医学ppt课件脑分水岭梗死完整

病例分析n n病例病例1 1：5151床，女，床，女，5555岁，因头昏、呕吐岁，因头昏、呕吐1 1小时，晕倒小时，晕倒1 1次次入院入院BP180/100mmHgBP180/100mmHg，神经科无阳性体征，头颅，神经科无阳性体征，头颅CTCT正正常。诊断短暂性脑缺血发作？高血压病常。诊断短暂性脑缺血发作？高血压病3 3级。予以安氯地平级。予以安氯地平10mg qd+10mg qd+依那普利依那普利5mg bid,5%GS100ml+5mg bid,5%GS100ml+硝酸异山梨硝酸异山梨酯酯10mg ivgtt bid 810mg ivgtt bid 810gtt/10gtt/分。入院后分。入院后20h20h出现右侧肢出现右侧肢体无力。查见右侧偏瘫体征、运动性失语。复查体无力。查见右侧偏瘫体征、运动性失语。复查CTCT提示左提示左侧侧脑室前角外侧、侧脑室与皮质间片状低密度病灶（见后）侧侧脑室前角外侧、侧脑室与皮质间片状低密度病灶（见后）。诊断诊断：脑梗死：脑梗死 问题问题：如何具体分析梗死亚型？可能病因和发病机制？治：如何具体分析梗死亚型？可能病因和发病机制？治疗细节？疗细节？病例分析病例1：51床，女，55岁，因头昏、呕吐1小时，晕倒1入入 院院 CT入院入院20h后病情加重后病情加重CT病例病例1入 院 CT入院20h后病情加重CT病例12病例分析n n病病例例2 2：6 60 0床床，女女，5 56 6岁岁，头头昏昏痛痛伴伴左左侧侧肢肢体体无无力力麻麻木木3 3天天入入院院。高高血血压压病病史史，血血压压经经北北京京降降压压0 0号号、复复方方罗罗布布麻麻片片控控制制不不良良。卒卒中中前前服服用用卡卡托托普普利利2 25 5m mg g t ti id d+硝硝苯苯地地平平1 10 0m mg g t ti id d。查查体体发发现现右右侧侧偏偏瘫瘫和和痛痛觉觉减减退退。C CT T提提示示：左左侧侧侧侧脑脑室室前前角角外外、前前侧侧片片状状、点点状状低低密密度度灶灶（见见后后）。诊诊断断：脑脑梗梗死死 问问题题：如如何何具具体体分分析析梗梗死死亚亚型型？可可能能病病因因和和发发病病机机制制？治治疗疗细细节节？病例分析病例2：60床，女，56岁，头昏痛伴左侧肢体无力麻木3病例病例2病例24病例分析n n病病例例3 3：老老年年男男性性，因因继继发发性性癫癫痫痫入入院院，高高血血压压病病史史，未未正正规规降降压压治治疗疗。否否认认明明确确卒卒中中样样病病史史。神神经经科科查查体体无无阳阳性性体体征征。C CT T存存在在明明显显改改变变：右右侧侧侧侧脑脑室室前前、后后角角片片状状，侧侧脑脑室室外外白白质质条条带带状状低低密密度度病病灶灶，无无占占位位效效应应。诊诊断断：脑脑梗梗死死 问问题题：如如何何具具体体分分析析梗梗死死亚亚型型？可可能能病病因因和和发发病病机机制制？治治疗疗细细节节？病例分析病例3：老年男性，因继发性癫痫入院，高血压病史，未正5医学ppt课件脑分水岭梗死完整6临床概念n n脑脑分分水水岭岭：脑脑动动脉脉（如如A AC CA A、M MC CA A和和P PC CA A ）交交界界处处毛毛细细血血管管吻吻合合网网往往往往呈呈带带状状分分布布，称称为为分分水水岭岭、边边缘缘带带或或低低压压带带。n n脑脑分分水水岭岭梗梗死死：脑脑内内相相邻邻动动脉脉供供血血区区之之间间的的边边缘缘带带发发生生的的脑脑梗梗死死。约约占占全全部部脑脑梗梗死死的的1 10 0%。