医学ppt课件肾性贫血诊治

CKD是一个波及全球的公众健康问题USRDS数据显示，近年来ESRD发病率趋向平缓，但患病率逐年增高，且预后差，治疗费用高贫血是影响CKD患者生活质量的最常见并发症贫血是治疗反应最好的并发症CKD是一个波及全球的公众健康问题1流行病学发生机制监测治疗注意事项流行病学2CKD3 9%CKD 43%CKD5 几乎100%1.Locatelli F et al.Nephrol Dial Transplant 2004;19:121-132.2.Li Ya,et al.OR-08.2010 CSNCKD3 9%3贫血与透析患者的死亡率和住院率显著相关Hb每升高每升高1g/dL的的总体总体RR=0.95（P=0.03）死亡的相对风险死亡的相对风险Hb每升高每升高1g/dL的的总体总体RR=0.96（P=0.02）住院的相对风险住院的相对风险贫血与透析患者的死亡率和住院率显著相关Hb每升高1g/dL的4流行病学发生机制监测治疗注意事项流行病学5主要是EPO造血物质缺乏继发性甲旁亢铝中毒炎症状态主要是EPO6流行病学发生机制监测治疗注意事项流行病学71.1.3贫血的定义（专家推荐）成年男性Hb13.5g/L，成年女性Hb12.0g/L界定标准：低于一般人群Hb值的5老年男性Hb水平低并非衰老所致，而与其他引起贫血的疾病有关20-80岁间，女性Hb水平稳定，故女性不需根据是否绝经校正与WHO定义的贫血（男性Hb13.0g/L，女性Hb12.0g/L）不同，因为WHO主要依据1968年之前数据制定的标准，本指南主要依据NHANES III数据该定义适用于任何种族18岁以上、居住在海拔1000m以下人群非洲裔患者贫血发病率在1-5期的CKD中更高吸烟患者因CO-Hb水平较高，故贫血发生率较不吸烟者低，评估时需考虑1.1.3贫血的定义（专家推荐）8推荐（推荐（1）所有与所有与CKD相关的慢性贫血患者相关的慢性贫血患者 -不管是哪一期不管是哪一期 -不管是否要肾替代治疗都应该检查治疗的可能性不管是否要肾替代治疗都应该检查治疗的可能性CKD的患者，当的患者，当Hb浓度经过年龄和性别校正后低于正常人浓度经过年龄和性别校正后低于正常人平均平均Hb水平的两个标准差（即水平的两个标准差（即95%）时应进行贫血的检查：）时应进行贫血的检查：-成年女性成年女性 Hb11.5g/dl 11g/dl（Hct33%）-成年男性成年男性 Hb13.5g/dl 12g/dl（Hct70岁的男性岁的男性 11g/dl（Hct33%）11-12g/dl（33-36%）K/DOQI 应在开始治疗的应在开始治疗的4个月内达到靶目标个月内达到靶目标开始治疗时开始治疗时Hb极低的患者，应尽快达到靶目标，每极低的患者，应尽快达到靶目标，每个月的个月的Hb增加值详见指南增加值详见指南3-1中的推荐中的推荐HD患者，患者，Hb应采取透前标本测定应采取透前标本测定 （证据水平（证据水平B级）级）指南-1 贫血治疗的Hb靶目标推荐（1）17推荐（推荐（2）确切的确切的Hb11g/dl的定义应该结合每个患者，的定义应该结合每个患者，考虑性别、年龄、种族、疾病活动性和合并考虑性别、年龄、种族、疾病活动性和合并症症HD患者：透前患者：透前Hb不要超过不要超过14g/dl，因为会引，因为会引起透后血液浓缩相关的不良后果起透后血液浓缩相关的不良后果 （证据水平（证据水平C级）级）推荐（2）18推荐（推荐（3）有明显合并症的患者的最适）有明显合并症的患者的最适Hb浓度：浓度：严重严重心血管疾病心血管疾病：不推荐：不推荐Hb12g/dl，除非有持续严重的症，除非有持续严重的症状状(如心绞痛如心绞痛)(证据水平证据水平A级级)糖尿病糖尿病特别是同时合并外周血管疾病：推荐谨慎小心升高特别是同时合并外周血管疾病：推荐谨慎小心升高Hb到到12g/dl的水平的水平（证据水平（证据水平C级）级）慢性低氧性肺部疾病慢性低氧性肺部疾病：Hb靶目标更高靶目标更高（证据水平（证据水平C级）级）有有CKD的的镰状细胞病镰状细胞病患者：治疗的目标值应该是调整患者：治疗的目标值应该是调整ESAs剂量至患者的剂量至患者的Hb上升水平不超过原来的上升水平不超过原来的30%。