神经病学检查课件

神经系统疾病诊断第一节 脑脊液检查成人CSF总量110200ml,平均130ml生成速度0.35ml/min,约生成500ml/d,人体CSF更新34次/d脑脊液(CSF)循环通路 CSF自侧脑室脉络丛分泌室间孔(Monro孔)第三脑室中脑导水管第四脑室中间孔&侧孔脑脊髓表面蛛网膜下腔&脑池上矢状窦蛛网膜颗粒吸收1.适应证 CNS疾病诊断&鉴别诊断:脑炎脑膜炎&脱髓鞘疾病 蛛网膜下腔出血 脑膜癌病颅内转移瘤 脊髓病变Guillain-Barr综合征等 治疗性穿刺:可行鞘内药物注射腰椎穿刺 q 颅内压增高&明显视乳头水肿q 怀疑后颅窝肿瘤q 穿刺部位化脓性感染&脊椎结核q 脊髓压迫症脊髓功能处于临界状态q 血液系统疾病q 药物引起出血倾向&血小板50109/L 2.禁忌证 腰椎穿刺 腰穿后低颅压头痛 最常见,持续28d 额枕部头痛明显,可伴颈背痛,咳嗽喷嚏站立 时症状加重,严重者伴恶心呕吐&耳鸣 平卧位头痛可减轻,应大量饮水,必要时静脉输 入生理盐水 3.并发症腰椎穿刺 颅内压增高(200mmH2O)见于:v 脑肿瘤脑水肿脑膜炎&脑炎蛛网膜下腔出血 静脉窦血栓形成良性颅内压增高症v 心衰肺功不全&肝昏迷v 正常压力侧卧位80180mmH2Ov 采取CSF前后分别测定初压&终压 颅内压减低(70mmH2O)见于:v 椎管梗阻如脊髓压迫症CSF漏&脱水脑脊液常规检查 1.压力测定 2.压腹试验&压颈试验E 压腹试验 压颈试验前先作压腹试验,CSF压力迅速上升,解除压迫后压力迅速,证明穿刺针在椎管内E 压颈试验 测初压后用手同时压双侧颈静脉10s,迅速放松观察压力变化&回落速度脑脊液常规检查 椎管通畅(图1)椎管完全梗阻(图2)图1图2图32.压颈试验(Queckenstedt test)椎管不完全梗阻(图3)脑脊液常规检查 q 压迫一侧颈静脉,压力不升;压迫对侧上升,提示该侧横窦闭塞q 颅内压增高&怀疑后颅窝肿瘤禁忌压颈试验,以免发生脑疝2.压颈试验(Queckenstedt test)脑脊液常规检查 E 三管法 CSF连续均匀血色-新鲜出血 各管CSF颜色依次变淡-副损伤 血性CSF离心后变为无色-新鲜出血或副 损伤,离心后黄色-陈旧出血3.性状 CSF浑浊提示细胞数增多,如细菌性脑膜炎正常CSF无色透明脑脊液常规检查 结核性脑膜炎CSF放置后可形成纤维蛋白膜 化脓性脑膜炎CSF如米汤样 CSF呈黄色,离体后不久自动凝固提示蛋白含 量过高-弗洛因征(Froin syndrome),见于椎管 梗阻 3.性状 脑脊液常规检查 4.细胞数 v 正常为05106/L,多为单个核细胞(MNC)v 涂片检查发现致病菌真菌&脱落瘤细胞等,可提供病原学诊断 v 细胞数增多-脑脊髓膜&脑实质炎症病变脑脊液常规检查 5.Pandy试验 蛋白定性试验 CSF球蛋白可与饱和石炭酸形成不溶性蛋白盐 球蛋白含量愈高,反应愈明显 可出现假阳性脑脊液常规检查 1.蛋白质 蛋白增高见于Guillain-Barr综合征脊髓压迫 症CNS感染脑肿瘤&脑出血等 蛋白降低见于极度虚弱&营养不良脑脊液生化检查 正常含量0.150.45g/L(1545mg/dl)2.糖 正常值2.54.4mmol/L(5075mg/dl)含量受血糖水平影响,为血糖的50%70%糖含量降低2.25mmol/L(45mg/dl)见于化 脓性结核性&隐球菌性脑膜炎&脑膜癌病等 糖含量增加见于糖尿病 脑脊液生化检查 3.