n n近近年年来来，随随着着神神经经科科学学与与影影像像学学的的发发展展，临临床床对对脑脑分分水水岭岭梗梗死死的的认认识识日日益益深深入入，在在病病因因病病机机、分分型型与与临临床床表表现现、影影像像学学特特点点及及治治疗疗等等方方面面产产生生了了一一些些新新的的观观点点。临床概念脑分水岭：脑动脉（如ACA、MCA和PCA）交界处7临床解剖n nACAACA、MCAMCA和和PCAPCA皮质支的末梢分支遍布大脑半球表面，形皮质支的末梢分支遍布大脑半球表面，形成广泛软脑膜血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质成广泛软脑膜血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质动脉，穿入皮质，髓质动脉还到达皮质下髓质（白质）。动脉，穿入皮质，髓质动脉还到达皮质下髓质（白质）。大脑皮质血管脑脑 表表 面面 血血 管管皮质动脉和髓质动脉皮质动脉和髓质动脉脑表面动脉深穿动脉深部微血管临床解剖ACA、MCA和PCA皮质支的末梢分支遍布大脑半球表8临床解剖n nACAACA、MCAMCA和和PCAPCA交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布，交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布，为功能上的为功能上的“终动脉终动脉”，称为分水岭、边缘带或低压带。，称为分水岭、边缘带或低压带。临床解剖ACA、MCA和PCA交界处毛细血管吻合网往往呈带状9临床解剖n n当脑血流灌注压过低或脑血流减少时，分水岭区域易发生当脑血流灌注压过低或脑血流减少时，分水岭区域易发生缺血性损害，导致分水岭脑梗死。缺血性损害，导致分水岭脑梗死。PCT示左额叶颞叶示左额叶颞叶MCA区区CBF下降和下降和CBV升高，升高，MTT和和TTP明显延长提示血流动力学异常明显延长提示血流动力学异常 SPECT示示ACA-MCA分水岭区低灌注分水岭区低灌注临床解剖当脑血流灌注压过低或脑血流减少时，分水岭区域易发生缺10病病因因n n体体循循环环低低血血压压、低低血血容容量量、颈颈动动脉脉阻阻塞塞、微微栓栓塞塞、血血液液流流变变学学异异常常及及后后交交通通动动脉脉的的解解剖剖变变异异是是其其主主要要病病因因，以以前前3 3项项因因素素为为主主，且且体体循循环环低低血血压压及及低低血血容容量量是是最最常常见见的的原原因因 。n n最最近近的的研研究究结结果果表表明明脑脑低低灌灌注注与与微微栓栓塞塞共共同同作作用用可可发发生生C CW WI I，且且与与颅颅内内外外大大动动脉脉狭狭窄窄或或闭闭塞塞密密切切相相关关。病因体循环低血压、低血容量、颈动脉阻塞、微栓塞、血液流变学异11病病因因n n脑循环在体循环中位置最高，脑循环在体循环中位置最高，对缺血缺氧最敏感，脑分水岭对缺血缺氧最敏感，脑分水岭区侧支循环不丰富，易受到体区侧支循环不丰富，易受到体循环低血压及有效循环血量的循环低血压及有效循环血量的影响发生影响发生CWICWI。n n晕厥、休克、严重心律失常、晕厥、休克、严重心律失常、心脏骤停、降压药使用不当、心脏骤停、降压药使用不当、心外科手术及麻醉药使用不当心外科手术及麻醉药使用不当等均可导致低血压。等均可导致低血压。n n低血压引起的低血压引起的CWICWI常是多发性、常是多发性、双侧病变。双侧病变。