神经外科的感染及其治疗选择课件

神经外科革兰阳性菌感染及治疗选择1 11.目前MRS已成为神经外 感染主要的致病菌2 2 神经外科医院感染的发生率作者作者时间时间监测神经外科监测神经外科住院患者病例住院患者病例数数医院感染发病医院感染发病率率李春红等李春红等1 11990-20021990-2002708170816.67%6.67%余英教等余英教等2 21995-20021995-2002518051807.45%7.45%吕巧云等吕巧云等3 31998-20001998-2000121712177.31%7.31%邓敏等邓敏等4 42000-20032000-2003252825286.37%6.37%陈华等陈华等5 52001-20032001-2003148814886.32%6.32%1.李春红等.1990-2002年神经外科医院感染监测情况分析.中华感染控制杂志 2005;4(1):41-3 2.余英教等.神经外科住院患者医院感染分析.中华医院感染学杂志 2004;14(9):996-83.吕巧云等.神经外科1217例医院感染综合分析.中华国际感染控制杂志 2003;2(1):13-6 4.邓敏等.神经外科医院感染相关危险因素临床研究.中华医院感染学杂志 2005;15(7):739-425.陈华等.神经外科医院感染调查分析.中华医院感染学杂志 2004;14(10):1113-53 3 神经外科的常见医院感染部位分布感染率感染率%余英教等.神经外科住院患者医院感染分析.中华医院感染学杂志 2004;14(9):996-84 4多种高危因素导致了神经外科医院感染的发生n n 手术时间长、创伤大n n 侵袭性操作多-气管切开气管切开-气管插管、尿路插管、鼻饲胃管气管插管、尿路插管、鼻饲胃管n n 住院时间长n n 预防性抗生素的应用n n 患者昏迷时间长1.吕巧云等.神经外科1217例医院感染综合分析.中华国际感染控制杂志 2003;2(1):13-6 2.邓敏等.神经外科医院感染相关危险因素临床研究.中华医院感染学杂志 2005;15(7):739-425 5 神经外科ICU主要病原菌分布非发酵菌非发酵菌32%肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌42%革兰阳性菌革兰阳性菌23%其他其他3%N=236株细菌株细菌李志立,等.神经外科重症监护室病原菌临床分析.中华神经外科疾病研究杂志,2003,2(1):57-59其中葡萄球菌占其中葡萄球菌占79.6%(43/54)6 6耐甲氧西林葡萄球菌已成为神经外科感染的主要致病菌1998-2003年北京天坛医院神经外科年北京天坛医院神经外科ICU医院感染病原菌分析：医院感染病原菌分析：革兰阳性菌占革兰阳性菌占45%，其中，其中96%为葡萄球菌为葡萄球菌王强,等.神经外科手术后病人使用万古霉素时的脑脊液浓度.北京医学,2002;24(5):318-320 耐甲氧西耐甲氧西林葡萄球林葡萄球菌的分离菌的分离率率(%)7 7葡萄球菌的分类n nMRS 耐甲氧西林葡萄球菌n nMRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌n nMRCNS 耐甲氧西林凝固霉阴性葡萄球菌n nMSSA 对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌n nMSCNS 对甲氧西林敏感凝固霉阴性葡萄球菌8 8萄葡球菌对甲氧西林耐药的含义n n葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌）对甲氧西林耐药，其含义是：n n对所有对所有-内酰胺类抗生素耐药内酰胺类抗生素耐药n n对绝大多数大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖对绝大多数大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等同时耐药苷类等同时耐药n n治疗药物应首选糖肽类抗生素治疗药物应首选糖肽类抗生素NCCLS提示：确定或怀疑提示：确定或怀疑MRS感染，应首选糖肽类抗生素治疗，感染，应首选糖肽类抗生素治疗，-内内酰胺类即使体外药敏结果为敏感，也要避免使用，因为治疗过程中可能酰胺类即使体外药敏结果为敏感，也要避免使用，因为治疗过程中可能出现耐药而失败出现耐药而失败9 92.国内葡萄球菌对稳可信始终保持100%的敏感率1010目前常用的多种抗生素对MRS耐药严重敏感率敏感率2005-2006 国内国内59家三级甲等医院家三级甲等医院多重耐药葡萄球菌对多重耐药葡萄球菌对9种常用抗生素的敏感率种常用抗生素的敏感率 2005-2006年国家细菌耐药性监测中心监测数据总结11112005年CHINET细菌耐药监测果敏感率敏感率金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌对对13种抗生素的敏感率种抗生素的敏感率（国内（国内8家综合医院）家综合医院）汪复等.2005中国CHINET细菌耐药检测结果.