老年人睡眠障碍特点和诊治培训ppt课件

老年人睡眠障碍特点和诊治老年人睡眠障碍特点和诊治1睡眠是主动过程简单行为学定义：与环境知觉性脱离并对环境无反应性的可逆性行为状态主动产生且高度有序的脑功能状态，尽管人们一直以为觉醒由感觉刺激主动维持，而睡眠是由疲劳后脑的感觉活动减少所致不是静止状态2老年人睡眠障碍特点和诊治一、概述睡眠是主动过程2老年人睡眠障碍特点和诊治2睡眠睡眠-觉醒觉醒昼夜节律内在内在的，受环境（尤其是日光）调节实现昼夜节律的主控时钟主控时钟视交叉上核（视交叉上核（SCN）只调节睡眠发生时间，不影响睡眠持续时间发自SCN的节律信号白天促进觉醒，夜间巩固睡眠睡眠节律调节涉及内稳态过程和昼夜节律过程SCN与睡眠调节结构相互作用，整合环境刺激和昼夜节律系统的同步性SCN功能紊乱在睡眠-觉醒障碍中起作用Srinivasan V,et al.Psychiatry Res 2009,165:2012143老年人睡眠障碍特点和诊治睡眠-觉醒昼夜节律Srinivasan V,et al.3昼夜节律驱动是（光、MLT、活动）向SCN输入的结果。内稳态睡眠驱动增加时促进觉醒，降低时促进睡眠。在白天，昼夜节律觉醒驱动减少，而内稳态睡眠驱动增加，直至顶点。此时，睡眠/觉醒开关转换，VLPO（腹外侧视前区）（腹外侧视前区）释放GABA至TMN抑制觉醒。睡眠本身有多个时相，称为超日节律循环，即比一天快的循环（夜间进出REMS和SWS几次）4老年人睡眠障碍特点和诊治昼夜节律驱动是（光、MLT、活动）向SCN输入的结果。内稳态4来自脑干的上行激动系统像收音机调谐那样对皮质唤醒系统进行平稳连续的调节在下丘脑，还有一套系统像开关那样对睡眠和觉醒进行不连续性调节（睡眠睡眠/觉醒开关）觉醒开关）5老年人睡眠障碍特点和诊治睡眠/觉醒开关来自脑干的上行激动系统像收音机调谐那样对皮质唤5唤醒似乎是双向开关，是连续性谱系若过度和过弱的唤醒间达到平衡，人处于觉醒、警觉状态，有创造性，可解决复杂问题（脑功（脑功能正常）能正常）6老年人睡眠障碍特点和诊治觉醒谱唤醒似乎是双向开关，是连续性谱系6老年人睡眠障碍特点和6从治疗角度，失眠可视为夜间过度觉醒障碍，镇静剂可使患者睡眠若唤醒过高，白天精力过旺，夜间失眠7老年人睡眠障碍特点和诊治从治疗角度，失眠可视为夜间过度觉醒障碍，镇静剂可使患者睡眠若7VLPO 腹外侧视前核LAT 外侧下丘脑睡眠睡眠-觉醒开关觉醒开关在下丘脑关关或睡眠触发器睡眠触发器位于VLPO，开开或觉醒觉醒触发器触发器位于TMN其它调节睡眠-觉醒神经元：LAT Orexin神经元通过神经肽Orexin/下丘脑分泌素稳定和促进觉醒SCN褪黑素敏感神经元输入至睡眠/觉醒开关，以对褪黑素和明/暗周期做出反应，从而调节昼夜节律8老年人睡眠障碍特点和诊治VLPO 腹外侧视前核睡眠-觉醒开关在下丘脑8老年人睡眠障碍8涉及脑区、递质较多NE(LC)、5-HT(DRN、MRN)、Histamine(TMN)上行性投射到前脑和皮质行性投射到前脑和皮质Ach(背外侧和桥脑脚被盖核：支配非特异性丘脑皮质投射系统；基底前脑：支配大脑皮质和海马）Glu(上行网状激动系统）：是皮质激活和行为唤是皮质激活和行为唤醒的基础，醒的基础，受其它唤醒系统调节Orexin(LH)：整个前脑和脑干唤醒系统 DA(VTA、SNc)：相应神经元投射到基底节、大脑皮质Jones BE.Trends Pharmacol Sci,2005,26(11):578-586Di Giovanni G,Di Matteo V，Esposito E(Eds.)Prog Brain Res,2008，172：625-6469老年人睡眠障碍特点和诊治 觉醒维持涉及脑区、递质较多Jones BE.Trends9 Jones BE.Trends Pharmacol Sci,2005,26(11):578-58610老年人睡眠障碍特点和诊治 Jones BE.Trends Pharmacol Sc10睡眠激活细胞BF/POAH组胺能神经元TMN睡眠觉醒H1组胺受体拮抗剂 