糖皮质激素在疼痛科的应用培训ppt课件

糖皮质糖皮质激素在激素在疼痛科疼痛科的应用的应用糖皮质激素在疼痛科的应用一、糖皮质激素临床应用现状一、糖皮质激素临床应用现状1949年年Hench等首次等首次报道糖皮道糖皮质激素激素（GCS）显著著缓解解类风湿性关湿性关节炎的症状炎的症状滥用用：不合理不合理选择病例病例、不合理安排用、不合理安排用药剂量量和和给药时间造成的造成的严重并重并发症症 怯用怯用：不敢不敢应用，或用，或给药的的剂量、量、时间不足不足 合理合理应用用：全面考全面考虑药理、理、药代、不良反代、不良反应、制制剂、指征、禁忌症等、指征、禁忌症等诸方面因素方面因素一、糖皮质激素临床应用现状1949年Hench等首次报道糖二、二、合理合理应用糖皮用糖皮质激素激素熟悉相关药理知识准确选择适应症慎重控制禁忌症正确选择药物、剂量及给药途径应用注意事项二、合理应用糖皮质激素熟悉相关药理知识（一）熟悉相关的（一）熟悉相关的药理知识药理知识熟悉GCS相关药理知识是合理应用GCS的基础1、肾上腺皮上腺皮质的的结构与构与分泌分泌2、GCS的的药理作用理作用3、GCS的构效关系的构效关系4、GCS分泌的分泌的调节5、GCS的不良反的不良反应（一）熟悉相关的药理知识熟悉GCS相关药理知识是1、肾上1.肾上腺皮上腺皮质的的结构及分泌构及分泌束状束状带：GCS/氢化考的松化考的松 球状球状带：盐皮皮质激素激素/醛固固酮 网状网状带：性激素：性激素 1.肾上腺皮质的结构及分泌束状带：GCS/氢化考的2.GCS2.GCS的药理作用的药理作用调节三大营养物质代谢的生理作用调节三大营养物质代谢的生理作用参与人体应激和防御反应，与疼痛临床参与人体应激和防御反应，与疼痛临床关系密切关系密切2.GCS的药理作用调节三大营养物质代谢的生理作用2.GCS2.GCS的药理作用的药理作用（1）抗炎止痛作用）抗炎止痛作用（2）抗免疫作用）抗免疫作用（3）对机体物机体物质代代谢的影响的影响（4）增）增强机体机体应激机能激机能（5）抗内毒素作用）抗内毒素作用2.GCS的药理作用（1）抗炎止痛作用2.GCS2.GCS的药理作用的药理作用（6）抗休克作用抗休克作用（7）对中枢神中枢神经系系统的作用的作用（8）对血液及造血系血液及造血系统的影响的影响（9）退退热作用作用2.GCS的药理作用2.GCS2.GCS的不良反应的不良反应（1 1）长期大量长期大量应用可引起：应用可引起：1）类 肾 上上 腺腺 皮皮 质 功功 能能 亢亢 进 综 合合 征征（医医 源性源性Cushing综合征）合征）2）诱发或加重感染或加重感染3）消化系）消化系统并并发症症4）心血管系）心血管系统并并发症症5）蛋白）蛋白质钙磷代磷代谢紊乱引起的并紊乱引起的并发症症2.GCS的不良反应（1）长期大量应用可引起：1）类肾上腺2.GCS2.GCS的不良反应的不良反应（1 1）长期大量应用可引起：长期大量应用可引起：6）眼部并）眼部并发症症7）长期全身或硬膜外期全身或硬膜外应用用GCSGCS可可导致致难治的硬膜外脂治的硬膜外脂质沉着沉着8）其他不良反）其他不良反应2.GCS的不良反应（1）长期大量应用可引起：6）眼部并发2.GCS2.GCS的不良反应的不良反应（2 2）停药反应停药反应1）医医源源性性肾上上腺腺皮皮质功功能能不不全全（肾上上腺腺危象）危象）2）反反 跳跳 现 象象：突突 然然 停停 药 或或 减减 量量 过 快快，原原 有症状可迅速出有症状可迅速出现或加重或加重3）成成 瘾 反反 应：减减 量量 太太 快快 或或 突突 然然 停停 药 可可 引引 起起2.GCS的不良反应（2）停药反应1）医源性肾上腺皮质功（二）正确选择（二）正确选择适适应症症明确病因病理明确病因病理 准确选择适应症准确选择适应症 最大限度发挥最大限度发挥GCS的治疗作用的治疗作用 最大限度避免不良反应的最大限度避免不良反应的 关键！关键！（二）正确选择适应症1.1.软组织或骨关节等无菌性炎症软组织或骨关节等无菌性炎症引起的疼痛引起的疼痛肌筋膜肌筋膜综合征合征腰腰3横突横突综合征合征臀上皮神臀上皮神经炎炎脊神脊神经后支卡后支卡压综合征合征小关小关节紊乱紊乱综合征合征脊神脊神经根炎根炎颈2横突横突综合征合征枕神枕神经炎炎落枕落枕颈椎病颈椎病肩周炎肩周炎肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎腱鞘炎腱鞘炎骨性膝关节炎骨性膝关节炎蹠腱膜炎蹠腱膜炎蹠趾滑囊炎等蹠趾滑囊炎等1.