《外科学》肝疾病课件

肝疾病肝疾病Liver Diseased肝疾病Liver Diseased教教学学大大纲纲掌握原发性肝癌的诊断掌握原发性肝癌的诊断熟悉肝脓肿的诊断，鉴别诊断和治疗熟悉肝脓肿的诊断，鉴别诊断和治疗熟悉原发性肝癌的临床表现，熟悉原发性肝癌的临床表现，鉴别诊断和治疗鉴别诊断和治疗教学大纲掌握原发性肝癌的诊断教教学学大大纲纲 了解肝脓肿的病因，原发性肝癌的病了解肝脓肿的病因，原发性肝癌的病因，病理，继发性肝癌的临床特点，肝因，病理，继发性肝癌的临床特点，肝棘球蚴病的病因，病理，临床表现，诊棘球蚴病的病因，病理，临床表现，诊断和治疗断和治疗教学大纲 了解肝脓肿的病因，原发性肝癌的病因，病第一节l解剖及生理概要第一节解剖及生理概要外科学肝疾病课件l韧带韧带三角韧带三角韧带 冠状韧带冠状韧带 镰状韧带镰状韧带 肝圆韧带肝圆韧带肝胃韧带肝胃韧带 肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带 韧带外科学肝疾病课件肝肝门门 第一肝门第一肝门 第二肝门第三肝门第二肝门第三肝门肝门第一肝门 第二肝门第三肝门肝脏的分叶l2000年，国际肝胆胰学会（年，国际肝胆胰学会（IHPBA)l肝；主肝和尾状叶肝；主肝和尾状叶l主肝；三级结构，半肝，区，段主肝；三级结构，半肝，区，段l左半肝左半肝-左内左内 区，左外区区，左外区l右半肝右半肝-右前区，右后区，右前区，右后区，肝脏的分叶2000年，国际肝胆胰学会（IHPBA)肝肝脏脏的的分分段段 临临床床上上常常用用以以肝肝静静脉脉及及门门静静脉脉在在肝肝内内分分布布为为基基础础的的Couinaud分分段段法法，把把肝肝分分为为8段。段。肝脏的分段临床上常用以肝静脉及门静脉在肝内分布为基础的Co外科学肝疾病课件外科学肝疾病课件外科学肝疾病课件l 成年；成年；1200-1500克，克，2%l 新生儿新生儿 5%l双重血液供应；双重血液供应；1/4 心排出量心排出量 1500ml/min l70%-75%来自门静脉来自门静脉 供氧供氧50%l 供给肝脏营养供给肝脏营养l25%-30%来自肝动脉来自肝动脉 供氧供氧50%成年；1200-1500克，2%l显微解构显微解构 肝小叶肝小叶l 肝窦肝窦l 狄氏间隙（狄氏间隙（Disse)肝脏的功能肝脏的功能 1.，分泌胆汁，分泌胆汁6001000 ml 2，代谢功能，代谢功能 3，凝血功能，凝血功能显微解构 肝小叶l4，解毒作用，解毒作用l5，吞噬或免疫作用，吞噬或免疫作用l6，间接参与造血和调节血液循环，间接参与造血和调节血液循环l7，肝脏的再生能力，肝脏的再生能力4，解毒作用第二节l偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断l肝脏肿块肝脏肿块-占位性病变占位性病变l图，表，图，表，427,428页页第二节偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断肝肝肿肿瘤瘤（tumor of liver)肝肿瘤（tumor of liver)原发性肝癌原发性肝癌primary liver cancer原发性肝癌primary liver cancer流流行行病病学学调调查查l东南沿海地区东南沿海地区l男性男性女性女性l4050岁岁l发病率上升发病率上升l占肿瘤死亡率的第二位占肿瘤死亡率的第二位流行病学调查东南沿海地区l8090%发生在乙肝发生在乙肝肝硬化基础上肝硬化基础上l肝病病人肝病病人AFP、肝功能、肝功能、B超超l半年检查一次半年检查一次8090%发生在乙肝肝硬化基础上病病因因l肝硬化肝硬化 