GABA投射SCN，MT1、MT2下丘脑、下丘脑外结构LATLCOrxNE11老年人睡眠障碍特点和诊治NREMS发动 睡眠激活细胞BF/POAH组胺能神经元TMN11巨细胞区胆碱能细胞脑桥腹侧REMS、Eye前网状激动系统丘脑、皮质延髓抑制性网状结构前角细胞肌束颤动 张力改变启动背中缝核蓝斑 5-HT NE脑桥启启动结构构12老年人睡眠障碍特点和诊治REM睡眠发动 巨细胞区胆碱能细胞脑桥腹侧REMS、Ey1213老年人睡眠障碍特点和诊治睡眠各阶段时间比例13老年人睡眠障碍特点和诊治13年龄层 睡眠时数 新生儿 1418 hr 婴儿 1214 hr 学龄前儿童 1012 hr 学龄儿童 10 hr 成人 79 hr 老年人 68 hr 14老年人睡眠障碍特点和诊治年龄影响睡眠年龄层 睡眠时数14老年14荟萃分析（2004）研究65项，样本3577例，年龄5102岁青年和中年已有可测定的年龄相关性睡眠改变60岁前慢波睡眠线性下降率为2%/10年60，6095岁慢波睡眠稳定另一项研究（2000）自中年到90岁，睡眠时间平均下降27min/10年Roepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-31015老年人睡眠障碍特点和诊治荟萃分析（2004）Roepke&Ancoli-Isra15慢波睡眠、睡眠总时间、睡眠效率老年人睡眠特点老年人睡眠特点老年人睡眠减少，是老年人睡眠能力的下降，而不是睡眠需求的减少！Roepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-31016老年人睡眠障碍特点和诊治慢波睡眠、睡眠总时间、睡眠效率老年人睡眠特点老年人睡眠1665岁9000例，42%主诉睡眠起始和维持困难，年发生率约5%由于睡眠障碍，造成晚上不能安静人睡，长期应用催眠药，白天极度困乏、注意力不集中、记忆力减退、精神抑郁、生活质量下降老人睡眠障碍并非源于年龄本身，而是源于衰老相关的其它因素Roepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-31017老年人睡眠障碍特点和诊治二、老年人睡眠障碍65岁9000例，42%主诉睡眠起始和维17类型:原发性睡眠障碍睡眠障碍性呼吸(SDB)不宁腿综合征(RLS)/睡眠中周期性肢体运动(PLMS）REM睡眠行为障碍(RBD)昼夜节律紊乱睡眠与绝经失眠Roepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-31018老年人睡眠障碍特点和诊治类型:Roepke&Ancoli-Israel.Ind18SDB是一个谱系障碍：良性打鼾OSA表现：睡眠期间经历完全呼吸停止（呼吸暂停）（呼吸暂停）和/或呼吸减弱（呼吸功能不全）（呼吸功能不全）诊断：每次事件10 sec，整夜反复发作（AHI5次）AHI(apnoea-hypopnoea index,呼吸暂停-呼吸功能不全指数)：呼吸暂停和呼吸功能不全的次数后果：反复觉醒、夜间低氧血症Roepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-31019老年人睡眠障碍特点和诊治1.原发性睡眠障碍SDBSDB是一个谱系障碍：良性打鼾19一项随机选择的社区居住的老人（65-95岁）研究：81%的参加者AHI5次AHI10次 62%AHI20次 44%AHI40次 24%Sleep Heart Health Study（n=6400）60-69岁：AHI5-14次占32%、15次占19%70-79岁：AHI5-14次占33%、15次占21%80-89岁：AHI5-14次占36%、15次占20%Roepke&Ancoli-Israel.Indian J Med Res 2010,131:302-31020老年人睡眠障碍特点和诊治一项随机选择的社区居住的老人（65-95岁）研究：Roepk20 危险因素:高龄、性别、肥胖和症状状态使用镇静性药物、饮酒、家族史、种族、吸烟、上呼吸道结构不良 