第二篇-第六章-慢性支气管炎及慢性阻塞性肺疾病课件

第二篇_第六章_慢性支气管炎及慢性阻塞性肺疾病定义定义 慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性周围组织的慢性非特异性炎症炎症。临床上以咳嗽、。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状或伴有喘息及反复发作的慢性过咳痰为主要症状或伴有喘息及反复发作的慢性过程为程为特征特征。每年发病3个月，持续2年或2年以上。排除其他疾病。病因及发病机制香香烟烟中含有哪些有害的化中含有哪些有害的化学学物物质质？尼古丁、焦油、一氧化碳尼古丁、焦油、一氧化碳 维维他命、一氧化碳、蛋白他命、一氧化碳、蛋白质质氧气氧气、水、水我国二手烟我国二手烟暴露暴露7.47.4亿亿烟草中含有尼古丁、烟草中含有尼古丁、烟草中含有尼古丁、烟草中含有尼古丁、焦油、氢氰酸等，焦油、氢氰酸等，焦油、氢氰酸等，焦油、氢氰酸等，吸烟使氧自由基吸烟使氧自由基吸烟使氧自由基吸烟使氧自由基产生增多，诱导中性产生增多，诱导中性产生增多，诱导中性产生增多，诱导中性粒细胞产生蛋白酶，粒细胞产生蛋白酶，粒细胞产生蛋白酶，粒细胞产生蛋白酶，抑制抗胰蛋白酶系统，抑制抗胰蛋白酶系统，抑制抗胰蛋白酶系统，抑制抗胰蛋白酶系统，破坏弹力纤维，导破坏弹力纤维，导破坏弹力纤维，导破坏弹力纤维，导致肺气肿发生。致肺气肿发生。致肺气肿发生。致肺气肿发生。STOP SMOKING!病因及发病机制尚未阐明1234吸烟：吸烟：损伤气道损伤气道上皮细胞，上皮细胞，纤毛运动纤毛运动减弱，杯减弱，杯状细胞增状细胞增生，副交生，副交感神经兴感神经兴奋使支气奋使支气管平滑肌管平滑肌收缩收缩职业粉尘职业粉尘和化学物和化学物质质空气污染空气污染感染因素感染因素其他因素：免疫功能紊乱、气道高反应其他因素：免疫功能紊乱、气道高反应、年龄增大等。老年肾上腺皮质功能减退、年龄增大等。老年肾上腺皮质功能减退细胞免疫功能低下容易造成反复呼吸道细胞免疫功能低下容易造成反复呼吸道感染。寒冷空气刺激也可使纤毛运动减弱感染。寒冷空气刺激也可使纤毛运动减弱利于继发感染。利于继发感染。粘液纤毛清除防御系统的分布粘液纤毛清除防御系统的分布传导性气道传导性气道上皮上皮鼻腔的后鼻腔的后2/32/3部分部分鼻窦鼻窦鼻咽部鼻咽部气管气管支气管支气管细支气管细支气管粘液纤毛清除防御系统粘液纤毛清除防御系统-传导性气道传导性气道(airway)(airway)的第一道防线的第一道防线.复合系统复合系统粘液毯粘液毯(黏液黏液层和浆液层层和浆液层)运输黏液的运输黏液的纤毛柱状上纤毛柱状上皮细胞及纤皮细胞及纤毛毛形成黏液毯形成黏液毯的的 杯状细胞杯状细胞和分泌腺和分泌腺Diagram1 1纤毛纤毛纤毛纤毛粘连、倒伏、脱落粘连、倒伏、脱落粘连、倒伏、脱落粘连、倒伏、脱落2 2上皮细胞上皮细胞上皮细胞上皮细胞变性、坏死、增变性、坏死、增变性、坏死、增变性、坏死、增生生生生3 3杯状细胞增多、黏液腺体肥大杯状细胞增多、黏液腺体肥大杯状细胞增多、黏液腺体肥大杯状细胞增多、黏液腺体肥大增生增生增生增生4 4黏膜和黏膜下层黏膜和黏膜下层黏膜和黏膜下层黏膜和黏膜下层充血、细充血、细充血、细充血、细胞浸润胞浸润胞浸润胞浸润5 5进一步发展粘膜下及支气管周围纤维组织进一步发展粘膜下及支气管周围纤维组织进一步发展粘膜下及支气管周围纤维组织进一步发展粘膜下及支气管周围纤维组织增生，肺泡弹性纤维断裂，进一步发展成增生，肺泡弹性纤维断裂，进一步发展成增生，肺泡弹性纤维断裂，进一步发展成增生，肺泡弹性纤维断裂，进一步发展成慢性阻塞性肺疾病。慢性阻塞性肺疾病。慢性阻塞性肺疾病。慢性阻塞性肺疾病。ChronicChronicBronchitisBronchitisEmphysemaEmphysemaBronchiolitisBronchiolitisSmall airways diseaseSmall airways disease 吸烟者肺 正常人肺病理病理 镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少临床表现临床表现 症状：慢性起病、反复发作和病程较长 1、咳嗽：慢性、长期、反复 2、咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰 3、喘息：部分病人出现体征：早期无阳性体征，并发感染时干湿啰音，并发肺气肿时有相应体征 实验室和其他检查实验室和其他检查 胸部影像学检查：诊断手段肺功能检查：早期正常。