神经外科基本知识课件

*1*头皮的解剖：依次皮的解剖：依次为皮肤，皮下皮肤，皮下组织，帽状腱膜，腱膜下，帽状腱膜，腱膜下层，骨，骨膜。膜。1.1.皮肤：特点厚而致密，血管及淋巴丰富，内含大量的汗腺、皮皮肤：特点厚而致密，血管及淋巴丰富，内含大量的汗腺、皮质腺、毛囊及腺、毛囊及头发，发根穿根穿过真皮直入皮下真皮直入皮下组织内，因而易于内，因而易于隐匿匿细菌。菌。2*2.皮下皮下皮下皮下组织组织：位于皮下和帽状腱膜之：位于皮下和帽状腱膜之：位于皮下和帽状腱膜之：位于皮下和帽状腱膜之间间 皮下皮下皮下皮下组织组织由具有由具有由具有由具有连连接皮肤和帽状腱膜的致密接皮肤和帽状腱膜的致密接皮肤和帽状腱膜的致密接皮肤和帽状腱膜的致密纤维纤维性小梁，将皮性小梁，将皮性小梁，将皮性小梁，将皮下下下下组织组织分隔成分隔成分隔成分隔成许许多小叶，其多小叶，其多小叶，其多小叶，其间间充充充充满满脂肪、血管和神脂肪、血管和神脂肪、血管和神脂肪、血管和神经经。纤维纤维性性性性小梁把皮肤和帽状腱膜小梁把皮肤和帽状腱膜小梁把皮肤和帽状腱膜小梁把皮肤和帽状腱膜层紧层紧密密密密结结合宛如一合宛如一合宛如一合宛如一层层。头头皮自皮自皮自皮自颅顶颅顶撕脱撕脱撕脱撕脱时时，常将此三，常将此三，常将此三，常将此三层层一并撕脱，使一并撕脱，使一并撕脱，使一并撕脱，使颅颅骨骨膜暴露。骨骨膜暴露。骨骨膜暴露。骨骨膜暴露。3*3.帽状腱膜：帽状腱膜：为白色白色坚韧的膜状的膜状结构，前构，前连额肌，后肌，后连枕肌，枕肌，侧方与方与颞浅筋膜融合。浅筋膜融合。4*4.腱膜下腱膜下层：为薄薄层疏松疏松结缔组织，与，与颅骨外膜疏松骨外膜疏松结合，其中合，其中有有许多多导血管与血管与颅内静脉内静脉窦相通。化相通。化脓感染感染时，感染可沿，感染可沿导血血管延入管延入颅内静脉内静脉窦，引起，引起颅内感染或栓塞。内感染或栓塞。5*5.骨膜：骨膜：贴附于附于颅骨表面，在骨表面，在颅缝处贴附附紧密，其余部位密，其余部位贴附疏附疏松，故骨膜下血松，故骨膜下血肿可被局限在一可被局限在一块颅骨的范骨的范围之内。骨膜之内。骨膜对颅骨的骨的营养有一定的关系，但部分骨膜被剥离后，养有一定的关系，但部分骨膜被剥离后，颅骨常不至于骨常不至于坏死。坏死。6*1.血管：血管：头皮的血液供皮的血液供应非常丰富，非常丰富，动静脉之静脉之间有多个吻合支，有多个吻合支，若若头皮皮创伤破裂，破裂，则出血凶猛，甚至出血凶猛，甚至导致休克。供致休克。供应头皮的皮的血管来自血管来自颈内外内外动脉系脉系统，有，有额动脉、眶上脉、眶上动脉、脉、颞浅浅动脉、脉、耳后耳后动脉、以及枕脉、以及枕动脉，与脉，与动脉伴行得静脉，其血液都回流脉伴行得静脉，其血液都回流至至颅内静脉内静脉窦，仅枕和枕和颞部的静脉血，部分回流至部的静脉血，部分回流至颈外静脉，外静脉，头皮的静脉借皮的静脉借导血管与板障静脉、静脉血管与板障静脉、静脉窦相通。相通。7*2.神神经：除面神：除面神经分布于分布于额肌、枕肌和耳周肌、枕肌和耳周围肌外，肌外，颅顶部部头皮的神皮的神经都是感都是感觉神神经。额部皮肤主要由三叉神部皮肤主要由三叉神经第一支眶第一支眶上神上神经和滑和滑车上神上神经分布。分布。颞部皮肤主要由三叉神部皮肤主要由三叉神经第三支第三支下下颌神神经的耳的耳颞神神经分布。耳廓后面的皮肤由分布。耳廓后面的皮肤由颈丛的分支耳的分支耳大神大神经分布。