l病毒性肝炎（乙肝，丙肝）病毒性肝炎（乙肝，丙肝）l黄曲霉素等化学物质，黄曲霉素等化学物质，l 水土因素（微量元素水土因素（微量元素）病因肝硬化 病病理理l大体病理形态大体病理形态-结节型结节型l 巨块型巨块型l 弥漫型弥漫型l按肿瘤大小按肿瘤大小-5cm为界；为界；l 小肝癌，小肝癌，l 大肝癌大肝癌病理大体病理形态-结节型病病理理l新的分类新的分类-l微小肝癌（直径微小肝癌（直径2cm）l小肝癌小肝癌 （直径（直径 2cm5cm）l大肝癌大肝癌 （直径（直径 5cm 10cm）l巨大肝癌（直径巨大肝癌（直径 10cm）病理新的分类-l类型类型 肝细胞型肝细胞型 91.5%胆管细胞型胆管细胞型 混合型混合型l转移转移血运转移血运转移 一肝内转移一肝内转移 血运转移一肝外转移血运转移一肝外转移 淋巴转移淋巴转移直接转移直接转移种植转移种植转移类型 临临床床表表现现l肝区疼痛肝区疼痛l全身症状和消化道症状全身症状和消化道症状l进行性肝肿大进行性肝肿大 l特殊表现特殊表现-低血糖症，低血糖症，l 高血钙症，高血钙症，l 高胆固醇血症，高胆固醇血症，l 红细胞增多症红细胞增多症临床表现肝区疼痛并发症l肝性昏迷肝性昏迷 l上消化道出血上消化道出血 l破裂出血破裂出血 l继发感染继发感染并发症肝性昏迷 诊断与鉴别诊断l诊断；诊断；l 临表临表+检查（肿瘤标志物及影像学）检查（肿瘤标志物及影像学）l 肿瘤标志物肿瘤标志物-基因类标志物基因类标志物l 蛋白类标志物蛋白类标志物 诊断与鉴别诊断诊断；肝癌血清标志物的检测l1，AFP测定和测定和AFP异质体测定异质体测定 AFP 400ng/L 30%病人为阴性病人为阴性 妊妊娠娠、活活动动性性肝肝病病、生生殖殖腺腺胚胚胎胎性性肿肿瘤瘤 AFP也会升高，应鉴别。也会升高，应鉴别。低度升高，应动态观察低度升高，应动态观察肝癌血清标志物的检测1，AFP测定和AFP异质体测定定性诊断l2，血液酶学及其他肿瘤标记物，血液酶学及其他肿瘤标记物-谷氨酰转肽酶及同工酶谷氨酰转肽酶及同工酶 异常凝血酶原异常凝血酶原 1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶-L-岩藻糖苷酶岩藻糖苷酶酸性同工铁蛋白酸性同工铁蛋白碱性磷酸酶碱性磷酸酶胆管细胞癌，胆管细胞癌，CEA,CA199定性诊断2，血液酶学及其他肿瘤标记物影像学检查l1，超声检查，超声检查 2，CT检查检查 3，MIR 4，PET-CTl5，选择性肝动脉造影，选择性肝动脉造影影像学检查1，超声检查其其他他检检查查 6，肝穿刺活检，肝穿刺活检 （B超引导下肝穿刺针吸细胞学检查）超引导下肝穿刺针吸细胞学检查）7，腹腔镜及剖腹探查，腹腔镜及剖腹探查其他检查 6，肝穿刺活检外科学肝疾病课件外科学肝疾病课件外科学肝疾病课件鉴别诊断l肝硬化鉴别诊断肝硬化外科学肝疾病课件外科学肝疾病课件转移性肝癌转移性肝癌肝良性肿瘤肝良性肿瘤外科学肝疾病课件外科学肝疾病课件肝脓肿肝脓肿肝包虫病肝包虫病治疗；l以手术切除为主的综合治疗l手术治疗手术治疗l介入治疗介入治疗l化学药物治疗化学药物治疗l放射治疗放射治疗l免疫治疗免疫治疗l中医中药治疗中医中药治疗l靶向治疗靶向治疗l基因治疗基因治疗治疗；以手术切除为主的综合治疗1，手术一部分肝切除术，肝移植手术；首选，手术；首选，5年生存率；肝癌；年生存率；肝癌；30一一50%小肝癌；小肝癌；75%微小肝癌；微小肝癌；90%l早期切除，二期切除，复发癌再切除早期切除，二期切除，复发癌再切除l难切部位肝癌切除难切部位肝癌切除l肝癌破裂出血肝癌切除肝癌破裂出血肝癌切除1，手术一部分肝切除术，肝移植手术；首选，切除适应症l全身情况良好无心肺肾功能严重损害全身情况良好无心肺肾功能严重损害l无严重肝硬化肝功能代偿良好无严重肝硬化肝功能代偿良好l （A 级，级，B级经治疗后恢复到级经治疗后恢复到A级）级）l癌肿局限未超过半肝，肝外无广泛转移。