有小气道阻塞时可有最大呼气流量容积曲线在75%肺容量时呼气流速下降。严重时有阻塞性通气功能障碍血常规检查：有感染或过敏时有意义痰检查：细菌培养有助于指导治疗诊诊 断断1234具有咳具有咳具有咳具有咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳痰或伴痰或伴痰或伴痰或伴喘息症喘息症喘息症喘息症状状状状每年发每年发每年发每年发病持续病持续病持续病持续三个月，三个月，三个月，三个月，连续两连续两连续两连续两年或以年或以年或以年或以上上上上排除其排除其排除其排除其他慢性他慢性他慢性他慢性气道病气道病气道病气道病如每年发如每年发如每年发如每年发病持续不病持续不病持续不病持续不足三个月，足三个月，足三个月，足三个月，而有明确而有明确而有明确而有明确的客观检的客观检的客观检的客观检查依据，查依据，查依据，查依据，亦可诊断亦可诊断亦可诊断亦可诊断鉴鉴 别别 诊诊 断断 支气管哮喘支气管哮喘 嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎 支气管扩张支气管扩张 肺结核肺结核 肺间质纤维化肺间质纤维化 支气管肺癌支气管肺癌其他原因引起的慢性咳嗽（慢性其他原因引起的慢性咳嗽（慢性咽炎、鼻后滴漏综合征、胃食管咽炎、鼻后滴漏综合征、胃食管反流、二尖瓣狭窄等。反流、二尖瓣狭窄等。鉴别诊断鉴别诊断(1(1）支气管哮喘支气管哮喘嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎支气管扩张症支气管扩张症以刺激性咳嗽为主，以刺激性咳嗽为主，伴有喘息，伴有喘息，与接触过敏原相关与接触过敏原相关 灰尘、油烟、冷灰尘、油烟、冷空气刺激诱发空气刺激诱发有哮喘家族史有哮喘家族史 抗生素治疗无效抗生素治疗无效 气流受限大多数气流受限大多数是可逆的是可逆的临床症状类临床症状类似支气管激似支气管激发试验阴性发试验阴性诱导痰检查诱导痰检查嗜酸细胞比嗜酸细胞比例增加例增加（3%3%）可以）可以诊断诊断大量的脓痰，通常大量的脓痰，通常与细菌感染有关与细菌感染有关 听诊时粗大的湿听诊时粗大的湿罗音罗音 胸部的胸部的X-X-线以及线以及CTCT检查示支气管扩检查示支气管扩张，支气管壁增张，支气管壁增鉴别诊断鉴别诊断(2(2）肺癌肺癌肺结核肺结核肺间质纤维肺间质纤维吸烟史吸烟史顽固性咳嗽顽固性咳嗽胸部胸部CTCT及纤维支及纤维支气管镜等检查气管镜等检查任何年龄任何年龄胸部胸部X-X-线检线检查显示肺部浸查显示肺部浸润影润影病原学诊断病原学诊断结核的高发区结核的高发区慢性起病，咳嗽、慢性起病，咳嗽、气短气短听诊可闻及爆裂音听诊可闻及爆裂音血气示血气示型呼吸衰型呼吸衰竭竭胸部胸部CTCT可见小叶间可见小叶间隔增厚及蜂窝样改隔增厚及蜂窝样改变变其他引起慢性咳嗽的疾病：慢性咽炎、鼻其他引起慢性咳嗽的疾病：慢性咽炎、鼻后滴漏综合征、胃食管反流、其他心血管后滴漏综合征、胃食管反流、其他心血管疾病（二尖瓣狭窄）等疾病（二尖瓣狭窄）等临床分期临床分期 分期：急性加重期分期：急性加重期 缓解期缓解期治治 疗疗1 1 1 1急性加重急性加重急性加重急性加重期的治疗期的治疗期的治疗期的治疗（1 1 1 1）控制感染控制感染控制感染控制感染（2 2 2 2）祛痰镇咳：）祛痰镇咳：）祛痰镇咳：）祛痰镇咳：有痰，以化痰为有痰，以化痰为有痰，以化痰为有痰，以化痰为主；干咳主；干咳主；干咳主；干咳 （3 3 3 3）解痉平喘）解痉平喘）解痉平喘）解痉平喘治疗治疗2 2 2 2缓解期的缓解期的缓解期的缓解期的治疗治疗治疗治疗 戒烟、锻炼、防戒烟、锻炼、防戒烟、锻炼、防戒烟、锻炼、防污染、防受凉、污染、防受凉、污染、防受凉、污染、防受凉、防感冒防感冒防感冒防感冒免疫调节：气管免疫调节：气管免疫调节：气管免疫调节：气管炎菌苗、卡介苗、炎菌苗、卡介苗、炎菌苗、卡介苗、炎菌苗、卡介苗、胸腺肽等及中医胸腺肽等及中医胸腺肽等及中医胸腺肽等及中医中药中药中药中药第二篇 