症状:标志性症状：打鼾（打鼾并非就是SDB，反之亦然）、白天过度嗜睡（源于夜间睡眠破碎和频繁觉醒，患者活动期间如阅读、看电视乃至驾驶时频繁打盹或入睡，可使认知损害和警觉性下降）其它症状：失眠、夜间迷糊、白天认知功能损害（注意涣散、近事遗忘、执行功能下降等）心血管后果：高血压、心律失常、充血性心衰、心肌梗死、卒中SDB的严重程度与痴呆的严重度正相关Roepke&Ancoli-Israel.Indian J Med Res 2010,131:302-31021老年人睡眠障碍特点和诊治 危险因素:Roepke&Ancoli-Israel.21评估：获得完整的睡眠史，重点在EDS、无意打盹、打鼾和其它睡眠障碍症状若有可能，从患者睡眠伴侣或护理者获取信息回顾患者的内科和精神科疾病史，以掌握内科、药物使用、酒精使用和认知损害情况若所有证据支持SDB诊断，予以PSG确诊Roepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-31022老年人睡眠障碍特点和诊治评估：Roepke&Ancoli-Israel.Ind22老年SDB需要治疗？通常而言，若老人有心脏病、高血压、夜尿增多、认知下降或SDB严重，应考虑治疗标准方法：持续气道正压(CPAP)连续CPAP治疗3个月可使认知成绩改善：心理活动速度、执行功能、非词语性延迟回忆CPAP依从性差的唯一因素是抑郁其它措施：口矫正器、减肥、戒烟酒、停服苯二氮卓类Roepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-31023老年人睡眠障碍特点和诊治老年SDB需要治疗？Roepke&Ancoli-Isra23 RLS的特征是腿部异样感觉，只有运动才能缓解“pins and needles 或 creepy and crawly”放松或休息状态易出现随年龄而增加，女性2倍于男性70%的RLS与PLMS共病，反之20%PLMS与RLS共病诊断主要靠病史Roepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-31024老年人睡眠障碍特点和诊治1.原发性睡眠障碍RLS/PLMS RLS的特征是腿部24PLMS的特征是发生在睡眠中的一串腿或趾抽动，引起20-40 s的短暂唤醒/觉醒 PLMS的诊断依赖PSG（显示至少5次踢腿/hr伴唤醒）老年人的PLMS比年轻人相对常见发生率约45%（老）VS 5-6%（青）Roepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-31025老年人睡眠障碍特点和诊治PLMS的特征是发生在睡眠中的一串腿或趾抽动，引起20-4025RLS患者（有时伴发PLMS）报告有EDS、入睡困难或熬着不睡在PLMS情况下，患者可能知或不知道自己腿动RLS患者主诉全天腿部不适感，但可随运动而缓解 在PLMS，患者的床伴是首先知道其踢腿的人而分床睡眠对PLMS和/或RLS患者，治疗前要注意评估是否有贫血、尿毒症和外周神经病PLMS和RLS的典型治疗：DA激动剂（降低腿动和唤醒次数）在美国，FDA已批准普拉克索治疗RLSRoepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-31026老年人睡眠障碍特点和诊治RLS患者（有时伴发PLMS）报告有EDS、入睡困难或熬着不26RBD特征是REM睡眠中产生运动行为这些行为可能是间歇性骨骼肌张力消失的结果（典型存在于睡眠的REM相）RBD行为通常出现在后半夜（此时REMS更多）这些行为包括走、说、吃，也可能伴随暴力行为（伤及患者或其床伴）患者往往不知道这些动作老年男性的RBD发生率最高Roepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-31027老年人睡眠障碍特点和诊治1.