双侧性皮质前、后型双侧性皮质前、后型CWI病因脑循环在体循环中位置最高，对缺血缺氧最敏感，脑分水岭区侧12病病因因双侧性皮质前、后型双侧性皮质前、后型CWI（伴出血）（伴出血）病因双侧性皮质前、后型CWI（伴出血）13病病因因n n颈动脉严重狭窄或闭塞所致颈动脉严重狭窄或闭塞所致CWICWI，多为一侧性，当血管横，多为一侧性，当血管横截面积减少到截面积减少到5050以上时，血管远端压力便会受到影响，以上时，血管远端压力便会受到影响，易致易致CWICWI。在严重的颈内动脉疾病中，。在严重的颈内动脉疾病中，CWICWI的发生率为的发生率为19196464。粥样斑块伴出血残留管腔粥样斑块ICA狭窄狭窄病因颈动脉严重狭窄或闭塞所致CWI，多为一侧性，当血管横截面14病病因因n n颈内动脉阻塞引起颈内动脉阻塞引起CWICWI的常见原因有血流动力学紊乱、来的常见原因有血流动力学紊乱、来自溃疡残端的栓子脱落及不健全的侧支循环。自溃疡残端的栓子脱落及不健全的侧支循环。血栓栓子病因颈内动脉阻塞引起CWI的常见原因有血流动力学紊乱、来自溃15病病因因n n微栓塞微栓塞微栓塞微栓塞：栓子来源于心脏附壁血栓、大动脉粥样硬化斑、：栓子来源于心脏附壁血栓、大动脉粥样硬化斑、胆固醇结晶、癌瘤栓子等。胆固醇结晶、癌瘤栓子等。n n微栓塞引起的微栓塞引起的CWICWI常位于大脑前动脉常位于大脑前动脉ACAACA与与MCAMCA交界处交界处可选择性地进入与其管径适合的分水岭区软脑膜血管。可选择性地进入与其管径适合的分水岭区软脑膜血管。附壁血栓附壁血栓脱落栓子脱落栓子ACAMCACWI病因微栓塞：栓子来源于心脏附壁血栓、大动脉粥样硬化斑、胆固醇16病病因因卵圆孔未闭卵圆孔未闭房颤房颤心梗心梗主动脉弓粥样硬化主动脉弓粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化常见栓子来源常见栓子来源病因卵圆孔未闭房颤心梗主动脉弓粥样硬化颈动脉粥样硬化常见栓子17病病因因n n后交通动脉的解剖变异：若同侧后交通动脉直径后交通动脉的解剖变异：若同侧后交通动脉直径1mm1mm或缺如，则易发生或缺如，则易发生CWI CWI。缺失缺失细小细小病因后交通动脉的解剖变异：若同侧后交通动脉直径1mm或缺如18临床和影像分型脑分水岭脑分水岭梗死梗死皮质型皮质型梗死梗死皮质下型皮质下型梗死梗死皮质前型皮质前型梗死梗死皮质后型皮质后型梗死梗死皮质上型皮质上型梗死梗死皮质下前皮质下前型梗死型梗死皮质下后皮质下后型梗死型梗死皮质下上皮质下上型梗死型梗死皮质下外皮质下外型梗死型梗死皮质下下皮质下下型梗死型梗死临床和影像分型脑分水岭皮质型皮质前型皮质后型皮质上型19皮皮质质型型脑脑分分水水岭岭区区顶间沟上下缘顶间沟上下缘中央前后回上中央前后回上1/4额中回上缘额中回上缘顶上小叶后部顶上小叶后部颞下回上缘颞下回上缘月状沟前皮质月状沟前皮质ACA-MCAACA-MCAACA-MCAMCA-PCAMCA-PCAACA-PCA大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图皮质型脑分水岭区顶间沟上下缘中央前后回上1/4额中回上缘顶上20皮皮质质型型脑脑分分水水岭岭区区楔前回前楔前回前2/3与后与后1/3交界交界眶回外侧部眶回外侧部海马回沟海马回沟ACA-MCAMCA-PCAMCA-PCA大脑内侧面主要动脉分水岭区示意图大脑内侧面主要动脉分水岭区示意图皮质型脑分水岭区楔前回前2/3与后1/3交界眶回外侧部海马回21皮皮质质型型脑脑分分水水岭岭区区海马回沟海马回沟眶回外侧眶回外侧ACA-MCAMCA-PCA大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图皮质型脑分水岭区海马回沟眶回外侧ACA-MCAMCA-PCA22皮皮质质型型脑脑分分水水岭岭区区n