呼吸系统疾病 第三章第三章慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease,COPD(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)廊坊市人民医院呼吸科廊坊市人民医院呼吸科陈晓香陈晓香邮箱：邮箱：电话：电话：1800336800218003368002n是一种气流受限为特征的疾病，且持续气流受限，呈进行性发展n慢性支气管炎与肺气肿肺功能检查呈持续气流受限可诊断为COPD n一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病如囊性肺纤维化、DPB（弥漫性泛细支气管炎）不属于COPDn单纯慢性支气管炎与肺气肿如无持续气流受限、或哮喘气流受限可逆不是COPD慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)(COPD)可防、可治可防、可治肺外器官受累肺外器官受累南美南美亚洲太平洋地区亚洲太平洋地区美国美国有范围的数据，用的是中位数有范围的数据，用的是中位数*中度至重度中度至重度COPD 30COPD 30岁岁全球：全球：COPDCOPD的患病率的患病率*1.WHO report:1.WHO report:Global surveillance,prevention and control of chronic respiratory diseases:a comprehensive approach,Global surveillance,prevention and control of chronic respiratory diseases:a comprehensive approach,2007.2007.2.Chan-Yeung M et al.2.Chan-Yeung M et al.Int J Tuberc Lung DisInt J Tuberc Lung Dis 2004;8:2 2004;8:214.3.Zhong N et al.14.3.Zhong N et al.Am J Respir Crit Care MedAm J Respir Crit Care Med 2007;176:7532007;176:753760.4.European Lung White Book,2003.5.Crockett AJ et al.Economic Case Statement Chronic 760.4.European Lung White Book,2003.5.Crockett AJ et al.Economic Case Statement Chronic Obstructive Disease(COPD).Australian Lung Foundation 2002.Obstructive Disease(COPD).Australian Lung Foundation 2002.全球全球中国中国欧洲欧洲4 420%20%1 140 40 岁以上岁以上成年人中成年人中10%10%的的 1 16.3%6.3%1,21,28.2%8.2%3 34 410%10%4 46.8%6.8%1 15555岁以上岁以上男性中男性中5%5%1 1加拿大加拿大印度印度土耳其土耳其7.7%7.7%1 17.0%7.0%1 14.7%4.7%5*5*澳大利亚澳大利亚患病率患病率中国约有中国约有43004300万万 COPDCOPD患者患者COPD COPD 的漏诊和误诊的漏诊和误诊Stang P et al.Chest 2000;117:354SStang P et al.Chest 2000;117:354S56-85%COPD56-85%COPD患者患者被漏诊和误诊被漏诊和误诊COPDCOPD与慢性支气管炎、肺气肿的关系与慢性支气管炎、肺气肿的关系COPD与慢性支气管炎和肺气肿慢性支气管炎和肺气肿密切相关。慢性支气管炎慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者。肺气肿肺气肿则指肺部终末细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。