《中医内科学》胸痹课件

第二节第二节胸胸痹痹中医内科学中医内科学中医内科学中医内科学心系病证心系病证心系病证心系病证第二节 胸 痹 中医内科学心系病证1中医内科学胸痹课件2胸痹胸痹 概概 述述定定 义义 胸痹：以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不胸痹：以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。严重者心痛彻背，背痛彻心。真心痛：胸痹重证，心痛彻背，背痛彻心，手真心痛：胸痹重证，心痛彻背，背痛彻心，手 足青至节，旦发夕死，夕发旦死。足青至节，旦发夕死，夕发旦死。胸痹 概 述定3胸痹胸痹 概概 述述特特 点点 胸痹 概 述特4胸痹胸痹 概概 述述文文 献献 摘摘 要要 最最早早见见于于内内经经，金金匮匮要要略略正正式式提提出出“胸痹胸痹”的名称。的名称。金金匮匮要要略略胸胸痹痹心心痛痛短短气气病病脉脉证证治治：“胸胸痹痹之之病病，喘喘息息咳咳唾唾，胸胸背背痛痛，短短气气，寸寸口口脉脉沉沉而而迟迟，关关上上小小紧紧数数”；“胸胸痹痹不不得得卧卧，心痛彻背心痛彻背”。治疗胸痹。治疗胸痹“宣痹通阳宣痹通阳”。胸痹 概 述文5胸痹胸痹 概概 述述范范 围围 冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化性性心心脏脏痛痛(心心绞绞痛痛、心肌梗死心肌梗死)；心心包包炎炎、二二尖尖瓣瓣脱脱垂垂综综合合征征、病病毒毒性性心肌炎、心肌病；心肌炎、心肌病；慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等。慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等。胸痹 概 述范6中医内科学胸痹课件7胸痹胸痹 病因病因病机病机寒邪内侵寒邪内侵饮食失调饮食失调情志失节情志失节劳倦内伤劳倦内伤年迈体虚年迈体虚病病 因因 胸痹 病因病机 寒邪内8胸痹胸痹 病因病因病机病机寒邪内侵寒邪内侵素体阳虚，胸阳不振素体阳虚，胸阳不振阴寒之邪侵袭阴寒之邪侵袭寒凝气滞、胸阳不展寒凝气滞、胸阳不展血行不畅、心脉痹阻血行不畅、心脉痹阻胸痹 病因病机寒邪内侵素9胸痹胸痹 病因病因病机病机饮食失调饮食失调痰浊久留痰浊久留脾失健运脾失健运上犯心胸上犯心胸聚湿生痰聚湿生痰痰瘀交阻痰瘀交阻胸痹 病因病机饮食失调痰10胸痹胸痹 病因病因病机病机情志失节情志失节忧思伤脾忧思伤脾郁怒伤肝郁怒伤肝 脾虚气结脾虚气结心脉痹阻心脉痹阻肝郁气滞肝郁气滞 运化失司运化失司 郁久化火郁久化火 津聚成痰津聚成痰 灼津成痰灼津成痰 痰瘀交阻痰瘀交阻 气滞痰阻气滞痰阻 胸痹 病因病机情志失节忧11胸痹胸痹 病因病因病机病机劳倦内伤劳倦内伤 劳倦伤脾劳倦伤脾 积劳伤阳积劳伤阳 脾失转输脾失转输 心脉痹阻心脉痹阻心肾阳微心肾阳微 气血乏源气血乏源 胸阳不展胸阳不展 心脉失养心脉失养 阴寒内侵阴寒内侵 血行滞涩血行滞涩 胸痹 病因病机劳倦内伤 12胸痹胸痹 病因病因病机病机年迈体虚年迈体虚 肾阳虚鼓动无力肾阳虚鼓动无力 肾阴虚不能滋养肾阴虚不能滋养 心气不足心气不足 心脉痹阻心脉痹阻心阴亏虚心阴亏虚 血脉鼓动无力血脉鼓动无力 脉道失润脉道失润 心阳不振心阳不振 心火偏旺心火偏旺 灼聚成痰灼聚成痰 胸痹 病因病机年迈体虚 13胸痹胸痹 病因病因病机病机寒邪内侵寒邪内侵饮食失调饮食失调情志失节情志失节劳倦内伤劳倦内伤年迈体虚年迈体虚病病 因因 小小 结邪实壅塞，不通则痛；邪实壅塞，不通则痛；气血虚少，不荣则痛。