上消化道出血病人的护理课件

1 1上消化道出血病人的护理上消化道出血病人的护理(upper gastrointestinal hemorrhage)内科护理学教研室内科护理学教研室 1上消化道出血病人的护理(upper gastrointe2 2授课内容概念病因（最常见病因）临床表现诊断思路治疗护理2授课内容概念3 3概 念上消化道出血上消化道出血上消化道出血上消化道出血:屈氏（屈氏（TreitzTreitz）韧带以上的消化道，）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。上消化道大出血上消化道大出血上消化道大出血上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超过一般是指数小时内的失血量超过1000ml1000ml或循环血量的或循环血量的20%20%。NEXT3概 念上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，4 4部位与范围部位与范围返回授课内容4部位与范围返回授课内容5 5 病 因（一）食管疾病（二）胃、十二疾病（三）肝、胆道疾病（四）胰腺疾病（五）全身性疾病返回授课内容5 病 因（一）食管疾病返回授课内容6 6食管疾病1 1、食管曲张静脉破裂、食管曲张静脉破裂2 2、食管炎、食管炎3 3、食管溃疡、食管溃疡4 4、食管癌、食管癌5 5、贲门黏膜撕裂综合征（、贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-weiss Mallory-weiss 综合征）综合征）返回病因6食管疾病1、食管曲张静脉破裂返回病因7 7食管静脉曲张破裂出血7食管静脉曲张破裂出血8 8食管静脉曲张破裂出血8食管静脉曲张破裂出血9 9食管溃疡9食管溃疡1010食管癌10食管癌1111食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（Mallory-weiss Mallory-weiss 综合征综合征）11食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（Mallory-weiss1212胃、十二指肠疾病1 1、急性糜烂性胃炎、急性糜烂性胃炎2 2、消化性溃疡、消化性溃疡3 3、胃癌、胃癌4 4、胃动脉硬化、胃动脉硬化,Dieulafoy,Dieulafoy病病5 5、胃血管发育不良、胃血管发育不良 返回病因12胃、十二指肠疾病1、急性糜烂性胃炎返回病因1313急性糜烂性胃炎13急性糜烂性胃炎1414胃溃疡并出血14胃溃疡并出血1515胃癌15胃癌1616 恒径动脉综合症（Dieulafoy病）16 恒径动脉综合症（Dieulafoy病）1717胃动脉出血17胃动脉出血1818胃间质瘤出血18胃间质瘤出血1919 胃血管增生不良19 胃血管增生不良2020十二指肠溃疡并出血20十二指肠溃疡并出血2121肝、胆疾病肝脏及胆道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指肠,造成呕血或便血。如:肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血;胆囊,胆道结石,胆道寄生虫(蛔虫),胆囊癌,胆管癌及壶腹癌均可引起出血。（图示图示）21肝、胆疾病肝脏及胆道疾病引起的出血,大量出血液流入十2222胆道出血返回病因22胆道出血返回病因2323胰腺疾病胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌返回病因23胰腺疾病胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌返2424全身性疾病全身性疾病n n血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、n n血液疾病血液疾病 ：白血病、再障、：白血病、再障、ITPITPn n尿毒症尿毒症 ：n n结缔组织病：结缔组织病：SLESLEn n急性感染：急性感染：n n应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等外伤、烧伤、脑血管意外等n n急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎返回病因24全身性疾病全身性疾病返回病因2525最常见的病因消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂胃癌返回授课内容25最常见的病因消化性溃疡返回授课内容2626临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象返回授课内容26临床表现一、呕血、黑便返回授课内容2727临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、是、是上消化道出血的特征上消化道出血的特征性性表现表现2 2、均有黑粪，但不一定有、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、呕血。