原发性睡眠障碍RBDRBD特征是REM睡眠中产生运动27RBD的病因不明，证据提示RBD急性发作与用三环类抗抑郁剂、氟西汀和MOI和戒酒或镇静剂撤除有关慢性RBD可能相关的疾病有：发作性睡病和其他特发性神经变性性疾病如Lewy体痴呆、MSA和PD治疗：RBD常用氯硝西泮治疗，90%的患者有效某些患者报告残留性嗜睡 褪黑素也可能对RBD有效 睡眠卫生教育也推荐给RBD患者及其床伴预防损伤技术包括 使卧室环境更安全（移去潜在危险的重物或可打碎的物品、卧室窗户使用重窗帘、夜间锁门、睡地板床以防危险性跌倒Roepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-31028老年人睡眠障碍特点和诊治RBD的病因不明，证据提示RBD急性发作与用三环类抗抑郁剂、28睡眠节律等生理节律的调节由SCN控制。大脑通过控制外部时间信号与内部信号同步化，控制内部昼夜节律起搏点外部信号主要是光。内部信号包括核心体温和MTL随着年龄变老内源性MTL分泌，睡眠效率，昼夜节律紊乱SCN退化，对外界信号应答性 睡眠节律紊乱通过模拟天然日光的灯箱，患者能在特殊时间段暴露日光，有助于提高或延迟昼夜节律，改变核心体温及内源性MTL分泌，从而改善老年人的睡眠质量29老年人睡眠障碍特点和诊治2.昼夜节律紊乱 睡眠节律等生理节律的调节由SCN控制。大29失眠是老年人最常见的睡眠障碍，60岁后报告睡眠紊乱达40-50%,特征是起始或维持失眠困难，伴随白天后果 亚型睡眠发生失眠（起始睡眠困难）睡眠维持失眠（维持整夜睡眠困难）清晨失眠（清晨觉醒后再睡困难）心理生理性失眠（由于不适当的认知和/或行为导致的行为上条件反射性睡眠困难）按照睡眠紊乱的过程分短暂性（在应激经历期间或之前仅持续几天）短期性（持续几周）慢性（持续几月或几年）Roepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-310老人最常见的失眠类型30老年人睡眠障碍特点和诊治3.失眠失眠是老年人最常见的睡眠障碍，60岁后报告睡眠紊乱30后果各年龄组的慢性失眠患者显示：注意力、反应速度、短期记忆、任务完成水平与生活质量下降、焦虑和抑郁症状增加相关联老年人失眠问题尤其大，由于失眠使他们跌倒、认知损害、体质变差和死亡的风险加大31老年人睡眠障碍特点和诊治后果31老年人睡眠障碍特点和诊治31失眠是内科或精神科疾病、药物使用、昼夜节律改变和其它睡眠障碍最常见的共病形式在28%有慢性失眠的老人中，原发性失眠仅7%（观点：单独衰老不引起睡眠紊乱，而是伴随衰老的情况导致了失眠）来自国家睡眠基金会的调查支持这个观点：睡眠主诉的量与内科疾病（心脏病、肺病、卒中和抑郁）正相关内科情况的增加，睡眠障碍的可能性也增加 Roepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-31032老年人睡眠障碍特点和诊治失眠是内科或精神科疾病、药物使用、昼夜节律改变和其它睡眠障碍32女患者主观性失眠和客观性失眠间的关系比男患者弱与青年人相比(入睡困难多见)，老年患者主要是睡眠维持性失眠。此外，还可以表现为人睡困难和早醒。33老年人睡眠障碍特点和诊治女患者主观性失眠和客观性失眠间的关系比男患者弱33老年人睡眠331.机体老化所致睡眠模式改变:(1)周期性睡眠一觉醒节律改变(睡眠时相提前、周 期性节律幅度变小)(2)睡眠障碍(阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、不安腿综合征)2.各种躯体疾病的影响:（1）运动系统疾病：疼痛(关节或骨质增生等）（2）代谢疾病：甲低、甲亢等（3）神经系统疾病；脑血管病、老年痴呆等（4）其他内科疾病等34老年人睡眠障碍特点和诊治四、老年人睡眠障碍的原因1.机体老化所致睡眠模式改变:34老343.心理社会因素:(1)退休 (2)丧偶 (3)社会角色改变 (4)慢性病折磨 (5)经济拮据 (6)生活困难35老年人睡眠障碍特点和诊治3.