气血虚少，不荣则痛。胸胸痹痹胸痹 病因病机 寒邪内14胸痹胸痹 病因病因病机病机病位及涉及脏腑：病位在心，涉及肝、脾、肾。病位及涉及脏腑：病位在心，涉及肝、脾、肾。病性：本虚标实，虚实夹杂。病性：本虚标实，虚实夹杂。本虚：气虚、阳虚、气阴两虚；本虚：气虚、阳虚、气阴两虚；标实：血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可标实：血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可相兼为病。相兼为病。病势：轻重缓急、病机转化病势：轻重缓急、病机转化病病机机胸痹 病因病机病位及涉15胸痹胸痹 病因病因病机病机胸痹 病因病机16胸痹胸痹 病因病因病机病机胸痹 病因病机17胸痹胸痹 概概 述述胸痹 概 述18胸痹胸痹 诊查要点诊查要点诊诊断断依依据据胸部疼痛胸部疼痛主要症状：主要症状：诱发因素：诱发因素：发病年龄：发病年龄：操劳过度、抑郁恼怒、多操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食、感受寒冷等饮暴食、感受寒冷等中年以上中年以上胸痹 诊查要点诊 断 依 据胸部疼痛19胸痹胸痹 诊查要点诊查要点主主 要要 症症 状状膻中及心前区，并向左肩臂放射膻中及心前区，并向左肩臂放射闷痛、隐痛、刺痛、窒息感闷痛、隐痛、刺痛、窒息感阵发性、时间短、反复发作阵发性、时间短、反复发作心悸、气短、自汗，甚喘促心悸、气短、自汗，甚喘促部部 位：位：性性 质：质：持续时间：持续时间：兼兼 症：症：胸痹 诊查要点主 要 症 状膻中及心20胸痹胸痹 诊查要点诊查要点诊诊断断依依据据胸部疼痛胸部疼痛主要症状：主要症状：诱发因素：诱发因素：发病年龄：发病年龄：操劳过度、抑郁恼怒、多操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食、感受寒冷等饮暴食、感受寒冷等中年以上中年以上胸痹 诊查要点诊 断 依 据胸部疼痛21胸痹胸痹 诊查要点诊查要点相相关关检检查查心电图（心电图（ECGECG）心心 脏脏 超超 声声心心 脏脏 X X 线线冠冠 脉脉 造造 影影 明明确确病病变变部部位位及及程程度度。静静息息ECGECG、发发作作ECGECG、负负荷试验、动态监测。荷试验、动态监测。胸痹 诊查要点相 关 检 查心电图（22胸痹胸痹 诊查要点诊查要点病症鉴别病症鉴别悬悬饮饮胃脘痛胃脘痛真心痛真心痛痰饮之一，胸膈饱满，痰饮之一，胸膈饱满，咳唾引痛，喘促不能平咳唾引痛，喘促不能平卧。卧。饮流胁下饮流胁下胸痹 诊查要点病症鉴别悬 饮 23胸痹与悬饮胸痹与悬饮胸痹胸痹 诊查要点诊查要点胸痹与悬饮胸痹 诊查要点24胸痹胸痹 诊查要点诊查要点病症鉴别病症鉴别悬悬饮饮胃脘痛胃脘痛真心痛真心痛脾胃系疾病脾胃系疾病以以上腹胃脘部近心窝上腹胃脘部近心窝处疼痛为主。