在这些患者。在这些患者中，由于持续溶血引起的红细胞破坏，即使用了大剂量的中，由于持续溶血引起的红细胞破坏，即使用了大剂量的ESA治疗后，患者的治疗后，患者的Hb也不可能超过也不可能超过7-8g/dl推荐（3）有明显合并症的患者的最适Hb浓度：19指南-2 贫血治疗时适当的铁目标值推荐（推荐（1）应该使应该使CKD患者处于患者处于铁平衡铁平衡或有或有足够的铁储足够的铁储备备来维持（或达到）来维持（或达到）Hb11g/dl，Hct33（证据水平（证据水平B级）级）指南-2 贫血治疗时适当的铁目标值推荐（1）20推荐（推荐（2）为了达到和维持为了达到和维持Hb浓度的目标值，应该给予所有的患者足够的铁剂以达浓度的目标值，应该给予所有的患者足够的铁剂以达到以下目标值：到以下目标值：血清铁蛋白血清铁蛋白100ug/l 低色素性低色素性RBC20%或或 CHr 29pg/cell （证据水平（证据水平B级）级）在实践中，为了达到这些推荐的最低标准，有必要使所有接受治疗者达在实践中，为了达到这些推荐的最低标准，有必要使所有接受治疗者达到以下目标值：到以下目标值：血清铁蛋白血清铁蛋白200-500ug/l 低色素性低色素性RBC35pg/cell （证据水平（证据水平C级）级）推荐（2）21指南1 用刺激红细胞生成药物治疗贫血推荐（推荐（1）Hb水平持续（即至少间隔两周测两次）低于水平持续（即至少间隔两周测两次）低于11g/l，HCT1g/L；如Hb已经达标，则表现为ESA用量减少红细胞生成刺激剂（erythropoiesis stimul23推荐（推荐（2 2）给药途径：根据患者群和给药途径：根据患者群和ESA类型而定类型而定HD患者患者：静脉内用药舒适、方便，但皮下注射能大大减少：静脉内用药舒适、方便，但皮下注射能大大减少对对ESA的需要量的需要量（证据水平（证据水平A级）级）未透析未透析治疗的治疗的CKD和肾移植患者：从经济和实用的理由，倾和肾移植患者：从经济和实用的理由，倾向皮下注射促红素向皮下注射促红素因为因为经济原因经济原因，透析患者皮下注射促红素，透析患者皮下注射促红素更可取更可取（证据水（证据水平平A级）级）推荐（2）24推荐（推荐（2 2续）续）由于促红素由于促红素皮下注射有引起纯红细胞再生障碍性贫血皮下注射有引起纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）的危险，在欧洲的很多国家不允许皮下注射）的危险，在欧洲的很多国家不允许皮下注射（证（证据水平据水平B级）级）在所有的在所有的CKD患者中，患者中，Darbepoetin无论静脉或皮下注射无论静脉或皮下注射都不需要调整剂量。在都不需要调整剂量。在HD患者中静脉给患者中静脉给Darbepoetin更容更容易，但在其他易，但在其他CKD患者中皮下注射更可取患者中皮下注射更可取（证据水平（证据水平B级）级）PD患者，由于腹腔内用药途径患者，由于腹腔内用药途径ESAs生物利用度很低，不推生物利用度很低，不推荐。荐。（证据水平（证据水平B级）级）推荐（2续）25推荐（推荐（3 3）ESA的给药次数的给药次数接受促红素静脉注射的接受促红素静脉注射的HD患者：患者：不论在纠正或维持阶段，不论在纠正或维持阶段，每周应给药三次。