心理社会因素:35老年人睡眠障碍特点和诊治355、睡眠卫生不良:(1)浓茶 (2)吸烟 (3)饮酒 (4)咖啡 (5)过饱过饥6、药源性睡眠障碍:(1)困倦：扑尔敏、苯海拉明、洛赛克 (2)反跳性失眠：安眠药、抗精神病药戒断症状 (3)睡眠异常行为：噩梦、夜惊、梦游36老年人睡眠障碍特点和诊治5、睡眠卫生不良:36老年人睡眠障碍特点和诊治361 1）对免疫功能的影响）对免疫功能的影响 失眠通过神经内分泌免疫网络，介导机体内分泌功能的紊乱，使免疫功能降低，已证明失眠可改变免疫细胞和免疫因子的活性，不仅导致各种疾病的发生，而且对疾病的发展变化及预后有不良的影响。长期失眠患者80%有疲倦疲倦、食欲不振等症状，并且由于抗病能力的减低，多易经常感冒。37老年人睡眠障碍特点和诊治五、失眠对人体的危害1）对免疫功能的影响 37老年人睡眠障372 2）对记忆力的影响）对记忆力的影响现已证明REM（快动眼睡眠）睡眠成分的减少与智力降低有关，失眠可导致记忆力下降，注意力不集中，反应力减退。在工业损伤和车祸中，50%事件的发生，失眠为其危险因素之一。3 3）对衰老的影响）对衰老的影响长期失眠，不仅加速老年人外貌老化，即老年环、老年斑的增多，而且使机体自由基增多，并引起相关的老年病，加速衰老。38老年人睡眠障碍特点和诊治2）对记忆力的影响38老年人睡眠障碍特点和诊治3839老年人睡眠障碍特点和诊治三、老年人失眠的诊断与治疗39老年人睡眠障碍特点和诊治391.睡眠质量评定2.睡眠障碍的检查 PSQI睡眠质量量表的评定 多导睡眠图的应用3.老年人睡眠障碍的诊断 根据患者主诉与PSG等结果对于睡眠障碍诊断并不难，但是究竟是一种独立的情况，还是仅仅作为其他障碍的一个症状，应根据其临床相、病程、治疗理由和求医主次而定40老年人睡眠障碍特点和诊治1、老年人睡眠障碍的检查与诊断1.睡眠质量评定40老年人睡眠40老年睡眠障碍的治疗应采取综合性治疗措施，包括：睡眠卫生教育，调整睡眠节律，积极治疗躯体疾病，认知行为治疗及药物治疗等。治疗目标是：缓解症状；保持正常睡眠结构；恢复社会功能；提高患者生活质量。治疗老年人睡眠障碍首先应寻找病因，针对病因治疗有助于改善睡眠障碍。老年人正常的睡眠改变，不需要特殊治疗，在应用镇静催眠药之前，首先试用非药物治疗。41老年人睡眠障碍特点和诊治2、老年人睡眠障碍的治疗老年睡眠障碍的治疗应采取综合性治疗措411、睡眠卫生教育：在全社会开展睡眠知识的宣传、普及工作，提高对睡眠障碍危害性的认识和增强老年人自我保健意识。2、认知行为治疗（CBT）：目的是通过改变不良睡眠习惯、消除对睡眠的消极态度和信念而增强睡眠。目前有限的证据证明老年失眠患者接受CBT治疗后仅显示轻微疗效，其效果不及年轻患者。42老年人睡眠障碍特点和诊治（1）非药物治疗1、睡眠卫生教育：在全社会开展睡眠知识的宣42是老年性失眠的最有效的疗法单独使用与药物治疗合用优点：副作用少疗效持续时间长使用时间明确、可限（48W）患者是实施和感受治疗的主体可单个或成组进行Pinto LR,et al.New guidelines for diagnosis and treatment of insomnia.Arq Neuropsiquiat r 2010;68(4):666-675.43老年人睡眠障碍特点和诊治CBT（standard）是老年性失眠的最有效的疗法Pint43时间失眠敏感性失眠阈值倾向性因子 促发性因子 维持性因子Doghramji K.The Evaluation and management of insomnia.Clin Chest Med 2010,31:327339.引起和维持失眠的因素引起和维持失眠的因素（SpielmanSpielman行为模型）行为模型）CBT的对象44老年人睡眠障碍特点和诊治时间失眠敏感性失眠阈值倾向性因子 促发性因子 维持性因子Do44美国睡眠医学学会推荐的关于失眠的行为学治疗美国睡眠医学学会推荐的关于失眠的行为学治疗1 1、下列治疗法对慢性失眠治疗有效、下列治疗法对慢性失眠治疗有效a.刺激控制（标准）b.进行性肌肉放松法（指引）c.生物反馈（指引）d.矛盾性意念（指引）e.睡眠限制（选择）f.