神经-肌肉接头疾病--课件

第十七章 神经-肌肉接头和肌肉疾病Diseases of Neuromuscular Junction And Muscular Diseases神经病学(第 7 版)1PPT课件概 述2PPT课件q神经-肌肉接头疾病 (neuromuscular junction,NMJ)是一组NMJ处传递功能障碍所引起的疾病 肌肉疾病:骨骼肌疾病电冲动突触间化学传递中枢运动神经末梢支配骨骼肌运动NMJ3PPT课件4PPT课件5PPT课件神经肌肉接头神经肌肉接头6PPT课件运动单位是运动系统的最小单位 包括：脊髓和脑干的运动神经细胞的胞体、周围运动神经、神经肌肉接头和所支配的肌纤维运动单位:一个运动神经元所支配的范围7PPT课件NMJ传递是复杂的电化学过程8PPT课件 骨骼肌是机体运动&能量代谢的主要器官重量约占成人体重的30%-40%,供血量占心脏总输出量12%，耗氧量占全身耗氧量18%。（2%-3%、20%、30%）肌纤维长10-15cm,直径7100mm,内含肌 浆 骨骼肌由纵向排列的肌纤维(肌细胞)组成 肌纤维为多核细胞,呈圆柱状，外被肌膜 肌膜下纵向排列数百个细胞核9PPT课件 肌原纤维在肌纤维内平行排列,由粗肌丝细肌丝组 成,肌原纤维在纵轴上出现明区(I带)和暗区(A带),两条Z线间为一个肌节 粗肌丝含肌球蛋白(myosin),细肌丝含肌动蛋白(actin),均为收缩蛋白,前者固定于肌节的暗带(A带),后者一 端固定于Z线,另一端伸向暗带,Z线两侧仅含细肌丝,称为明带(I带),静息状态下,细肌丝两端相距较远,收 缩状态时Z线两侧细肌丝向暗带滑动,使肌节缩短10PPT课件骨骼肌由两型肌纤维构成：I型为红肌纤维又称慢缩肌纤维，如躯干肌肉,II型为白肌纤维又称快缩 肌纤维。运动相关肌肉 11PPT课件12PPT课件神经-肌肉接头:突触前膜：突入肌纤维的神经末稍突触间隙突触后膜：肌膜的终板13PPT课件神经-肌肉接头:突触前膜:内含神经递质乙酰胆碱(ACh)囊泡突触间隙ACh释放至突触后膜ACh与(肌膜)皱摺内乙酰胆碱受体(AChR)结合14PPT课件1.神经神经-肌肉接头肌肉接头病变的机制病变的机制突触前膜病变造突触前膜病变造成成ACh合成和释合成和释放障碍（肉毒杆放障碍（肉毒杆菌中毒、高镁血菌中毒、高镁血症、氨基糖甙类症、氨基糖甙类药物、癌性类重药物、癌性类重症肌无力综合征）症肌无力综合征）突触间隙中乙酰突触间隙中乙酰胆碱酯酶活性和胆碱酯酶活性和含量异常（有机含量异常（有机磷中毒）磷中毒）突触后膜突触后膜AChR病变（重症肌无病变（重症肌无力、美洲箭毒）力、美洲箭毒）15PPT课件产生AChR自身抗体,使AChR受损或减少重症肌无力肉毒杆菌中毒高镁血症抑制胆碱酯酶活力,导致ACh作用过度延长ACh合成&释放减少有机磷中毒Lambert-Eaton综合征氨基甙类药物阻碍钙离子进入神经末梢美洲箭毒素与AChR结合,阻断ACh与AChR结合 肌无力本组疾病发病机制涉及不同的环节16PPT课件2.肌肉肌病发病机肌肉肌病发病机制制肌细胞膜电位异肌细胞膜电位异常：终板电位下降常：终板电位下降而引起肌膜去极化而引起肌膜去极化阻断阻断 如：周期性瘫痪、如：周期性瘫痪、强直性肌营养不良强直性肌营养不良症、先天性肌强直症、先天性肌强直症症能量代谢障碍：能量代谢障碍：如：线粒体肌病、如：线粒体肌病、脂质代谢性肌病、脂质代谢性肌病、糖原累积症糖原累积症肌细胞结构病变：肌细胞结构病变：如：肌营养不良如：肌营养不良症、先天性肌病症、先天性肌病17PPT课件临床症状1、肌肉萎缩2、肌无力3、不耐受疲劳4、肌肥大与假肥大5、肌肉疼痛和肌压痛6、肌肉强直7、肌肉不自主运动（肌束颤动、肌纤维颤动、肌颤搐）18PPT课件第一节 