《现代麻醉学》麻醉前评估课件

麻醉前评估现代麻醉学第三版麻醉前评估现代麻醉学第三版1课程安排与教学重点第一节 麻醉前访视与检查l病史复习l用药检查l体格检查l实验室检查l特殊检查第二节麻醉危险性估计lASA体格情况l麻醉危险因素l围术期不能纠正的危险因素l病理性危险因素第三节麻醉安全协定l手术中的基本监测l麻醉安全协定的基本要素40min40min40min40min30min30min课程安排与教学重点第一节 第二节第三节40min40min2第一节 麻醉前访视与检查l病史复习l用药检查l体格检查l实验室检查l特殊检查第一节 麻醉前访视与检查病史复习31.病史复习1.个人史2.过去史3.过敏史4.治疗用药史5.内科疾病史6.外科疾病史7.麻醉手术史8.本次手术情况劳动能力劳动能力劳动能力劳动能力胜任体力劳动情况胜任体力劳动情况胜任体力劳动情况胜任体力劳动情况社会活动情况社会活动情况社会活动情况社会活动情况日常活动情况日常活动情况日常活动情况日常活动情况生活自理程度生活自理程度生活自理程度生活自理程度饮酒与抽烟饮酒与抽烟饮酒与抽烟饮酒与抽烟有无心慌气短有无心慌气短有无心慌气短有无心慌气短有无长期咳嗽、咳痰有无长期咳嗽、咳痰有无长期咳嗽、咳痰有无长期咳嗽、咳痰有无长期服用安眠药有无长期服用安眠药有无长期服用安眠药有无长期服用安眠药有无怀孕有无怀孕有无怀孕有无怀孕有无吸毒或药物成瘾有无吸毒或药物成瘾有无吸毒或药物成瘾有无吸毒或药物成瘾1.病史复习个人史劳动能力41.病史复习1.个人史2.过去史3.过敏史4.治疗用药史5.内科疾病史6.外科疾病史7.麻醉手术史8.本次手术情况重点是与麻醉相关疾病重点是与麻醉相关疾病重点是与麻醉相关疾病重点是与麻醉相关疾病抽搐抽搐抽搐抽搐癫痫癫痫癫痫癫痫高血压高血压高血压高血压脑血管意外脑血管意外脑血管意外脑血管意外心脏病心脏病心脏病心脏病冠心病冠心病冠心病冠心病心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞肺结核肺结核肺结核肺结核哮喘哮喘哮喘哮喘慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎肝炎肝炎肝炎肝炎肾病肾病肾病肾病过敏性疾病过敏性疾病过敏性疾病过敏性疾病出血性疾病出血性疾病出血性疾病出血性疾病近期心前区疼痛，心悸近期心前区疼痛，心悸近期心前区疼痛，心悸近期心前区疼痛，心悸活动后呼吸困难活动后呼吸困难活动后呼吸困难活动后呼吸困难夜间憋醒夜间憋醒夜间憋醒夜间憋醒1.病史复习个人史重点是与麻醉相关疾病51.病史复习1.个人史2.过去史3.过敏史4.治疗用药史5.内科疾病史6.外科疾病史7.麻醉手术史8.本次手术情况了解以往用药不良反应了解以往用药不良反应了解以往用药不良反应了解以往用药不良反应抗生素过敏抗生素过敏抗生素过敏抗生素过敏碘对比剂过敏碘对比剂过敏碘对比剂过敏碘对比剂过敏局麻药过敏局麻药过敏局麻药过敏局麻药过敏1.病史复习个人史了解以往用药不良反应61.病史复习1.个人史2.过去史3.过敏史4.治疗用药史5.内科疾病史6.外科疾病史7.麻醉手术史8.