中国感染与化疗杂志 2006；6(5)：289-951212 2005年CHINET细菌耐药监测果敏感率敏感率凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌对对13种抗生素的敏感率种抗生素的敏感率（国内（国内8家综合医院）家综合医院）汪复等.2005中国CHINET细菌耐药检测结果.中国感染与化疗杂志 2006；6(5)：289-951313 国内葡萄球菌对稳可信始终保持100%敏感率 葡萄球菌菌株数葡萄球菌菌株数葡萄球菌菌株数葡萄球菌菌株数R%R%I%I%S%S%1998-19991998-19991 15275270%0%0%0%100%100%200020002 2177117710%0%0%0%100%100%200120013 3261626160%0%0%0%100%100%200220024 4757575750%0%0%0%100%100%200320035 5990199010%0%0%0%100%100%2004-20052004-20056 613875138750%0%0%0%100%100%2005-20062005-20067 713550135500%0%0%0%100%100%1998-2006全国细菌耐药监测结果全国细菌耐药监测结果1.李家泰,Allan J Weinstein,杨敏等.中国细菌耐药监测研究.中华医学杂志 2001;81(1):8-162-6.国家细菌耐药性监测中心监测数据总结14143.稳可信是治疗MRS感染的一线用药1515MRS 感染的治疗n n临床上一旦发现感染，应尽快行细菌培养和药敏鉴定，根据药敏结果选用抗生素n n对培养结果为MRSA 的感染，应尽早使用万古霉素等糖肽类抗生素孙玉明,等.神经外科耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)感染.实用临床医药杂志,2004,8(1):41-431616 I 神经外科下呼吸道感染1717神经外科下呼吸道感染主要病原菌N=547株细菌株细菌吴承等.神经外科下呼吸道感染5年临床研究.中华医院感染学杂志.2005;15(8):888-91葡萄球菌占葡萄球菌占29%1818神经外科的呼吸机相关肺炎神经外科的呼吸机相关肺炎(VAP)(VAP)的病原学的病原学铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌,34.3%葡萄球菌葡萄球菌,24.3%不动杆菌不动杆菌,10.5%肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌,8.3%真菌真菌,6.1%嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌,5%其他细菌其他细菌,6.1%黄辉,等.神经外科机械通气性肺炎病原学分析.实用预防医学,2003,10(6):902-9031919呼吸机相关肺炎的经验治疗呼吸机相关肺炎的经验治疗针对针对针对针对MRSAMRSA进行经验治疗能降低病死率进行经验治疗能降低病死率进行经验治疗能降低病死率进行经验治疗能降低病死率*病原菌病原菌病原菌病原菌首选治疗首选治疗首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗备选治疗备选治疗多种多样，包括：多种多样，包括：多种多样，包括：多种多样，包括：肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌军团菌军团菌军团菌军团菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌窄食单胞菌窄食单胞菌窄食单胞菌窄食单胞菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素1.0 IV 1.0 IV q12h+(q12h+(左氧氟沙左氧氟沙左氧氟沙左氧氟沙星或莫西沙星星或莫西沙星星或莫西沙星星或莫西沙星)或者或者或者或者亚胺培南或美罗培亚胺培南或美罗培亚胺培南或美罗培亚胺培南或美罗培南南南南+左氧氟沙星或莫左氧氟沙星或莫左氧氟沙星或莫左氧氟沙星或莫西沙星西沙星西沙星西沙星怀疑有军团菌时加怀疑有军团菌时加怀疑有军团菌时加怀疑有军团菌时加用氟喹诺酮类药物用氟喹诺酮类药物用氟喹诺酮类药物用氟喹诺酮类药物利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺+(+(左氧氟左氧氟左氧氟左氧氟沙星或莫西沙星沙星或莫西沙星沙星或莫西沙星沙星或莫西沙星)或者或者或者或者头孢吡肟或大剂量头孢吡肟或大剂量头孢吡肟或大剂量头孢吡肟或大剂量哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦+妥布霉素妥布霉素妥布霉素妥布霉素怀疑有军团菌时加怀疑有军团菌时加怀疑有军团菌时加怀疑有军团菌时加用氟喹诺酮类药物用氟喹诺酮类药物用氟喹诺酮类药物用氟喹诺酮类药物Ref:Sanford