枕部皮肤由第二分布。枕部皮肤由第二颈神神经的枕大神的枕大神经和和颈丛的枕的枕小神小神经分布。如枕大神分布。如枕大神经附近的瘢痕、粘附近的瘢痕、粘连可引起枕大神可引起枕大神经痛。痛。8*颅骨分为脑颅和面颅。颅骨分为脑颅和面颅。脑颅由脑颅由8 8块骨组成。其中块骨组成。其中不成对不成对的有额骨、筛骨、的有额骨、筛骨、蝶骨和枕骨，蝶骨和枕骨，成对成对的有的有颞骨和顶骨。颞骨和顶骨。它们共同它们共同构成颅腔。颅腔的顶是构成颅腔。颅腔的顶是穹窿形的颅盖，由额骨、穹窿形的颅盖，由额骨、枕骨和顶骨构成。枕骨和顶骨构成。9*脑的表面有三的表面有三层被膜被膜 由外向内依次是硬由外向内依次是硬脑膜、蛛网膜和膜、蛛网膜和软脑膜。膜。1.硬硬脑膜由两膜由两层坚硬致密的胶硬致密的胶质纤维构成，缺乏构成，缺乏弹性，在两性，在两层之之间有薄有薄层的网状的网状组织，有血管和神，有血管和神经从中通从中通过。其外。其外层附于附于颅骨内表面，称骨内表面，称为骨膜骨膜层，内，内层则称称为脑膜膜层。10*2.蛛网膜：蛛网膜薄而透明，缺乏血管及神蛛网膜：蛛网膜薄而透明，缺乏血管及神经。蛛网膜与硬。蛛网膜与硬脑膜膜之之间是硬是硬脑膜下腔，与膜下腔，与软脑膜之膜之间是蛛网膜下腔，腔内有蛛网是蛛网膜下腔，腔内有蛛网膜小梁，充膜小梁，充满脑积液。液。11*3.软脑膜：膜：软脑膜薄且透明，膜薄且透明，紧贴于于脑的表面，伸入到的表面，伸入到脑的沟裂的沟裂中。中。脑的血管在的血管在软脑膜内分支成网，并膜内分支成网，并进入入脑实质浅浅层，软脑膜也随血管膜也随血管进至至脑实质一段。由一段。由软脑膜形成的膜形成的皱襞突入襞突入脑室内，室内，形成脉形成脉络丛，分泌，分泌脑脊液。脊液。12131415161718*脑大脑脑干间脑小脑192021*在珠网膜下腔和在珠网膜下腔和脑室中，充室中，充满无色透明的液体无色透明的液体脑脊液。正常成脊液。正常成年人年人脑脊液的脊液的总量量为100-150ML，其比重，其比重为1，呈，呈弱碱性弱碱性。脑室室内的内的脉脉络丛是是产生生脑脊液的主要脊液的主要结构，每日的分泌量构，每日的分泌量约在在400-500ML。22*脑和珠网膜下腔脑和珠网膜下腔第三脑室第三脑室第四脑室第四脑室脑脊液脑脊液2324*正常成人瞳孔成正常成人瞳孔成圆形，形，直径直径2-4mm,双双侧对称称等大等等大等圆，对光反射灵敏。光反射灵敏。观察察时要用聚光集中的要用聚光集中的电筒，筒，对准两眼中准两眼中间照照射，射，对比比观察两察两侧瞳孔大小、形状及瞳孔大小、形状及对光反射，光反射，在将光源分在将光源分别移向双移向双侧瞳孔中央，瞳孔中央，观察瞳孔的察瞳孔的直接反射和直接反射和间接接对光反射，注意光反射，注意对光反射是否光反射是否灵敏，并准确灵敏，并准确记录。25*颅脑损伤时的瞳孔的瞳孔变化化1、伤后一后一侧瞳孔瞳孔扩大、大、对光反光反应消失是消失是颅内血内血肿的表的表现，如果如果伤后病人神志清醒，而一后病人神志清醒，而一侧瞳孔散大瞳孔散大,可能可能为动眼神眼神经损伤。2、伤后一后一侧瞳孔瞳孔进行性散大、行性散大、对侧肢体肢体瘫痪、意、意识障碍，障碍，提示提示脑受受压或或脑疝。疝。3、双、双侧瞳孔散大，瞳孔散大，对光反光反应消失，眼球固定伴深昏迷，消失，眼球固定伴深昏迷，则提示提示临终状状态。26*4、双、双侧瞳孔瞳孔缩小，光反小，光反应迟钝，则可能是可能是桥脑损害、蛛网害、蛛网膜下腔出血，也可能是大量膜下腔出血，也可能是大量应用用镇静静药所致。