氯化物 正常值120130mmol/L(700750mg/dl)血清氯 细菌性真菌性脑膜炎&电解质紊乱含量降低 结核性脑膜炎明显降低 脑脊液生化检查 玻片离心法 取12mlCSF,用细胞离心沉淀仪收集足够的细胞,干燥后用瑞-姬染色镜检 可进行细胞分类,发现肿瘤细胞细菌&真菌等1.细胞学检查 脑脊液特殊检查 蛛网膜下腔出血(SAH)v 呈无菌性炎性反应&单核吞噬红细胞反应,45d后出现含铁血黄素巨噬细胞,可持续数周 至数月 1.细胞学检查 细胞增多v CNS化脓性感染以中性粒细胞为主v 病毒性感染以淋巴细胞为主v 结核性脑膜炎呈混合性细胞反应脑脊液特殊检查 2.病原学检查 病毒学检测 CSF分离出病毒&PCR检测(+)或抗体(+)有助于 诊断,但阴性不能排除诊断 单纯疱疹病毒(HSV)早期抗原(+)提示近期感染,血清HSV-IgG可终生 存在,发病初期HSV-IgM(+)更有意义脑脊液特殊检查 2.病原学检查 囊虫特异性抗体检测通常采用ELISA法 CSF抗体(+)提示脑囊虫脑脊液特殊检查 第二节 神经影像学检查一、头颅&脊柱X线平片 利用X线检查颅内&脊柱病 变的基本方法,敏感性较差E 适于 头颅形态&大小畸形,颅骨外伤&炎症 肿瘤&肿瘤样病变等 采用计算机X线摄影术(CR)&数字X线摄影(DR),可极大提高图象清晰度&对比度一、头颅&脊柱X线平片1.头颅平片 包括正位&侧位,颅底压迹内听道视神经孔 舌下神经孔&蝶鞍像等 简便安全,目前已被CT&MRI等手段取代 一、头颅&脊柱X线平片 主要观察:颅骨厚度密度&各部位结构 颅底裂&孔 蝶鞍 颅内钙化斑1.头颅平片一、头颅&脊柱X线平片2.脊柱平片包括 后前位 侧位 斜位一、头颅&脊柱X线平片 观察 脊柱生理曲度 椎体发育异常骨质破坏骨折脱位变形&增生 椎弓根形态椎间孔&椎间隙改变 椎板&棘突破坏,脊柱裂椎旁软组织阴影等 2.脊柱平片一、头颅&脊柱X线平片二、脊髓造影&脊髓血管造影l 腰穿,造影剂碘苯酯或泛影葡胺注入蛛网膜下腔,改变体位,X线下观察流动有无受阻及部位&形态l 病变部位摄片l 脊髓碘水造影后CT扫描更有助于诊断二、脊髓造影&脊髓血管造影1.脊髓造影 适应证 脊髓压迫症(脊髓肿瘤椎间盘脱出椎管狭窄&慢性粘连性蛛网膜炎等)目前已被MRI取代,MRI特别是MR水成像可 清晰显示神经根等结构 1.脊髓造影二、脊髓造影&脊髓血管造影2.脊髓血管造影 可诊断脊髓血管畸形&脊髓动静 脉瘘(右图)水溶性碘造影剂注入脊髓动脉系 统,可显示血管分布二、脊髓造影&脊髓血管造影三、数字减影血管造影Digital Subtraction Angiography(DSA)v 优点:简便快捷血管影像清晰可选择性拍片 1.原理三、数字减影血管造影(DSA)v 应用电子计算机程序将组织图像数字信号输入 并储存,经动脉或静脉注入造影剂获得第2次图像 经计算机减影处理(减去骨骼脑组织等影像),保留 充盈造影剂的血管图像,经再处理传送到监视器v 采用股动脉或肱动脉插管法行全脑血管造影,观察脑 血管走行移位闭塞&异常血管等Digital Subtraction Angiography2.颈内动脉造影三、数字减影血管造影(DSA)2.颈内动脉造影三、数字减影血管造影(DSA)2.颈内动脉造影三、数字减影血管造影(DSA)2.颈内动脉造影三、数字减影血管造影(DSA)