软组织或骨关节等无菌性炎症引起的疼痛肌筋膜综合征落枕2.2.肌肉韧带劳损：肌肉韧带劳损：慢慢性性疲疲劳性性损伤引引起起损伤部部位位的的代代谢产物物蓄蓄积并致无菌性炎症。并致无菌性炎症。GCS局部注射可取得良好效果。局部注射可取得良好效果。3.3.炎症或创伤后遗症状：炎症或创伤后遗症状：恢复期肉芽恢复期肉芽组织、纤维组织的的过度增生及随之度增生及随之产生的生的钙盐沉沉积，造成肌肉筋膜的慢性疼痛和，造成肌肉筋膜的慢性疼痛和功能障碍。功能障碍。GCS可有效减可有效减轻粘粘连及瘢痕及瘢痕挛缩，防止瘢痕疙，防止瘢痕疙瘩等后瘩等后遗症的症的发生。生。2.肌肉韧带劳损：4.复杂性区域疼痛综合征（复杂性区域疼痛综合征（CRPSCRPS）复复杂性区域疼痛性区域疼痛综合征（合征（ComplexRegionalPainSyndrome）原称反射交感性）原称反射交感性营养不良养不良(ReflexSympatheticDystrophyRSD)CRPS的治的治疗非常棘手，非常棘手，GCS的的应用用为本病的本病的治治疗带来一来一线曙光。曙光。其治其治疗本病的确切作用机制尚不清楚。本病的确切作用机制尚不清楚。早期早期应用用GCS，可以明，可以明显地减地减轻炎症反炎症反应，及，及时减量减量维持，持，缓慢停慢停药。美国麻省美国麻省总医院把医院把GCS作作为CRPS的常的常规治治疗用用药，并，并强调早期早期应用。用。4.复杂性区域疼痛综合征（CRPS）复杂性区域疼痛综合征（C5.5.癌痛癌痛：骨骨转移痛移痛脊髓脊髓压迫症迫症神神经丛病病变淋巴性水淋巴性水肿引起的疼痛引起的疼痛肝肝肿大引起的疼痛大引起的疼痛部部分分原原发性性肿瘤瘤引引起起的的疼痛疼痛6.6.风湿病引起的风湿病引起的疼痛疼痛：类风湿性关湿性关节炎炎强直性性脊柱炎直性性脊柱炎结节性性动脉周脉周围炎炎多多发性肌炎性肌炎皮肌炎皮肌炎风湿性肌痛湿性肌痛5.癌痛：6.风湿病引起的疼痛：7.7.非疼痛性病症非疼痛性病症下述述病病症症本本无无疼疼痛痛，但但可可作作为为合合并并症症出现在疼痛病人中：出现在疼痛病人中：过敏性疾病敏性疾病休克休克严重急性感染重急性感染血液病血液病急性急性肾上腺皮上腺皮质功能减退症功能减退症7.非疼痛性病症下述病症本无疼痛，但可作为合并（三）（三）禁忌症禁忌症GCS对人体存在有利与不利的作用对人体存在有利与不利的作用,适应症与禁忌症并存时，适应症与禁忌症并存时，应全面分析，慎重决定应全面分析，慎重决定（三）禁忌症GCS对人体存在有利与不利的作用,GCSGCS应用禁忌症应用禁忌症有严重的精神病和癫痫病史者有严重的精神病和癫痫病史者活动性溃疡病活动性溃疡病，近期胃肠手术史，近期胃肠手术史抗抗菌菌药药物物不不能能控控制制的的感感染染，如如水水痘痘、麻麻疹疹、霉菌感染等霉菌感染等肾上腺皮质功能亢进症肾上腺皮质功能亢进症骨质疏松症骨质疏松症GCS应用禁忌症有严重的精神病和癫痫病史者GCSGCS应用禁忌症应用禁忌症中度以上的中度以上的糖尿病糖尿病严重的重的高血高血压妊娠初期与妊娠初期与产褥期褥期骨折与骨折与创伤修复期修复期角膜角膜溃疡GCS应用禁忌症中度以上的糖尿病（四）正确选择药物制剂、用（四）正确选择药物制剂、用量量及及给药途径途径选择正确的制剂用量和途径选择正确的制剂用量和途径事半功倍事半功倍（四）正确选择药物制剂、用量及给药途径选择正确的制剂用量和糖皮质激素的应用途径糖皮质激素的应用途径全身应用：（全身应用：（1）口服）口服（2）肌肉注射及静脉注射）肌肉注射及静脉注射局部应用：局部应用：（3）敏感点注射）敏感点注射（4）关节腔注射）关节腔注射（5）硬膜外腔注射）硬膜外腔注射糖皮质激素的应用途径全身应用：（1）口服得宝松药理特点得宝松药理特点得宝松药理特点得宝松药理特点得宝松是倍他米松磷酸钠2mg与二丙酸倍他米松5mg组成的复方制剂。抗炎作用强，起效迅速，作用持久。单次用量少，对水盐代谢和HPA轴影响小。