本次手术情况降压药降压药降压药降压药-受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素洋地黄洋地黄洋地黄洋地黄利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂抗生素抗生素抗生素抗生素降糖药降糖药降糖药降糖药镇静安定药镇静安定药镇静安定药镇静安定药重点：重点：用药持续时间、剂量以及用药持续时间、剂量以及有无特殊反应有无特殊反应1.病史复习个人史降压药71.病史复习1.个人史2.过去史3.过敏史4.治疗用药史5.内科疾病史6.外科疾病史7.麻醉手术史8.本次手术情况高血压高血压高血压高血压心律失常心律失常心律失常心律失常心脏起搏器部位与类型心脏起搏器部位与类型心脏起搏器部位与类型心脏起搏器部位与类型肺部疾病肺部疾病肺部疾病肺部疾病鼻窦炎或鼻息肉病人不宜经鼻腔插管鼻窦炎或鼻息肉病人不宜经鼻腔插管鼻窦炎或鼻息肉病人不宜经鼻腔插管鼻窦炎或鼻息肉病人不宜经鼻腔插管胃肠排空与进食情况胃肠排空与进食情况胃肠排空与进食情况胃肠排空与进食情况肝脏疾病肝脏疾病肝脏疾病肝脏疾病肾脏功能与透析情况肾脏功能与透析情况肾脏功能与透析情况肾脏功能与透析情况内分泌系统内分泌系统内分泌系统内分泌系统糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病皮质激素使用状况皮质激素使用状况皮质激素使用状况皮质激素使用状况甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺疾病甲状旁腺功能甲状旁腺功能甲状旁腺功能甲状旁腺功能神经系统神经系统神经系统神经系统颅内压颅内压颅内压颅内压四肢运动情况四肢运动情况四肢运动情况四肢运动情况脊柱情况脊柱情况脊柱情况脊柱情况血液系统血液系统血液系统血液系统1.病史复习个人史高血压81.病史复习1.个人史2.过去史3.过敏史4.治疗用药史5.内科疾病史6.外科疾病史7.麻醉手术史8.本次手术情况以往手术对麻醉的干扰以往手术对麻醉的干扰以往麻醉经历以往麻醉经历手术类型手术类型手术部位手术部位手术体位手术体位手术时间手术时间是否需要特殊监测是否需要特殊监测是否需要有创监测技术是否需要有创监测技术病人对麻醉耐受能力病人对麻醉耐受能力有无禁忌证有无禁忌证1.病史复习个人史以往手术对麻醉的干扰92.用药情况1.利尿药2.洋地黄3.支气管扩张药4.胰岛素和口服降糖药5.甲状腺药物6.糖皮质激素药7.阿片类8.苯二氮卓类1.抗高血压药2.抗心绞痛药3.抗心律失常药4.抗癫痫药5.抗凝药6.抗肿瘤药7.抗青光眼药8.抗生素9.非甾体类抗炎药9 9抗抗抗抗2.用药情况利尿药抗高血压药9抗103.体格检查1.全身情况评估2.生命体征3.精神状态（中枢神经系统）4.气道、牙、颈5.心脏大血管6.肺脏7.肝脏8.肾脏9.四肢脊柱（外周神经系统）3.体格检查全身情况评估114.实验室检查l心电图l全血检查对疾病最重要的检查手段在于病史和体检对疾病最重要的检查手段在于病史和体检对无症状的病人常规施行实验室检查并无实际对无症状的病人常规施行实验室检查并无实际价值价值健康人群中术前异常检出率仅健康人群中术前异常检出率仅5%5%1212项生化检测指标完全正常率仅项生化检测指标完全正常率仅54%54%有人主张不必要常规血液检查者：有人主张不必要常规血液检查者：年龄小于年龄小于4040岁，健康，无症状，手术估岁，健康，无症状，手术估计失血量计失血量100ml100ml以内以内必要者：必要者：病史和体检提示存在疾病者病史和体检提示存在疾病者4.