癌肿局限未超过半肝，肝外无广泛转移。l癌肿未侵犯第一第二肝门及下腔静脉癌肿未侵犯第一第二肝门及下腔静脉切除适应症全身情况良好无心肺肾功能严重损害开腹，腹腔镜l肝叶切除术肝叶切除术l半肝切除术半肝切除术l肝段切除术肝段切除术l局部切除术局部切除术l全肝切除、肝移植术全肝切除、肝移植术开腹，腹腔镜肝叶切除术肝移植l远期疗效不理想远期疗效不理想复发复发l适应症；肝功能适应症；肝功能C级的小肝癌。级的小肝癌。l米兰标准；米兰标准；1肿瘤肿瘤5cm;2一一3个肿瘤个肿瘤3cm.l 无血管侵犯，无肝外转移。无血管侵犯，无肝外转移。l杭州标准；上海标准杭州标准；上海标准肝移植远期疗效不理想复发2，肿瘤消融一介入治疗lB超引导下经皮穿刺行，微波，射频，冷冻，无水乙醇注射等消融治疗。液氮冷冻液氮冷冻 激光气化激光气化 微波热凝微波热凝 射频治疗射频治疗 无水酒精注射无水酒精注射2，肿瘤消融一介入治疗B超引导下经皮穿刺行，微波，射频，冷冻3，放射治疗 3，放射治疗 4，经经肝肝动动脉脉和和（或或）门门静静脉脉区区域域化化疗疗或或肝动脉化疗栓塞肝动脉化疗栓塞(TACE)一介入治疗一介入治疗 ,肝动脉置管化疗肝动脉置管化疗-介入性区域性化疗介入性区域性化疗 肝动脉栓塞或化疗栓塞肝动脉栓塞或化疗栓塞标准介入治疗标准介入治疗 TAE,TACE 4，经肝动脉和（或）门静脉区域化疗或肝动脉化疗栓塞(TA肝动脉栓塞或化疗栓塞（TACE）对对直直径径3.5cm的的肝肝癌癌：术术前前TACE后后部部分分病病灶灶坏坏死死的的复复发发率率反反而而高高于于未未行行术术前前TACE组组和和完完全全坏坏死死组组，而而介介入入治治疗疗又又不不能能保保证证肿肿瘤瘤完完全全坏坏死死。结结论论认认为为术术前前TACE对对减减少少直直径径8cm的的可可切切除除肝肝癌癌的的术后复发、提高生存率帮助不大。术后复发、提高生存率帮助不大。肝动脉栓塞或化疗栓塞（TACE）对直径3.5cm的肝癌：术5，全身药物治疗l生物和分子靶向治疗，中医中药，l全身化疗基本不做一疗效差5，全身药物治疗生物和分子靶向治疗，中医中药，治疗总总之之，肝肝癌癌的的综综合合治治疗疗中中首首选选仍仍是是手手术术切切除除，影影响响手手术术疗疗效效的的主主要要原原因因是是术术后后复复发发（肝肝内内复复发发和和肝肝外外转转移移），目目前前肝肝癌癌治疗研究着手于此。治疗研究着手于此。治疗总之，肝癌的综合治疗中首选仍是手术切除，影响手术疗效的主l预后预后l小肝癌：小肝癌：手术切除率手术切除率80%l手术死亡率手术死亡率2%l 5年生存率年生存率70%-75%l 5年内年内60%-70%转移复发转移复发l 再切除术后再切除术后5年生存率年生存率53.2%预后继发性肝癌l亦称转移性肝癌亦称转移性肝癌l57%来自消化系统的原发肿瘤来自消化系统的原发肿瘤l以肝外原发肿瘤引起的症状为主要表现以肝外原发肿瘤引起的症状为主要表现l肿瘤标志物；肿瘤标志物；CEA,CA199,CA125l影像学检查影像学检查;l治疗手术切除，综合治疗治疗手术切除，综合治疗继发性肝癌亦称转移性肝癌