多组分的认知行为治疗（选择）2 2、不推荐以下疗法单独应用于慢性失眠、不推荐以下疗法单独应用于慢性失眠a.睡眠卫生教育b.想象性训练c.认知治疗45老年人睡眠障碍特点和诊治美国睡眠医学学会推荐的关于失眠的行为学治疗1、下列治疗法对慢45刺激控制疗法包括以下指导步骤：有睡意时才上床睡觉。不要在床上进行除睡觉及性爱以外的其它活动。如果上床20分钟还未入睡，起床到另一光暗房间，做些单调的事或看看报纸，有睡意才再上床睡觉。无论夜间睡眠好坏，每天早上按时起床。避免白天打盹或午眠。a、刺激控制疗法 旨在帮助建立规律性睡眠一觉醒模式的程序46老年人睡眠障碍特点和诊治刺激控制疗法包括以下指导步骤：a、刺激控制疗法 旨在帮助建立46e、睡眠限制治疗：依照前2周的每日平均睡眠时间而决定患者在床上的时间，且白天不许睡眠。每周评估睡眠效率，当90%且维持57天时则延长床上时间15 20分钟,当约80%时则缩短床上时间15 20分钟,直至达最佳睡眠时间。通常而言，复合性程序的疗效要优于任何单一程序。47老年人睡眠障碍特点和诊治e、睡眠限制治疗：依照前2周的每日平均睡眠时间而决定患者在床473、自助式治疗：自助式治疗即一种患者可独立完成的心理治疗，它允许各种形式的自助式干预，如书、网络、录音带。通过白助式干预，可以轻中度改善不同年龄的失眠患者的睡眠和心理症状。4、音乐治疗：有关音乐对老年人失眠的疗效研究极少。一项小样本(60例)连续3周的病例对照研究提示镇静性(柔软缓慢的)音乐对失眠者每周末的睡眠质量、潜伏期、效率和白天的功能损害均有改善。中国和西方音乐没有差异。48老年人睡眠障碍特点和诊治3、自助式治疗：自助式治疗即一种患者可独立完成的心理治疗，485、体育锻炼：研究普遍认为锻炼可促进睡眠，但经验性证据有限。有关老年失眠患者体育锻炼的仅一项小样本(43例)研究，连续16周中等强度的体育锻炼(每周4次30一40分钟的耐力训练)可能缩短睡眠潜伏期，延长睡眠持续时间。49老年人睡眠障碍特点和诊治5、体育锻炼：研究普遍认为锻炼可促进睡眠，但经验性证据有限49主要类型苯二氮卓受体激动剂（BzRAs）选择性褪黑素受体激动剂镇静性抗抑郁剂：曲唑酮抗精神病药：喹硫平抗惊厥药：加巴喷丁OCT药：苯海拉明成为催眠药的理由？Pinto LR,et al.New guidelines for diagnosis and treatment of insomnia.Arq Neuropsiquiat r 2010;68(4):666-675.50老年人睡眠障碍特点和诊治（2）药物治疗主要类型Pinto LR,et al.Ne50苯二氮卓类非苯二氮卓类苯二氮卓受体激动剂(NBzRAs)GABA-A和C是配体门控性氯离子通道GABA-B是与钙或钾通道偶联的受体51老年人睡眠障碍特点和诊治苯二氮卓受体激动剂苯二氮卓类GABA-A和C是配体门控性氯离514个跨膜区组成一个GABA-A亚单位5个亚单位构成一个完整的GABA-A，其中心是氯离子通道亚单位有（6）、（3）、（3）、（3）、各1，不同亚型的GABA-A及其功能取决于含有的亚单位。BZ作用的GABA-A含有和52老年人睡眠障碍特点和诊治4个跨膜区组成一个GABA-A亚单位5个亚单位构成一个完整的52BZBZ敏感的敏感的GABA-AGABA-A亚单位亚单位1：催眠的关键亚单位，也可白天镇静和抗惊厥，可能与遗忘相关2和3：与抗焦虑、肌肉松弛和酒精增强作用相关5：主要在海马，可能与认知和其它功能相关53老年人睡眠障碍特点和诊治BZ敏感的GABA-A亚单位53老年人睡眠障碍特点和诊治53老年人睡眠障碍特点和诊治培训ppt课件54（德国）苯二氮卓类的使用逐年减少,NBzRAs使用逐年增加Riemann D,et al.Chronic insomnia:clinical and research challenges An Agenda.Pharmacopsychiatry 2011;44:1 14.55老年人睡眠障碍特点和诊治（德国）苯二氮卓类的使用逐年减少,NBzRAs使用逐年增加R55NBzRAs扎来普隆、唑吡坦、唑吡坦CR 和Indiplon选择性激活含1亚单位的GABA-A受体，但佐匹克隆和右佐匹克隆没有这种选择性平滑的边缘表示不使受体发生适应性改变主要优势：对1作用有选择性，故副作用少。