化疗肠腔化疗*n n术中术中术中术中:5-FU30mg/kg:5-FU30mg/kg体重注入体重注入体重注入体重注入肠腔肠腔肠腔肠腔n n术后术后术后术后:第第第第1 1、2 2天天天天5-FU10mg/kg5-FU10mg/kg体重静脉注射体重静脉注射体重静脉注射体重静脉注射术中术中5-FU肠腔化疗示意图肠腔化疗示意图化疗方式化疗方式术前：直肠癌术前放化疗术前：直肠癌术前放化疗术中：肠腔、腹腔、门静脉术中：肠腔、腹腔、门静脉术后：辅助性、姑息性术后：辅助性、姑息性化化疗肠疗肠腔化腔化疗疗*术术中中5-FU肠肠腔化腔化疗疗示意示意图图化化疗疗方式方式化化疗疗n n常用药物：常用药物：常用药物：常用药物：FUFU及其衍生物（希罗达），草酸铂（乐沙定及其衍生物（希罗达），草酸铂（乐沙定及其衍生物（希罗达），草酸铂（乐沙定及其衍生物（希罗达），草酸铂（乐沙定,L-OHP,L-OHP）伊立替康（开普拓伊立替康（开普拓伊立替康（开普拓伊立替康（开普拓,CPT-11,CPT-11）n n常用方案：常用方案：常用方案：常用方案：n nMayoMayo方案：方案：方案：方案：CF/5-FUivd1-d5CF/5-FUivd1-d5n nCF/5-FU2(5-FuCF/5-FU2(5-Fu持续持续持续持续4848小时灌注）小时灌注）小时灌注）小时灌注）n nCF/5-FU/CF/5-FU/草酸铂（草酸铂（草酸铂（草酸铂（FOLFOXFOLFOX系列系列系列系列)n nCF/5-FU/CPT-11CF/5-FU/CPT-11（FOLFIRIFOLFIRI）n nXeloda/L-OHP(XELOX)Xeloda/L-OHP(XELOX)n nCF/UFTCF/UFTn n靶向药物：靶向药物：靶向药物：靶向药物：n nAvastin(Avastin(贝伐单抗，贝伐单抗，贝伐单抗，贝伐单抗，VEGFVEGF拮抗剂）拮抗剂）拮抗剂）拮抗剂）n nC225(C225(西妥昔单抗，西妥昔单抗，西妥昔单抗，西妥昔单抗，EGFREGFR拮抗剂）拮抗剂）拮抗剂）拮抗剂）K-rasK-ras基因预测疗效基因预测疗效基因预测疗效基因预测疗效化化疗疗常用常用药药物：物：FU及其衍生物（希及其衍生物（希罗罗达），草酸达），草酸铂铂（乐乐沙沙放放疗疗主要用于直肠癌：主要用于直肠癌：n n与化疗同期进行与化疗同期进行与化疗同期进行与化疗同期进行n n术前放疗：降期，提高手术切除率术前放疗：降期，提高手术切除率术前放疗：降期，提高手术切除率术前放疗：降期，提高手术切除率n n术中放疗：较少应用术中放疗：较少应用术中放疗：较少应用术中放疗：较少应用n n术后放疗：术后放疗：术后放疗：术后放疗：n n术后局部控制术后局部控制术后局部控制术后局部控制n n局部复发或远处转移的姑息治疗局部复发或远处转移的姑息治疗局部复发或远处转移的姑息治疗局部复发或远处转移的姑息治疗n n术前化疗优于术后化疗术前化疗优于术后化疗术前化疗优于术后化疗术前化疗优于术后化疗放放疗疗主要用于直主要用于直肠肠癌：癌：新新辅辅助助放放化化疗疗的的疗疗效效n n降期、提高手术切除率降期、提高手术切除率n n提高保肛率提高保肛率n n显著降低局部复发率显著降低局部复发率n n总生存的改善尚有争议总生存的改善尚有争议n n20-25%病理完全缓解率病理完全缓解率局部进展期直肠癌的标准治疗！局部进展期直肠癌的标准治疗！新新辅辅助放化助放化疗疗的的疗疗效降期、提高手效降期、提高手术术切除率局部切除率局部进进展期直展期直肠肠癌的癌的标标准准综综合合治治疗疗原原则则*n n以以手手术术治治疗疗为为主主n n辅辅助助化化疗疗和和（或或）放放化化疗疗等等n n强强调调个个体体化化治治疗疗的的原原则则综综合治合治疗疗原原则则*以手以手术术治治疗为疗为主主结结直直肠肠癌癌诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断课课件件十十.预预后后影影影影响响响响预预预预后后后后的的的的因因因因素素素素：n n病病病病期期期期n n年年年年龄龄龄龄n n恶恶恶恶性性性性程程程程度度度度（类类类类型型型型、分分分分化化化化）n n病病病病理理理理特特特特征征征征（L LV VI I/P PN NI I）n n分分分分子子子子标标标标志志志志(C CE EA A,MMS SI I,1 18 8q q-L LOOHH)n n治治治治疗疗疗疗方方方方式式式式十十.预预后影响后影响预预后的因素：后的因素：预预后后CancerStatistics,2011预预后后CancerStatistics,2011预后预后2056例例结肠癌结肠癌年代别总生存率年代别总生存率（中山大学肿瘤医院资料）（中山大学肿瘤医院资料）70%68%70%82%73%预预后后2056例例结肠结肠癌年代癌年代别总别总生存率生存率70%68%70%82%7小结小结l临床解剖（临床应用）临床解剖（临床应用）l流行病学（发病特点）流行病学（发病特点）l病因与预防（病因与预防（“可防可防”）l病理（分类、扩散途径、预后）病理（分类、扩散途径、预后）l临床表现临床表现（左右半结肠癌特征症状）（左右半结肠癌特征症状）l诊断诊断与鉴别诊断（诊断措施，直肠指检！）与鉴别诊断（诊断措施，直肠指检！）l分期分期（Dukes,TNM分类）分类）l治疗治疗（手术为主的综合治疗）（手术为主的综合治疗）l预后（预后（“可治可治”）小小结临结临床解剖（床解剖（临临床床应应用）用）小结小结l临床解剖及生理（临床应用）临床解剖及生理（临床应用）l发病情况（发病特点）发病情况（发病特点）l病因与预防（病因与预防（“可防可防”）l病理病理（分类、扩散途径、预后）（分类、扩散途径、预后）l临床表现临床表现（左右半结肠癌特征症状）（左右半结肠癌特征症状）l诊断诊断与鉴别诊断（诊断措施，直肠指检！）与鉴别诊断（诊断措施，直肠指检！）l分期分期（Dukes,TNM分类）分类）l治疗治疗（手术为主的综合治疗）（手术为主的综合治疗）l预后（预后（“可治可治”）大肠癌可防可治大肠癌可防可治!小小结临结临床解剖及生理（床解剖及生理（临临床床应应用）大用）大肠肠癌可防可治癌可防可治!Thanks!