重症肌无力Myasthenia Gravis(MG)19PPT课件r 神经-肌肉接头处(neuromuscular junction)定位 发生传递障碍的(transmission dysfunction)获得性(acquired)自身免疫病(autoimmune disease)定性概念20PPT课件E 部分&全身骨骼肌易疲劳,呈波动性E 肌无力特点:活动后加重,休息后减轻,晨轻暮重临床特征概念21PPT课件发病率发病率8-2010万，患病率万，患病率5010万，我国南万，我国南方发病率较高。方发病率较高。流行病学特点22PPT课件病因&发病机制 23PPT课件正常MG病因&发病机制 24PPT课件4 80%90%的MG患者外周血可检出AChR-Ab,其他肌无力患者通常(),对MG有诊断意义病因&发病机制 25PPT课件 推测某些特定的遗传素质个体,病毒&其他非 特异性因子感染胸腺,导致“肌样细胞”表面 AChR构型改变,刺激免疫系统产生AChR-Ab 10-20%的MG患者合并胸腺瘤,约80%的MG患者 胸腺肥大,淋巴滤泡增生，胸腺切除后70%患者症状改善或痊愈。病因&发病机制 MG患者常合并其他自身免疫性疾病26PPT课件胸腺：80%的MG患者胸腺重量增加,淋巴 滤泡增生,10-20%合并胸腺瘤。病理 神经-肌肉接头：突触间隙加宽,突触后膜皱摺变 浅且数量减少,免疫电镜下突触后膜崩解吧，其上 AChR明显减少，免疫复合物沉积肌纤维：肌纤维本身变化不明显，慢性病变可见肌萎缩27PPT课件MG患者可见任何年龄两个高峰：20-40岁 女性多于男性 40-60岁 男性多见，多合并胸 腺瘤诱因：感染、手术、精神创伤、妊娠等临床表现 28PPT课件1.受累骨骼肌病态疲劳 肌肉连续收缩后出现严重无力甚至瘫痪，休息后减轻，肌无力于下午或傍晚因劳累后加重，晨起或休息后减轻，此波动现象称之为“晨轻暮重晨轻暮重”临床特征 29PPT课件上睑下垂(ptosis)斜视&复视(diplopia)眼球运动受限瞳孔括约肌不受累 2、受累肌的分布和表现多以脑神经支配的肌肉最先受累首发症状：一侧或双侧眼外肌麻痹30PPT课件皱纹减少,表情淡漠，苦笑面容，闭眼&示齿无力连续咀嚼困难,进食经常中断抬头困难、颈软、耸肩无力 2、受累肌的分布和表现面肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累颈肌受累饮水呛,吞咽困难,声音嘶哑&鼻音四肢肌受累近端无力为重（抬臂、梳头、上楼梯困难），腱反射及感觉正常31PPT课件 平滑肌&膀胱括约肌一般不受累32PPT课件4呼吸肌受累时出现咳嗽无力、呼吸困难，需呼吸机辅助通气，是致死主要原因。4口咽肌无力和呼吸肌乏力者易发生危象。4偶心肌受累可突然死亡3、重症肌无力危象诱发因素：肺部感染&手术(胸腺切除术)精神紧张&全身疾病可加重症状410%MG患者出现危象。33PPT课件4、重症肌无力重要的临床特征：胆碱酯酶抑制剂治疗有效5、病程特点：起病隐匿、整个病程有波动，缓解与复发交替，迁延数年至数十 年，靠药物维持。34PPT课件1.成年型（Osserman分型）经2年从型、A型发展为型型:眼肌型A型:轻度全身型B型:中度全身型型:急性重症型型:迟发重症型临床分型 型：肌萎缩型肌无力伴肌萎缩35PPT课件型:占15%20%,仅眼外肌受累，上睑下垂、复视。A型:30%,累及眼、面、四肢肌肉、多可自理，无明显咽喉肌受累。