“破坏”是指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限、并且不能完全可逆时，则能诊断COPD。如患者只有“慢性支气管炎”和（或）“肺气肿”，而无气流受限，则不能诊断为COPD。COPDCOPD与支气管哮喘等的关系与支气管哮喘等的关系支气管哮喘也具有气流受限。但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具可逆性，它不属于COPD。但支气管哮喘气道重构后，可表现为气流完全受限，属于COPD范畴。慢性支气管炎、肺气肿和哮喘三者关系示意图慢性支气管炎、肺气肿和哮喘三者关系示意图1112345687慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿肺气肿COPDCOPD气流阻塞气流阻塞支气管哮喘支气管哮喘910病因及发病机制病因及发病机制肺部炎症肺部炎症肺部炎症肺部炎症COPD 病理表现病理表现氧化应激氧化应激氧化应激氧化应激蛋白酶蛋白酶蛋白酶蛋白酶修复机制修复机制修复机制修复机制抗蛋白酶抗蛋白酶抗蛋白酶抗蛋白酶抗氧化剂抗氧化剂抗氧化剂抗氧化剂宿主易感因素宿主易感因素放大机制放大机制吸烟吸烟吸烟吸烟生物燃料生物燃料生物燃料生物燃料粉尘粉尘粉尘粉尘Source:Peter J.Barnes,MDCOPD的发病机制的发病机制感染感染感染感染小气道病变（包括小气道炎症，小气道纤维组织形成、小气道官腔粘液栓等），导致气道阻力加大肺气肿改变，导致肺泡对小气道的牵拉力减小，并导致肺泡弹性回缩力减小持续气流受限Y YY YY Y肥大细胞肥大细胞肥大细胞肥大细胞CD4+cellCD4+cell(Th2)(Th2)嗜酸细胞嗜酸细胞嗜酸细胞嗜酸细胞过敏原过敏原过敏原过敏原Ep Ep 细胞细胞细胞细胞哮喘哮喘支气管狭窄支气管狭窄支气管狭窄支气管狭窄气道高反应性气道高反应性气道高反应性气道高反应性巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞Ep Ep 细胞细胞细胞细胞CD8+cellCD8+cell(Tc1)(Tc1)中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞吸烟吸烟吸烟吸烟小气道狭窄小气道狭窄小气道狭窄小气道狭窄肺泡破坏肺泡破坏肺泡破坏肺泡破坏COPD可逆可逆不可逆不可逆气流受限气流受限气流受限气流受限Source:Peter J.Barnes,MD病理改变COPD的病理改变主要表现为慢性支气管炎和肺气肿的病理改变。病理分类病理分类 全小全小全小全小叶型叶型叶型叶型肺气肺气肺气肺气肿肿肿肿小叶小叶小叶小叶中央中央中央中央型肺型肺型肺型肺气肿气肿气肿气肿病理生理病理生理 早期小气道(2mm直径)功能发生异常，大气道功能(如FEV1、最大通气量等)正常，常规肺功能检查正常 进一步发展 1.通气不足 小气道、大气道阻塞，通气功能下降，残气量增加 2.换气：通气/血流比例失调 3.弥散障碍 通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留，通气/血流比例失调，弥散障碍出现缺氧，出现呼吸衰竭FEV1实实/预预%FEV1/FVC%RV/TLC%DLCO临床表现临床表现 症状：症状：1、痰、咳或/和喘2、逐渐加重的呼吸困难或胸闷、气短体征：视、触、叩、听体征：视、触、叩、听1、早期不明显2、典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱、呼气时间延长等实验室和其他检查实验室和其他检查 肺功能检查肺功能检查主要检查，用于诊断、程度、预后等判断FEV1/FVC：评价气流受限指标FEV1占预计值%：评价严重程度吸入舒张剂后吸入舒张剂后FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%，FEV1FEV1占预计值占预计值%80%80%，表示不，表示不完全可逆完全可逆其它还有RV、TLC和RV/TLC阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍限制性通气障碍限制性通气障碍混合性通气障碍混合性通气障碍39影像学检查：胸部X线 