实验室检查心电图对疾病最重要的检查手段在于病史和体检124.实验室检查l心电图l全血检查目前认为：目前认为：小于小于4040岁的病人术前无必要常规岁的病人术前无必要常规ECGECG检查检查4040岁以上无症状而出现岁以上无症状而出现ECGECG异常的概率极低异常的概率极低年轻健康病人出现年轻健康病人出现Q Q波和波和ST-TST-T波改变多数不能说波改变多数不能说明由于心脏缺血引起明由于心脏缺血引起出现明显出现明显ECGECG异常，通常是疾病的重要表现异常，通常是疾病的重要表现4545岁以上病人出现岁以上病人出现ECGECG异常者逐渐增多。应结异常者逐渐增多。应结合病史，考虑常规进行合病史，考虑常规进行ECGECG检查检查4.实验室检查心电图目前认为：134.实验室检查l心电图l全血检查血钠、钾、钙血钠、钾、钙血肌酐血肌酐凝血相检查凝血相检查肝脏功能肝脏功能心肌酶谱心肌酶谱结果正常者，结果正常者，1 1年内复查异常出现率约年内复查异常出现率约0.5%0.5%常规尿液分析并无明显价值常规尿液分析并无明显价值4.实验室检查心电图血钠、钾、钙14健康病人术前检查项目的建议引自现代麻醉学第3 版，P790健康病人术前检查项目的建议引自现代麻醉学第3 版，P7915主要实验室检测项目应用指南引自现代麻醉学第3 版，P790主要实验室检测项目应用指南引自现代麻醉学第3 版，P79165.特殊检查1.心脏疾病2.肺功能3.综合检查pp非心脏手术病人围术期死于心非心脏手术病人围术期死于心非心脏手术病人围术期死于心非心脏手术病人围术期死于心脏意外，术前可能并无心脏病脏意外，术前可能并无心脏病脏意外，术前可能并无心脏病脏意外，术前可能并无心脏病史记录史记录史记录史记录pp低心脏危险因素的手术病人不低心脏危险因素的手术病人不低心脏危险因素的手术病人不低心脏危险因素的手术病人不能完全排除术中心脏意外能完全排除术中心脏意外能完全排除术中心脏意外能完全排除术中心脏意外pp超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图ppHolter24Holter24小时动态心电图监测小时动态心电图监测小时动态心电图监测小时动态心电图监测pp远程无线遥控监测远程无线遥控监测远程无线遥控监测远程无线遥控监测pp6464排排排排CTCTpp冠状血管造影冠状血管造影冠状血管造影冠状血管造影5.特殊检查心脏疾病非心脏手术病人围术期死于心脏意外，术前175.特殊检查1.心脏疾病2.肺功能3.综合检查pp肺活量计检查肺活量计检查肺活量计检查肺活量计检查pp对非胸腔手术病人无价值对非胸腔手术病人无价值pp不能有效预测上腹部手术后肺部并发症不能有效预测上腹部手术后肺部并发症pp认为目前没有哪项肺功能检查异常可以被确认认为目前没有哪项肺功能检查异常可以被确认为手术禁忌症为手术禁忌症pp病人第病人第1 1秒呼气容量小于秒呼气容量小于0.45L0.45L，仍可耐受手术，仍可耐受手术pp对开胸或肺切除手术有评估价值对开胸或肺切除手术有评估价值pp动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析pp最简单，常用最简单，常用pp在能排除明确原因时，在能排除明确原因时，PaCO2PaCO2大于大于45mmHg 45mmHg 是预测肺部并发症的可靠指标是预测肺部并发症的可靠指标pp肺动脉导管检查肺动脉导管检查肺动脉导管检查肺动脉导管检查pp以往强调危重病人术前常规预测以往强调危重病人术前常规预测pp有研究证实无明显益处，有争议有研究证实无明显益处，有争议5.