n1 1、皮皮质质前前型型：占占1 16 6.5 5%，A AC CA A与与MMC CA A皮皮层层支支分分水水岭岭区区梗梗塞塞，单单独独皮皮质质前前型型分分水水岭岭梗梗死死很很少少见见，大大多多与与脑脑内内分分水水岭岭梗梗死死并并存存。n n病病灶灶位位于于额额矢矢旁旁区区域域（矢矢状状位位），从从侧侧脑脑室室前前角角到到额额叶叶皮皮质质（横横断断位位），呈呈带带状状或或楔楔形形。n n上上肢肢为为主主中中枢枢性性偏偏瘫瘫及及偏偏身身感感觉觉障障碍碍，一一般般无无面面舌舌瘫瘫，可可有有情情感感障障碍碍、强强握握、局局灶灶性性癫癫痫痫。主主侧侧半半球球病病变变可可运运动动性性失失语语。皮质型脑分水岭区1、皮质前型：占16.5%，ACA与MCA皮23皮皮质质型型脑脑分分水水岭岭区区n n2 2、皮质后型、皮质后型：占：占36.6%36.6%，此型最常见。病灶楔型，从侧脑，此型最常见。病灶楔型，从侧脑室后角到到顶枕皮质。室后角到到顶枕皮质。n n分为两亚型：分为两亚型：后上分水岭梗死后上分水岭梗死：MCAMCA与与PCAPCA皮质支的边缘区，梗死位于侧皮质支的边缘区，梗死位于侧脑室体后端扇形区。脑室体后端扇形区。后下分水岭梗死后下分水岭梗死：ACAACA、MCAMCA、PCAPCA共同供血的顶颞枕叶三共同供血的顶颞枕叶三角区，梗死位于侧脑室三角部外缘。角区，梗死位于侧脑室三角部外缘。n n表现为偏盲、皮质性感觉障碍，偏瘫轻微，累积主侧角回表现为偏盲、皮质性感觉障碍，偏瘫轻微，累积主侧角回可出现可出现GerstmannGerstmann综合征。综合征。皮质型脑分水岭区2、皮质后型：占36.6%，此型最常见。病灶24皮皮质质型型脑脑分分水水岭岭区区ACAMCA皮质前型分水岭梗死皮质前型分水岭梗死皮质型脑分水岭区ACAMCA皮质前型分水岭梗死25皮皮质质型型脑脑分分水水岭岭区区横断面脑动脉供血区横断面脑动脉供血区皮质前、后型分水岭梗死皮质前、后型分水岭梗死皮质型脑分水岭区横断面脑动脉供血区皮质前、后型分水岭梗死26皮皮质质型型脑脑分分水水岭岭区区冠状面脑动脉供血区冠状面脑动脉供血区皮质前、后型分水岭梗死皮质前、后型分水岭梗死皮质型脑分水岭区冠状面脑动脉供血区皮质前、后型分水岭梗死27皮皮质质型型脑脑分分水水岭岭区区梗梗死死横断面脑动脉供血区模板横断面脑动脉供血区模板皮质前型皮质前型WSIACA额叶梗死额叶梗死豆状核梗死豆状核梗死皮质型脑分水岭区梗死横断面脑动脉供血区模板皮质前型WSIAC28皮皮质质型型脑脑分分水水岭岭区区梗梗死死皮质前型皮质前型WSIMCA分支梗死分支梗死皮质前型皮质前型WSI皮质下上型皮质下上型WSI皮质型脑分水岭区梗死皮质前型WSIMCA分支梗死皮质前型WS29皮皮质质型型脑脑分分水水岭岭区区梗梗死死双侧皮质后型双侧皮质后型双侧皮质后型双侧皮质后型DWIFLAIR皮质型脑分水岭区梗死双侧皮质后型双侧皮质后型DWIFLAIR30皮皮质质型型脑脑分分水水岭岭区区梗梗死死左侧皮质后型左侧皮质后型皮质型脑分水岭区梗死左侧皮质后型31皮皮质质型型脑脑分分水水岭岭区区梗梗死死顶间沟上下缘顶间沟上下缘中央前后回上中央前后回上1/4额中回上缘额中回上缘顶上小叶后部顶上小叶后部颞下回上缘颞下回上缘月状沟前皮质月状沟前皮质ACA-MCAACA-MCAACA-MCAMCA-PCAMCA-PCAACA-PCA3 3皮质上型：皮质上型：ACA/MCA/PCAACA/MCA/PCA皮质支分水岭区，病灶位于额中回，皮质支分水岭区，病灶位于额中回，中央前、后回上部，顶上小叶和枕叶上部，呈中央前、后回上部，顶上小叶和枕叶上部，呈“C”C”型。