处疼痛为主。胸痹 诊查要点病症鉴别悬 饮脾25胸痹与胃脘痛胸痹与胃脘痛胸痹胸痹 诊查要点诊查要点胸痹与胃脘痛胸痹 诊查要点26胸痹胸痹 诊查要点诊查要点病症鉴别病症鉴别悬悬饮饮胃脘痛胃脘痛真心痛真心痛胸痹进一步发展的胸痹进一步发展的危重病症。危重病症。胸痹 诊查要点病症鉴别悬 饮胸27胸痹与真心痛胸痹与真心痛胸痹胸痹 诊查要点诊查要点胸痹与真心痛胸痹 诊查要点28胸痹胸痹 诊查要点诊查要点胸痹胸痹病变脏腑病变脏腑疼痛部位疼痛部位发作特点发作特点诱发因素诱发因素兼夹症状兼夹症状疼痛程度疼痛程度持续时间持续时间缓解情况缓解情况兼夹症状兼夹症状相关检查相关检查胃脘痛胃脘痛悬饮悬饮真心痛真心痛胸痹 诊查要点胸痹胃脘痛悬饮真心痛29小小 结结诊断依据：诊断依据：主症主症胸部疼痛；诱因胸部疼痛；诱因操劳操劳 过度、抑郁恼怒、多饮暴食、感受过度、抑郁恼怒、多饮暴食、感受 寒冷等；发病年龄寒冷等；发病年龄中年以上。中年以上。相关检查：相关检查：ECGECG、心脏超声、冠脉造影等、心脏超声、冠脉造影等病证鉴别：病证鉴别：悬饮、胃脘痛、真心痛悬饮、胃脘痛、真心痛胸痹胸痹 诊查要点诊查要点小 结诊断依据：主症胸部疼痛；诱因操劳胸痹 30胸痹胸痹 辨证辨证论治论治胸痹 辨证论治31胸痹胸痹 辨证辨证论治论治辨辨 证证 要要 点点 辨标本虚实辨标本虚实标实：气滞、痰浊、血瘀、寒凝标实：气滞、痰浊、血瘀、寒凝 本虚：阴、阳、气、血亏虚。本虚：阴、阳、气、血亏虚。辨病情轻重辨病情轻重胸痹 辨证论治辨 证 要32胸痹胸痹 辨证辨证论治论治 胸痹 辨证论治33胸痹胸痹 辨证辨证论治论治 胸痹 辨证论治34胸痹胸痹 辨证辨证论治论治治治 疗疗 原原 则则 标实当泻标实当泻 气滞当疏理气机、血瘀当活血化瘀、气滞当疏理气机、血瘀当活血化瘀、寒凝当辛温通阳、痰浊当泄浊豁痰；寒凝当辛温通阳、痰浊当泄浊豁痰；本虚宜补本虚宜补 权衡心脏阴阳气血不足及脏腑亏虚，权衡心脏阴阳气血不足及脏腑亏虚，纠正阴阳气血、脏腑偏衰。纠正阴阳气血、脏腑偏衰。胸痹 辨证论治治 疗 原35胸痹胸痹 辨证辨证论治论治证证 治治 分分 类类 心血瘀阻证心血瘀阻证 气滞心胸证气滞心胸证 痰浊闭阻证痰浊闭阻证 寒凝心脉证寒凝心脉证 气阴两虚证气阴两虚证 心肾阴虚证心肾阴虚证 心肾阳虚证心肾阳虚证胸痹 辨证论治证 治 分36胸痹胸痹 辨辨证论治证论治心心 血血 瘀瘀 阻阻 证证 证证候：心胸刺痛，痛有定处，入夜为甚，胸闷，舌候：心胸刺痛，痛有定处，入夜为甚，胸闷，舌紫暗有瘀斑，脉弦涩；暴怒、劳累诱发。紫暗有瘀斑，脉弦涩；暴怒、劳累诱发。病机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。病机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。治治法：活血化瘀，通脉止痛。法：活血化瘀，通脉止痛。代代表表方：血府逐瘀汤加减。方：血府逐瘀汤加减。常常用用药：川芎、桃仁、红花、赤芍；柴胡、桔梗、药：川芎、桃仁、红花、赤芍；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝；当归、生地；降香、郁金。