特殊检查心脏疾病肺活量计检查18可预测术后肺部并发症的临床资料引自现代麻醉学第3 版，P791可预测术后肺部并发症的临床资料引自现代麻醉学第3 版，P195.特殊检查1.心脏疾病2.肺功能3.综合检查pp适用范围适用范围1.1.大型、复杂或危重病人的手术大型、复杂或危重病人的手术2.2.术前检查有明显异常术前检查有明显异常3.3.并存多种内科疾病并存多种内科疾病pp主要项目主要项目1.1.胸部胸部X X线检查线检查2.2.肺功能测定肺功能测定3.3.心电图、心功能测定心电图、心功能测定4.4.凝血功能试验、凝血功能试验、TEGTEG、D-DD-D5.5.动脉血气分析动脉血气分析6.6.肝、肾功能肝、肾功能pp基础代谢率测定基础代谢率测定1.1.内分泌功能检查内分泌功能检查2.2.专科会诊或术前讨论专科会诊或术前讨论5.特殊检查心脏疾病适用范围20第二节 麻醉危险性估计lASA体格情况l麻醉危险因素l围术期不能纠正的危险因素l病理性危险因素第二节 麻醉危险性估计ASA体格情况211.ASA体格情况分级l1963年修订l对非心脏性死亡的预测是一项良好指标1.ASA体格情况分级1963年修订22我国手术病人全身情况分级我国手术病人全身情况分级232.麻醉危险因素l麻醉危险与麻醉死亡最初与吸入麻醉相关l目前平均麻醉相关死亡发生率约1/10000 各医疗单位之间，各国家之间差异较大 发达地区或国家可达：1/10-40万l麻醉死亡的关键因素：麻醉处理2.麻醉危险因素麻醉危险与麻醉死亡最初与吸入麻醉相关24麻醉处理的含义l不仅仅是一种手术中治疗l不是等待病人出现危险事件之后再去治疗l确切含义：l是指外科医师和麻醉医师在术前处理中 能否将病人的全身情况尽可能估计透彻 能否对病理性因素加以纠正或排除 能否使手术和麻醉方案最符合病人实际需要和生理状态 能否使病人在最佳状态下进入手术室麻醉处理的含义不仅仅是一种手术中治疗253.围手术期不能纠正的危险因素l围术期危险因素分为：l不可变因素 年龄 手术类型 手术急慢程度 医疗单位条件（经验、技术、设备等）l可变因素 病人生理状况（即病理性危险因素）3.围手术期不能纠正的危险因素围术期危险因素分为：264.病理性危险因素l高血压l冠心病l充血性心力衰竭l心律失常l肺功能障碍l神经系统功能障碍l水、电解质与酸碱平衡紊乱4.病理性危险因素高血压274.病理性危险因素l高血压l冠心病l充血性心力衰竭l心律失常l肺功能障碍l神经系统功能障碍l水、电解质与酸碱平衡紊乱1.1.最大风险是手术和麻醉最大风险是手术和麻醉最大风险是手术和麻醉最大风险是手术和麻醉期间发生脑血管意外期间发生脑血管意外期间发生脑血管意外期间发生脑血管意外2.2.对严重高血压，强调严对严重高血压，强调严对严重高血压，强调严对严重高血压，强调严格的术前用药准备格的术前用药准备格的术前用药准备格的术前用药准备3.3.未经控制的高血压病人未经控制的高血压病人未经控制的高血压病人未经控制的高血压病人并不是手术推迟的指征并不是手术推迟的指征并不是手术推迟的指征并不是手术推迟的指征4.病理性危险因素高血压最大风险是手术和麻醉期间发生脑血管284.