取决于出血部位、量及速度量及速度3 3、呕血多为咖啡色或棕褐、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴色，量大可为鲜红色或伴血凝块血凝块4 4、需与下消化道出血及其、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别他原因引起的黑便相鉴别27临床表现一、呕血、黑便1、是上消化道出血的特征性表现2828临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、是上消化道大出血最重是上消化道大出血最重要的临床表现要的临床表现2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异3 3、表现：脉搏细速、血压、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在下降，收缩压在10.7KPa 10.7KPa(80mmHg)(80mmHg)以下，呈休克状以下，呈休克状态；态；4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高28临床表现一、呕血、黑便1、是上消化道大出血最重要的临床表2929临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、可分肠源性、肾前性、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肾性氮质血症2 2、出血后数小时血尿素氮、出血后数小时血尿素氮开始上升，开始上升，24244848小时达小时达高峰，高峰，3 34 4天后恢复正常。天后恢复正常。3 3、在补足血容量的情况下，、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，如血尿素氮持续升高，提提示有继续出血或出血未停示有继续出血或出血未停止止。29临床表现一、呕血、黑便1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血3030临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小时内小时内常出现低热，一般不超过常出现低热，一般不超过3838，可持续，可持续3 35 5天；天；2 2、机制：循环血量减少、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；基础代谢增高；3 3、若发热超过、若发热超过3939，持续，持续7 7天以上，应考虑有并发症天以上，应考虑有并发症存在。存在。30临床表现一、呕血、黑便1、大量出血后，24小时内常出现低3131临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、失血性贫血、正细胞正、失血性贫血、正细胞正色素性色素性2 2、出血、出血3 34 4小时以上才出小时以上才出现贫血；现贫血；3 3、出血、出血2424小时内网织红细小时内网织红细胞即升高，如持续升高，胞即升高，如持续升高，提示出血未停止提示出血未停止；4 4、出血后、出血后2 25 5小时，白细小时，白细胞可达胞可达101020109/L20109/L，血止后血止后2 23 3天恢复正常；天恢复正常；31临床表现一、呕血、黑便1、失血性贫血、正细胞正色素性3232诊诊 断断 思思 路路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?32诊 是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么3333诊诊 断断 思思 路路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?33诊 是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么3434诊诊 断断 思思 路路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?34诊 是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么3535诊 断一、排除消化道以外的出血因素1 1、排除来自、排除来自呼吸道出血呼吸道出血:大量咯血时大量咯血时,可吞咽可吞咽入消化道入消化道,而引起呕血或黑便。而引起呕血或黑便。2 2、排除、排除口、鼻、咽喉部出血口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和注意病史询问和局部检查局部检查3 3、排除、排除进食引起黑便进食引起黑便:如动物血、炭粉、如动物血、炭粉、含铁含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。诊断的确立诊断的确立35诊 断一、排除消化道以外的出血因素诊断的确立3636与下消化道出血鉴别与下消化道出血鉴别鉴别要点鉴别要点 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 既往史既往史 多曾有溃疡病多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛多有下腹部疼痛 肝肝,胆疾患病史胆疾患病史 块及排便异常块及排便异常 或有呕血史。或有呕血史。病史或便血史。病史或便血史。出血先兆出血先兆 上腹部闷胀上腹部闷胀,疼疼 中、下腹不适或中、下腹不适或 痛或绞痛痛或绞痛,恶心恶心 下坠下坠,欲排大便欲排大便 出血方式出血方式 呕血伴柏油样便呕血伴柏油样便 便血便血,无呕血无呕血 便血特点便血特点 柏油样便柏油样便,稠或稠或 暗红或鲜红暗红或鲜红,稀稀 成形成形,无血块无血块.