枳壳、牛膝；当归、生地；降香、郁金。加加减：乳没、郁金、降香、丹参；沉香、檀香、荜减：乳没、郁金、降香、丹参；沉香、檀香、荜茇；桂枝、细辛、良姜、薤白；人参、附子。茇；桂枝、细辛、良姜、薤白；人参、附子。胸痹 辨证论治心 血 瘀37胸痹胸痹 辨辨证论治证论治气气 滞滞 心心 胸胸 证证 证证候：心胸满闷，隐痛，时欲太息、嗳气，苔薄腻候：心胸满闷，隐痛，时欲太息、嗳气，苔薄腻脉细弦，情志不遂诱发。脉细弦，情志不遂诱发。病机概要：病机概要：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和。治治法：法：疏肝理气，活血通络疏肝理气，活血通络。代代表表方：方：柴胡疏肝散加减柴胡疏肝散加减。常常用用药：柴胡、枳壳；香附、陈皮；药：柴胡、枳壳；香附、陈皮；川芎、赤芍。川芎、赤芍。加加减：失笑散；丹栀逍遥散；当归芦荟丸。减：失笑散；丹栀逍遥散；当归芦荟丸。胸痹 辨证论治气 滞 心38胸痹胸痹 辨辨证论治证论治痰痰 浊浊 闭闭 阻阻 证证 证证候：胸闷痰多气短，肢重肥胖，倦怠乏力，吐涎，候：胸闷痰多气短，肢重肥胖，倦怠乏力，吐涎，舌胖有齿痕，苔腻或滑，脉滑，阴雨天发作。舌胖有齿痕，苔腻或滑，脉滑，阴雨天发作。病病机机概概要要：痰痰浊浊盘盘踞踞，胸胸阳阳失失展展，气气机机痹痹阻阻，脉脉络络阻阻滞滞。治治法：法：通阳泄浊，豁痰宣痹通阳泄浊，豁痰宣痹。代代表表方：方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。常常用用药：瓜蒌、薤白；半夏、胆星、竹茹；人参、茯苓、药：瓜蒌、薤白；半夏、胆星、竹茹；人参、茯苓、甘草；甘草；菖蒲、陈皮、枳实。菖蒲、陈皮、枳实。加加减：黄连温胆汤加郁金；海浮石、海蛤壳、山栀、减：黄连温胆汤加郁金；海浮石、海蛤壳、山栀、天竺黄、竹沥；桃仁、大黄。天竺黄、竹沥；桃仁、大黄。胸痹 辨证论治痰 浊 闭39胸痹胸痹 辨辨证论治证论治寒寒 凝凝 心心 脉脉 证证 证证候：卒然心痛如绞，心痛彻背，形寒肢冷；心候：卒然心痛如绞，心痛彻背，形寒肢冷；心悸，面色苍白，脉沉紧或沉细，悸，面色苍白，脉沉紧或沉细，感寒而发。感寒而发。病机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。病机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。治治法：活血化瘀，通脉止痛。法：活血化瘀，通脉止痛。代代表表方：血府逐瘀汤加减。方：血府逐瘀汤加减。常常用用药：川芎、桃仁、红花、赤芍；柴胡、桔梗、枳药：川芎、桃仁、红花、赤芍；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝；当归、生地；降香、郁金。壳、牛膝；当归、生地；降香、郁金。加加减：乳没、郁金、降香、丹参；沉香、檀香、荜减：乳没、郁金、降香、丹参；沉香、檀香、荜茇；桂枝、细辛、良姜、薤白；人参、附子。茇；桂枝、细辛、良姜、薤白；人参、附子。