型。皮质型脑分水岭区梗死顶间沟上下缘中央前后回上1/4额中回上缘32皮皮质质型型脑脑分分水水岭岭区区梗梗死死左侧皮质上型左侧皮质上型WSI皮质型脑分水岭区梗死左侧皮质上型WSI33皮皮质质型型脑脑分分水水岭岭区区梗梗死死上一层面：左侧皮质上型上一层面：左侧皮质上型WSI左侧皮质前后型左侧皮质前后型WSI？皮质型脑分水岭区梗死上一层面：左侧皮质上型WSI左侧皮质前后34皮皮质质型型脑脑分分水水岭岭区区梗梗死死皮质前型皮质前型WSI皮质后型皮质后型WSI线状梗死灶处于线状梗死灶处于ACA/MCA/PCA皮质分水岭之间皮质分水岭之间皮质型脑分水岭区梗死皮质前型WSI皮质后型WSI线状梗死灶处35皮皮质质型型脑脑分分水水岭岭区区梗梗死死线状梗死灶处于线状梗死灶处于ACA/MCA皮质分水岭之间皮质分水岭之间皮质型脑分水岭区梗死线状梗死灶处于ACA/MCA皮质分水岭之36皮皮质质下下型型脑脑分分水水岭岭区区n n皮质下分水岭区分为两种：皮质下分水岭区分为两种：1 1、脑动脉皮质分支与其深、脑动脉皮质分支与其深穿支之间的分水岭区：位穿支之间的分水岭区：位于基底节、内囊、放射冠、于基底节、内囊、放射冠、半卵圆中心。半卵圆中心。如如ACAACA皮质支与皮质支与HeubnerHeubner返返动脉；动脉；MCAMCA皮质支与豆纹动皮质支与豆纹动脉。脉。皮质下型脑分水岭区皮质下分水岭区分为两种：37皮皮质质下下型型脑脑分分水水岭岭区区2 2、深穿支间分水岭区。、深穿支间分水岭区。HeubnerHeubner返动脉、豆返动脉、豆纹动脉、脉络膜前动纹动脉、脉络膜前动脉脉(AchA)(AchA)深穿支、深穿支、PCAPCA深穿支之间的分深穿支之间的分水岭区。水岭区。位于基底节、内囊区。位于基底节、内囊区。内侧、外侧豆纹动脉和内侧、外侧豆纹动脉和Heubner返动脉返动脉皮质下型脑分水岭区2、深穿支间分水岭区。内侧、外侧豆纹动脉和38皮皮质质下下型型脑脑分分水水岭岭区区供供供供 血血血血 动动动动 脉脉脉脉尾状核尾状核尾状核尾状核壳核壳核壳核壳核苍白球苍白球苍白球苍白球内内内内 囊囊囊囊其其其其 他他他他ACAACAACAACA的的的的HeubnerHeubnerHeubnerHeubner返动返动返动返动脉和中央短动脉脉和中央短动脉脉和中央短动脉脉和中央短动脉头头前外侧部前外侧部前肢前肢MCAMCAMCAMCA豆纹动脉豆纹动脉豆纹动脉豆纹动脉体体中间大部中间大部膝、内囊上膝、内囊上3/53/5屏状核屏状核ACHAACHAACHAACHA的纹状体内囊的纹状体内囊的纹状体内囊的纹状体内囊动脉动脉动脉动脉尾尾后内侧部后内侧部后肢后后肢后2/32/3、内囊下内囊下2/52/5基底节内囊血供基底节内囊血供皮质下型脑分水岭区供 血 动 脉尾状核壳核苍白39皮皮质质下下型型脑脑分分水水岭岭区区梗梗死死n n1 1、皮层下前型、皮层下前型：n n大脑前动脉大脑前动脉HeubnerHeubner回返回返支与豆纹动脉分水岭梗塞支与豆纹动脉分水岭梗塞区。区。n n病灶位于侧脑室前角外侧、病灶位于侧脑室前角外侧、尾状核头部、内囊前肢及尾状核头部、内囊前肢及壳核前部。壳核前部。n n表现为帕金森综合征。表现为帕金森综合征。