然而促红素每周应给药三次。然而促红素皮下给药剂量频率可以减至皮下给药剂量频率可以减至每周一或二次每周一或二次（证据水平（证据水平A级）级）CKD腹透和肾移植患者：腹透和肾移植患者：促红素促红素在纠正阶段每周皮下注射在纠正阶段每周皮下注射三次，维持阶段每周皮下注射一次三次，维持阶段每周皮下注射一次（证据水平（证据水平C级）级）推荐（3）26推荐（推荐（4 4）ESA的开始用量的开始用量与多种因素有关，如贫血的程度和贫血的原因与多种因素有关，如贫血的程度和贫血的原因在纠正阶段在纠正阶段ESA开始的用量通常应比维持阶段用量开始的用量通常应比维持阶段用量高高2030（证据水平（证据水平B级）级）推荐（4）27推荐（推荐（5 5）ESA的剂量的剂量根据根据Hb水平调整水平调整纠正阶段：纠正阶段：Hb水平应该每水平应该每24周检测一次。周检测一次。起初的起初的Hb水平的增长率应水平的增长率应为为每月每月12g/dl，Hb水平改变低于水平改变低于1g/dl的提示可能需要逐步调整每周总的提示可能需要逐步调整每周总的的ESA量的量的25（上调或下调）。（上调或下调）。Hb水平增长速率每月超过水平增长速率每月超过2g/dl是不是不适宜的，应暂停适宜的，应暂停ESA或每周量减少或每周量减少2550。（证据水平（证据水平C级）级）推荐（5）28推荐（推荐（5 5续）续）维持阶段：当维持阶段：当Hb水平稳定时，每水平稳定时，每12月检测一次月检测一次 Hb水平，水平，对未接受透析的对未接受透析的CKD患者，间隔时间可更患者，间隔时间可更长一点。长一点。Hb水平变化超过水平变化超过1g/dl提示需要逐步调整提示需要逐步调整每周总的每周总的ESA量的量的25（上调或下调）和（或）根（上调或下调）和（或）根据据ESA的类型调整用药次数的类型调整用药次数（证据水平（证据水平C级）级）在在Hb靶值正常患者或并发疾病的患者可能会影响靶值正常患者或并发疾病的患者可能会影响Hb的浓度，这些患者无论在纠正阶段还是维持阶段的浓度，这些患者无论在纠正阶段还是维持阶段Hb 浓度可能需要更频的监测浓度可能需要更频的监测（证据水平（证据水平C级）级）推荐（5续）29推荐（推荐（6 6）应严密监测血压，特别是刚开始用应严密监测血压，特别是刚开始用ESA治疗的患者直到治疗的患者直到Hb达目标值为止达目标值为止CKD患者无论是否接受患者无论是否接受ESA治疗，血压控制的目标值一样治疗，血压控制的目标值一样ESA相关的血压升高，控制策略：相关的血压升高，控制策略：透析患者：透析患者：增加超滤以减少细胞外液体量。但对于透析前增加超滤以减少细胞外液体量。但对于透析前Hb浓度在正常范围的患者超滤要小心浓度在正常范围的患者超滤要小心 所有的所有的CKD患者：患者：可能需要开始降压治疗或增加已有的降压可能需要开始降压治疗或增加已有的降压药物药物 如果患者的如果患者的Hb浓度迅速增加：浓度迅速增加：ESA的量可能需要减少的量可能需要减少（证（证据水平据水平B级）级）推荐（6）30指南2 贫血的铁剂治疗推荐（推荐（2）CKD患者补铁的最适当途径是患者补铁的最适当途径是静脉给药静脉给药尿毒症患者尿毒症患者口服铁吸收很差口服铁吸收很差（证据水平（证据水平A级）级）指南2 贫血的铁剂治疗推荐（2）31推荐（推荐（5）CKD患者应定期评估铁的状态患者应定期评估铁的状态铁蛋白铁蛋白反映反映铁储备铁储备低色素性红细胞低色素性红细胞(HRC)的百分比的百分比是反映是反映功能性铁缺乏功能性铁缺乏(FID)的最佳指的最佳指标标如不能测如不能测HRC，转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度(TSAT)可以用来发现可以用来发现FID网织红细胞血红蛋白量网织红细胞血红蛋白量(CHr)1.2 