B型:25%,四肢肌群受累明显，除伴有眼外肌麻痹外，还有较明显的咽喉肌无力症状，说话含糊、吞咽困难、饮水呛咳、咀嚼无力，但呼吸机受累不明显。型:约10%，常合并胸腺瘤，预后差。型:15%,急性起病，数周累及延髓肌、呼吸肌，肌无力严重，有重症肌无力危象，需气管切开,死亡率较高临床分型 36PPT课件.儿童型占我国新生儿型先天性肌无力综合征临床分型.少年型岁后发病，多眼外肌麻痹37PPT课件辅助检查 1.血、尿、脑脊液检查正常。常规肌电图检查基本正常。神经传导速度正常。38PPT课件W 应在停用新斯的明小时后W以低频（3Hz5Hz）和高频（10Hz以上）重复刺激尺神经、正中神经和副神经等运动神经。MG典型改变：动作电位波幅第5波比第1波在低频刺激时递减10%以上或高频刺激时递减30%以上，90%的全身型MG低频刺激为阳性，且与病情轻重相关。2.重复神经电刺激（常用有确诊价值的检查方法）低频波幅递减(5HZ,右面神经)39PPT课件辅助检查 3.单纤维肌电图检查：同一运动单位内肌纤维产生动作电位时间延长40PPT课件4.AChR-Ab滴度的检测 对重症肌无力患者诊断具有特征性意义 85%以上的全身型MG患者血清中AChR-Ab 滴度增高 但眼肌型患者AChR-Ab升高可不明显，且抗 体水平可与临床状况不平行辅助检查 41PPT课件.可发现胸腺瘤，增生和肥大辅助检查 5.胸腺CT、MRI检查42PPT课件.5%MG患者有甲亢，表现T3、T4升高。辅助检查 6.其他检查43PPT课件诊断 4主要侵犯骨骼肌，受累肌肉分布与某一运动神经受损后出现肌无力不符合44PPT课件尺侧腕屈肌麻痹,桡侧腕屈肌使手向桡侧偏斜1.典型症状-手指精细动作不能伸肌过度收缩手指基底关节过伸,末节屈曲,小鱼际平坦,骨间肌萎缩,小指外展位,各指精细动作丧失,45指不能伸直(屈曲位)-爪形手拇收肌麻痹,拇展肌使拇指外展尺神经受损45PPT课件2.感觉障碍尺神经受损46PPT课件诊断 症状的波动性、晨轻暮重晨轻暮重4受累肌活动后易疲劳，短期休息或胆碱酯酶抑制剂治疗好转是MG特征性表现4药物试验、肌电图、免疫学、胸腺CT、MRI、自身免疫疾病47PPT课件疲劳试验(Jolly试验)+重复活动后受累肌肉 肌无力明显加重诊断 疲劳试验:持续向上凝视2min,上睑下垂可加重,短暂休息后肌力改善疲劳试验:双臂持续平举后出现上臂下垂48PPT课件 新斯的明0.51mg肌注,20min 后 肌无力症状明显减轻为阳性新斯的明(neostigmine)试验注射前注射后n 阿托品0.5mg肌注可拮抗流涎增多 腹泻&恶心等毒蕈碱样反应抗胆碱酯酶药物试验诊断 49PPT课件 腾喜龙10mg注射用水稀释至1ml,i.v注射 2mg,观察20秒，如无出汗、唾液增多，再i.v 注射8mg 60s内肌力改善为(+),持续约10min后又恢复原状抗胆碱酯酶药物试验依酚氯铵（腾喜龙 tensilon)试验诊断 50PPT课件(1)MG与Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别要点MGLambert-Eaton综合征综合征病变性质及部位自身免疫病,突触后膜AChR病变导致NMJ传递障碍自身免疫病,累及周围神经末梢突触前膜的钙离子通道和ACh囊泡释放区患者性别女性居多男性居多伴发疾病其他自身免疫病癌症,如肺癌（燕麦细胞型支气管肺癌）临床特点眼外肌、延髓肌受累,全身性骨骼肌波动性肌无力,活动后加重、休息后减轻,晨轻暮重四肢近端肌无力为主,下肢症状重,脑神经支配肌不受累或轻疲劳试验(+)短暂用力后肌力增强、持续收缩后又呈病态疲劳是特征性表现Tensilon试验(+)可呈(+),但不明显低频高频重复电刺激波幅均降低,低频更明显低频使波幅降低,高频可使波幅增高血清AChR-Ab水平增高不增高鉴别诊断 51PPT课件 肉毒杆菌作用在突触前膜阻碍了神经-肌肉接头的传递功能，表现对称性脑神经损害和骨骼肌瘫痪。