皮质下型脑分水岭区梗死1、皮层下前型：40皮皮质质下下型型脑脑分分水水岭岭区区梗梗死死ACA的的Heubner回返支闭塞致尾状核、内囊前肢梗死回返支闭塞致尾状核、内囊前肢梗死可能存在皮质下前型分水岭区梗死可能存在皮质下前型分水岭区梗死皮质下型脑分水岭区梗死ACA的Heubner回返支闭塞致尾状41皮皮质质下下型型脑脑分分水水岭岭区区梗梗死死n n2 2、皮质下后型、皮质下后型：n n脉络膜前动脉、豆纹动脉络膜前动脉、豆纹动脉及丘脑膝状体动脉供脉及丘脑膝状体动脉供血的交界区。血的交界区。n n病变位于内囊后肢附近。病变位于内囊后肢附近。n n表现为不同程度的偏身表现为不同程度的偏身感觉与运动障碍。感觉与运动障碍。皮质下型脑分水岭区梗死2、皮质下后型：42皮皮质质下下型型脑脑分分水水岭岭区区梗梗死死n n3 3、皮质下上型：、皮质下上型：n n大脑中动脉皮层支与豆纹大脑中动脉皮层支与豆纹动脉之间的分水岭梗塞。动脉之间的分水岭梗塞。n n位于侧脑室体旁的放射冠位于侧脑室体旁的放射冠脑组织。脑组织。n n表现为轻偏瘫及构音障碍。表现为轻偏瘫及构音障碍。皮质下型脑分水岭区梗死3、皮质下上型：43皮皮质质下下型型脑脑分分水水岭岭区区梗梗死死皮质下上型皮质下上型皮质前型皮质前型侧脑室旁放射冠病灶侧脑室旁放射冠病灶放射冠由上、下行投射纤维组成，即为脑白质。半卵圆中心位于胼胝体水平之上大脑皮质下的髓质，呈半卵圆形，为脑白质。皮质下型脑分水岭区梗死皮质下上型皮质前型侧脑室旁放射冠病灶放44皮皮质质下下型型脑脑分分水水岭岭区区梗梗死死皮质下上型皮质下上型皮质后型皮质后型皮质下型脑分水岭区梗死皮质下上型皮质后型45皮皮质质下下型型脑脑分分水水岭岭区区梗梗死死皮质后型皮质后型皮质下上型皮质下上型皮质下型脑分水岭区梗死皮质后型皮质下上型46皮皮质质下下型型脑脑分分水水岭岭区区梗梗死死n n4 4、皮质下外侧型、皮质下外侧型：豆纹动脉外侧支、：豆纹动脉外侧支、AchaAcha穿支与岛叶动穿支与岛叶动脉之间的分水岭梗塞，位于壳核外侧和脑岛之间，表现纯运脉之间的分水岭梗塞，位于壳核外侧和脑岛之间，表现纯运动性轻偏瘫。动性轻偏瘫。皮质下外侧型皮质下外侧型WSI？不排除壳核梗死？不排除壳核梗死皮质下型脑分水岭区梗死4、皮质下外侧型：豆纹动脉外侧支、Ac47皮皮质质下下型型脑脑分分水水岭岭区区梗梗死死n n5 5、皮质下下型、皮质下下型：前后脉络膜动脉交界区，位于下丘脑、：前后脉络膜动脉交界区，位于下丘脑、大脑脚前部，靠近第三脑室。表现为精神抑郁，少数有轻大脑脚前部，靠近第三脑室。表现为精神抑郁，少数有轻偏瘫及构音障碍。偏瘫及构音障碍。皮质下型脑分水岭区梗死5、皮质下下型：前后脉络膜动脉交界区，48皮皮质质下下型型脑脑分分水水岭岭区区梗梗死死串珠样（逐渐连线）高信号皮质下上型DWI圆点样（未连线）高信号皮质下上型T2皮质下型脑分水岭区梗死串珠样（逐渐连线）高信号DWI圆点样（49皮皮质质下下型型脑脑分分水水岭岭区区梗梗死死皮质下型脑分水岭区梗死50皮皮质质下下型型脑脑分分水水岭岭区区梗梗死死皮质下型脑分水岭区梗死51小小脑脑脑脑干干分分水水岭岭区区梗梗死死n n后循环分水岭梗死主要发后循环分水岭梗死主要发生在小脑交界区，多在小生在小脑交界区，多在小脑上和小脑后下动脉之间。脑上和小脑后下动脉之间。n n表现为轻度小脑性共济失表现为轻度小脑性共济失调。调。