病理性危险因素l高血压l冠心病l充血性心力衰竭l心律失常l肺功能障碍l神经系统功能障碍l水、电解质与酸碱平衡紊乱1.1.最大风险是手术和麻醉最大风险是手术和麻醉最大风险是手术和麻醉最大风险是手术和麻醉期间发生心肌梗死期间发生心肌梗死期间发生心肌梗死期间发生心肌梗死2.2.心肌梗死发作心肌梗死发作心肌梗死发作心肌梗死发作6 6个月内个月内个月内个月内应避免手术和麻醉应避免手术和麻醉应避免手术和麻醉应避免手术和麻醉3.3.近期有心绞痛发作者手近期有心绞痛发作者手近期有心绞痛发作者手近期有心绞痛发作者手术和麻醉危险性增加术和麻醉危险性增加术和麻醉危险性增加术和麻醉危险性增加4.4.围心跳骤停期概念围心跳骤停期概念围心跳骤停期概念围心跳骤停期概念4.病理性危险因素高血压最大风险是手术和麻醉期间发生心肌梗294.病理性危险因素l高血压l冠心病l充血性心力衰竭l心律失常l肺功能障碍l神经系统功能障碍l水、电解质与酸碱平衡紊乱1.1.术前认真评估心功能术前认真评估心功能术前认真评估心功能术前认真评估心功能颈静脉怒张颈静脉怒张颈静脉怒张颈静脉怒张第三心音第三心音第三心音第三心音以往心衰病史以往心衰病史以往心衰病史以往心衰病史2.2.早期治疗和调节早期治疗和调节早期治疗和调节早期治疗和调节3.3.术中监测与调控术中监测与调控术中监测与调控术中监测与调控4.病理性危险因素高血压术前认真评估心功能304.病理性危险因素l高血压l冠心病l充血性心力衰竭l心律失常l肺功能障碍l神经系统功能障碍l水、电解质与酸碱平衡紊乱1.1.术前所有病人常规进术前所有病人常规进术前所有病人常规进术前所有病人常规进行心电图检查的必要行心电图检查的必要行心电图检查的必要行心电图检查的必要性尚有争议性尚有争议性尚有争议性尚有争议2.2.无心脏问题的病人，无心脏问题的病人，无心脏问题的病人，无心脏问题的病人，ECGECG发现异常仅发现异常仅发现异常仅发现异常仅1%1%3.3.基本共识：基本共识：基本共识：基本共识：4040岁以上岁以上岁以上岁以上4.4.术中监测：常规术中监测：常规术中监测：常规术中监测：常规4.病理性危险因素高血压术前所有病人常规进行心电图检查的必31麻醉医师必须能识别和处理的心律失常l窦性心动过缓、窦性心动过速l房性心动过速、室性心动过速l房性早搏、结性早搏、室性早搏l心房扑动、心房颤动、心室颤动l房室传导阻滞（II度I型和II型、III度）l心室停搏麻醉医师必须能识别和处理的心律失常窦性心动过缓、窦性心动过速324.病理性危险因素l高血压l冠心病l充血性心力衰竭l心律失常l肺功能障碍l神经系统功能障碍l水、电解质与酸碱平衡紊乱1.1.至少有至少有至少有至少有1/31/3的麻醉意的麻醉意的麻醉意的麻醉意外与呼吸系统相关外与呼吸系统相关外与呼吸系统相关外与呼吸系统相关2.2.术前常规胸部术前常规胸部术前常规胸部术前常规胸部X X线检线检线检线检查查查查3.3.手术部位手术部位手术部位手术部位4.4.慢性阻塞性肺疾患慢性阻塞性肺疾患慢性阻塞性肺疾患慢性阻塞性肺疾患5.5.哮喘哮喘哮喘哮喘6.6.肺部感染肺部感染肺部感染肺部感染4.病理性危险因素高血压至少有1/3的麻醉意外与呼吸系统相334.病理性危险因素l高血压l冠心病l充血性心力衰竭l心律失常l肺功能障碍l神经系统功能障碍l水、电解质与酸碱平衡紊乱1.1.