多不成形多不成形,大量出大量出 血时可有血块血时可有血块36与下消化道出血鉴别鉴别要点 上消化道出血 下消化道3737失血量估计37失血量估计3838失血量估计38失血量估计3939出血是否停止的判断1 1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；色血便；2 2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；3 3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；下降；网织红计数持续升高；4 4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止39出血是否停止的判断1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转4040治治 疗疗 40治 疗 4141治 疗一、一般治疗一、一般治疗二、病情观察二、病情观察三、补充血容量三、补充血容量四、止血四、止血（一）药物止血（一）药物止血（二）器械止血：（二）器械止血：三腔二囊管、三腔二囊管、TIPSTIPS、内镜下止血、内镜下止血41治 疗一、一般治疗4242一般治疗1、卧床休息、体位、头偏向一侧、保持呼吸道通畅2、监测血压、脉搏3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾 功能等42一般治疗1、卧床休息、体位、头偏向一侧、保持呼吸道通畅4343病情观察1、呕血与黑粪情况 2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况3、肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 5、必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护43病情观察1、呕血与黑粪情况 4444补充血容量1 1、积积极极补补充充血血容容量量 立立即即配配血血、大大号号针针静静脉脉输输液液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压2 2、输输液液开开始始宜宜快快，用用生生理理盐盐水水、林林格格液液、右右旋旋糖糖酐酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。或其它血浆代用品，尽快补充血容量。3 3、应应尽尽早早输输血血，以以恢恢复复血血容容量量及及有有效效血血循循环环。最最好好保持血红蛋白不低于保持血红蛋白不低于9090100g/l100g/l。44补充血容量1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，4545补充血容量4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；5、补液量根据失血量决定 6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量45补充血容量4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；46461、改变体位出现晕厥,血压下降1520mmHg,心率上升10次/分；2、收缩压90mmHg(或较基础下降25%)3、Hb70g/L或Hct（红细胞比容）25%紧急输血指征紧急输血指征:461、改变体位出现晕厥,血压下降1520mmHg,4747止血药物二、抑酸药二、抑酸药1 1、H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）2 2、质子泵抑制剂（、质子泵抑制剂（PPIPPI）奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑美拉唑47止血药物二、抑酸药4848止血药物三、三、降门脉压药1 1、血管收缩药、血管收缩药-垂体后叶素、加压素2 2、血管扩张药、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3 3、生长抑素、生长抑素-善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽）4 4、心得安、心得安（心率减慢25）48止血药物三、降门脉压药4949器械治疗三腔二囊管三腔二囊管TIPSTIPS内镜下治疗内镜下治疗n n经内镜药物喷洒经内镜药物喷洒n n电凝微波激光止血电凝微波激光止血n n内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入注入49器械治疗三腔二囊管5050气囊压迫止血三腔二囊管三腔二囊管食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高v不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施50气囊压迫止血三腔二囊管食管囊胃囊优点:止血确实缺点:不推5151 三腔二囊管的应用51 三腔二囊管的应用5252三腔二囊管的应用52三腔二囊管的应用5353内镜治疗内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎优点:止血确实可有效防止早期再出血v是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段并发症并发症:局部溃疡局部溃疡,出血出血,穿孔穿孔,瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等时机时机:大出血基本控制大出血基本控制,患者基本情况稳定患者基本情况稳定53内镜治疗优点:并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等时5454经颈静脉肝内门体分流经颈静脉肝内门体分流（TIPS）n n 食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。