但是，不能消除苯二氮卓样副作用：耐受、依赖、跌到、认知损害、白天功能损害、睡行症状、交通事故增加、疗效逐时下降管理同苯二氮卓类Sullivan SS.Insomnia pharmacology.Med Clin N Am 2010,94:56358056老年人睡眠障碍特点和诊治NBzRAs平滑的边缘表示不使受体发生适应性改变主要优势：对56药物物亚单位位半寿半寿期期剂量及量及疗程程循循证级别失眠失眠对象象评论唑吡坦12.5h10mg，老5mg；连续1 mon，间歇可长时标准启动难唑吡坦-MR（快缓释）36h启动和维持难扎来普隆11h10 mg推荐启动难佐匹克隆1和25.3h3.757.5 mg推荐维持难易耐药右佐匹克隆13 mg推荐维持难FDA长期Indiplon1推荐启动难Indiplon-MR68h1530 mg 早醒NBzRAs的部分特征Pinto LR,et al.New guidelines for diagnosis and treatment of insomnia.Arq Neuropsiquiat r 2010;68(4):666-675.处方也需谨慎！57老年人睡眠障碍特点和诊治药物亚单位半寿期剂量及疗程循证级别失眠对象评论唑吡坦12.57MT1通过降低昼夜节律clock或pacemaker的促觉醒作用（也许是削弱SCN警觉信号，使睡眠信号占优势）介导SCN神经元抑制而促进睡眠MT2介导睡眠时相转换58老年人睡眠障碍特点和诊治选择性褪黑素受体激动剂MT1通过降低昼夜节律clock或pa58高度选择地兴奋SCN细胞上ML1和ML2受体，一项为期6个月研究：夜间给予拉迈酮可缩短成年慢性PI患者的睡眠潜伏期（EEG和主观评估），在美国（2005）、巴西已获准治疗失眠。推荐剂量：睡前8 mg特点：吸收快（0.750.94 h），半寿期短（1.3 h）；对认知影响小、反弹性失眠和滥用少用于入睡困难者Mayer G,et atl Efficacy and safety of 6-month nightly ramelteon administration in adults with chronic primary insomnia.Sleep 2009;32:351-60.Pinto LR,et al.New guidelines for diagnosis and treatment of insomnia.Arq Neuropsiquiat 2010;68(4):666-675.Sullivan SS.Insomnia pharmacology.Med Clin N Am 2010,94:563580.等级：optional59老年人睡眠障碍特点和诊治Ramelton（拉迈酮，雷美替胺）高度选择地兴奋SCN细胞59新型抗抑郁药（欧盟批准，FDA尚待批准）兴奋ML1和ML2，拮抗5-TH2C对急慢性抑郁性失眠者的睡眠均有促进，加速入睡、减少觉醒、增加SWS睡眠优点：无宿醉、不加重白天抑郁双相机制：夜间以促MLT能效应产生睡眠为主，白天以抑制5-HT2C产生抗抑郁作用为主推荐剂量：睡前2550mg等级：optional（失眠适应症未获批准）Pinto LR,et al.New guidelines for diagnosis and treatment of insomnia.Arq Neuropsiquiat 2010;68(4):666-675.Sullivan SS.Insomnia pharmacology.Med Clin N Am 2010,94:563580.60老年人睡眠障碍特点和诊治阿戈美拉汀（Agomelatine）新型抗抑郁药（欧盟批准，60Quera-Salva MA,et al.Hum.Psychopharmacol Clin Exp 2010;25:222229.61老年人睡眠障碍特点和诊治Quera-Salva