控制血压略高，血压控制血压略高，血压控制血压略高，血压控制血压略高，血压下降可能导致脑梗塞下降可能导致脑梗塞下降可能导致脑梗塞下降可能导致脑梗塞2.2.颈动脉杂音提示颈动颈动脉杂音提示颈动颈动脉杂音提示颈动颈动脉杂音提示颈动脉硬化或脑供血不足脉硬化或脑供血不足脉硬化或脑供血不足脉硬化或脑供血不足3.3.四肢运动状态四肢运动状态四肢运动状态四肢运动状态4.4.动脉血管瘤动脉血管瘤动脉血管瘤动脉血管瘤4.病理性危险因素高血压控制血压略高，血压下降可能导致脑梗344.病理性危险因素l高血压l冠心病l充血性心力衰竭l心律失常l肺功能障碍l神经系统功能障碍l水、电解质与酸碱平衡紊乱1.1.容量状态容量状态容量状态容量状态2.2.电解质测定结果电解质测定结果电解质测定结果电解质测定结果3.3.血气分析血气分析血气分析血气分析4.病理性危险因素高血压容量状态35第三节 麻醉安全协定l手术中的基本监测l麻醉安全协定的基本要素 向病人提供必要的治疗细节与相关信息向病人提供必要的治疗细节与相关信息 治疗方案以及可选方案治疗方案以及可选方案 风险程度告知（可能并发症及其发生概率）风险程度告知（可能并发症及其发生概率）征求病人的同意，签署同意书征求病人的同意，签署同意书第三节 麻醉安全协定手术中的基本监测36术中监测l手术中基本监测标准l1992年美国麻醉医师协会公布并实施l适用于每一例麻醉病人l不能随意省略或疏忽l根据病情，可增加监测项目，提高监测质量l监测过程中，应结合病情判断监测指标的准确性l监测并不能保证病人不会出现任何不良预后l医师的严密观察术中监测手术中基本监测标准37标准一1.凡使用全身麻醉药、局部麻醉药者，必须由具有医师执照的麻醉科医师执行2.在用药全过程中，该医师必须全程不离开病人3.当病情发生急速变化时，该麻醉医师必须坚守在病人身旁，密切监测和记录病情变化，认真准确处理，及时报告求援4.在某些情况下，因监测仪器受到限制需要中断监测（如在放射科）时，应采用其他有效措施继续监测病人标准一凡使用全身麻醉药、局部麻醉药者，必须由具有医师执照的麻38标准二l在使用任何麻醉药的全过程中l必须持续重点监测 氧合 通气 循环 体温目的：保证病人吸入气有效氧浓度 确保足够氧合方法：调节吸入气氧浓度（氧电池）脉搏氧饱和度测定 适宜的照明与暴露以利颜色观察标准二在使用任何麻醉药的全过程中目的：39标准二l在使用任何麻醉药的全过程中l必须持续重点监测 氧合 通气 循环 体温目的：保持适宜的通气功能，足够氧合方法：观察胸廓活动度 观察呼吸机贮气囊胀缩动度 呼吸音听诊 呼气末CO2浓度 血气分析 通气接头或回路松脱报警装置 脉搏氧饱和度测定标准二在使用任何麻醉药的全过程中目的：40标准二l在使用任何麻醉药的全过程中l必须持续重点监测 氧合 通气 循环 体温目的：保持血压稳定，心律规则，心动适当方法：对每个病人全程持续监测心电图 对每例病人至少5min测定BP、HR 采取持续评估措施 脉搏触诊 心音听诊 直接动脉压测定 脉搏血氧饱和度 经食道超声心动图标准二在使用任何麻醉药的全过程中目的：41标准二l在使用任何麻醉药的全过程中l必须持续重点监测 氧合 通气 循环 体温目的：保持适宜的体温方法：采用设备测定结果迅速、稳定 持续测定，动态反映 发生变化，及时处理标准二在使用任何麻醉药的全过程中目的：42谨慎操作 安全救治谢谢谨慎操作 安全救治谢谢43