胸部CT（鉴别诊断）心电图检查：低电压，但无诊断意义血气分析：判断呼吸衰竭及酸碱失衡血常规和痰检查 肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长 暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内外污染室内外污染肺功能测定肺功能测定使用短效支气管扩张剂后使用短效支气管扩张剂后FEVFEV1 1/FVC/FVC 0.70.7 症状症状咳嗽，咳嗽，咳痰，咳痰，呼吸困难呼吸困难COPDCOPD的诊断的诊断GOLD2009 www.goldcopd.orgGOLD2009 www.goldcopd.org除外其他疾病除外其他疾病COPD的病情评估1 1症状评估症状评估2 2肺功能评估肺功能评估3 3急性加重风险评估急性加重风险评估COPD的病情评估1 1症状评估症状评估2 2肺功能评估肺功能评估3 3急性加重风险评估急性加重风险评估改良英国MRC MRC 呼吸困难指数(mMRC)mMRC)1级我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2级我由于气短,平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3级我在平地行走100 米左右或数分钟后需要停下来喘气4级我因严重呼吸困难以至于不能离开家,或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难0级我仅在费力运动时出现呼吸困难COPDCOPD评估测试（评估测试（CATCAT）我从不咳嗽 0 1 2 3 4 5 我总是咳嗽 我肺里一点痰也没有 0 1 2 3 4 5 我肺里很多很多痰我一点你胸闷感没有 0 1 2 3 4 5 我有很重的胸闷感 当我爬坡或上一层楼时 0 1 2 3 4 5 当我爬坡或上一层楼时并不感觉喘不过气来 感觉非常喘不过气来我在家任何活动都 0 1 2 3 4 5 我在家任何活动都很受受慢阻肺影响 慢阻肺影响尽管有肺病但还是 0 1 2 3 4 5 因为有肺病完全没有信心外出 有信心外出我睡得好 0 1 2 3 4 5 因为有肺病我睡得不好我精力旺盛 0 1 2 3 4 5 我一点精力都没有 总计总计总分总分40分，分数越高病情越严重分，分数越高病情越严重COPD的病情评估1 1症状评估症状评估2 2肺功能评估肺功能评估3 3急性加重风险评估急性加重风险评估COPD的病情评估1 1症状评估症状评估2 2肺功能评估肺功能评估3 3急性加重风险评估急性加重风险评估气流受限程度气流受限程度分级分级级（轻度）级（轻度）GOLD 1 GOLD 1 80%80%级（中度）级（中度）GOLD 2 50%GOLD 2 50%FEV1FEV1 80%级（重度）级（重度）GOLD 3 GOLD 3 30%30%FEV1FEV1 5050%级（极重度）级（极重度）GOLD 4 GOLD 4 30%30%FEV1FEV1实际实际/预计值预计值%COPDCOPD肺功能评估：肺功能评估：COPD的病情评估1 1症状评估症状评估2 2肺功能评估肺功能评估3 3急性加重风险评估急性加重风险评估COPD的病情评估1 1症状评估症状评估2 2肺功能评估肺功能评估3 3急性加重风险评估急性加重风险评估上一年发生2次或以上急性加重；或FEV1 2 1 0(C)(D)(A)(B)mMRC 0-1CAT 2 1 0(C)(D)(A)(B)mMRC 0-1CAT 2 1 0(C)(D)(A)(B)mMRC 0-1CAT 2 1 0(C)(D)(A)(B)mMRC 0-1CAT 0.55）。氧流量1-2L/min，吸氧时间10-15h/d。诱因：如感染或气胸舒张支气管：2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类控制性吸氧（鼻导管或文丘里）糖皮质激素抗生素的合理应用祛痰急性加重期的治疗急性加重期的治疗复习思考题n试述COPD诊断要点？n如何对COPD患者进行病情评估？nCOPD稳定期的首选治疗药物？