所致。5、双、双侧瞳孔瞳孔时大大时小、小、变化不定，化不定，对光反光反应差，常差，常为脑干干损伤的特征。的特征。6、眼球震、眼球震颤为小小脑或或脑干干损伤。2728*嗅嗅神神经视神神经 动眼眼神神经滑滑车神神经三三叉叉神神经外外展展神神经面面神神经听听神神经舌舌咽咽神神经迷迷走走神神经副副神神经舌舌下下神神经29*第一对叫做嗅神经，主要负责鼻子的嗅觉.*第二对叫做视神经，主管眼睛的视物功能.*第三对动眼神经，主管眼球向上、向下向内等方向的运动和上睑上提及瞳孔的缩小.*第四对滑车神经，主管眼球向外下方的运动.*第五对三叉神经，此神经分为两部分，较大的一部分负责面部的痛、温、触等感觉；较小的一部分主管吃东西时的咀嚼动作。大的感觉神经又分为三支：第一支叫做眼支，主要负责眼裂以上之皮肤、粘膜的感觉，如额部皮肤、睑结膜、角膜等处的感觉。第二支叫做上颌支、主管眼、口之间的皮肤、粘膜之感觉，如颊部、上颌部皮肤、鼻腔粘膜、口腔粘膜上部及上牙的感觉.。第三支叫做下颌支，主管口以下的皮肤、粘膜之感觉，如下颌部皮肤、口腔粘膜下部及下牙的感觉。30*第六对外展神经，主管眼球向外方向的运动。*第七对面神经，主管面部表情肌的运动，此外还主管一部分唾液腺的分泌以及舌前三分之二的味觉感觉。*第八对前庭蜗神经，由两部分组成，一部分叫做听神经，主管耳对声音的感受.另一部分叫做前庭神经，其主要作用是保持人体的平衡。*第九对舌咽神经，主管咽喉部粘膜的感觉，一部分唾液腺的分泌和舌后三分之一的味觉，益与第十对迷走神经一起主管咽喉部肌肉的运动。*第十对迷走神经，除与第九对舌咽神经一起主管咽喉部肌肉的运动外，还负责心脏、血管、胃肠道平滑肌的运动。*第十一对副神经，主要负责转颈、耸肩等运动。*第十二对舌下神经，主管舌肌运动。31*0级：完全：完全瘫痪*级：可：可见肌肉收肌肉收缩，但无肢体运，但无肢体运动*级：在去除地心引力的影响后，肢体可做主：在去除地心引力的影响后，肢体可做主动运运动*级：可克服地心引力而做有限的主：可克服地心引力而做有限的主动运运动*级；能做抵抗阻力的运；能做抵抗阻力的运动，但力量不足，但力量不足*级：正常肌力：正常肌力32*在国在国际上由于上由于词汇翻翻译有差异，影响判断病人意有差异，影响判断病人意识的准确性，的准确性，为了便于沟通，国了便于沟通，国际上均采用格拉斯哥昏迷上均采用格拉斯哥昏迷计分法。它是从分法。它是从病人的病人的睁眼、眼、语言、运言、运动三三项反反应情况情况给予予计分，分，总分分15分，分，最低分最低分3分。分。14-12分分为轻度昏迷，度昏迷，11-9分分为中度昏迷，中度昏迷，8-4分分为重度昏迷，且重度昏迷，且预后极差。后极差。33*睁眼反应睁眼反应 计分计分言语反应言语反应 计分计分运动反应运动反应 计分计分自动睁眼自动睁眼 4 回答正确回答正确 5 遵医嘱活动遵医嘱活动 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3 回答错误回答错误 4 刺痛定位刺痛定位 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2 语无伦次语无伦次 3 躲避刺痛躲避刺痛 4不能睁眼不能睁眼 1 只能发声只能发声 2 刺痛肢曲刺痛肢曲 3不能发声不能发声 1 刺痛肢伸刺痛肢伸 2不能活动不能活动 134*失语运动性失语运动性失语感觉性失语感觉性失语混合性失语混合性失语35*运运动性失性失语：患者患者对他人他人语言能言能够理解，但部分或完全不理解，但部分或完全不能用能用语言表达，言表达，阅读时能理解能理解词意，合并有意，合并有书写障碍。