多有肉毒杆菌中毒的流行病学史 新斯的明&腾喜龙试验阴性(2)肉毒杆菌中毒鉴别诊断 52PPT课件n 多隐匿起病，症状无波动，病情渐加重，肌萎缩明显，血肌酶明显增高n新斯的明试验阴性，抗胆碱酯酶药治疗无效鉴别诊断(3)肌营养不良症53PPT课件n多伴其他神经定位体征，病情进行性加重，无波动n疲劳试验和新斯的明试验阴性，抗胆碱酯酶药无效鉴别诊断(4)延髓麻痹54PPT课件n 四肢近端肌无力，多伴肌肉压痛，症状无波动，病情渐加重，血肌酶明显增高n新斯的明试验阴性，抗胆碱酯酶药治疗无效鉴别诊断(5)多发性肌炎55PPT课件胸部CT(纵隔窗)胸腺瘤治疗 1.胸腺治疗56PPT课件伴有胸腺肥大和高AChR抗体效价者伴胸腺瘤的各型MG患者年轻女性全身型MG患者对抗胆碱酯酶药治疗不满意约70%患者术后症状可缓解或治愈治疗 胸腺切除病因治疗 胸腺放射治疗57PPT课件1.胆碱酯酶抑制剂溴吡斯的明(pyridostigmine bromide)60-120mg,3-4次/d 吞咽困难可餐前30min服药，2h达高峰，作用 6-8h,不良反应小溴新斯的明 15-30mg,3-4次/d 可餐前15-30min服药，30-60分钟达高峰，作用 3-4h,不良反应用阿托品对抗小剂量开始，渐加量，维持日常起居药物治疗 58PPT课件v 抑制自身免疫反应，适用各种类型MGv 冲击疗法、小剂量递增法 胃溃疡出血,血糖升高,Cushing综合征,骨质疏松,股骨头坏死，血压升高等 副作用病因治疗药物治疗 2.肾上腺皮质激素59PPT课件硫唑嘌呤(azathioprine)4用皮质类固醇疗效不明显或不能耐受的可试用不良反应：骨髓抑制,周围血白细胞、血小板减少，脱发、出血性膀胱炎、肝、肾功能受损，应定期检查血象。药物治疗 3.免疫抑制剂病因治疗环磷酰胺、环孢素A60PPT课件 氨基糖甙类抗生素氨基糖甙类抗生素(庆大霉素、卡那霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素妥布霉素)，奎宁,奎尼丁,吗啡，安定 普鲁卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英钠,锂盐,四环素&可加重症状4.禁用和慎用药物61PPT课件治疗 免疫球蛋白血浆置换62PPT课件4抗胆碱酯酶药量不足引起4肺感染&大手术(包括胸腺切除术)后常可发生4呼吸肌无力、构音障碍&吞咽困难患者易吸入 口腔分泌物导致危象肌无力危象n 最常见,约1%MG患者出现n 腾喜龙试验可证实治疗 危象的处理n 突然发生严重呼吸困难n 甚至危及生命63PPT课件 出现肌束震颤&毒蕈碱样反应 可伴苍白,多汗,恶心,呕吐,流涎,腹绞痛&瞳孔缩小胆碱能危象应立即停用抗胆碱酯酶药,待药物排出后重新调整剂量&改用其他疗法 治疗 治疗危象的处理n 抗胆碱酯酶药过量所致n 腾喜龙无效&加重64PPT课件.腾喜龙试验无反应反拗危象停用抗胆碱酯酶药,输液维持、气管切开或插管患者可大剂量类固醇激素，&改用其他疗法 治疗 危象的处理n 抗胆碱酯酶药不敏感所致65PPT课件气管切开无菌操作护理雾化吸入,及时吸痰保持呼吸道通畅呼吸肌麻痹立即气管切开人工呼吸器辅助呼吸防止并发症(肺不张肺感染等)是抢救成功的关键 治疗 危象的处理66PPT课件4MG患者药物一般预后良好4但危象死亡率较高预后 67PPT课件68PPT课件