小脑后下动脉小脑前下动脉小脑上动脉小脑脑干分水岭区梗死后循环分水岭梗死主要发生在小脑交界区，多52小小脑脑脑脑干干分分水水岭岭区区梗梗死死n n脑干的分水岭梗死常见于脑干的分水岭梗死常见于脑桥背盖部和基底部连接脑桥背盖部和基底部连接处的内侧区处的内侧区n n可表现为意识障碍、瞳孔可表现为意识障碍、瞳孔缩小及双眼向病灶对侧凝缩小及双眼向病灶对侧凝视等。视等。小脑脑干分水岭区梗死脑干的分水岭梗死常见于脑桥背盖部和基底部53供临床供临床WSI分析用脑动脉供血区模板分析用脑动脉供血区模板供临床WSI分析用脑动脉供血区模板54Arteria cerebri anterior ACA 大脑前动脉大脑前动脉Arteria cerebri media MCA 大脑中动脉大脑中动脉Arteria cerebri posterior PCA 大脑后动脉大脑后动脉Arteria chorioidea anterio ACHA 脉络膜前动脉脉络膜前动脉Arteria basilaris BA 基底动脉供临床供临床WSI分析用脑动脉供血区模板分析用脑动脉供血区模板Arteria cerebri anterior AC55病病 例例 诊诊 断断 结结 果果病 例 诊 断 结 果56入入 院院 CT入院入院20h后病情加重后病情加重CT病例病例1 左侧皮质下上型左侧皮质下上型WSI入 院 CT入院20h后病情加重CT病例1 左侧皮质下上型W57类似病例分析类似病例分析类似病例分析58病例病例2 右侧皮质前型右侧皮质前型WSI病例2 右侧皮质前型WSI59病例病例3 右侧皮质前、后和上型右侧皮质前、后和上型WSI皮质前型皮质前型皮质后型皮质后型皮质上型皮质上型病例3 右侧皮质前、后和上型WSI皮质前型皮质后型皮质上型60临床表现n n发发病病年年龄龄多多在在5 50 0岁岁以以上上，有有高高血血压压、动动脉脉硬硬化化、冠冠心心病病、糖糖尿尿病病、低低血血压压病病史史，部部分分患患者者有有T TI IA A发发作作史史。起起病病时时血血压压常常偏偏低低。n n具具体体各各型型临临床床表表现现见见前前。临床表现发病年龄多在50岁以上，有高血压、动脉硬化、冠心病、61辅助检查n nC CT T可可发发现现皮皮层层和和皮皮层层下下白白质质梗梗死死灶灶。n n皮皮层层前前型型及及皮皮层层后后型型梗梗死死灶灶，C CT T表表现现为为扇扇形形和和三三角角形形，尖尖端端朝朝向向侧侧脑脑室室，底底朝朝向向软软脑脑膜膜面面的的低低密密度度灶灶。n n脑脑内内型型病病灶灶呈呈点点片片状状或或条条索索状状低低密密度度灶灶，有有时时不不易易与与腔腔隙隙性性脑脑梗梗死死、半半卵卵圆圆中中心心梗梗死死相相区区别别。脑脑内内型型C CWWI I病病灶灶比比腔腔隙隙性性大大，一一般般1 1.5 5c cmm，且且位位置置靠靠上上层层。在在脑脑内内存存在在有有2 2个个或或2 2个个以以上上圆圆形形梗梗死死灶灶，沿沿脑脑内内分分水水岭岭区区域域(侧侧脑脑室室外外上上方方)形形成成串串珠珠状状的的梗梗死死则则提提示示脑脑内内型型C CWWI I，可可与与半半卵卵圆圆中中心心梗梗死死相相鉴鉴别别。辅助检查CT可发现皮层和皮层下白质梗死灶。62辅助检查n nMRI MRI WSIWSI病灶病灶T1T1呈低信号，呈低信号，T2T2呈高信号，并能明确显示梗呈高信号，并能明确显示梗死部位和形状。死部位和形状。n nT2T2对白质病变很敏感，对脑内皮层下病灶诊断率高于对白质病变很敏感，对脑内皮层下病灶诊断率高于CTCT，T2T2可见白质内点片状长高强度信号区，有时融合成片，远可见白质内点片状长高强度信号区，有时融合成片，远离大脑皮层和侧脑室壁，沿侧脑室背侧扩展离大脑皮层和侧脑室壁，沿侧脑室背侧扩展(即半卵圆中即半卵圆中心心)。