主要由写障碍。主要由于于额下回后部受下回后部受损所致。所致。36*感感觉性失性失语：表示：表示为患者不能理解他人的患者不能理解他人的语言，听力尚好，言，听力尚好，也能也能发音，但音，但发出的出的词汇杂乱无章。无乱无章。无语言表达能力，且言表达能力，且阅读和和书写都有障碍。主要是由于写都有障碍。主要是由于颞上回后部受上回后部受损所致。所致。37*嗜睡嗜睡*昏睡昏睡*昏迷昏迷轻度昏迷度昏迷*中度昏迷中度昏迷*重度昏迷重度昏迷38*39*腰穿检查常取34或45腰椎间隙进行，这样就不会损伤脊髓神经。再者脑脊液中除含有少量的糖、氯化物、蛋白和白细胞外，大部分是水，而且循环得很快。成人脑脊液总量为120150毫升，其产生的速度24小时为400500毫升，每天更新45次，也就是说脑脊液不断产生，不断吸收，经常处于不断更新状态，以保持动态平衡。所以，腰穿时取出24毫升脑脊液，10分钟即可补足，对身体不会产生影响。因此，如果病情需要作腰穿检查时，病人和家属应和医生很好地配合。40*腰穿腰穿术后后为什么要去枕平卧什么要去枕平卧46个个小小时，不是更多或更少？，不是更多或更少？*腰穿腰穿时脊髓腔中的脊髓腔中的脑脊液部分脊液部分丧失，失，颅内内压力要高于脊髓腔力要高于脊髓腔压力，力，脑脊液必然从脊液必然从颅内流向脊髓腔，去枕平卧就是去除重内流向脊髓腔，去枕平卧就是去除重力因素所致流力因素所致流动过快。快。为什么是什么是46小小时，因，因为这个个时间后脊髓腔和后脊髓腔和颅内之内之间脑脊脊液流液流动基本恢复原有平衡，基本恢复原有平衡，脑脊液生成也一定程度脊液生成也一定程度补充腰穿充腰穿时所失去。所失去。41*颅压高的症状高的症状*头疼疼*呕吐呕吐*视乳乳头水水肿42*颅内内压分分级 正常正常压力力为5-15mmHg 轻度增高：度增高：15-20mmHg 中度增高：中度增高：21-40mmHg 重度增高：大于重度增高：大于40mmHg 一般多将一般多将压力大于力大于20mmHg作作为需要采取降需要采取降颅压处理的界限。理的界限。（儿童为051kPa）。43*脑灌注灌注压*对于重型于重型颅脑损伤伴昏迷者（伴昏迷者（GCS8）应进行行ICP监护，而且同，而且同时行行脑灌注灌注压（CPP）监测。这样不但能了解不但能了解脑血流量，同血流量，同时也可了解也可了解脑供氧量。供氧量。*脑灌注灌注压=平均平均动脉脉压-平均平均颅内内压*正常正常值为：70-90mmHg44*20%甘露醇甘露醇：临床用于降低床用于降低颅内内压，减，减轻颅高高压症状，作症状，作为小小分子晶体必分子晶体必须快速快速输入入才能起作用，一般才能起作用，一般输入入250ML需要需要20分分钟左右。穿刺部位不能随意乱左右。穿刺部位不能随意乱动，以免甘露醇漏出血管，以免甘露醇漏出血管，45*尼莫同尼莫同：扩张血管，改善血管，改善脑供血，用于供血，用于预防防脑血管血管痉挛及治及治疗急急性缺血性性缺血性脑血管病。血管病。输入入速度宜慢速度宜慢，若，若输入速度入速度过快，可引起快，可引起病人低血病人低血压。4647