胸痹 辨证论治寒 凝 心40胸痹胸痹 辨辨证论治证论治气气阴阴两两虚虚证证 证证候：心胸隐痛时作，心悸气短，动则益甚，倦怠候：心胸隐痛时作，心悸气短，动则益甚，倦怠易汗出，舌淡胖有齿痕，脉虚细缓或结代。易汗出，舌淡胖有齿痕，脉虚细缓或结代。病机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞病机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞。治治法：益气养阴，活血通脉法：益气养阴，活血通脉。代代表表方：生脉散合人参养荣汤加减方：生脉散合人参养荣汤加减。常常用用药：人参、黄芪、炙甘草；肉桂；麦冬、药：人参、黄芪、炙甘草；肉桂；麦冬、玉竹；五味子；丹参、当归。玉竹；五味子；丹参、当归。加加减：川芎、郁金；茯苓、白术、白蔻仁；茯苓减：川芎、郁金；茯苓、白术、白蔻仁；茯苓茯神、远志、半夏曲；柏子仁、酸枣仁。茯神、远志、半夏曲；柏子仁、酸枣仁。胸痹 辨证论治气 阴 41胸痹胸痹 辨辨证论治证论治心心肾肾阴阴虚虚证证 证证候：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，候：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。病机概要：水不济火，虚热内灼，血脉不畅病机概要：水不济火，虚热内灼，血脉不畅。治治法：滋阴清火，养心和络法：滋阴清火，养心和络。代代表表方：天王补心丹合炙甘草汤加减方：天王补心丹合炙甘草汤加减。常常用用药：生地、玄参、天冬、麦冬；人参、药：生地、玄参、天冬、麦冬；人参、炙甘草、茯苓；柏子仁、枣仁、五味子、炙甘草、茯苓；柏子仁、枣仁、五味子、远志；丹参、当归身、芍药、阿胶。远志；丹参、当归身、芍药、阿胶。加加减：酸枣仁汤；珍珠母、灵磁石、石决明、减：酸枣仁汤；珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀、黄连阿胶汤；左归饮。琥珀、黄连阿胶汤；左归饮。胸痹 辨证论治心 肾 42胸痹胸痹 辨辨证论治证论治心心肾肾阳阳虚虚证证 证证候：心悸而痛，胸闷气短，自汗，神倦怯寒；舌候：心悸而痛，胸闷气短，自汗，神倦怯寒；舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉沉细迟。淡胖有齿痕，苔白腻，脉沉细迟。病机概要：阳气虚衰，气机痹阻，血行瘀滞病机概要：阳气虚衰，气机痹阻，血行瘀滞。治治法：温补阳气，振奋心阳法：温补阳气，振奋心阳。代代表表方：参附汤合右归饮加减方：参附汤合右归饮加减。常常用用药：人参；附子；肉桂；炙甘草；熟地、药：人参；附子；肉桂；炙甘草；熟地、山萸山萸肉、仙灵脾、补骨脂。肉、仙灵脾、补骨脂。加加减：真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子；减：真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子；四逆加人参汤，参附注射液。四逆加人参汤，参附注射液。