适用于准备肝移植的患者 介入治疗54经颈静脉肝内门体分流（TIPS）5555 经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）n n是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。将胃冠状静脉栓塞。介入治疗55 经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）介入治疗5656外科治疗外科手术o适应症:内科治疗无效o应尽量避免返回授课内容56外科治疗外科手术返回授课内容5757护 理57护 理5858常用护理诊断体液不足 与上消化道大量出血有关活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关有受伤的危险 创伤、窒息、误吸 与食管胃底粘膜长时间受压、三腔管压迫阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关58常用护理诊断体液不足 与上消化道大量出血有关5959目 标病人无继续出血的征象，血容量不足得到纠正，生命体征稳定。获得足够休息，活动耐力逐渐增加，能叙述活动时保证安全的要点。呼吸道通畅，无窒息、误吸，食管胃底粘膜未因受气囊压迫而损伤。59目 标病人无继续出血的征象，血容量不足得到纠正，生命体征护理措施护理措施 1）病情危重者安排病情危重者安排在靠近护士站的单在靠近护士站的单人病房人病房。护理措施 1）病情危重者安排护理措施护理措施2 2）绝对卧床休息，绝对卧床休息，绝对卧床休息，绝对卧床休息，大大大大出血时病人取平卧位并出血时病人取平卧位并出血时病人取平卧位并出血时病人取平卧位并将双下肢略抬高，以保将双下肢略抬高，以保将双下肢略抬高，以保将双下肢略抬高，以保证脑部供血。证脑部供血。证脑部供血。证脑部供血。放置大小放置大小放置大小放置大小便器在床边便器在床边便器在床边便器在床边。护理措施2）绝对卧床休息，大护理措施护理措施3 3）多参数监护仪监测多参数监护仪监测多参数监护仪监测多参数监护仪监测生命体征，生命体征，生命体征，生命体征，吸氧吸氧吸氧吸氧，观察观察观察观察并记录出血量、尿量并记录出血量、尿量并记录出血量、尿量并记录出血量、尿量。护理措施3）多参数监护仪监测护理措施护理措施4）观察呕血、黑便观察呕血、黑便情况。呕血者备好情况。呕血者备好痰器，便血者保持痰器，便血者保持肛周皮肤肛周皮肤 干洁干洁。护理措施4）观察呕血、黑便情况。呕血者备好痰器，便血者保持肛护理措施护理措施4）观察呕血、黑便观察呕血、黑便情况。呕血者备好情况。呕血者备好痰器，便血者保持痰器，便血者保持肛周皮肤肛周皮肤 干洁干洁。护理措施4）观察呕血、黑便情况。呕血者备好痰器，便血者保持肛护理措施护理措施5 5）建立静脉留置建立静脉留置建立静脉留置建立静脉留置针通路针通路针通路针通路1-21-2路，采路，采路，采路，采集血常规、血生集血常规、血生集血常规、血生集血常规、血生化、血交叉等。化、血交叉等。化、血交叉等。化、血交叉等。护理措施5）建立静脉留置护理措施护理措施6 6）心理护理，及时心理护理，及时心理护理，及时心理护理，及时处理血污，减少对患处理血污，减少对患处理血污，减少对患处理血污，减少对患者的不良刺激，禁食者的不良刺激，禁食者的不良刺激，禁食者的不良刺激，禁食患者加强口腔护理患者加强口腔护理患者加强口腔护理患者加强口腔护理护理措施6）心理护理，及时护理措施护理措施7 7）遵医嘱运用生长遵医嘱运用生长遵医嘱运用生长遵医嘱运用生长抑素、奥曲肽等止血抑素、奥曲肽等止血抑素、奥曲肽等止血抑素、奥曲肽等止血药物，正确调节滴速药物，正确调节滴速药物，正确调节滴速药物，正确调节滴速，观察患者用药期间，观察患者用药期间，观察患者用药期间，观察患者用药期间有无恶心、呕吐等反有无恶心、呕吐等反有无恶心、呕吐等反有无恶心、呕吐等反应，应，应，应，并并并并及时处理。及时处理。及时处理。及时处理。护理措施7）遵医嘱运用生长护理措施护理措施8 8）饮食护理：有明显饮食护理：有明显饮食护理：有明显饮食护理：有明显呕吐或出血急性期者呕吐或出血急性期者呕吐或出血急性期者呕吐或出血急性期者应禁食，出血停止后，应禁食，出血停止后，应禁食，出血停止后，应禁食，出血停止后，遵医嘱予以温凉流质遵医嘱予以温凉流质遵医嘱予以温凉流质遵医嘱予以温凉流质饮食，疾病恢复期进饮食，疾病恢复期进饮食，疾病恢复期进饮食，疾病恢复期进细软易消化清淡饮食，细软易消化清淡饮食，细软易消化清淡饮食，细软易消化清淡饮食，强调规律禁食的重要强调规律禁食的重要强调规律禁食的重要强调规律禁食的重要性性性性。护理措施8）饮食护理：有明显呕吐或出血急性期者应禁食，出血停696969The end!