副作用小，依从性好得宝松药理特点得宝松是倍他米松磷酸钠2mg与二丙酸倍他米松5常用消炎镇痛液配方常用消炎镇痛液配方常用消炎镇痛液配方常用消炎镇痛液配方常规容量（单元）2%利多卡因100mg5ml复方倍他米松7mg1ml维生素B6200mg4ml维生素B121mg2ml生理盐水至20ml常用消炎镇痛液配方常规容量（单元）常用消炎镇痛液配方常用消炎镇痛液配方小容量2%利多卡因40mg2ml复方倍他米松7mg1ml生理盐水至5ml常用消炎镇痛液配方小容量常用注射部位常用注射部位常用注射部位常用注射部位颅神经：三叉神经、舌咽神经脊神经：根、干及周围神经关节腔激痛点硬膜外隙介入治疗常用注射部位颅神经：三叉神经、舌咽神经神经根炎的治疗方法神经根炎的治疗方法神经根炎的治疗方法神经根炎的治疗方法硬膜外腔激素注射Epiduralsteoridinjection,ESI神经根炎的治疗方法硬膜外腔激素注射硬膜外注射皮质类固醇硬膜外注射皮质类固醇使使药物直接作用物直接作用于病于病变神神经根部位根部位抑制前列腺素等炎性物抑制前列腺素等炎性物质的生成的生成抑制受抑制受损感感觉神神经异常放异常放电改善改善损伤神神经根的血流量根的血流量作用于神作用于神经膜，阻断脂膜，阻断脂质过氧化氧化稳定定细胞膜胞膜Ca2+通道，促通道，促进Ca2+外移，减外移，减轻Ca2+超超载后所引后所引发的一系列有害反的一系列有害反应硬膜外注射皮质类固醇使药物直接作用于病变神经根部位ESIESI适应症适应症适应症适应症主要适应症是神经根病变引起的疼痛主要适应症是神经根病变引起的疼痛适应症短期效果长期效果急性神经根痛非神经根痛-StephenE,etal.TreatmentofLumbosacralRadiculopathywithEpiduralSteroids.Anesthesiology1999;91:193741.AbramSE:Epiduralsteroidinjectionsforthetreatmentoflumbosacralradiculopathy.JBackMusculoskeletalRehabil1997;8:13549.RowlingsonJC:Epiduralsteroids.Dotheyhaveaplaceinpainmanagement?AmPainSocJ1994;3:207.ESI适应症主要适应症是神经根病变引起的疼痛适应症短期效果长ESI的指征的指征神经根炎引起的根性痛(Radiculopathy)轴性痛(Axialpain)腰椎管狭窄(Lumbarstenosis)脊柱术后神经病理性疼痛带状疱疹神经损伤SevereneuropathicpainassociatedwithcancerESI的指征神经根炎引起的根性痛(RadiculopathESIESI制剂的选择制剂的选择制剂的选择制剂的选择可溶解的皮质类固醇制剂有以下特点可迅速从椎管清除在动物鞘内注射时可导致节段性痛觉过敏ESI不宜选用可溶解的皮质类固醇制剂皮质类固醇混悬液制剂不易溶解，病变部位停留时间长、延长镇痛作用时间、安全有效Stephen E,et al.Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids.Anesthesiology 1999;91:193741.ESI制剂的选择可溶解的皮质类固醇制剂有以下特点StepheESIESI注射剂量和用药方案注射剂量和用药方案注射剂量和用药方案注射剂量和用药方案ESI理想的药物剂量尚未确定临床最常用的ESI用药方案糖皮质激素(例如：得宝松）+局麻药糖皮质激素(例如：得宝松）+局麻药+VitB12单纯糖皮质激素(例如：得宝松）RobertCluff,etal.TheTechnicalAspectsofEpiduralSteroidInjections:ANationalSurvey.AnesthAnalg2002;95:4038.ESI注射剂量和用药方案ESI理想的药物剂量尚未确定RoESI操作步骤操作步骤试探量：先给予小剂量局麻药以排除误入蛛网膜下腔的试探量：先给予小剂量局麻药以排除误入蛛网膜下腔的可能可能5分钟内若无运动神经阻滞，方可注入皮质类固醇制剂分钟内若无运动神经阻滞，方可注入皮质类固醇制剂1015分钟后神经根症状减轻即可证明药物已经到达受分钟后神经根症状减轻即可证明药物已经到达受损神经根处损神经根处影像学定位影像学定位StephenE,etal.TreatmentofLumbosacralRadiculopathywithEpiduralSteroids.Anesthesiology1999;91:193741.ESI操作步骤试探量：先给予小剂量局麻药以排除误入蛛网膜下腔ESI的疗程的疗程治疗前就患者的疼痛程度进行评估，包括以下指标：能坐多长时间能坐多长时间行走的距离行走的距离弯腰的程度弯腰的程度引起疼痛时抬腿高度等等引起疼痛时抬腿高度等等StephenE,etal.TreatmentofLumbosacralRadiculopathywithEpiduralSteroids.Anesthesiology1999;91:193741.ESI的疗程治疗前就患者的疼痛程度进行评估，包括以下指标：SESI的疗程和容量的疗程和容量Thetimeprotocolforepiduraldeliverywassuggestedin19992周一次如果症状缓解无效考虑其他治疗方法完全缓解停止治疗，密切2-4周随访Treatmentoflumbosacralradiculopathywithepiduralsteroids.Anesthesiology1999;91:193742.10ml的糖皮质激素+局麻药6ml造影剂可以从骶部扩散到L1Extraduralcorticosteroidinfiltration:afollow-upstudyof50cases.AnnPhysMed1967;9:228.ESI的疗程和容量ThetimeprotocolforESI成功率成功率成功率高的病变有急性神经根痛椎间盘突出神经根新发病变加重的慢性背痛RozenbergS,DubourgG,KhalifaP,etal.Efficacyofepiduralsteroidsinlowbackpainandsciatica.RevRhumEnglEd1999;66:7985.KoesB,ScholtenR,MensJ,BouterLM.Efficacyofepiduralsteroidinjectionsforlow-backpainandsciatica:asystematicreviewofrandomizedclinicaltrials.Pain1995;63:27988.ESI成功率成功率高的病变有RozenbergS,D影响影响影响影响ESIESI成功的因素成功的因素成功的因素成功的因素ESI成功率低的患者有背部手术史者症状长期存在者椎管狭窄，特别是以神经性跛行为主要症状者RozenbergS,DubourgG,KhalifaP,etal.Efficacyofepiduralsteroidsinlowbackpainandsciatica.RevRhumEnglEd1999;66:7985.KoesB,ScholtenR,MensJ,BouterLM.Efficacyofepiduralsteroidinjectionsforlow-backpainandsciatica:asystematicreviewofrandomizedclinicaltrials.Pain1995;63:27988.影响ESI成功的因素ESI成功率低的患者Rozenber影响影响ESI成功的因素成功的因素轴性痛的预后较根性痛差Clinicalclassificationasapredictoroftherapeuticoutcomeaftercervicalepiduralsteroidinjection.Spine1993;18:7306穿刺异位骶管穿刺的异位高达25%Epiduralinjectionsfordiagnosisandtreatmentoflowbackpain.Spine1980;5:7886盲穿硬膜外腔的准确率为60%Correctplacementofepiduralsteroidinjections:fluoroscopicguidanceandcontrastadministration.AmJNeuroradiol1991;12:10037影响ESI成功的因素轴性痛的预后较根性痛差ESI安全性安全性ESI使药物直接作用于发炎的神经及其周围组织局部作用大药物的全身不良作用发生率较低全身作用小随着施行硬膜外注射次数与频率的增加，风险会显著增加ESI安全性ESI使药物直接作用于发炎的神经及其周围组织ESI安全性安全性神经系统后遗症神经系统后遗症鞘内注射