胸痹 辨证论治心 肾 43胸痹胸痹 辨证辨证论治论治证证 治治 分分 类类 胸痹 辨证论治证 治 分44胸痹胸痹 辨证辨证论治论治胸痹 辨证论治45胸痹胸痹 预防预防调护调护预预防防 注意调摄精神，避免情绪波动；注意调摄精神，避免情绪波动；注意生活起居，寒温适宜；注意生活起居，寒温适宜；注意饮食调节；注意饮食调节；注意劳逸结合，坚持适当活动。注意劳逸结合，坚持适当活动。胸痹 预防调护预 46胸痹胸痹 预防预防调护调护调调护护 发作期：发作期：立立即即休休息息；密密观观病病情情变变化化；吸吸氧氧、心心电电监监护护、保保持持静静脉脉通通道道通通畅畅，并并做做好好抢抢救救准准备；备；缓解期：缓解期：要要注注意意适适当当休休息息，保保证证充充足足的的睡睡眠眠，坚持力所能及的活动。坚持力所能及的活动。胸痹 预防调护调 47胸痹胸痹 辨证辨证论治论治胸痹 辨证论治48胸痹胸痹 结结 语语结结 语语 临床特征：闷痛，甚胸痛彻背，短气喘息，不得卧。临床特征：闷痛，甚胸痛彻背，短气喘息，不得卧。病病因：寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、因：寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚。病位在心，与肺肝脾肾有关。年迈体虚。病位在心，与肺肝脾肾有关。病病机：本虚标实机：本虚标实辨辨证：分清标本虚实。证：分清标本虚实。治治则：补其不足，泻其有余。则：补其不足，泻其有余。治治法：实证法：实证-活血化瘀，辛温散寒，泄浊豁痰；活血化瘀，辛温散寒，泄浊豁痰；虚证虚证-益气通脉，滋阴益肾，益气温阳。益气通脉，滋阴益肾，益气温阳。胸痹 结 语结 49胸痹胸痹 辨证辨证论治论治胸痹 辨证论治50胸痹胸痹 临临证备要证备要临证备要及前沿动态临证备要及前沿动态 胸痹治疗应以通为补，通补结合胸痹治疗应以通为补，通补结合活血化瘀法的应用活血化瘀法的应用芳香温通药的应用芳香温通药的应用注意益气化痰注意益气化痰治本以补肾为主治本以补肾为主胸痹 临证备要临证备要及51胸痹胸痹 临临证备要证备要以通为补，通补结合以通为补，通补结合 特征：胸闷痛、气短，兼心悸、眩晕、疲乏等。特征：胸闷痛、气短，兼心悸、眩晕、疲乏等。病机：本虚标实。病机：本虚标实。治法：治法：通法通法-芳香温通、宣痹通阳、活血化瘀等芳香温通、宣痹通阳、活血化瘀等补法补法-补气血法、温肾阳、补气血法、温肾阳、补肾阴补肾阴胸痹 临证备要以通为补，52胸痹胸痹 临临证备要证备要活活血血化化瘀瘀法法的的应应用用 病机：本虚标实病机：本虚标实特点：反复发作，病程日久，多为夹杂证候。特点：反复发作，病程日久，多为夹杂证候。临床应用：临床应用：1、活血化瘀中伍以益气养阴、化痰理气之品；、活血化瘀中伍以益气养阴、化痰理气之品；2、选用养血活血之品；、选用养血活血之品；3、破血攻伐之品，易伤及正气，应慎用。、破血攻伐之品，易伤及正气，应慎用。胸痹 临证备要活 血 化53胸痹胸痹 临临证备要证备要芳芳香香温温通通药药的的应应用用 病机：寒邪内闭病机：寒邪内闭临床应用：临床应用：1、芳香走窜、温通行气类中药；、芳香走窜、温通行气类中药；2、芳香温通药物宜配合温补阳气之剂；（寒邪、芳香温通药物宜配合温补阳气之剂；（寒邪易耗伤阳气，又易感寒，产生阴寒之邪）易耗伤阳气，又易感寒，产生阴寒之邪）3、芳香温通药物辛散走窜，中病即止，防伤阳。