MA,et al.Hum.Ps61成员：TCAs、曲唑酮、米氮平、米安色林级别：无循证医学证据，未获批准治疗失眠实际情况：广泛使用 无疗程限制 从业者熟悉 催眠剂量低于抗抑郁剂量Pinto LR,et al.New guidelines for diagnosis and treatment of insomnia.Arq Neuropsiquiat r 2010;68(4):666-675.Sullivan SS.Insomnia pharmacology.Med Clin N Am 2010,94:563580.62老年人睡眠障碍特点和诊治镇静性抗抑郁剂成员：TCAs、曲唑酮、米氮平、米安色林Pin62因拮抗5-HT2、H1和1受体而具镇静，尤其适用于抑郁相关性失眠增加：睡眠的效率，总睡眠时间和N3、4睡眠轻微减少N2睡眠、REM睡眠无显著依赖性，副作用：心律失常、直立性低血压、阴茎异常勃起，在非抑郁性失眠者还可能有体重增加和眩晕剂量：睡前25100mg等级：推荐Pinto LR,et al.New guidelines for diagnosis and treatment of insomnia.Arq Neuropsiquiat r 2010;68(4):666-675.Sullivan SS.Insomnia pharmacology.Med Clin N Am 2010,94:563580.63老年人睡眠障碍特点和诊治曲唑酮（最常用处方药之一）因拮抗5-HT2、H1和1受体而63多塞平是2种化学形式的混合物，其活性形式的半衰期为8-15h，夜间给药次日残留血浆浓度很低，降低了白天残留效应极低剂量多塞平（1-6 mg）对H1受体高度选择性（药理工具药或CNS H1受体的标记物），可能作为催眠药。选择性拮抗H1而不伴随5HT2C拮抗可能不增加体重等级：推荐Pinto LR,et al.New guidelines for diagnosis and treatment of insomnia.Arq Neuropsiquiat r 2010;68(4):666-675.Sullivan SS.Insomnia pharmacology.Med Clin N Am 2010,94:563580.FDA可能批准其失眠适应症，且无时间限制64老年人睡眠障碍特点和诊治多塞平是2种化学形式的混合物，其活性形式的半衰期为8-15h64因拮抗5-HT2A/2C、H1受体而具有镇静效果加速入睡、提高睡眠效率、减少睡后觉醒、增加3、4期睡眠剂量：7.530mg等级：optionalPinto LR,et al.New guidelines for diagnosis and treatment of insomnia.Arq Neuropsiquiat r 2010;68(4):666-675.65老年人睡眠障碍特点和诊治米氮平因拮抗5-HT2A/2C、H1受体而具有镇静效果Pin65镇静作用源自拮抗1、H1、胆碱能、5-HT2A/2C疗效数周后降低老年人副作用多剂量：睡前12.550mg米安色林米安色林非典型抗抑郁药，镇静作用源自拮抗H1、5-HT2A/2C没有长期研究证明其治疗失眠的疗效和安全性Pinto LR,et al.New guidelines for diagnosis and treatment of insomnia.Arq Neuropsiquiat r 2010;68(4):666-675.等级：optional66老年人睡眠障碍特点和诊治阿米替林镇静作用源自拮抗1、H1、胆碱能、5-HT2A/266具有抗组胺、5-HT、多巴胺和肾上腺素作用，已作为睡眠辅助药物，但其有效性尚未得到确定PSG显示其增加增加：总睡眠时间、睡眠效率、NREM 2期睡眠、主观睡眠质量奥氮平奥氮平抗胆碱、组胺和DA作用67老年人睡眠障碍特点和诊治奎硫平具有抗组胺、5-HT、多巴胺和肾上腺素作用，已作为睡眠67谢谢关注！68老年人睡眠障碍特点和诊治谢谢关注！68老年人睡眠障碍特点和诊治68