腹透患者：腹透患者：eKT/v 1.8（证据水平（证据水平 B级）级）推荐（1）33流行病学发生机制监测治疗注意事项流行病学34 对治疗无反应对治疗无反应推荐（推荐（1）当接受促红素超过当接受促红素超过300IU/kg/周（周（20000IU/周）周）或或Darbepoetin超过超过1.5ug/kg（100ug/周）周）治疗治疗仍不能达到仍不能达到Hb靶目标，或持续需要这么高的剂量来靶目标，或持续需要这么高的剂量来维持靶目标的患者，应怀疑对刺激红细胞生成药物维持靶目标的患者，应怀疑对刺激红细胞生成药物（ESAs）抵抗）抵抗（证据水平（证据水平B 级）级）对治疗无反应推荐（1）35推荐（推荐（2）最常见的对最常见的对ESAs低反应的原因是铁缺乏，低反应的原因是铁缺乏，绝对绝对性铁缺乏性铁缺乏或或功能性铁缺乏功能性铁缺乏和和炎症炎症性疾病性疾病（证据水平（证据水平B级）级）自己注射自己注射ESA的患者还应检查的患者还应检查依从性依从性 （证据水平（证据水平C级）级）推荐（2）36推荐（推荐（2续）续）慢性失血慢性失血甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进/纤维性骨炎纤维性骨炎铝中毒铝中毒血红蛋白病（如血红蛋白病（如和和海洋性贫血，镰状细胞贫血）海洋性贫血，镰状细胞贫血）维生素缺乏（如叶酸或维生素维生素缺乏（如叶酸或维生素B12缺乏）缺乏）多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤,骨髓纤维化骨髓纤维化其他恶性疾病其他恶性疾病营养不良营养不良溶血溶血透析不充分透析不充分某些药物的不良反应（如细胞毒和免疫抑制剂，某些药物的不良反应（如细胞毒和免疫抑制剂，ACEI）（证据水平（证据水平B级）级）推荐（2续）37.血清铁（Serumiron:SI）:虽可在一定程度上反映循环中的铁量，但不能单独作为缺铁的评估。因：SI昼夜变化大，影响因素多，波动范围可达2030%，受感染、风湿、肿瘤、个体差异等影响，所以判断价值小。N：1030umol/L2.血清铁蛋白（serum ferritin:SF）：代表体内贮存的铁量是判断缺铁的重要指标。N：20180ug/L3.转运铁蛋白（Transferrin:TF）：铁与血浆中1球蛋白结合而成，是表示铁的转运,并不是缺铁的直接代表。N：2.524.29g/L.血清铁（Serumiron:SI）:虽可在一定程度上反384 总铁结合力（TIBC）：Total iron-binding capacity：（N：5070umol/L）能与血浆中转铁蛋白全部结合时铁的总量。血清中的铁是以与转铁蛋白结合成复合物形式存在的.而转铁蛋白只有1/3被铁饱和,尚有2/3的转铁蛋白未与铁结合。而当转铁蛋白全部与铁结合时,此时铁的含量即为总铁结合力。它代表铁的消耗与转移5.转铁蛋白饱和度（TSAT）：（Tranferrin Saturation N15%）血清铁 是代表铁的利用总铁结合力 是判断缺铁的重要指标 4 总铁结合力（TIBC）：39“低色素性红细胞”是指红细胞内血红蛋白的含量低于28g/L的红细胞。它与整个红细胞数之比，是与红细胞内铁的含量有关，是缺铁的重要指标。正常人或未接受EPO治疗的患者，此百分比小于2.5%。当低色素性红细胞百分比大于10%时说明有缺铁无论功能性缺铁还是绝对缺铁都有此比例大于10%“低色素性红细胞”是指红细胞内血红蛋白的含量低于28g/L的40警惕补铁水平：为了避免铁剂的毒副作用，SF不应大于800ug/L,TSAT不应大于50%警惕补铁水平：41