、芳香温通药物辛散走窜，中病即止，防伤阳。胸痹 临证备要芳 香 温54胸痹胸痹 临临证备要证备要注注意意益益气气化化痰痰 病机：痰浊与胸痹直接相关，且与易患因病机：痰浊与胸痹直接相关，且与易患因素相关。素相关。治疗：着重健运脾胃；祛痰加用健脾益气。治疗：着重健运脾胃；祛痰加用健脾益气。临床应用：温胆汤为基本方。根据痰浊与临床应用：温胆汤为基本方。根据痰浊与气虚轻重加减。气虚轻重加减。注意：补气之品用量不宜太大。注意：补气之品用量不宜太大。胸痹 临证备要注 意 55胸痹胸痹 临临证备要证备要治治本本以以补补肾肾为为主主 病病机：本虚标实。本虚指心、肺、肝、机：本虚标实。本虚指心、肺、肝、脾、肾等脏腑气血阴阳亏虚，其脾、肾等脏腑气血阴阳亏虚，其本在肾。本在肾。临床应用：重视补肾固本，尤其在缓解期。临床应用：重视补肾固本，尤其在缓解期。滋肾阴、补肾气、温肾阳等。滋肾阴、补肾气、温肾阳等。胸痹 临证备要治 本 以56胸痹胸痹 附附真心痛真心痛附附真真心心痛痛 胸痹 附真心痛附 57胸痹胸痹 附附真心痛真心痛概概述述 定义：胸痹进一步发展的严重病证，特点为定义：胸痹进一步发展的严重病证，特点为剧烈而持久的胸痛，伴心悸、水肿、剧烈而持久的胸痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等，甚肢冷、喘促、汗出、面色苍白等，甚至危及生命。至危及生命。特点：疼痛出现最早、最突出，疼痛剧烈，特点：疼痛出现最早、最突出，疼痛剧烈，难以忍受，范围广泛，持续时间长，难以忍受，范围广泛，持续时间长，伴恐惧、濒死感。伴恐惧、濒死感。胸痹 附真心痛概 58胸痹胸痹 附附真心痛真心痛病病因因 病病因：年老体衰、七情内伤、气滞血瘀、因：年老体衰、七情内伤、气滞血瘀、痰浊化生、寒邪侵袭、等因素有关。痰浊化生、寒邪侵袭、等因素有关。病病机：发病基础机：发病基础-本虚，发病条件本虚，发病条件-标实。标实。小小结：病位在心，其本在肾；病机为本虚标结：病位在心，其本在肾；病机为本虚标实，急性期以标实为主。实，急性期以标实为主。胸痹 附真心痛病 59胸痹胸痹 病因病因病机病机寒凝气滞，血瘀痰浊寒凝气滞，血瘀痰浊心脉闭塞，心脉闭塞，气血中断气血中断 闭阻心脉闭阻心脉上犯心胸上犯心胸胸痹胸痹真心痛真心痛(心肌梗死心肌梗死)胸痹 病因病机寒凝气滞，60胸痹胸痹 病因病因病机病机心气不足心气不足心血亏虚心血亏虚 运血无力运血无力 心动悸，脉结代心动悸，脉结代(心律失常心律失常)气血运行不利气血运行不利 心脉瘀阻心脉瘀阻 胸痹 病因病机心气不足 61胸痹胸痹 病因病因病机病机心肾阳虚心肾阳虚 水邪泛滥水邪泛滥 心悸、水肿、喘促心悸、水肿、喘促(心力衰竭心力衰竭)凌心射肺凌心射肺 胸痹 病因病机心肾阳虚 62胸痹胸痹 病因病因病机病机阴阳俱脱阴阳俱脱 阴阳离决阴阳离决 心源性休克心源性休克亡阴厥脱亡阴厥脱 亡阳厥脱亡阳厥脱 胸痹 病因病机阴阳俱脱 63胸痹胸痹 附附真心痛真心痛治治疗疗原原则则 发作期：使用速效止痛药物，以迅速发作期：使用速效止痛药物，以迅速缓解心痛症状。缓解心痛症状。缓解期：以补气活血、温阳通脉为法。缓解期：以补气活血、温阳通脉为法。