甲基强的松龙后的蛛网膜炎已归因于聚乙二醇介质对神经传导的影响仅在远远高于临床所用的浓度时才可能出现，而且是可逆的迄今尚无ESI引起蛛网膜炎的报道AbramSE,OConnorTC.Complicationsassociatedwithepiduralsteroidinjections.RegAnesth1996;21:14962.BenzonHT,GissenAJ,StrichartzGR,AvramMJ,CovinoBG:Theeffectofpolyethyleneglycolonmammaliannerveimpulses.AnesthAnalg1987;66:5539ESI安全性神经系统后遗症鞘内注射甲基ESI安全性安全性其其它它ESI后常出现原有症状一过性加重，但通常持续48小时或更短的时间，很少长期存在硬膜外血肿极为罕见StephenE,etal.TreatmentofLumbosacralRadiculopathywithEpiduralSteroids.Anesthesiology1999;91:193741.ESI安全性其它ESI后常ESI应用的共识应用的共识ESI是适合于神经根病变引起疼痛患者的保守治疗全身或局部感染、凝血功能不良时避免使用糖尿病患者感染的风险增加症状持续时间长、有背部手术史、存在药物滥用问题或重度吸烟史者，ESI成功率降低StephenE,etal.TreatmentofLumbosacralRadiculopathywithEpiduralSteroids.Anesthesiology1999;91:193741.ESI应用的共识ESI是适合于神经根病变引起疼痛患者的保守ESI应用的共识应用的共识避免蛛网膜下腔注射：先注射试验量的局麻药，有硬脊膜穿破的征象即立刻停止操作使用中等量皮质类固醇剂量，尽量减少穿刺次数。以患者对治疗的反应为依据决定是否再次注射提倡循证医学(Evidence-BasedMedicine)，指导新技术或对技术进行改良StephenE,etal.TreatmentofLumbosacralRadiculopathywithEpiduralSteroids.Anesthesiology1999;91:193741.ESI应用的共识避免蛛网膜下腔注射：先注射试验量的局麻药，有神经阻滞疗法治疗带状疱疹神经阻滞疗法治疗带状疱疹神经阻滞疗法治疗带状疱疹糖皮质激素糖皮质激素抗炎作用缓解急性期的疼痛缩短皮肤损伤结痂、脱落的时间和抗病毒药同时使用注意副作用糖皮质激素抗炎作用神经阻滞疗法的作用原理神经阻滞疗法的作用原理神经阻滞疗法的作用原理神经阻滞疗法的作用原理神经周围注射局麻药、糖皮质激素单纯局麻药只短期缓解糖皮质激素减少前列腺素合成抑制异位冲动C纤维的膜稳定作用脊髓背角细胞的稳定作用延长镇痛时间Mixed神经阻滞疗法的作用原理神经周围注射局麻药、糖皮质激素禁忌证及注意事项禁忌证及注意事项基于目前资料，临床应用有以下禁忌：1、全身或局部感染、凝血功能不良时避免使用。2、中度糖尿病患者3、严重的高血压、心脏病4、严重的胃溃疡5、严重的骨质疏松禁忌证及注意事项基于目前资料，临床应用有以下禁忌：禁忌证及注意事项禁忌证及注意事项6、有严重的精神病和癫痫病史者7、肾上腺皮质功能亢进8、妊娠初期及产褥期9、骨折与创伤修复期10、角膜溃疡禁忌证及注意事项6、有严重的精神病和癫痫病史者临床合理应用的原则临床合理应用的原则掌握掌握此类药物的此类药物的作用特点和不良反应。作用特点和不良反应。正确选择适应证，正确选择适应证，当适应证与禁忌证并存时，应当适应证与禁忌证并存时，应权衡利弊慎重决定权衡利弊慎重决定。合理选择药物的剂型及给药途径，合理选择药物的剂型及给药途径，以提高疗效以提高疗效,减轻不良反应。减轻不良反应。临床合理应用的原则临床合理应用的原则临床合理应用的原则联合用药时，应详尽了解各药物成分之间的相互作用。局部注射必须熟知操作部位的解剖结构，认真确定穿刺位置及深度，细心观察，防止各种并发症的产生。临床合理应用的原则联合用药时，应详尽了解各药物成分之间的相互临床合理应用的原则临床合理应用的原则l剂量与疗程应因病人而异，强调应用的个体化。l随时调整剂量，防止长期大量使用，避免各种副作用和并发症。临床合理应用的原则剂量与疗程应因病人而异，强调应用THANKYOU！