典型的脑内型。典型的脑内型CWICWI呈多发玫瑰花样脑梗死灶或雪茄烟呈多发玫瑰花样脑梗死灶或雪茄烟样梗死灶。样梗死灶。n nDWIDWI可发现超急性期、小及多发病灶，并能区分急性病灶可发现超急性期、小及多发病灶，并能区分急性病灶和陈旧病灶。和陈旧病灶。DWIDWI和和PWIPWI结合能发现缺血损伤的程度和分布，结合能发现缺血损伤的程度和分布，并显示低灌注区的范围。并显示低灌注区的范围。辅助检查MRI WSI病灶T1呈低信号，T2呈高信号，并能明63辅助检查n nTCDTCD可发现狭窄的脑动脉，及进行微栓子检测。可发现狭窄的脑动脉，及进行微栓子检测。n nCDFICDFI可敏感地发现颈部血管内膜的变化以及颈动脉硬化可敏感地发现颈部血管内膜的变化以及颈动脉硬化中的不稳定斑块。中的不稳定斑块。辅助检查TCD可发现狭窄的脑动脉，及进行微栓子检测。64辅助检查n n血管造影血管造影可发现颈内动脉或其他脑内大动脉有严重狭窄或可发现颈内动脉或其他脑内大动脉有严重狭窄或闭塞。闭塞。CTACTA和和MRAMRA有类似作用。有类似作用。DSACTA辅助检查血管造影可发现颈内动脉或其他脑内大动脉有严重狭窄或闭65诊断和鉴别诊断n n多多见见于于5 50 0岁岁以以上上的的患患者者，发发病病前前有有血血压压下下降降或或血血容容量量不不足足的的表表现现，出出现现局局灶灶性性神神经经功功能能缺缺损损，头头部部C CT T或或M MR RI I显显示示楔楔形形或或带带状状梗梗死死灶灶，常常可可确确诊诊。诊断和鉴别诊断多见于50岁以上的患者，发病前有血压下降或血容66分分水水岭岭脑脑梗梗死死的的治治疗疗对脑分水岭梗死的一般治疗与脑血栓相同对脑分水岭梗死的一般治疗与脑血栓相同 需要特别指出的是：需要特别指出的是：需要特别指出的是：需要特别指出的是：n n积极及时治疗引起血压降低的原发病如休克、积极及时治疗引起血压降低的原发病如休克、严重脱水、低血压等尤为重要严重脱水、低血压等尤为重要n n在没有做在没有做DSADSA或或MRAMRA或或CTACTA等血管检查且不清楚等血管检查且不清楚是否有颅内外主要动脉严重的狭窄或闭塞之前，是否有颅内外主要动脉严重的狭窄或闭塞之前，应维持适当的相对高血压，如果有脑主要动脉应维持适当的相对高血压，如果有脑主要动脉的严重狭窄，又把血压降到的严重狭窄，又把血压降到“正常正常”水平，可水平，可能会发生狭窄远端脑组织的严重低灌注，使脑能会发生狭窄远端脑组织的严重低灌注，使脑梗死灶迅速扩大梗死灶迅速扩大分水岭脑梗死的治疗对脑分水岭梗死的一般治疗与脑血栓相同67治治疗疗和和预预后后n n首首先先要要纠纠正正低低血血压压，补补足足血血容容量量，并并改改善善患患者者的的血血液液高高凝凝状状态态，适适当当扩扩容容治治疗疗。输输液液可可采采用用生生理理盐盐水水、右右旋旋糖糖苷苷或或其其他他血血浆浆代代用用品品。对对脑脑分分水水岭岭梗梗死死的的治治疗疗与与血血栓栓性性脑脑梗梗死死相相同同。n n积积极极治治疗疗原原发发病病（如如颈颈动动脉脉狭狭窄窄治治疗疗，见见后后）。n n预预后后：预预后后较较好好，出出现现并并发发症症及及死死亡亡率率均均低低。治疗和预后首先要纠正低血压，补足血容量，并改善患者的血液高凝68治治疗疗颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术颈动脉支架置入术颈动脉支架置入术治疗颈动脉内膜剥脱术颈动脉支架置入术69