胸痹 附真心痛治 疗 64胸痹胸痹 附附真心痛真心痛证证治治分分类类 气虚血瘀证气虚血瘀证寒凝心脉证寒凝心脉证正虚阳脱证正虚阳脱证胸痹 附真心痛证 治 65胸痹胸痹 附附真心痛真心痛气虚血瘀证气虚血瘀证 证证候：胸闷刺痛，动则加重，伴短气乏力，汗出心悸，候：胸闷刺痛，动则加重，伴短气乏力，汗出心悸，舌胖有齿痕，舌质黯淡有瘀斑，脉弦细无力。舌胖有齿痕，舌质黯淡有瘀斑，脉弦细无力。治治法：益气活血，通脉止痛。法：益气活血，通脉止痛。代代表表方：保元汤合血府逐瘀汤加减方：保元汤合血府逐瘀汤加减常常用用药：人参、黄芪；失笑散、桃仁、红花、川芎；赤药：人参、黄芪；失笑散、桃仁、红花、川芎；赤芍、当归、丹参；柴胡、枳壳、桔梗；甘草。芍、当归、丹参；柴胡、枳壳、桔梗；甘草。加加减：莪术、延胡索，三七粉；麦冬、生地；肉桂、减：莪术、延胡索，三七粉；麦冬、生地；肉桂、仙灵脾；仙灵脾；黄连、瓜蒌、法半夏。黄连、瓜蒌、法半夏。胸痹 附真心痛气虚血瘀66胸痹胸痹 附附真心痛真心痛寒凝心脉寒凝心脉证证 证证候：胸痛彻背，心悸不宁，神疲乏力，候：胸痛彻背，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷，形寒肢冷，舌淡黯苔白腻，脉沉无力，迟缓或结代。舌淡黯苔白腻，脉沉无力，迟缓或结代。治治法：法：温补心阳，散寒通脉温补心阳，散寒通脉。代代表表方：方：当归四逆汤加味当归四逆汤加味常常用用药：当归；芍药；桂枝、附子；细辛；人参、甘药：当归；芍药；桂枝、附子；细辛；人参、甘草；草；通草、三七、丹参。通草、三七、丹参。加加减：干姜、蜀椒、荜茇、高良姜；白檀香；减：干姜、蜀椒、荜茇、高良姜；白檀香；苏合香丸。苏合香丸。胸痹 附真心痛寒凝心脉67胸痹胸痹 附附真心痛真心痛正虚阳脱正虚阳脱证证 证证候：心胸绞痛，胸中憋闷，面色苍白，大汗淋漓，候：心胸绞痛，胸中憋闷，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安或，神识昏迷，四肢厥冷，烦躁不安或，神识昏迷，四肢厥冷，脉疾数脉疾数 无力或脉微欲绝缓或结代。无力或脉微欲绝缓或结代。治治法：法：回阳救逆，益气固脱回阳救逆，益气固脱 。代代表表方：方：四逆加人参汤加减；阴竭阳亡合生脉散。四逆加人参汤加减；阴竭阳亡合生脉散。常常用用药：红参；附子、肉桂；山萸肉、龙骨、牡蛎；药：红参；附子、肉桂；山萸肉、龙骨、牡蛎；玉竹、炙甘草。玉竹、炙甘草。加加减：五味子；减：五味子；独参汤。独参汤。胸痹 附真心痛正虚阳脱68胸痹胸痹 附附真心痛真心痛其其 他他 疗疗 法法 蝮蝮蛇蛇抗抗栓栓酶酶、蚓蚓激激酶酶、丹丹参参注注射射液液、血血栓栓通通(三三七七制制剂剂)、毛毛冬冬青青甲甲素素、川川芎芎嗪嗪等等，具具有有一一定定程程度度的的抗凝和溶栓作用，并可扩张冠状动脉。抗凝和溶栓作用，并可扩张冠状动脉。胸痹 附真心痛其 他 69胸痹胸痹 附附真心痛真心痛调调护护 1卧床休息卧床休息1周；周；2间断或持续低流量给氧；间断或持续低流量给氧；3进食不宜过饱，可少量多餐；进食不宜过饱，可少量多餐；4防止不良刺激，保持情绪稳定；防止不良刺激，保持情绪稳定；5保持大便通畅，避免便时过力。保持大便通畅，避免便时过力。胸痹 附真心痛调 70中医内科学胸痹课件71