Guide 2007-2008;*CCM 34:2069,20062020 稳可信 治疗MRS感染的一线方案美国胸科协会美国胸科协会(ATS)(ATS)关于医关于医院获得性、呼吸机相关及医院获得性、呼吸机相关及医疗相关肺炎治疗指南疗相关肺炎治疗指南 1 美国抗感染协会美国抗感染协会(IDSA)关关于肿瘤病人中性粒细胞减少于肿瘤病人中性粒细胞减少治疗指南治疗指南 2 欧洲心脏协会欧洲心脏协会(ESC)关于感关于感染性心内膜炎的预防、诊断染性心内膜炎的预防、诊断及治疗指南及治疗指南 3 美国抗感染协会美国抗感染协会(IDSA)关关于导管相关感染治疗指南于导管相关感染治疗指南 4 桑福德抗微生物治疗指南桑福德抗微生物治疗指南2008版版 5 万古霉素万古霉素-治疗治疗MRS感染的首选感染的首选2121 II 神经外科术后感染2222 不同神经外科手术术后医院感染发生率余英教等.神经外科住院患者医院感染分析.中华医院感染学杂志 2004;14(9):996-8感染率感染率%2323神经外科脑脊液细菌病原学周建新等.神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性监测.中华医院感染学杂志,2006;16(2):154-7G+菌：菌：72.1%G-菌：菌：27.9%2424神经外科中耐甲氧西林葡萄球菌的分离率1998-2003年神经外科年神经外科ICU分离的分离的509株病原菌中，革兰阳性菌占株病原菌中，革兰阳性菌占45%，其中，其中96%为葡萄为葡萄球菌。其中球菌。其中82%的金葡菌为的金葡菌为MRSA，近，近100%的凝固酶银杏葡萄球菌为的凝固酶银杏葡萄球菌为MRCNS 王强,等.神经外科手术后病人使用万古霉素时的脑脊液浓度.北京医学,2002;24(5):318-320 2525万古霉素的脑脊液浓度n n神经外科手术破坏了病人的血脑屏障，使万古霉神经外科手术破坏了病人的血脑屏障，使万古霉素脑脊液透过率增加，可达有效治疗浓度素脑脊液透过率增加，可达有效治疗浓度 n n手术野手术野/脑室引流组病人脑脊液中万古霉素药物浓脑室引流组病人脑脊液中万古霉素药物浓度普遍高于腰穿引流组，峰浓度均出现于给药后度普遍高于腰穿引流组，峰浓度均出现于给药后15-3015-30分钟分钟n n6.243.46mg/L6.243.46mg/Ln n4.493.14mg/L4.493.14mg/Ln n达到或超过了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的达到或超过了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的MICMIC9090（0.5-3.1mg/L0.5-3.1mg/L）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌的）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌的MICMIC9090（3.1-4.0mg/L3.1-4.0mg/L），也超过了脑膜炎时脑脊），也超过了脑膜炎时脑脊液中的万古霉素浓度（液中的万古霉素浓度（2.5-5.0mg/L2.5-5.0mg/L）王强,等.神经外科手术后病人使用万古霉素时的脑脊液浓度.北京医学,2002;24(5):318-320 2626 神经外科手术后脑膜炎的治疗n n2004年美国感染性疾病学会(IDSA)有关细菌性脑膜炎治疗指南推荐：n n对于颅脑贯通伤、神经外科术后、脑脊液分流对于颅脑贯通伤、神经外科术后、脑脊液分流患者，可采用万古霉素加一个三代头孢或美罗患者，可采用万古霉素加一个三代头孢或美罗培南进行经验治疗培南进行经验治疗n n如果不是MRSA，将万古霉素换为苯唑西林或一代头孢菌素。n n治疗到症状消失后至少5-14天Tunkel AR,et al.Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis.Clinical Infectious Diseases 2004;39:1267-84 2727继发性细菌性脑膜炎的经验治疗感染因素感染因素感染因素感染因素病原菌病原菌病原菌病原菌首选治疗首选治疗首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗备选治疗备选治疗脑外科手术、脑外科手术、脑外伤或耳脑外伤或耳蜗植入术后蜗植入术后肺炎链球菌肺炎链球菌最多最多金葡菌金葡菌肠道杆菌肠道杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素500-500-750mg 750mg q6h IV+q6h IV+头头头头孢吡肟或头孢吡肟或头孢吡肟或头孢吡肟或头孢他啶孢他啶孢他啶孢他啶美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南+万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素1.0 q6-1.0 q6-12h IV12h IV腹腔腹腔(心房心房)分流术后继分流术后继发的脑室炎发的脑室炎/脑膜炎脑膜炎表葡菌表葡菌金葡菌金葡菌大肠杆菌大肠杆菌痤疮丙酸杆痤疮丙酸杆菌菌万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素500-500-750mg 750mg q6h IV+q6h IV+头头头头孢吡肟或头孢吡肟或头孢吡肟或头孢吡肟或头孢他啶孢他啶孢他啶孢他啶万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素500-500-750mg 750mg q6h IV+q6h IV+美美美美罗培南罗培南罗培南罗培南Ref:Sanford Guide 2007-2008;NEJM 349:435,20032828神经外科手术预防用药手术情况手术情况首选方案首选方案备选方案备选方案清洁手术清洁手术头孢唑啉；头孢唑啉；次选万古霉素次选万古霉素1g 1g IV 1IV 1次次清洁清洁-污染手术污染手术克林霉素克林霉素阿莫西林阿莫西林-克拉维酸；克拉维酸；或头孢呋辛或头孢呋辛+甲硝甲硝唑唑脑脊液分流手术脑脊液分流手术头孢唑啉；头孢唑啉；次选万古霉素次选万古霉素1g 1g IV 1IV 1次次Ref:Sanford Guide 2007-200829294.稳可信原发研制,纯度高于95%,安全有保证3030苦味酸沉淀法提纯纯度仅70%(1958年)离子交换树脂解析法提纯纯度为80%(1985年)高效液相层析技术提纯纯度95%(1986年)离子交换树脂解析法提纯纯度为75%(1960年)稳可信 层析纯化万古霉素欧洲药典规定：万古霉素的纯度不得低于欧洲药典规定：万古霉素的纯度不得低于93%3131稳可信 纯度96.7%仿制品纯度仅为90%稳可信 层析纯化万古霉素 资料来源：中国药品生物制品检定所 1994.11.283232q由于由于稳可信稳可信稳可信稳可信 制剂纯度的显著提高，过去低制剂纯度的显著提高，过去低纯度纯度万古霉素的肾毒性已很少发生万古霉素的肾毒性已很少发生1 1q高纯度高纯度稳可信稳可信稳可信稳可信 能很好耐受，极少发生不良能很好耐受，极少发生不良反应。反应。q偶尔出现的肾毒性和耳毒性都是可逆的偶尔出现的肾毒性和耳毒性都是可逆的 1,21,21、Eng et al,Chemother 1989;35(5):320325.2、Wenman et al,Agent and Chemother.Sep.29Oct.22,1991.稳可信 高纯度、更高的安全性3333-肾功能正常病人肾功能正常病人肾功能正常病人肾功能正常病人：qq 成人：成人：2g/2g/天，天，500mg/6500mg/6小时或小时或1g/121g/12小时小时qq 儿童：儿童：40mg/kg/40mg/kg/天，分天，分2-42-4次静次静滴滴qq 新生儿新生儿 10 10 15mg/kg 15mg/kg 出生出生1 1周内，每周内，每1212小时一次小时一次 出生出生1 1周到一月，每周到一月，每8 8小时小时一次一次 -老年人：老年人：老年人：老年人：qq500mg/12500mg/12小时或小时或 1g/241g/24小时小时稳可信 剂量及用法 3434qq稳可信稀释后静脉滴注稳可信稀释后静脉滴注稳可信稀释后静脉滴注稳可信稀释后静脉滴注qq药物浓度不超过药物浓度不超过药物浓度不超过药物浓度不超过 5 5 5 5毫克毫克毫克毫克/毫升毫升毫升毫升qq每次滴注时间应该超过每次滴注时间应该超过每次滴注时间应该超过每次滴注时间应该超过 60606060分钟分钟分钟分钟qq肾功能损害及年长患者应调整剂肾功能损害及年长患者应调整剂肾功能损害及年长患者应调整剂肾功能损害及年长患者应调整剂量量量量qq必要时监测血药浓度必要时监测血药浓度必要时监测血药浓度必要时监测血药浓度qq经常改变输注部位经常改变输注部位经常改变输注部位经常改变输注部位稳可信 应用准则3535小 结n n神经外科患者术后感染的发生率约7%n n感染以下呼吸道、尿路、颅内和伤口感染为主n n近年来神经外科医院感染的病原菌中革兰阳性菌呈增多趋势，耐药率也逐渐升高n n最典型的耐药革兰阳性菌是耐甲氧西林的葡萄球菌，特别是MRSAn n糖肽类是治疗MRSA感染一线用药n n怀疑MRSA等耐药革兰阳性菌感染的情况下，建议用万古霉素经验治疗3636 谢 谢!3737